Nickel aus anderer Quelle, beispiels- weise abgenutzten, chromierten Opera- tionsscheren mit verbindender Nickel- schicht – ausgelöst sein. Aber auch eine andere, perioperativ verwendete Sub- stanz, zum Beispiel ein Antibiotikum, kann eine solche Reaktion auslösen.
Literatur
1. Enzmann H: „Angry Back“ – Ursache für Ertaubung nach Stapesplastik? Arch klin exp Ohren-Nasen- und Kehlkopfheilk Suppl 1983; 349–353.
2. Enzmann H, Daniel V: Die Diagnose des excited-skin- syndrome aus dem Blut. Laryngol Rhinol Otol 1991;
184–186.
3. Enzmann H, Prinz I: Implantatunverträglichkeiten. In:
Heppt W, Bachert C: Praktische Allergologie. Stutt- gart, New York: Georg Thieme Verlag 1998; 148–151.
Prof. Dr. med. Harald Enzmann Allergologisches Zentrum Mehrower Allee 20/22, 12687 Berlin
Schlusswort
Allergische Reaktionen auf Metall- implantate können mit Hautmanifesta- tionen wie Ekzem oder Urtikaria ein- hergehen. Sie wurden aber auch unter dem Bild von Wundheilungsstörungen, fehlender Frakturheilung oder „steri- ler“ Osteomyelitis beschrieben. Zu dem Standardvorgehen im Rahmen ei- ner allergologischen Abklärung gehört der Epikutantest, auch wenn damit ver- mutlich nur ein Teil der zu periim- plantärer Entzündung führenden Me- tallsensibilisierung identifiziert werden kann. Der Begriff „angry back“ be- schreibt eine Situation, bei der unter Epikutantestung am Patientenrücken eine Vielzahl von Testreaktionen und/
oder ein Aufflammen von Ekzemen auftreten. Diese überschießende Reak- tionsbereitschaft kann auf einer Sensi- bilisierung gegenüber vielen der gete- steten Kontaktallergene beruhen, aber auch auf einer unspezifisch irritati- ven Ekzemauslösung. Dies erfordert vorsichtige, fraktionierte Nachtestung.
Wenn möglich sollte davon das Aufflam- men kontaktallergischer Reaktionen unter Testung des relevanten Allergens abgegrenzt werden, wie zum Beispiel ei- ne Exazerbation von Nickel-induzier- tem Handekzem unter Nickel-und peri- implantäre Spättyp-Überempfindlich- keitsreaktionen nur teilweise gemein- sam auftreten, gilt ein Schwerpunkt un-
serer derzeitigen Untersuchungen der Charakterisierung periimplantärer Im- munreaktionen und der metallspezifi- schen Reaktivität zirkulierender Blut- lymphozyten. Zu vermuten ist, dass peri- implantäre Überempfindlichkeitsreak- tionen nicht immer erkannt werden und teils von kutanen Reaktionen abwei- chende immunologische/molekulare Pa- thomechanismen haben.
Literatur
Thomas P, Meurer M: Immunopathien der Haut. In:
Baenkler HW, ed.: Medizinische Immunologie. Lands- berg: Ecomed Verlag 1996 Kapitel III: 1–96.
Thomas P: Allergologische Aspekte der Verträglichkeit von Biomaterialien. Biomaterialien 2000; 1: 37–42.
Priv.-Doz. Dr. med. Peter Thomas Klinik und Poliklinik
für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München Frauenlobstraße 9–11
80337 München
Kostenübernahme nicht gewährleistet
In der ausgezeichneten Übersicht wird ein wichtiger praktischer Aspekt der Therapie mit Prostazyklinen leider nur kurz gestreift. Es wird, ebenso wie im Editorial von Professor Seeger, nur kurz erwähnt, dass Prostazyklinderiva- te für die Behandlung der pulmonalen
Hypertonie in Deutschland keine Zu- lassung besitzen.
Dieser gewichtige Umstand bedeu- tet in der Praxis, dass vor Beginn jeder einzelnen Behandlung ein umständli- cher Kostenübernahmeantrag gestellt werden muss, der aber leider von den Krankenkassen im Regelfall abgelehnt wird. Hierbei spielen ausgerechnet die beiden größten Ersatzkassen eine be- sonders unrühmliche Rolle. Die DAK legt den Kostenübernahmeantrag bei- spielsweise gar nicht mehr dem MDK vor, sondern lehnt ihn bereits auf Sach- bearbeiterebene ab. Verzichtet man auf einen Kostenübernahmeantrag, so kommt unweigerlich eine Regressver- fahren durch die KV auf den Arzt zu.
