UR FORTBILDUNG
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Hansjörg Cremer Das Kawasaki-Syndrom in der Bundesrepublik Deutschland:
Immer noch zu selten und häufig zu spät diagnostiziert.
Das Kawasaki-Syndrom (Mukokutanes
Lymphknoten-Syndrom)
In der Bundesrepublik Deutschland wird nach verläßlichen Schätzungen etwa die Hälfte der neu auftretenden Erkrankungen an Kawasaki-Syn- drom der "Arbeitsgemeinschaft Mu- cocutanes Lymphknoten-Syndrom"
gemeldet. Voraussetzung für eine er- folgreiche Therapie ist eine frühzei- tige Diagnosestellung. Die Redakti- on hat daher einen mit diesem Syn- drom besonders vertrauten, auch in- ternational ausgewiesenen Autor ge- beten, durch einen Übersichtsauf- satz den Bekanntheitsgrad dieser Er- krankung bei allen Arztinnen und Ärzten zu fördern. Das Syndrom ist vergleichsweise selten, so daß es ge- boten erscheint, die gewonnenen Er- fahrungen und Erkenntnisse zusam- menzuführen, um Aussagen zur Dia- gnostik, Therapie und Prognose auf eine möglichst breite Basis zu stüt- zen. Die Sammlung dieser Daten ko- ordiniert Prof. Dr. Cremer zusam- men mit Prof. Dr. Rieger.
Elmar Doppelfeld as Kawasaki-Syndrom (Mukokutanes Lymph- knoten-Syndrom, MCLS) — 1962 erstmals beobachtet und 1967 durch den japanischen Kinderarzt Dr. Kawasaki beschrieben — ist die häufigste multi-systemische Vaskuli- tis im frühen Kindesalter. In Japan wurden bisher über 90 000 Erkran- kungsfälle erfaßt. Die Erkrankung wird in der Zwischenzeit weltweit beobachtet und beschrieben. 1978 wurde über die ersten Erkrankungs- fälle in der Bundesrepublik Deutsch- land berichtet (1).
A-2164 (52) Dt. Ärztebl. 87, Heft 27,
Abbildung 1: Symptom des Kawaski-Syn- droms: Konjuktivitis mit verstärkter Gefäß- injektion
Abbildung 3: Halbmondförmige Finger- schuppung, 2. bis 3. Krankheitswoche
Die Ätiologie der Erkrankung ist nach wie vor ungeklärt Klinik und Epidemiologie sprechen für eine erregerbedingte Auslösung. Patho- genetisch scheinen — möglicherweise genetisch bedingte — Imbalancen des Immunsystems von Bedeutung zu sein. So findet sich im akuten Stadi- um der Erkrankung eine Verminde- rung der T-Suppressorzellen. Mögli- cherweise wird die Auslösung der
Aus der Kinderklinik (Chefarzt: Prof.
Dr. med Hansjörg Cremer) des Städtischen Krankenhauses Heilbronn 5. Juli 1990
Abbildung 2: „Erythema-exsudativum-multi- forme-artiges" Exanthem beim Kawasaki- Syndrom
Erkrankung bei bestehender Bereit- schaft durch unterschiedliche Erre- ger „getriggert".
Hauptsymptome
Die klinischen Hauptsymptome des Kawasaki-Syndroms sind:
1. Septische Temperaturen, wel- che nicht auf Antibiotika anspre- chen;
2. meist doppelseitig auftretende Konjunktivitis mit verstärkter Gefäß- injektion (Abbildung 1);
3. Veränderungen der Schleim- haut des Mundes und des Rachens mit diffuser Rötung der Rachenhin- terwand und Auftreten einer Erd- beerzunge, wie beim Scharlach;
4. meist fleckige, gelegentlich auch diffuse Rötung der Hände (Pal- marerythem) und nicht selten auch der Fußsohlen;
5. neben uncharakteristischen Exanthemen finden wir skarlatinifor- me oder morbilliforme Exantheme, aber auch Veränderungen wie beim Erythema exsudativum multiforme (Abbildung 2).
