D
ie Dokumentation medizini- scher Leistungen im klini- schen Alltag hat sich in den letzten Jahren erheblich verändert. Ur- sprünglich gedacht als Erinnerungs- hilfe für die ärztliche Versorgung, wurde eine systematische Erfassung schnell zu einem wissenschaftlichen Instrument für epidemiologische und klinische Versorgungsfragen. Diese Entwicklung begann vor rund 150 Jahren. Im vergangenen Jahrhundert kam vor allem in den westlichen Industriestaaten die juristische Kom- ponente hinzu, die in unterschied- licher Geschwindigkeit Art und Umfang der medizinischen Doku- mentation bestimmte. Wissenschaft- liche Aspekte mussten sich hinsicht- lich der Anforderungen an die Da- tenerfassung immer wieder dagegen behaupten. In Abhängigkeit von Krankheitsentitäten und Fragestel- lungen wurden klinisch und/oder epidemiologisch orientierte Register auf krankenhausinterner, regionaler oder überregionaler Ebene etabliert.In diese Entwicklung fielen unter an- derem auch Krebsregister.
Durch knapper werdende Res- sourcen im Gesundheitswesen und die Einführung leistungsabhängiger Abrechnungssysteme vollzog sich ein erneuter Wandel im klinischen Datenmanagement (1). Es wurden Datenstrukturen eingeführt, die sich an der ressourcenorientierten (bezie- hungsweise abrechnungstechnischen) Vergleichbarkeit medizinischer Leis- tungen ausrichteten (2). Die starke ökonomische Ausrichtung der Daten- erfassung führte zu einer deutlichen Verschiebung der Priorisierung in der Dokumentation (3). In Deutschland wie auch in anderen Ländern wurde diese Einführung von Leistungsdaten von der Forderung nach einer über- geordneten und unabhängigen Qua-
litätskontrolle in der medizinischen Versorgung begleitet (4, 5).
Mit all diesen Erweiterungen der Ziele medizinischer Dokumentation haben sich neue Anforderungen an die zu dokumentierenden Inhalte, die Art der Dokumentation und das da- mit verbundene Datenmanagement ergeben. Waren in der Anfangsphase Datenstrukturen und -inhalte weitge- hend individuell durch den Patienten und den Erfasser bestimmt, wurden mit der Hinzunahme anderer Doku- mentationsziele sehr spezielle Anfor- derungen an das Datenmanagement gestellt. Parallel zur Weiterentwick- lung medizinischer Aspekte, die im ureigenen Interesse der medizini- schen Versorgung liegen und mit de- ren kontinuierlicher Verbesserung verknüpft sind, wuchs der Anteil nicht medizinisch begründeter Do- kumentation (Grafik 1).
Diese komplexen Anforderungen und Erwartungen an das klinische Datenmanagement werden in der Tu- mormedizin besonders deutlich (6).
Hier wurden frühzeitig Anstrengun- gen unternommen, vor allem medizi- nisch begründete Datensammlungen zu erreichen, die in der Natur der als chronisch zu betrachtenden Erkran- kungen liegen. Diese Entwicklungen verliefen im deutschsprachigen Raum jedoch sehr unterschiedlich und sind bis heute durch zahlreiche Einzel- lösungen gekennzeichnet.
In einer Umfrage unter onkolo- gisch orientierten Fachgesellschaf- ten, Arbeitsgemeinschaften und Be- rufsverbänden wurde die derzeitige Lage der tumorspezifischen Datener- hebung analysiert. Von den 18 an- geschriebenen Gesellschaften haben 15 geantwortet. Dabei ergab sich, dass nur drei Fachgesellschaften eine etablierte Form des Datenaustauschs onkologischer Daten haben. Weitere Datenbanken mit bundesweiter Ziel- setzung werden durch fünf Fach- gesellschaften aufgebaut, wobei auch hier die Kompatibilität zu anderen onkologischen Erfassungssystemen im Wesentlichen unberücksichtigt bleibt. Damit haben derzeit in Deutschland nur ungefähr 50 Prozent der medizinischen Fachgesellschaf- ten mit onkologischem Schwerpunkt die technischen Voraussetzungen für eine bundesweite vergleichende Qualitätssicherung. In einem weite- ren Drittel der Gesellschaften werden projektbezogen, das heißt im Rah- men von klinischen Studien, Daten ausgetauscht, wohingegen 13 Pro- zent der Fachgesellschaften, die im Rahmen der Umfrage geantwortet haben, keinerlei Datenaustausch be- treiben (Grafik 2). Beim überregiona- len Datenaustausch werden verschie- dene Dokumentationssysteme einge-
DATENMANAGEMENT IN INTEGRIERTEN KREBSZENTREN
Harmonisierung der Strukturen erforderlich
Das Ziel eines sektorenübergreifenden onkologischen Qualitätsmanagements erfordert eine einheitliche Datenbasis mit abgestimmten Datenmanagementkonzepten.
