DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
D
ie 3450 Krankenhäuser in Deutschland-West und -Ost sehen sich in ihrer Gestal- tungsautonomie und in ihrer Exi- stenz gefährdet, falls infolge des von Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer (CSU) angekündigten „Ge- sundheitsstrukturgesetzes 1993" tat- sächlich ab 1. Januar 1993 das im Krankenhausfinanzierungsgesetz festgeschriebene (modifizierte) Prin- zip der Selbstkostendeckung aufge- hoben werden sollte. Es sei ein völli- ges Mißverständnis und eine Irre- leitung der öffentlichen Meinung, den garantierten Anspruch auf Selbstkostendeckung mit einem Freibrief für die Krankenhäuser zur ungehemmten Kostenproduktion gleichzusetzen und das Prinzip der Kostendeckung mit einer bloßen Selbstkostenerstattung gleichzuset- zen. So der Tenor der Statements der Repräsentanten der Spitzenor- ganisationen des deutschen Kran- kenhauswesens vor dem 17. Hospital Congress in Hannover, der mit der weltgrößten Krankenhausmesse, der Interhospital '92, verbunden war.Dr. Hubertus Müller, Vorsitzen- der des Verbandes der Kranken- hausdirektoren Deutschlands, zu- gleich Kongreß-Präsident des 17.
Hospital Congresses, betonte in Hannover, daß die pauschalierten Pflegesätze der Krankenhäuser stets auf die Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähi- gen bedarfsgerechten Krankenhau- ses begrenzt seien. Wie in keinem anderen Sektor der freien Wirtschaft und des Dienstleistungssektors müß- ten die Krankenhäuser auf Grund gesetzlicher Vorgaben sämtliche Ko- sten und erbrachten Leistungen of- fen nachweisen und mit den Kran- kenkassen über ein prospektives, auf die Selbstkosten begrenztes Budget verhandeln.
Die Krankenhausträger nahmen den Fehdehandschuh von Bundesge- sundheitsminister Seehofer auf. In Hannover hieß es: Wer die Selbstko- stendeckung abschaffen will und den in § 70 Sozialgesetzbuch V (SGB V) festgeschriebenen Grundsatz einer flächendeckenden, humanitären Krankenhausversorgung aushöhle, müsse die Krankenhäuser konse- quenterweise auch vom Sicherstel-
17. Hospital Congress
lungsauftrag befreien. Wer das Ko- stendeckungsprinzip abschaffe, müs- se die Krankenhäuser auch aus der Behandlungspflicht aller Patienten entlassen, so die Schlußfolgerung von Dr. Müller.
Die Krankenhausträger, erklärte Müller im Gleichklang mit der Deut- schen Krankenhausgesellschaft e.V.
(DKG), sehen ebenso wie der Ge- setzgeber einen „politischen Hand- lungsbedarf" in allen Sektoren des Gesundheitswesens. Das Kranken- hauswesen habe einige Schwachstel- len, und man könne nicht verschwei- gen, daß es noch begrenzte Rationa- lisierungs- und Wirtschaftlichkeitsre- serven gebe, die zu gesetzgeberi- schem Handeln und zu Initiativen der Selbstverwaltung Anlaß gäben.
Doch sei mit einer „Tabula-rasa-Po- litik" wenig zu bewirken, falls nicht Abstriche von der qualitativ hoch- stehenden Krankenhausversorgung zu Lasten der Patienten und der im Krankenhauswesen beschäftigten Fachkräfte hingenommen werden sollen. Gerade der Anspruch auf Er- neuerung des desolaten Kranken- haussystems in den fünf neuen Bun- desländern und der „Aufbruch nach Europa" nähmen auch die politisch Verantwortlichen und die Gesetzge- ber in Bund und Ländern in die Pflicht, das Krankenhaus als ein
„modernes Dienstleistungsunterneh- men mit humanitärem Auftrag" an- zuerkennen, es zu stärken und finan- ziell wie personell zu fundieren.