B) Prednisolon + Aspirin
Indikation: „Alternativ-Therapie" zu A), falls nicht in der ersten Krankheitswoche mit Therapie „A" begonnen werden konnte oder es unter dieser Therapie nicht zur Entfieber- ung kommt
Dosierung: Prednisolon: 2 mg/kg (in der ersten Woche verteilt auf 3 bis 4 Gaben) über 3 Wochen, dann „Ausschleichen" inner- halb einer Woche
Aspirin 30-50 mg/kg bis zur Entfieberung, danach 5 mg/kg pro Tag 4 Wochen über das Absetzen der Prednisolon- Therapie hinaus
Therapie erst beenden, wenn Echokardiographie unauf- fällig und Thrombozyten und BKS normalisiert
C) Monotherapie mit Aspirin
Indikation: nur bei sehr leichten Verlaufsformen!
Ist bezüglich der Prophylaxe zur Ausbildung von Aneurys- men der Therapie „A" nachweislich unterlegen (unserer Ansicht nach auch der Therapieform „B")
Dosierung: 60-100 ( —130) mg/kg, verteilt auf 4 Dosen. Anzustreben- der Aspirinspiegel 20-25 mg/dl.
Bei Entfieberung Dosisreduzierung in der zweiten Woche auf 50 mg/kg
Ab der dritten Woche (Thrombozytose!) 3-5 mg/kg ein- mal pro Tag zur Thrombozytenaggregationshemmung Dauer: Therapiebeendigung nach zirka 6 Wochen, falls Echokar-
diographie unauffällig und Thrombozyten und BKS nor- malisiert
Tabelle: Therapie-Empfehlungen A) Gammaglobulin + Aspirin
Indikation: „Standardtherapie", falls Therapiebeginn in der ersten Krankheitswoche möglich, vor allem bei „Risikokindern"
(Alter unter 2 Jahren)
Dosierung: Gammaglobulin-Präparat mit intaktem Fc-Segment, 400 mg/kg über 5 Tage als Kurzinfusion in 5prozentiger Lö- sung
Aspirin 30-50 mg/kg bis zur Entfieberung, danach 5 mg/kg pro Tag. Therapiebeendigung nach zirka 6 Wochen, falls Echokardiographie unauffällig und Thrombozyten und BKS normalisiert
In der zweiten bis dritten Woche setzt eine, meist halbmondförmige, an den Fingerspitzen beginnende Schuppung ein (Abbildung 3). Gele- gentlich sehen wir auch großflächige Hautablösungen. Während diese fünf Hauptsymptome beim Vollbild der Erkrankung mit großer Regel- mäßigkeit zu beobachten sind, ist das sechste Hauptsymptom — eine akute, nicht purulente Schwellung der Halslymphknoten — nur in etwa der Hälfte der Fälle nachweisbar. Zur Diagnosestellung der Erkrankung ist das Vorliegen von fünf der sechs Hauptsymptome oder von vier Hauptsymptomen bei gleichzeitigem Nachweis von Aneurysmen der Herzkranzgefäße erforderlich.
Abbildung 4: Häufigkeitsverteilung der An- eurismen beim Kawasaki-Syndrom nach Kato
Begleitsymptome
Weitere Begleitsymptome im akuten Stadium sind Enteritiden, ei- ne Leukozyturie, eine aseptische Meningitis, Erhöhung der Transami- nasen, ein Hydrops der Gallenblase sowie meist flüchtige Gelenkbeteili- gungen, vorwiegend der Finger- und Zehengelenke. Monate nach Abklin- gen der Erkrankung weisen nicht sel- ten Nagelfurchen auf eine zeitweili- ge Wachsstumsstörung während der Akutphase der Erkrankung hin.
Charakteristische Laborbefunde sind eine starke Senkungsbeschleu- nigung und eine Erhöhung der CRP, eine ausgeprägte Leukozytose mit Linksverschiebung, eine Vermeh- rung von Alpha-2-Globulin sowie ei- ne Thrombozytose ab der zweiten bis dritten Erkrankungswoche.
Entscheidend für den Verlauf der Erkrankung und für die spätere Prognose ist im akuten Stadium das Ausmaß der Myokardbeteiligung, so- wie Umfang und Lokalisation der Gefäßschädigungen. So finden sich im ersten Krankheitsmonat bei zirka 20 Prozent der Erkrankten Erweite-
rungen oder Aneurysmen, vorwie- gend im Bereich der Herzkranzgefä- ße. Die meisten dieser Veränderun- gen bilden sich im Verlaufe von Mo- naten wieder zurück.
Prinzipiell können auch andere Organarterien — wenn auch in gerin- gerer Häufigkeit — betroffen sein (Abbildung 4).
Die Letalität beträgt zirka ein Prozent, wobei Herzinfarkte die hauptsächliche Todesursache sind.