Jörg Haier
Klinisch begründete (blau) und klinisch nicht begründete (beige) Ziele der Dokumentation bestimmen Inhalte, Form und Art der Datener- fassung und des Datenmanagements. Diese werden durch externe Vor- gaben (wie Strahlenschutz, Datenschutz, ethische Fragen) beeinflusst.
GRAFIK 1
Aspekte des medizinischen Datenmanagements
Klinische Falldoku- mentation
Qualitäts- sicherung
Klinisch- wissenschaft-
liche Daten- erhebung
Epidemio- logische Er-
hebungen
Verlaufs- kontrolle
Rechtfertigende Nachweise und
Sorgfalts- dokumentation Leistungs-
abrechung
Klinisches Daten- management
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 21⏐⏐22. Mai 2009 A1041 setzt, die sich wesentlich unterschei-
den. Struktur und Spezifikation der jeweiligen Datensätze weichen mehr oder weniger stark voneinander ab, sodass die Systeme untereinander nicht kompatibel sind.
Vielfalt von Interessen
Die Vielfalt der diesen Datensamm- lungen zugrunde liegenden Frage- stellungen und Interessen hat dazu geführt, dass sich ein einheitlicher Standard bisher nicht flächen- deckend durchgesetzt hat. In den letzten Jahren gab es intensive An- strengungen unter anderem unter Führung der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT) (7), die auf eine Harmonisierung zumin- dest eines onkologischen Basisda- tensatzes drängen (8). Ergänzt wur- den diese Bemühungen durch die Entwicklung einer onkologischen Datenspezifikation im Auftrag der Bundesstelle für Qualitätssicherung (BQS) (9), die mit dem ADT-Daten- satz abgestimmt ist.
Eine weitere Basis für die Verein- heitlichung der Erfassung von epi- demiologischen und Verlaufsdaten stellt die – wenn auch auf Länder- ebene unterschiedliche – Gesetzge- bung zur Einrichtung epidemiologi- scher Krebsregister dar. Zusätzlich zu den bereits vorhandenen oder im Aufbau befindlichen epidemiologi- schen Krebsregistern stellen die kli- nischen Krebsregister eine wesentli- che Säule des onkologischen Da- tenmanagements dar. Im Gegensatz zu den epidemiologischen Registern, die eine patientenunabhängige Erfas- sung vornehmen, basieren klinische Krebsregister auf patientenorientier- ten Daten. Damit werden vor allem Verlaufsanalysen möglich, die für die wissenschaftlichen Aspekte der klinischen Tumorforschung und der Versorgungsforschung sowie für ei- ne onkologische Qualitätssicherung notwendig sind. Vor allem der letzte Aspekt wird hinsichtlich der Daten- struktur zunehmend durch Forderun- gen nach einer unabhängigen, ex- ternen und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung nach bundesweit geltenden Vorgaben beeinflusst.
Gleichzeitig besteht ein starker Trend zum strukturierten Qualitäts- management mit Zertifizierungen
verschiedener Ausprägungen und mit unterschiedlicher Gewichtung von Struktur-, Prozess- und Ergeb- nisqualität. Diese Variabilität des Qualitätsmanagements hat wieder- um eine beträchtliche Bandbreite von Anforderungen an das medizini- sche Datenmanagement zur Folge.
Insgesamt wird deutlich, dass beim weitgehend medizinisch begründe- ten onkologischen Datenmanage- ment eine Vielzahl von Anforderun- gen an Inhalte, Datenstruktur, Erfas- sungswege und Validierungen be- steht.
Neben diesen medizinisch begrün- deten Inhalten sind in einem Gesamt- konzept für onkologisches Daten- management noch die Leistungs- erfassung und juristische Dokumenta-
tionsanforderungen zu berücksichti- gen. Bezüglich der Datenstruktur weisen diese Bereiche eine Reihe von Besonderheiten auf. Die Datenabbil- dung zur Leistungserfassung ist so- wohl im ambulanten als auch im sta- tionären Bereich durch die etablierten Systeme nach finanziellen Aspekten strukturiert. Die Grundlage der dafür eingesetzten Datenstruktur bilden ein materieller und personeller Ressour- ceneinsatz und die aufwandsseitige Vergleichbarkeit als Basis der Ver- schlüsselungssysteme. Diese eignen sich somit nicht oder nur sehr einge- schränkt für die Beantwortung von Fragen aus den medizinisch begrün- deten Bereichen des Datenmanage- ments. Zum Beispiel ist gerade in der Tumormedizin eine Qualitätssiche- rung aus Routinedaten, womit in der Regel Abrechnungsdaten aus der Leistungerfassung gemeint sind, nicht möglich. Ursache dafür ist die aufwandsseitige, aber nicht tumor- biologische Adjustierung dieser Qualitätsindikatoren.