Hohe Leistungsdichte
Hubertus Müller nannte vor dem Hannoveraner Kongreß folgen- de Kennzahlen:
Seit 1975 wurden in West- deutschland 521 Akut-Krankenhäu- ser geschlossen oder auf einen ande- ren sozialen Zweck umgestellt. Dies
bedeutet, daß mehr als 35 000 Kran- kenhausbetten abgebaut oder umge- widmet worden sind. Gleichzeitig hat sich seit 1960 die Zahl der stationär versorgten Patienten von 7,3 auf mehr als 14 Millionen Patienten im Jahr 1991 verdoppelt. Der stationäre Sektor ist mithin der einzige Bereich des Gesundheitswesens, in welchem die Kapazitäten trotz steigender Lei- stungsinanspruchnahme, trotz Men- genausweitung und erhöhter Einwei- sungshäufigkeit reduziert worden sind.
Personalintensive Dienstleistungen
Die Zahl alter und hoch betag- ter Patienten nimmt ständig zu. 50 Prozent aller Pflegetage entfallen auf Patienten im Alter von über 60 Jahren, obwohl ihr Anteil an der Ge- samtbevölkerung nur bei 20 Prozent liegt.
Während die Ausgaben in der allgemeinen Krankenversicherung ohne Rentner für die Krankenhaus- behandlung von 1960 bis 1990 um das 16fache stiegen, wuchsen die Ausgaben für Rentner im gleichen Zeitraum um das 53fache. Trotz wachsender Multimorbidität und Überalterung der Patienten ist die Verweildauer in den letzten 15 Jah- ren kontinuierlich zurückgegan- gen. Sie sank im Bereich der Akutkrankenanstalten von rund 19 Tagen auf heute 12 Tage (mit weiter rückläufiger Tendenz).
Im Jahr 1991 waren die Kran- kenhäuser am Gesamtdefizit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Höhe von mehr als 10 Mil- liarden mit 5 Milliarden DM betei- ligt. Sie lagen aber mit einer Ausga- bensteigerung von 7,75 Prozent um 25 Prozent unter der durchschnittli- chen Steigerungsrate der Gesamt-
Schwere Zeiten für Krankenhäuser
Krankenhausträger drohen mit Rückgabe des Sicherstellungsauftrages
A1-2270 (26) Dt. Ärztebl. 89, Heft 25/26, 22. Juni 1992
ausgaben von 10,51 Prozent und da- mit unterhalb der Steigerungsraten anderer Leistungsbereiche, wie etwa der Zahnärzte mit 8,7 Prozent, Zahnersatz mit 13,6 Prozent, Arznei- mittel mit 10 Prozent, Heil- und Hilfsmittel mit 11,8 Prozent und Krankengeld mit 14,6 Prozent. Die Verbände im Krankenhauswesen verweisen darauf, daß die Kranken- hauswirtschaft ein essentiell perso- nalintensives Dienstleistungsunter- nehmen darstellt. Immerhin entfal- len 70 bis 75 Prozent der Betriebsko- sten auf Personalkosten, die durch Gesetz, Tarifvertrag und Rahmenab- kommen festgelegt und daher vom Krankenhaus nur unwesentlich be- einflußt werden können.
Zudem müßten sich die Kran- kenhäuser offensiv den Herausfor- derungen der modernen Medizin und des medizinischen Fortschritts stellen. Mithin ließen sich anhalten- de Leistungsfähigkeit, Humanität und rasche Realisierung des medizi- nischen Fortschritts nicht immer mit dem Grundsatz der politisch oktro- yierten Beitragsstabilität erreichen.
Es könne nicht angehen, daß die un- mittelbar am Patienten tätigen Mit- arbeiter des Krankenhauses, insbe- sondere Ärzte, Schwestern und Pfle- ger, in einen ständigen ethischen Konflikt gedrängt und das medizini- sche Geschehen von ökonomischen Auflagen und Diktaten überlagert wird, so Dr. Müller.
