Archiv "Prioritäten setzen: Gerechte Leistungsverteilung muss offen diskutiert werden" (17.06.2011)

A 1356 Deutsches Ärzteblatt

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17. Juni 2011

PRIORITÄTEN SETZEN

Gerechte Leistungsverteilung muss offen diskutiert werden

Die derzeit praktizierte Leistungsbegrenzung in der medizinischen Versorgung ohne transparente Verteilungskriterien darf sich nicht fortsetzen.

Eine Bilanz der Debatte über Rationierung und Prioritätensetzung aus ärztlicher Sicht*

Christoph Fuchs

V

ielen ist wahrscheinlich noch gut in Erinnerung, wie in den 1970er Jahren kardiologische Pa- tienten zu notwendigen kardiochir - urgischen Eingriffen nach London oder Genf geflogen wurden. Heute ist die Situation eher umgekehrt:

Viele Patienten benachbarter Länder lassen sich hierzulande behandeln – und dies aus gutem Grund. Deutsch- land ist ein Land der Hochleistungs- medizin, medizinischer Fortschritt findet hier seine Anwendung zum Wohl der Patienten. Diese erfreuli- che Entwicklung der guten Versor- gung hat aber auch ihren Preis. Jahr um Jahr gibt es Gesetze zur Kosten- dämpfung im Gesundheitswesen.

Mit wachsendem Nachdruck wird die Frage gestellt: Können wir uns teure Hochleistungsmedizin noch leisten? Das Problem der Mittel- knappheit im Gesundheitswesen er- weist sich als eine gesamtgesell- schaftliche Herausforderung.

Rationierung von Leistungen ist an der Tagesordnung

Die Schere zwischen dem, was me- dizinisch sinnvoll und notwendig ist, und dem, was an Versorgung noch stattfinden kann, klafft immer weiter auseinander. Es geht im Kern nicht mehr um Verteilung von Gesundheitsgütern nach Bedarf, sondern um Zuteilung nach Verfüg- barkeit. Diese Zuteilung soll mög- lichst gerecht erfolgen. Damit ist ein genuin ethisches Problem ange- sprochen, nämlich das der Vertei- lungsgerechtigkeit im Gesundheits- wesen. Diesem Thema, das alle an- geht, muss man sich rechtzeitig stellen.

Dabei geht es inzwischen um weit mehr als um Fragen der Finan- zierung, sondern auch um die Knappheit notwendiger Güter, die käuflich nicht erwerbbar sind, wie zum Beispiel:

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Zuwendung für alte und chro- nisch Kranke, Palliativversor-

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gungZeit, um unheilbar Kranke und Sterbende zu begleiten

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Organe zur Transplantation.

Mittelknappheit im Gesundheits- wesen ist vor allem eine Folge des medizinischen Fortschritts und der gestiegenen Lebenserwartung – die- se ist häufig verbunden mit chroni- schen Funktionsstörungen mehrerer Organsysteme. Mit den Verschie- bungen in der Altersstruktur gehen Änderungen in der Morbiditätsstruk- tur einher. Die Gesellschaft muss sich auf eine dramatische Zunahme der Krankheitslast einrichten, bei gleichzeitiger Zunahme medizini- scher Innovationen, die in der Regel ein Mehr an Ressourcen benötigen.

Bereits heute ist Rationierung von Leistungen an der Tagesord- nung. Ärztinnen und Ärzte spüren diesen steigenden Druck, der die Therapiefreiheit einschränkt und ihnen weniger Zeit für ihre Patien- tinnen und Patienten ermöglicht. Es

werden Leistungen erbracht, ohne dass diese abgerechnet werden. Die meisten Ärzte sehen sich immer noch verpflichtet, allen Patienten die notwendige Versorgung zukom- men zu lassen, unabhängig von den entstehenden Kosten.

Die derzeit praktizierte Leis- tungsbegrenzung ist aus Gerechtig- keitsgründen zu hinterfragen, weil keine transparenten Verteilungskri- terien vorliegen und somit Unge- rechtigkeiten nicht ausgeschlossen werden können oder sogar in Kauf genommen werden.