Hinsichtlich der juristischen Seite des Datenmanagements muss sicher- gestellt werden, dass Zeitabläufe und Vollständigkeit der medizinischen Tätigkeiten meist im Sinne der juris- tischen Rechtfertigung berücksich- tigt werden. Im Gegensatz zu allen bisher aufgeführten Aspekten des Datenmanagements, bei denen eine wie auch immer geartete strukturier- te Datenerfassung einen wesentli- chen Vorteil darstellt, ist hier häufig eine Individualisierung erforderlich.
GRAFIK 2
Dokumentationsstandards in onkologischen Fachgesellschaften
Derzeit kein Datenaustausch 13 %
Entitäts- übergreifender Datensatz 13 %
Entitäts- bezogener Datensatz 7 % Einheitlicher
Datensatz in Vorbereitung
34 % Projekt- bezogener Datenaustausch 33 %
TABELLE
Stufenmodell onkologischer Datenstruktur
Harmonisierung Inhalte
Basisdatensatz
>bundesweit gültig Basisdaten zur Patientenidentifikation,
>Einbeziehung aller datengenerierenden Diagnose, Tumorgrundklassifikation, und datenempfangenden Struktur- Erkrankungsstadium
einheiten
>unabhängig von Tumorentität Entitätsdatensatz
>bundesweit einheitliche Grundstruktur Spezifische Erfassung in Abhängigkeit
>abhängig von Tumorentität von Tumorentität (z. B. entitätsabhängige
>Berücksichtigung von Leitlinien und Verschlüsselungen), Fachrichtung etc.
fachspezifischen Anforderungen Ergänzungsdatensatz
>variable Struktur Richten sich überwiegend nach Frage-
>bestimmt durch Zielstellungen stellung und Zielsetzung
Aus diesen Besonderheiten bei den Anforderungen an ein onkologi- sches Datenmanagement ergibt sich eine Reihe spezifischer Aspekte, die sich am ehesten durch ein Stufen- modell der Datenstruktur umsetzen lassen und die über die medizinisch- inhaltliche Dimension hinausgehen (Tabelle).
Harmonisierung der onkologi- schen Datenstruktur:
> Erforderlich ist ein einheitli- cher, bundesweit geltender Basis- datensatz für alle Tumorentitäten, der kompatibel mit allen Datenempfän- gern ist (klinische und epidemiologi- sche Krebsregister, interne, externe
regionale und überregionale Qua- litätssicherung, Fachgesellschaften, Tumorgewebebanken et cetera).
> Entitätsspezifische Dokumen- tationen, deren Struktur auf Leitlini- en basiert, werden abgestimmt.
> Weitergehende Ergänzungsdo- kumentationen berücksichtigen spe- zifische Anforderungen und benöti- gen keine Harmonisierung.
Vereinheitlichung eingesetzter Verschlüsselungssysteme:
> Entsprechend der in der Tabelle dargestellten dreistufigen Daten- struktur sind für die Stufen eins und zwei einheitliche Verschlüsselungs- systeme erforderlich, die sowohl in
der Erfassung wie auch seitens der unterschiedlichen Datenempfänger unterstützt werden müssen.
Synchronisation von Schnitt- stellen und Reportfunktionen zwi- schen elektronischen Datenma- nagementsystemen:
> Hierzu zählt die Bereitstellung sowohl von Import- als auch von Ex- port- oder Reportfunktionen unter anderem für Klinikinformationssys- teme, Befund- und Therapiedoku- mentationsmodule, epidemiologische und klinische Krebsregister, Einrich- tungen der externen Qualitätssiche- rung, Tumorgewebebanken und on- kologische Studiendatenbanken.
> Als Voraussetzung für eine sektorenübergreifende onkologische Dokumentation, die die Basis einer suffizienten klinischen Krebsregis- trierung darstellt, sind ambulante Dokumentationssysteme in diese Synchronisation einzubeziehen.