Die jetzt in Bonn verkündeten Sparmaßnahmen (Budgetierung, Aufhebung des Selbstkostengrund- satzes und Anbindung der Ausgabenentwicklung an die Grund- lohnsumme, mithin Kürzung des Krankenhausbudgets im Jahr 1993 um 3,3 Milliarden DM) brächten vie- le Krankenhäuser, insbesondere die 1000 freigemeinnützigen Kranken- hausträger, unweigerlich auf die
„Einbahnstraße der Defizitwirt- schaft". Statt den Pflegenotstand zu beseitigen und die Stellenpläne vor allem im Pflegebereich und im ärztli- chen Dienst aufzustocken, entstehe eine erneute planwirtschaftliche Gängelung mit der Gefahr, daß die plurale Trägerstruktur in eine irre- versible Schieflage gerät.
Diese Krankenhausträger-Dikti- on wollte die Parlamentarische
Staatssekretärin im Bundesgesund- heitsministerium, Dr. med. Sabine Bergmann-Pohl, so nicht im Raum stehen lassen. Im Gleichklang etwa mit den Sprechern der Krankenkas- senspitzenverbände sprach sie den Krankenhausträgern das Recht ab, für sich eine Schutzzone zu bean- spruchen. Bei aller Anerkenntnis des humanen und sozialstaatlichen Ver- sorgungsauftrags müßten sich auch die Krankenhäuser in die Kosten- dämpfungspflicht einbinden lassen.
Die jetzt von der Bonner Koalition beabsichtigten strukturellen Maß- nahmen seien ein erster Schritt zur Ursachentherapie an der Kosten- front. Für Bergmann-Pohl sind das Finanzierungssystem und die Art der Leistungsberechnung der entschei- dende Schlüssel für ein systemratio- nales wirtschaftliches Verhalten. Die Art der Betriebsform habe ebenfalls entscheidenden Einfluß auf die wirt- schaftliche Führung eines Kranken- hauses. Deshalb müsse offen dar- über diskutiert werden, ob Kranken- häuser immer in öffentlich-rechtli- cher Trägerschaft geführt werden sollen, oder ob das Landesrecht so geändert werden kann, daß kommu- nale Krankenhausbetriebe statt als Regiebetriebe künftig auch in der privatrechtlichen Form einer GmbH geführt werden können.
Management und Qualität
Einen hohen Stellenwert in der Krankenhauspolitik des Bundes näh- men das Krankenhausmanagement und die Qualitätssicherung ein. Des- halb müsse der Verordnungsgeber entsprechende Rahmenbedingungen schaffen, um die Qualitätssicherung in das Zentrum der medizinischen Behandlung und des ärztlichen Selbstverständnisses zu stellen. Im Rahmen der Landeskrankenhausge- setze seien die Krankenhausträger zur Durchführung von internen und externen Qualitätssicherungsmaß- nahmen in die Pflicht zu nehmen.
Auch den Krankenkassen müsse zu- gestanden werden, daß sie Wirt- schaftlichkeitskontrollen und Be- triebsvergleiche durchführen, so Frau Bergmann-Pohl. Die Bundesre-
gierung hat angekündigt, Qualitätssi- cherungsmaßnahmen in den unmit- telbar patientenbezogenen Lei- stungsbereichen zu erproben. Dazu werden jährlich rund vier Millionen DM für die Förderung von Modell- projekten zur Verfügung gestellt.
Einen Silberstreif am Horizont sehen die Krankenhäuser in der An- kündigung der Bundesregierung, die Personalverordnung „Pflege" auf der Basis des analytischen (leistungsbe- zogenen) Konzeptes ohne Abstriche zu Beginn des Jahres 1993 in Kraft zu setzen (in Form einer gestuften Inkraftsetzung bis 1996). Die Kran- kenhausverbände haben allerdings an den Verordnungsgeber appelliert, die Weichen so zu stellen, daß die Anhaltszahlenverordnung bereits in den kommenden Pflegesatzverhand- lungen für 1992/93 angewandt wer- den kann.