Kosteneffizienz ist kein ethisch neutraler Maßstab

Der Deutsche Ethikrat hat in sei- ner Stellungnahme vom 27. Januar 2011 das aktuell eingesetzte In - strument zur Effizienzsteigerung, nämlich die Kosten-Nutzen-Analy- se kritisiert. Dieses Instrument dient bekanntlich dem Gemeinsamen Bun- desausschuss zur Bestimmung des Umfangs des GKV-Leistungskata- logs. Der Rat hält es für problema- tisch, solche Entscheidungen allein auf Basis von wirtschaftswissen- schaftlichen Instrumenten durchzu- führen. Diese Art von Entscheidun- gen hat auch rechtliche und ethische Implikationen, „insbesondere weil damit auch die Beschränkung medi- zinisch notwendiger Leistungen einhergehen kann“. Aus Sicht der Ratsmitglieder wirft daher ihre Um- setzung „ . . . weitreichende Fragen der Gerechtigkeit auf, die es zu be- denken gilt“. Kosteneffizienz ist kein ethisch neutraler Maßstab, wenn man entscheiden muss, ob und in welchem Umfang die gesetz-

*Überarbeitete und ge- kürzte Fassung einer Rede zur Eröffnung der 40. Jahrestagung der Deutschen Ge- sellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchir - urgie am 13. Februar 2011 in Stuttgart

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17. Juni 2011 liche Krankenversicherung eine Be-

handlung bezahlen muss.

Welche Optionen gibt es über- haupt beim Umgang mit der Mittel- knappheit im Gesundheitswesen?

Rationalisierung und Effizienzstei- gerung – Es geht um das Ausschöp- fen von Effizienz- und Produktivi- tätsreserven in der Gesundheitsver- sorgung. Dabei stehen sowohl dia - gnostische und therapeutische Maß- nahmen wie auch organisatorische und verwaltungstechnische Abläufe im Blickpunkt der Analyse. Ziel ist es, durch Rationalisierung bei gleich- bleibenden Finanzmitteln das Ver - sorgungsniveau zu erhöhen oder mit geringerem Ressourceneinsatz die gleiche Versorgung zu ermöglichen.

Die Möglichkeiten der Ratio - nalisierung sind uneingeschränkt zu bejahen. Effizienzsteigerungen müssen im Fokus der Bemühungen aller Verantwortungsträger im Ge- sundheitswesen liegen. Ein „Ver - sorgungsmaximalismus“ von dia - gnostischen, therapeutischen und präventiven Maßnahmen ist nicht vertretbar, weder ökonomisch noch ethisch. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen stellt aller- dings fest: Selbst wenn es gelänge, alle Rationalisierungsreserven zu er- schließen, würde dies nicht reichen, um den künftigen Problemen der Mittelknappheit zu entgehen.

Steuerzuschüsse oder Zusatzbei- träge – Das Versorgungsniveau in der gesetzlichen Krankenversiche- rung liegt seit Jahren bei nur unge- fähr sechs Prozent des Bruttoin- landsprodukts. Im Vergleich zu an- deren Industriestaaten, die bei neun bis über zehn Prozent liegen, ist dies vergleichsweise wenig. Inso- weit erscheint die Forderung nach der Bereitstellung von mehr Fi- nanzmitteln für das GKV-System durchaus plausibel.

Auch der Deutsche Ethikrat hat sich in seiner Stellungnahme dahin- gehend geäußert, dass eine Erhö- hung der Mittel der Solidargemein- schaft nicht von vornherein ausge- schlossen werden dürfe. Aber er sieht hierin nur eine vorübergehend wirksame Lösung, die vielleicht den

Zeitpunkt hinausschieben wird, zu dem die „schmerzhaften“ Vertei- lungsentscheidungen erfolgen müs- sen. Auf Dauer wird diese Option diese Entscheidung nicht verhindern können. Bei dieser Option muss be- dacht werden, dass das Gesund- heitswesen in Konkurrenz zu wich- tigen anderen sozialstaatlichen Auf- gaben (zum Beispiel Bildung) steht, die auch Einfluss auf den Gesund- heitsstatus eines Menschen haben.

Rationierung – Unter Rationie- rung versteht man das bewusste Vorenthalten an sich notwendiger oder nützlicher medizinischer Maß- nahmen. Dabei gibt es verschiedene Ausprägungen:

Es wird zwischen harter und weicher Rationierung unterschie- den. Harte Rationierung bedeutet, dass die Knappheit unüberwindbar ist, wie zum Beispiel bei Organen zur Transplantation. Weiche Ratio- nierung heißt, dass Gesundheitsgü- ter zugekauft werden können.

Außerdem spricht man von offe- ner und heimlicher Rationierung.