Eine Aussage darüber, inwiefern das zeitweilige Bestehen von Verände- rungen der Koronargefäße für das spätere Leben einen Risikofaktor Dt. Ärztebl. 87, Heft 27,5. Juli 1990 (53) A-2165
1986
""1111179737111r988
KAWASAKI—Syndrom in der BRD 1978-1988(n=991)
Fälle/Monat
40 —
35
1 46
117
30 25 20 15 10
'
1
980 881 1985
1979 1978
Inzidenz des KAWASAKI—SYNDROMS in der BRD,im Einzugsbereich Kinderklinik Heilbronn und in den 8 "Postleitzahl—Bezirken" der BRD
BRD T----A111.11.11.111111111
1 1
1.7 ro”9;0111:',Ininuj
2 8
Abbildung 5
darstellen, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht möglich.
Das Kawasaki-Syndrom tritt vor- zugsweise im frühen Kindesalter auf.
50 Prozent aller Erkrankten sind jün- ger als drei Jahre, 80 Prozent sind unter fünf Jahre alt. Je jünger die Kinder bei Erkrankungsbeginn sind, desto größer wird die Gefahr der Ausbildung von Aneurysmen.
Zusätzlich zur Altersbetonung zeigt sich auch eine gewisse Knaben- wendigkeit von 1,5:1. Bei Kindern mit Aneurysmen beträgt die Rela- tion 3,2:1. Die Inzidenz der Erkran- kung wird bezogen auf jeweils 100 000 Kinder unter fünf Jahren.
Diese Inzidenz liegt in Japan bei 80 bis 100, in Korea bei 50, bei Angehö- rigen der farbigen Rasse bei zirka 20 und bei Angehörigen der weißen Rasse bei 8 bis 10.
Erfassung in der Bundesrepublik
Eine 1979 gegründete „Arbeits- gemeinschaft MCLS" bemüht sich um die Erfassung aller Erkrankungs- fälle in der Bundesrepublik. Die Kin-
Abbildung 6
derkliniken in der Bundesrepublik werden durch regelmäßige Rund- schreiben informiert, sie erhalten Erfassungsbögen zur zentralen Mel- dung. Der Verfasser der Arbeit wur- de in Japan in den aus sieben Mit- gliedern bestehenden Vorstand des Internationalen Kawasaki-Komitees gewählt.
Bis Ende 1988 wurden der Ar- beitsgemeinschaft zirka 1000 Er- krankungsfälle gemeldet (Abbildung 5). Analysen aus einem exakt erfaß-
1131
ten und begrenzten Einzugsbereich in der Bundesrepublik (Kinderklinik Heilbronn, Einzugsbereich 480 000) bestätigten eine auch international für Angehörige der weißen Rasse ge- fundene Inzidenz von zirka 8 auf 100 000 Kindern unter fünf Jahren.
(Abbildung 6). Eine Übertragung dieser Zahlen auf die gesamte Bun- desrepublik läßt jährlich zirka 200 Erkrankungsfälle erwarten. Somit wird derzeit etwa die Hälfte aller Er- krankungsfälle erfaßt.
A-2166 (54) Dt. Ärztebl. 87, Heft 27, 5. Juli 1990
Prozentuale Häufigkeit von Aneurysmen beim Kawasaki- Syndrom in
der BRD(1978-1988)
f3.4,
IiMffl 1 1990 1991 1932
18.9x
1111 I
I11111 I
1934 1.995 1995 1.997 1993 98 -.-
78
— 50 — 40- 10- 10-
10—
o — 3a
aw■
1979 1979
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MINIS
1999
Abbildung 7
nu;
ASPIRIN ASP.+PRE DNIS.
nur PREDNIS.
ASP+CAM MAG keine Therapie
iE
/1 H . 11
3.11/ n-32
58%
Therapie—Analyse der Fälle von MCLS mit Aneurysmen(n=56)
BRD 1978 bis 1988
Abbildung 8
Therapie des
Kawasalci-Syndroms
International scheint sich eine kombinierte Gammaglobulin + Aspi- rin-Therapie durchzusetzen. Mit die- ser Therapie gelingt es, die Häufig- keit des Auftretens aneurysmati- scher Gefäßveränderungen auf unter fünf Prozent zu senken. Ein wesent- liches Hindernis für die Anwendung dieser Therapie ist jedoch, neben dem Kostenfaktor, darin zu sehen, daß Gammaglobulin nicht in allen Ländern, in welchen das Kawasaki- Syndrom vorkommt, in ausreichen- der Menge zur Verfügung steht. Au- ßerdem scheint diese Therapie nur wirkungsvoll zu sein, wenn sie noch in der ersten Erkrankungswoche be- gonnen wird.