Eine These beim Hannoveraner Hospital Congress: Humanität und Ökonomie sind keine „geborenen"
Gegensätze, sondern beide Prinzipi- en sind durchaus miteinander in Ein- klang zu bringen. Mehr Humanität in der Krankenbehandlung könne durchaus zu mehr Wirtschaftlichkeit führen insofern, als eine qualitativ hochstehende, patientenzentrierte humane Krankenhausversorgung die Liegezeiten reduzieren und somit Spareffekte bewirken könne, so Pa- stor Walter Füllbrandt, Geschäfts- führer des Albertinen-Krankenhau- ses Hamburg. Allerdings kritisierte der Geschäftsführer der Ersatzkas- senverbände, Dr. med. Eckart Fied- ler, Siegburg, daß in manchen Kran- kenhäusern ein erheblich überhöh- ter diagnostischer Aufwand betrie- ben werde. Dieser überschreitet nach Fiedlers Ansicht „teilweise die Grenzen wirtschaftlicher Rationali- tät". Der Grundsatz der Verhältnis- mäßigkeit des Einsatzes der Mittel, von Kosten und Aufwand und er- reichbaren Leistungen, müsse auch vom Arzt respektiert werden.
Aber auch eine (geläuterte) These des Kassensprechers Fiedler:
Es wäre falsch, die Ausgaben länger- fristig zu deckeln und zu budgetie- ren, wenn strukturelle Maßnahmen und eine echte Ursachentherapie greifen. Die interventionistische Maßnahme der Budgetierung könne Dt. Ärztebl. 89, Heft 25/26, 22. Juni 1992 (29) A1-2273
ad acta gelegt werden, wenn abgese- hen werden könne, daß ein Preissy- stem die Kosten in Schach und Pro- portion hält. Allerdings warnt Fied- ler: Die heute erreichten Kosten- strukturen und Strukturverwerfun- gen dürften durch das anstehende Vorschaltgesetz und ein Strukturre- formgesetz nicht zementiert werden.
Vielmehr müsse auch im Kranken- haussektor für Wettbewerbs- und Chancengleichheit gesorgt werden.
Allerdings sind die Startbedingun- gen für einen echten Preiswettbe- werb in der Krankenhauswirtschaft heute noch nicht gleich.
Die Krankenhausträger forderte Fiedler auf: „Wir sollten gemeinsam in ein neues leistungsbezogenes Preissystem im Krankenhaussektor gehen, gleichviel, was die Politik un- ternimmt."
Krankenhausgesellschaft für Öffnung des Systems Die von den Bonner Koalitions- parteien beabsichtigte „Vollbrem- sung" und die beabsichtigten Inter- ventionen im stationären Sektor kon- terte die Deutsche Krankenhausge- sellschaft in einem in Hannover be- schlossenen Positionspapier. Darin wird postuliert:
> Der Grundsatz „so viel am- bulant wie möglich, so wenig statio- när wie nötig" sollte konsequenter als bisher umgesetzt werden. Bei zu- nehmender Facharztdichte im Be- reich der ambulanten Versorgung müßten das Potential der intensivier- ten diagnostischen und therapeuti- schen Möglichkeiten voll ausge- schöpft und die Einweisungshäufig- keit reduziert werden. Die Kranken- hausträger beklagen, daß die Einwei- sungshäufigkeit jährlich um rund 400 000 Patienten zunimmt Bei ei- ner noch möglichen Reduktion der Verweildauer im Akutbereich und Ausschöpfung sämtlicher Sparreser- ven könnten drei bis vier Milliarden DM mobilisiert werden.
> Die Krankenhausgesellschaft plädiert für eine verbesserte Ver- zahnung zwischen ambulantem und stationärem Sektor (in personeller, funktionaler und apparativer Hin- sicht).
> Die in § 115 SGB V veran- kerten Möglichkeiten, über dreiseiti- ge Verträge die Verzahnung zu ver- bessern und zeitlich befristete vor- und nachstationäre Therapie- und Behandlunsmöglichkeiten im Kran- kenhaus zu eröffnen, sollten ausge- schöpft werden. Die Auslastung der vorgehaltenen stationären Kapazitä- ten erforderten ebenso eine intensi- ve Kooperation zwischen ambulan- tem und stationärem Bereich.
> Die Großgeräte-Bedarfspla- nung müsse durch den Gesetzgeber konkretisiert und justitiabel ausge- staltet werden. Das Krankenhaus müsse als „geborener Standort für Großgeräte-Installationen" im Ge- setz festgeschrieben werden.
