B
eim Bundessozialgericht (BSG) in Kassel standen vor kurzem mehrere Prüfmetho- den für Honorarüberschrei- tungen bei niedergelassenen Ärzten auf dem Prüfstand- und sie haben zu- mindest im Grundsatz bestanden.Das Sozialgericht Stuttgart hatte zu- vor auf der Grundlage eines Gutach- tens des Ulmer Professors Wilhelm Gaus in mehreren Fällen entschieden, die von den Prüfungsausschüssen an- gewendeten statistischen Methoden seien nicht gerrau genug und unzuläs- sig, weil Zufallsergebnisse nicht aus- zuschließen seien.
Die Kasseler Richter billigten nun insbesondere den Vergleich mit den Ergebnissen aus vorhergehenden Quartalen des Arztes, "wenn andere Prüfmethoden ausscheiden" (AZ: G RKa 14/93 [Primärkassen] und 13/93 [Ersatzkassen]). Das war nach Auf- fassung des BSG bei einem Kläger der Fall. Der Arzt betreibt eine schmerz- therapeutische Praxis im Raum Stutt- gart; noch gebe es zu wenige solcher Praxen, um die üblicherweise zum Vergleich herangezogene Gruppe entsprechender Fachärzte zu bilden.
Somit bleibe nur ein Vergleich des Arztes mit sich selbst übrig.
Der aus Vertretern der Kranken- kassen und der Kassenärztlichen Ver- einigung zusammengesetzte Prü- fungsausschuß hatte aus den Quarta- len IV/87 bis III/88 für verschiedene Gebührennummern die durchschnitt- lichen Häufigkeiten und mittleren Abweichungen errechnet. Für die fol- genden Quartale stellten die Prüfer einen Anstieg des Fallwerts fest, zu- letzt auf 430 DM je Patient. Da sie dem Arztjedoch maximal die doppel- te Standardabweichung zubilligten, kürzten die Prüfer den Quartalsum- satz III/89 von 110 000 DM um 5 000 DM (Umsatz durch Ersatzkassenpati- enten). Ob die Kürzungen zu Recht oder nicht erfolgten, muß nun das
BERICHTE
Kosseno rzthonoro re
Prüfmethoden auf dem Prüfstand
Landessozialgericht Stuttgart feststel-
len, an das das Verfahren zurückver-
wiesen wurde. Das BSG knüpfte die Zulässigkeit der Methode in diesem Fall nämlich an mehrere Vorausset- zungen, die jedoch nicht von ihm zu überprüfen waren:
~ Die Patientenstruktur muß im wesentlichen gleich geblieben sein.
~ Das Behandlungsverhalten des Arztes darf sich nicht - etwa auf Grund neuer Therapieansätze - we- sentlich geändert haben.
~ Zum Vergleich muß der Aus- schuß mindestens vier Vorquartale heranziehen.
~ Das überprüfte Quartal darf kein "Ausreißer" sein, für den es Be-
müsse. Bei dieser sogenannten "intel- lektuellen Prüfung" muß auf Beson- derheiten bei den Patienten, etwa ei- nen hohen Rentneranteil, ebenso Rücksicht genommen werden wie auf ein besonderes Leistungsangebot und die Behandlungsmethoden des Arz- tes. Letztlich muß nach Auffassung des BSG also der Arzt die Möglich- keit haben, seine besondere Ge- bührenstruktur zu begründen.
Wenn es jedoch im Einzelfall kei- ne Gründe für die Abweichung gibt, so bleibt eine Honorarkürzung nach pauschalen statistischen Maßstäben zulässig. So billigte das BSG die Ho- norarkürzung im Fall eines Urologen, der in zwei Leistungsgruppen den Fachgruppendurchschnitt um das 2,2- beziehungsweise 2,7fache der Stan- dardabweichung überschritten hatte.
Der Prüfungsausschuß ließ nur ein Überschreiten bis zum 1,5fachen der Standardabweichungen zu (AZ:
G RKa 23/93).
Unter der Voraussetzung einer begleitenden "intellektuellen Prü- fung" bleibt auch der Vergleich ein- zelner Gebührennummern zulässig.
Zwei Praktische Ärzte hatten im zweiten Quartal 1992 in ihrer Ge- meinschaftspraxis den Fachgruppen- durchschnitt bei zwei Nummern um 193 beziehungsweise 224 Prozent
~ überschritten. Der Prüfungsausschuß
~-billigte nur jeweils 100 Prozent Über-
~ schreitung zu und kürzte die Honora-
~ re entsprechend.
j Wie in den anderen Fällen hatte
L _ _ ____:_ _ _ _ ..u.__-'--_ _ _ _ _ ....J ~ das Sozialgericht Stuttgart den dage- gründungen gibt wie beispielsweise
eine Krankheitswelle.
In zwei weiteren Urteilen beton- te das Bundessozialgericht, daß es ein Prüfungsausschuß nicht mit der Stati- stik bewenden lassen darf. Sie sei nur ein "Aufgreifkriterium", das gegebe- nenfalls zu einer weiteren Prüfung des
"Gesamtzusammenhangs" führen
gen klagenden Ärzten noch Recht ge- geben, weil der Einfluß des Zufalls nicht abgeschätzt werden könne. Weil der Prüfungsausschuß eventuelle Be- sonderheiten jedoch berücksichtigt hatte, sahen es die obersten Sozial- richter in Kassel auch in diesem Fall anders und wiesen die Klage der Ärz- te ab (AZ: G RKa 38/93).
Martin Wortmann Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 8, 24. Februar 1995 (41) A-507