Primäre und einmalige Daten- erfassung durch eine datengenerie- rende Einrichtung/Struktureinheit:
> Ziel eines integrierten Daten- managements in Tumorzentren muss die einmalige Erfassung aller not- wendigen Daten in strukturierter und verschlüsselbarer Form durch den Bereich sein, in dem die jeweiligen Daten ursprünglich generiert wer- den. Das führt zu einer Senkung der Fehlerrate bei der Dateneingabe mit einer Verbesserung der Datenqua- lität, zu einer Senkung des Doku- mentationsaufwands und zur Voll- ständigkeit und Vollzähligkeit der Daten.
Datenflussmodell
Zusätzlich zur Harmonisierung der Dateninhalte und -strukturen sowie der Schaffung entsprechender Da- tenaustauschmöglichkeiten durch die Synchronisation der Verschlüs- selungen ist die Vereinheitlichung von Meldewegen beziehungsweise Datenflüssen eine unabdingbare Voraussetzung für ein integriertes onkologisches Datenmanagement.
Obwohl hier einheitliche Lösungen nicht vorausgesetzt werden können, sind wesentliche Eckpunkte für ein erfolgreiches Datenflusssystem zu beachten.
> Es erfolgt eine primäre und strukturierte Datenerfassung.
Klinisch tätige Einheiten erfassen Daten strukturiert möglichst innerhalb eines bestehenden Klinikinformationssystems. Von dort werden die Daten strukturiert an regionale Krebsregister, bundesweit wirksame epidemiologische Struktureinheiten und Einrichtungen des internen und externen Qualitätsmanagements verteilt. Ergänzende Daten werden zur wissenschaftlichen Analyse an Gewebebanken und andere übermittelt. Zwischen den Einheiten ist ein strukturierter (durchgehende Linien) oder individualisierter (unterbrochende Linien) Datenaustausch möglich (interner Datenfluss: blau, externer Datenfluss: schwarz, sekundärer Datenaustausch: rot).
GRAFIK 3
Fluss medizinisch begründeter Daten in integrierten Tumorzentren
Onkologische Aufnahme
Diagnostische Abteilungen/Institute
Pathologie
Krankenhaus- informations-
system
Klinisches Krebsregister (OSP)
Epidemiologisches Krebsregister
Externe Qualitätssicherung
CCC Qualitätsmanagement
Gewebebank Forschungsgruppen
Nachsorge
Supportivdienste
ADT – KOQK* (*Kooperationsverbund Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister)
Therapie stationär/ambulant
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 21⏐⏐22. Mai 2009 A1043
> Onkologische Dokumentati- onsmodule sollten möglichst in Klinikinformationssysteme inte- griert oder eng damit verknüpft sein.
> Die Datenverteilung erfolgt aus diesem zentralen System und ist un- abhängig von den datengenerieren- den Struktureinheiten.
> Die Daten in den Struktur- gruppen eins und zwei werden in harmonisierter strukturierter Form ausgetauscht.
> Ein sekundärer Datenaustausch (zum Beispiel Abgleich von Über- lebensdaten mit der Tumorgewebe- bank) ist nur möglich, wenn zumin- dest der Basisdatensatz in strukturier- ter Form in beiden Systemen vorliegt.
Entsprechend dieser Vorgaben hat man am Comprehensive Cancer Cen- ter (CCC) Münster ein Datenfluss- schema entworfen (Grafik 3). Der Datenfluss zur Leistungserfassung und -abrechnung ist darin nicht berücksichtigt. Erste Erfahrungen zeigen eine hohe Akzeptanz und po- tenzielle Effizienzsteigerung im Da- ten- wie im Patientenmanagement.
Fazit
Eine entitätsübergreifende, sekto- renübergreifende und bundesweit abgestimmte Datenerhebung in der Onkologie steckt noch in den Anfän- gen. Im Rahmen des nationalen Krebsplans (11) wurde als Ziel for- muliert, ein einheitliches Qualitäts- management aufzubauen. Voraus- setzung dafür ist ein abgestimmtes Handeln aller beteiligten Fachrich- tungen und Fachgesellschaften. Dar- über hinaus müssen Datenmanage- mentkonzepte harmonisiert werden.