> Die Tageschirurgie in Kran- kenhäusern sollte nach Maßgabe des Reformgesetzes erleichtert werden.
Es müsse vermieden werden, daß im niedergelassenen Bereich aufwendi- ge operative Einrichtungen unterhal- ten werden, die das System zusätz- lich finanziell belasten.
> Eine wesentliche Entlastung verspricht sich die Krankenhausge- sellschaft auch von einer Verbesse- rung der Infrastruktur im Bereich der Pflege und bei den krankenhaus- entlastenden Maßnahmen. Dies er- fordere allerdings eine rasche Absi- cherung des Pflegerisikos durch ein Pflegegesetz.
> Der Auf- und Ausbau von krankenhausentlastenden Kapazitä- ten, von teilstationären und ambu- lant-stationären Einrichtungen sei dringend erforderlich (insbesondere im Bereich der Pflege).
I> Um die stationären Einrich- tungen in den fünf neuen Bundeslän- dern auf West-Standard zu bringen, seien weitere Investitionsanstren- gungen des Bundes und der Länder notwendig. Der Investitionsstau in den alten Ländern in Höhe von rund 15 Milliarden DM müsse ungeachtet der Investitionsnotwendigkeiten in den neuen Ländern rasch abgebaut werden.
> Der Rationalisierungspara- graph 18 b KHG soll durch den Ge- setzgeber im Zuge der „Gesund- heitsreform Stufe II" konkretisiert und schiedsstellenfähig ausgestattet werden. Die Krankenhausträger sind nicht bereit, weiterhin die Boykott-
haltung der Krankenkassen bei der Mitwirkung an Rationalisierungsab- kommen zur Verbesserung der Wirt- schaftlichkeit der Kliniken hinzuneh- men.
> Die Deutsche Krankenhaus- gesellschaft lehnt eine Systemum- stellung bei der Krankenhausfinan- zierung im Hau-Ruck-Verfahren und eine flächendeckende Regelung der Abrechnung über Sonderentgel- te (gemäß § 6 Abs. 1 BPflV) ab. Da- gegen befürwortet die Krankenhaus- gesellschaft ebenso wie die Verwal- tungsdirektoren-Organisation einen offensiven „Wettstreit unterschiedli- cher Finanzierungssysteme". Ohne den verwaltungstechnischen Auf- wand zu erhöhen, sollen die Ver- tragsparteien Wege einer effektiven und wirtschaftlichen Abrechnung und Betriebsführung erkunden. Son- derentgeltregelungen will die DKG unter folgenden Kautelen akzeptie- ren:
— Ausrichtung auf operative Leistungen; Orientierung am Lei- stungsprozeß; Schiedsstellenfähig- keit der Sonderentgelte dem Grun- de und der Höhe nach; kranken- hausindividuelle Kalkulation der Entgelte (bei Ablehnung von regio- nal festgesetzen oder Richtpreisen);
Beibehaltung der Trennung des Budgetbereichs vom Sonderentgelt- bereich und Beibehaltung des Ko- stenabzugsverfahrens.
— Verbesserung der flexiblen Budgetierung im Wege einer Schiedsstellenfähigkeit; Erweiterung des Erlösausgleichs nach § 4 Abs. 1 Satz 2 BPflV um die Kriterien der Fallzahl und der Verweildauer.
—Neben der Regelfinanzierung über pauschale, tagesgleiche Pflege- sätze können alternative Abrech- nungsverfahren analog zu § 21 BPf1V eingeführt werden. Die Vertrags- partner sollten ermächtigt werden, alternative Entgelte zu vereinbaren (auch Fallpauschalen).
Eine totale Systemumstellung bei der Krankenhausfinanzierung lehnen die Krankenhausträger in- des ab. Dagegen sollten moderate, systemöffnende Regelungen erprobt werden. Allerdings müßten den neuen Bundesländern angemessene Übergangsregelungen eingeräumt werden. Dr. Harald Clade A1-2276 (32) Dt. Ärztebl. 89, Heft 25/26, 22. Juni 1992