Offene Rationierung bedeutet, dass diese transparent und nach Mög- lichkeit gesellschaftlich konsentiert stattfindet. Demgegenüber bedeutet heimliche Rationierung Intranspa- renz und letztlich barmherzige Lüge, wenn etwa – wie in Groß - britannien geschehen – Patienten Leistungen vorenthalten werden mit der Begründung, diese seien mit

lebensgefährlichen Komplikationen oder zusätzlichem Leid verbunden.

Wenn der Gesetzgeber rationie- rende Rahmenbedingungen für un- ser Gesundheitswesen für unab- dingbar hält, so dürften diese aus ärztlicher Sicht nur offen und als Ergebnis eines gesellschaftlichen Willensbildungsprozesses verant- wortet werden. Auf keinen Fall darf ein Arzt heimliche Rationierung zulassen. Sie wirkt zerstörerisch

auf das Vertrauensverhältnis zwi- schen Patient und Arzt.

Prioritäten setzen – Aus der Ärzte- schaft kommt der Vorschlag, bei Gesundheitsleistungen Prioritäten zu setzen. Damit wird die Vorran- gigkeit und aber auch Nachrangig- keit von Gesundheitsgütern und Versorgungszielen in Form einer mehrstufigen Rangreihe verstan- den. Rangreihe ist dabei ausdrück- lich nicht mit dem Vorenthalten von Leistungen gleichzusetzen.

Gegenstände des Prioritätenset- zens können sein:

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Krankheitsgruppen

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Patientengruppen

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Verfahren/Methoden

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Versorgungsziele

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Versorgungsbereiche wie Prä- vention, Akutmedizin, Rehabilitati- on oder Palliativversorgung.

Prioritäten bieten einen Ord- nungsrahmen im Hinblick auf hohen und niedrigen Versorgungsbedarf.

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17. Juni 2011 A 1359 Sie sollen die Verteilungsgerechtig-

keit im Gesundheitswesen erhöhen.

Als Kriterien zur Festlegung von Vorrangigkeit/Dringlichkeit können dienen:

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(Lebens-)Bedrohlichkeit

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Leidensdruck einer Krankheit

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Gefährdung der Mitbevölke- rung

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Dauer der Erkrankung

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Erfolgsaussichten einer Behandlung

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Evidenzbasierung

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Wunschmedizin

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Patientenkomfort

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Wellness

Aus der Gewichtung solcher Kri- terien lassen sich mehrstufige Rang - reihen entwickeln. Prioritätenset- zung darf dabei nicht in einem ethi- schen Vakuum erfolgen. Vielmehr müssen im Vorfeld Dringlichkeits- kriterien transparent und im gesell- schaftlichen Diskurs entwickelt werden.

Prioritäten sind vor allem auf der Makro- und Mesoebene festzule- gen. Dies ist im Übrigen auch nicht neu. Ein Beispiel für derarti- ge Priorisierungsentscheidungen in Deutschland war im vergangenen Jahr die Verordnung zur Impfung bei der neuen Influenza. Dort wur- de für den Fall einer Knappheit des Impfstoffes festgelegt, dass mit größter Priorität die Angehörigen der Gesundheitsberufe geimpft wer- den sollten; danach sollen Patienten mit bestimmten chronischen Er- krankungen, Schwangere und be- stimmte Altersgruppen behandelt werden, bevor die Normalbevölke- rung versorgt wird.

Die Bundesärztekammer hat die Bildung eines Gesundheitsrats vor- geschlagen, der Entscheidungen zu Prioritäten im Gesundheitswesen im vorpolitischen Raum zu aktuel- len oder drohenden defizitären Ver- sorgungsbereichen vorbereitet. Der Gesundheitsrat moderiert den ge- sellschaftlichen Diskurs zu Prioritä- ten im Gesundheitswesen. Auch führt er eine Folgenabschätzung von Entscheidungen durch. Er berät den Gesetzgeber und gibt Berichte und Stellungnahmen gegenüber der Öffentlichkeit ab. Darüber hinaus benennt er Themen für die Versor- gungsforschung.

Der interdisziplinär besetzte Ge- sundheitsrat soll unabhängig agie- ren. Persönlich berufen werden sollten neben Ärztinnen und Ärzten Experten aus der Epidemiologie, Gesundheitsökonomie, Ethik, Sozial- wissenschaft, Pflegeberufe, Rechts- wissenschaften, Philosophie und Theologie. Wichtig ist auch, Patien- tenvertreter einzubeziehen. Der Ge- sundheitsrat sollte durch ein Ge- sundheitsrat-Gesetz an den Bundes- tag angebunden werden.