Dies erfordert eine gemeinfreie Be- reitstellung einer Datenspezifikati- on, die für alle Tumorentitäten ein- setzbar ist und einen reibungslosen Datenaustausch ermöglicht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(21): A 1040–3
Anschrift des Verfassers Prof. Dr. Jörg Haier
Comprehensive Cancer Center Münster (CCCM) Universitätsklinikum Münster
Waldeyerstraße 1, 48149 Münster E-Mail: haier@uni-muenster.de www.cccm.uni-muenster.de
S
ie wüsste nicht, wo sie heute ohne ihre Familienhelferin wäre, wurde Annemarie Stoll* nicht müde zu wiederholen. Die alleiner- ziehende Mutter eines fünf- und ei- nes neunjährigen Sohnes war ver- zweifelt, bevor sich die Berlinerin an die Diakonische Arbeitsgemein- schaft Sozialpädagogischer Initiati- ven (DASI) wandte. Bei beiden Söhnen war eine Aufmerksam- keitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung diagnostiziert worden. Außerdem fielen die Jungen durch eine ex- treme Aggressivität auf. Dadurch war der Neunjährige in der Grund- schule inzwischen zu einem Au- ßenseiter geworden. Mithilfe der DASI wurde es ihm schließlich er- möglicht, eine sonderpädagogi- sche Schuleinrichtung zu besu- chen. Dort erhält der Junge sogar Einzelunterricht. „Durch die DASI werden einem Türen geöffnet“, sagte Stoll. Außerdem erhielt die Mutter regelmäßig zehn Stunden wöchentliche Betreuung durch eine qualifizierte Familienhelferin. „Ich kann mit beiden Kindern jetzt bes- ser umgehen“, meint sie. Ihr nächs-tes Ziel sei es jetzt, aus der Arbeits- losigkeit herauszukommen: „Ich will wieder gesellschaftsfähig wer- den.“ Auch dabei setzt sie auf die Hilfe der DASI.
Die Organisation ist ein freier Träger der Kinder- und Jugendhilfe.
Sie ist ein Berliner Unternehmen und gehört zur Gruppe Norddeut- sche Gesellschaft für Diakonie.
„Unser Leistungsangebot ist auf das Wohl von Kindern, Jugendlichen, jungen Erwachsenen und Familien ausgerichtet, betreut in Berlin rund 90 Kinder und Jugendliche stationär und leistet circa 12 000 Fachleis- tungsstunden im ambulanten Be- reich.“ Da gibt es zum Beispiel das sogenannte Sprungbrett, eine Unter- stützungsmöglichkeit für Jugend- liche ab 15 Jahren, die der DASI zufolge aufgrund überfordernder familiärer Kontexte nicht in der Fa- milie bleiben können.
Schulische Probleme
Die familiäre Situation ist häufig durch schulische beziehungsweise ausbildungsspezifische Probleme zusätzlich angespannt. Ein sozial- pädagogisches Schulprojekt in Charlottenburg-Wilmersdorf dient der Reintegration von Schülerinnen und Schülern in den Regelschulbe- trieb. Die DASI ist aber auch An- sprechpartner bei innerfamiliären Konflikten, Bildungsproblemen und Sprachverständigungsschwierigkei- Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2109
@
ARMUT UND KINDERGESUNDHEIT
Geborgenheit und Sicherheit
* Name von der Redaktion geändert
Zur Förderung des Kindeswohls ist Familienarbeit unerlässlich.
Darin sind sich Experten einig.
LITERATURVERZEICHNIS HEFT 21/2009, ZU:
DATENMANAGEMENT IN INTEGRIERTEN KREBSZENTREN
Harmonisierung der Strukturen erforderlich
Das Ziel eines sektorenübergreifenden onkologischen Qualitätsmanagements erfordert eine einheitliche Datenbasis mit abgestimmten Datenmanagementkonzepten.
Jörg Haier
LITERATUR
1. Strausberg et al. Gewinnung von Manage- mentinformationen aus der externen ver- gleichenden Qualitätssicherung. Med Kli- nik 2007; 102: 507–14
2. Roeder N, Küttner T: Behandlungspfade im Licht von Kosteneffekten im Rahmen des DRG-Systems. Der Internist 2006; 47:
684–9
3. Küttner T, Wiese M, Roeder N: Klinische Behandlungspfade – Teil 1: Hohe Qualität zu niedrigen Kosten – ein unlösbarer Ziel- konflikt? Pflegezeitschrift 2005; 3:176–9 4. Inpatient Quality Indicators Overview.
AHRQ Quality Indicators. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockvil- le, MD. 2006; www.qualityindicators.
ahrq.gov
5. OECD Health Care Quality Indicators Pro- ject. www.oecd.org/health/hcqi 6. Altmann U, Hofstädter F, Katalinic A, Alten-
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www.tumorzentren.de
8. Basisdatensatz der ADT, Version 6.0 Stand 02/08/Basis. www.tumorzentren.de/pdf/
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9. Datensatz Onkologie der Ärztekamme Westfalen-Lippe (Spezifikation Onko- 2008-SR1)
10. Zünkeler M, Schlag PM: Die neue Dimen- sion der Tumordokumentation. Forum 2009; 24: 23–27
11. Nationaler Krebsplan des Bundesgesund- heitsminiteriums vom 24. Juni 2008