In Japan wurde über lange Zeit einer Monotherapie mit Aspirin®
der Vorzug gegeben. Allerdings ist unter einer derartigen Monotherapie in zirka 20 Prozent der Fälle mit zu- mindest vorübergehenden Erweite- rungen der Herzkranzgefäße zu rechnen.
Aufgrund eigener Erfahrungen hat unsere Arbeitsgruppe bisher bei allen schwereren Verlaufsformen ei- ne kombinierte Prednisolon + Aspi- rin-Therapie empfohlen (siehe Ta- belle). Die in der internationalen Li- teratur gelegentlich auftauchenden Warnungen gegenüber der Anwen- dung von Prednisolon beim Kawasa- ki-Syndrom wegen des angeblich ge-
Therapiebeginns (Abbildung 9) er- gibt, daß bei drei Viertel aller Pa- tienten mit Aneurysmen die Thera- pie zu spät (erst nach der ersten Wo- che) eingesetzt hatte, und daß nur 16 Prozent eine rechtzeitige und kor- rekte Therapie (Behandlungsbeginn noch in der ersten Krankheitswoche, Monotherapie mit Aspirin, kombi- nierte Therapie mit Aspirin + Pred- nisolon oder Gammaglobulin und Aspirin) erhalten hatten.
Aus der Prednisolon/Aspirin- Gruppe mit Aneurysmenbildung blieben nur zwei Kinder übrig, die diese Kombination bereits in der er- sten Erkrankungswoche erhalten hatten.
In Übereinstimmung mit inter- nationalen Ergebnissen fand sich auch in der Bundesrepublik bei Kin- dern mit Aneurysmenbildung eine ausgeprägte Knabenwendigkeit (3,3:1; gegenüber 1,5:1 ohne Aneu- rysmen) und ein wesentlich niedriges Durchschnittsalter. So waren in der Gruppe mit Aneurysmen 50 Prozent aller Patienten eineinhalb Jahre oder jünger, im Vergleich zu dreiein- halb Jahren in der Gruppe ohne An- eurysmen.
Insgesamt ergaben sich als we- sentliche Risikofaktoren für die Aus- bildung von Aneurysmen 1. ein zu später Therapiebeginn, 2. ein niedri- ges Alter, 3. männliches Geschlecht.
Aufgrund der in Tokyo vorgetra- genen Ergebnisse beabsichtigen die Japaner die Durchführung einer ver- gleichenden Therapiestudie zwi- häuften Auftretens von Aneurysmen
hat nur Gültigkeit für eine Monothe- rapie mit Prednisolon, nicht für die kombinierte Behandlung von Predni- solon + Aspirin.
Anläßlich der 3. Internationalen Kawasaki-Tagung in Tokyo im No- vember 1988 berichtete der Autor über die Behandlungsergebnisse in der Bundesrepublik. Die Häufigkeit von Aneurysmen liegt nach dieser Auswertung unter 10 Prozent (Abbil- dung 7).
56 Fälle mit Aneurysmen wur- den analysiert bezüglich ihrer Thera- pie. Die Ergebnisse sind in Abbildung 8 dargestellt.
Eine Aufschlüsselung unter Be- rücksichtigung des Zeitpunktes des
A-2168 (56) Dt. Ärztebl. 87, Heft 27, 5. Juli 1990
Fälle von MCLS mit Aneurysmen(n=56) WANN und WIE wurde therapiert?
• Therapie rechtzeit
• keine Therapie
• falsche Therapie Therapie zu spät
schen Gammaglobulin + Aspirin und Prednisolon + Aspirin. Über das Er- gebnis dieser Studie wird voraus- sichtlich bei der nächsten internatio- nalen Konferenz in zwei Jahren be- richtet werden.