Ein ganz entscheidender Aspekt einer transparenten Prioritätenset- zung sind aus ärztlicher Sicht die Entlastung und der Schutz des Ver- trauensverhältnisses von Arzt und Patient. Die Entscheidungs- und Inter essenkonflikte insbesondere für Ärzte lassen sich reduzieren.

Ein öffentlicher Diskurs zu den Zielen und zur Bedeutung von Prio- ritäten im Gesundheitswesen ist aus Sicht der Ärzteschaft zwingend er- forderlich. Geht es doch um einen Ordnungsrahmen, in dem nach ge- sellschaftlich konsentierten Kriterien Zuteilungsentscheidungen vorberei- tet und politisch dann auch getroffen und verantwortet werden müssen.

Die Politik entzieht sich bisher der Diskussion

Die politisch Verantwortlichen ver- schließen sich weitgehend der offe- nen Auseinandersetzung zu diesen Themen. Zwar steht in den Program- men der Volksparteien zur letzten Bundestagswahl, dass die demogra- fische Entwicklung und der medizi- nische Fortschritt eine Herausforde- rung auf Grund der Nachfragesteige- rung von Gesundheitsleistungen dar- stellen. Insgesamt wird das Thema jedoch tabuisiert. Auch der Großteil der Vertreter der Krankenkassen scheut bisher noch die Auseinander- setzung mit den Themen Rationie- rung und Prioritätensetzung.

Im Gegenteil wird der Ärzte- schaft in der politischen Auseinan- dersetzung immer wieder vorgewor- fen, dass es ihr um Einkommensstei- gerungen geht. Das ist eindeutig falsch. Es geht bei der Prioritätenset- zung nicht um mehr Mittel im Ge- sundheitssystem. Ebenso wenig geht es um die Neudefinition des GKV- Leistungskataloges oder gar um den

Ausschluss von medizinischen Leis- tungen. Und auf keinen Fall darf Prioritätensetzung als Befürwortung von Rationierung verstanden wer- den. Es sei nochmals betont, dass sich Prioritätensetzung sehr wohl von Rationierung unterscheidet.

Ein „Weiter so“ kann es nicht mehr geben

Mittelknappheit im Gesundheits- wesen betrifft jede Gesellschaft, je- de Nation. Ihre Ausprägung hängt zum einen vom medizinischen Ent- wicklungsstand und von der ökono- mischen Leistungsfähigkeit der je- weiligen Gesellschaft ab. Zum an- deren hängt sie ab von der Antwort auf die grundlegende Frage, wie viel eine Gesellschaft bereit ist, für die Gesundheitsversorgung im Ver- gleich zu anderen gesellschaftli- chen Zielen auszugeben. Der ge- sellschaftliche Diskurs zu dieser Frage ist überfällig. Wir müssen ihn führen und von der Politik einfor- dern. Ein „Weiter so“ geht nicht.

So hält auch der Deutsche Ethikrat fest, dass „die Festlegung von Krite- rien für eine gerechte Ressourcenver- teilung im Gesundheitswesen eine politische Aufgabe mit einer medizi- nischen, ökonomischen, ethischen und juristischen Dimension ist; die Komplexität der Fragestellung macht es allerdings äußerst schwierig, einen Konsens zwischen allen Beteiligten herzustellen“. Dennoch ist der Deut- sche Ethikrat der Ansicht, dass sich Grundsätze formulieren lassen, an denen sich existierende Strukturen und Prozesse messen lassen müssen.

Es ist dringend erforderlich, Prio- ritätensetzung, Rationalisierung und Rationierung im Gesundheitswesen offen zu thematisieren. Jede Form einer „verdeckten Rationierung“

medizinischer Leistungen ist abzu- lehnen. Notwendige Rationierungs- entscheidungen dürfen nicht an den einzelnen Arzt oder die einzelne Pflegekraft delegiert werden.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2011; 108(24): A 1356–9

Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med. Christoph Fuchs

Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer Herbert-Lewin-Platz

10629 Berlin

Foto: Fotolia

In einem öffentli- cher Diskurs – unter Beteiligung der Ärzteschaft – müssen die Krite- rien für die Prioritä- tensetzung entwi- ckelt werden.

T H E M E N D E R Z E I T