Therapieempfehlungen der Arbeitsgruppe MCLS:
Wir schlagen vor, zunächst alle
„Hochrisikokinder" (vor allem bei einem Alter unter zwei Jahren) kom- biniert mit Gammaglobulin und As- pirin zu behandeln. Eine Monothe- rapie mit Aspirin halten wir nicht mehr für gerechtfertigt, oder allen- falls bei extrem leicht verlaufenden Fällen, wenn es innerhalb von zwei Tagen zur völligen Entfieberung kommt
Nach wie vor ist unserer Ansicht nach die Prednisolon + Aspirin- Therapie eine berechtigte Alternati- ve zur Gammaglobulin + Aspirin- Therapie, vor allem dann, wenn mit einer Gammaglobulintherapie nicht innerhalb der ersten Erkrankungs- woche begonnen werden konnte. Die zusätzliche Aspirinbehandlung sollte dann mindestens bis vier Wochen über das Absetzen der Prednisolon- Therapie hinaus weitergeführt wer- den. Sie darf erst beendet werden, wenn nachweislich keine Aneurys- men vorliegen.
Kardiologische Kontrollen:
In Übereinstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Kinder- kardiologie empfehlen wir neben re- gelmäßigen EKG-Untersuchungen in der Akutphase wöchentliche echo- kardiographische Untersuchungen
sowie eine weitere Untersuchung vor Therapiebeendigung. Diese Spezial- untersuchungen sollten — falls in der eigenen Klinik hierzu keine ausrei- chenden Möglichkeiten bestehen — an einem der Kinderkardiologischen Zentren erfolgen. Finden sich echo- kardiographisch Hinweise auf das Vorliegen von Aneurysmen, dann sollten diese Befunde durch angio- graphische Untersuchungen ergänzt werden.
Die Kinderkliniken der Bundes- republik leisten durch ihre Teilnah- me bei der Erfassung des Kawasaki- Syndroms einen wertvollen Beitrag auf dem Wege der Erforschung die- ses nach wie vor rätselhaften Krank- heitsbildes.
Abbildung 9
Für die Verbesserung der Pro- gnose des Kawasaki-Syndroms ist ei- ne möglichst frühzeitige Diagnose- stellung und ein möglichst rascher Therapiebeginn von wesentlicher Bedeutung.
Literatur
1. Cremer, Hansjörg: Akutes febriles mukoku- tanes Lymphadenopathie-Syndrom auch in Deutschland? Pädiat. Prax. 21 (1979) 75-82.
Hans Marseille Verlag München
2. Melish, Marian, E.: The Third International Kawasaki Disease Symposium 1988, Tokyo, Japan
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Hansjörg Cremer Chefarzt der Kinderklinik
Städtisches Krankenhaus Heilbronn Am Gesundbrunnen, Postfach 3109 7100 Heilbronn
Bluttransfusion:
bei Morbus Crohn gut, beim
Kolonkarzinom schlecht
Zwei Analysen, die sich mit der Auswirkung präoperativer Bluttrans- fusionen auf die weitere Prognose gastrointestinaler Erkrankungen be- fassen, kommen zu unterschied- lichen Ergebnissen. Während beim Morbus Crohn durch präoperative Bluttransfusionen die Zahl der post- operativen Rezidive deutlich gesenkt werden kann, wirkt sich dieselbe Maßnahme bei Patienten mit einem kolorektalen Karzinom offensicht- lich negativ aus.
Bei einer zehnjährigen Beobach- tung von 520 Patienten mit kolorek- talem Karzinom, die kurativ rese- ziert werden konnten, lag die Rezi- divrate bei nichttransfundierten Pa- tienten bei 19 Prozent, bei transfun- dierten Patienten bei 34 Prozent (p
< 0,001). Die Gruppe, die Bluttrans- fusionen erhalten hatte, wies neben der höheren Rezidivrate auch eine höhere Letalität auf. Allerdings muß einschränkend vermerkt werden, daß die Patienten, bei denen Blut- transfusionen erforderlich waren, in der Regel ein fortgeschrittenes Tu- morwachstum aufwiesen und häufi- ger notfallmäßig wegen eines mecha- nischen Heus operiert werden muß- ten.
Mecklin, J. P., H. J. Järvinen, J. T. Ovaska:
Blood Transfusion and Prognosis in Colo- rectal Carcinoma. Scand J. Gastroenterol.
24: 33-39, 1989.
2nd Department of Surgery, University Central Hospital, SF 00290 Helsinki.
Williams J G , L. E. Hughes: Effect of Perioperative Blood Transfusion an Re- currence of Crohn's Disease, Lancet II:
131-133, 1989.
Department of Surgery, University of Wal- es College of Medicine, Heath Park. Car- diff CF4 4XN, IX.
Dt. Ärztebl. 87, Heft 27, 5. Juli 1990 (57) A-2169