Mittlerweile sind zahlreiche Verfahren in Deutschland anhängig, in denen ent- weder Ärzte oder Kliniken belangt werden, oder bei denen Patienten vor Gericht um ihre Therapie kämpfen müssen.
Die medikamentöse Behandlung der schweren pulmonalen Hypertonie erfordert große Sachkenntnis und ho- hes Engagement. Aufgrund der ungün- stigen Prognose der Erkrankung ist ei- ne rechtzeitige, intensive Therapie es- senziell. Diese kann nur erfolgreich durchgeführt werden, wenn die Kran- kenkassen zur Kooperation bereit sind und die Prostazyklin-Therapie akzep- tieren.
Priv.-Doz. Dr. med. Mathias M. Borst Medizinische Universitätsklinik Abteilung Innere Medizin III Bergheimer Straße 58 69115 Heidelberg
Schlusswort
Wir danken Herrn Borst für seine er- gänzenden Anmerkungen, denen wir nur von ganzem Herzen beipflichten können. In dem Leserbrief wird zu Recht ein praktisches Problem bei der Umsetzung der aktuell anerkannten Therapie der pulmonalen Hypertonie angesprochen. Trotz Beendigung der europa- und deutschlandweit durchge- führten Studie zur Beurteilung der Wirksamkeit von inhalativ, oral und subkutan applizierten Prostaglandinen bei pulmonaler Hypertonie, sind die Zulassungsverfahren noch nicht abge- M E D I Z I N
A
A376 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 6½½½½8. Februar 2002
zu dem Beitrag
Behandlung der
schweren pulmonalen Hypertonie
von
Dr. med. Edda Spiekerkoetter Prof. Dr. med. Helmut Fabel Priv.-Doz. Dr. med.
Marius M. Hoeper in Heft 33/2001
DISKUSSION
schlossen. Somit existiert derzeit in Deutschland trotz klinisch breiter Er- fahrung mit den Substanzen und nach- weisbaren Behandlungserfolgen keine zugelassene Therapie der pulmonalen Hypertonie. Die Patienten sind somit auf eine Kostenübernahme der Kran- kenkassen nach vorher gestelltem An- trag angewiesen.
Erstaunlich ist, dass keine einheitli- che Regelung der einzelnen Kranken- kassen bei einer Kostenübernahme be- steht. Man hat vielmehr den Eindruck, dass eine gewisse Willkür hinsichtlich einer Ablehnung oder Zustimmung je nach zuständigem Sachbearbeiter be- ziehungsweise MDK vorliegt, die nicht selten entscheidend für den weiteren Krankheitsverlauf der Patienten ist.
Leider bekommt man in Gesprächen mit den verantwortlichen Stellen den Eindruck, dass nicht in allen Fällen die medizinische Sachlage soweit durch- drungen wurde, dass eine verantwor- tungsvolle Entscheidung überhaupt möglich wäre. Dennoch stehen die be- troffenen Patienten und ihre behan- delnden Ärzte solchen Entscheidungen weitgehend machtlos gegenüber.
Die Forschungsergebnisse der letz- ten Jahre haben gezeigt, dass die Prostazyklin-Therapie eine entschei- dende Säule im Behandlungskonzept der schweren pulmonalen Hypertonie darstellt, die heutzutage aus medizini- scher Sicht keinem Patienten verwehrt werden darf. Als Ärzte sind wir ver- pflichtet, nach bestem Wissen und Ge- wissen die uns vertrauenden Patienten zu behandeln. Bei der Schwere des Krankheitsbildes mit sehr ungünstiger Prognose ist eine zügige Einleitung der Therapie ohne unnötige Verzögerung durch komplizierte Bewilligungsver- fahren notwendig. Glücklicherweise sind viele Kassen weiterhin bereit, die Kosten für die Behandlung der schwe- ren pulmonalen Hypertonie mit Pros- taglandinen zu übernehmen, da sie Sinn und Notwendigkeit dieser Maßnahmen nachvollziehen können.
Prof. Dr. med. Helmut Fabel Priv.-Doz. Dr. med. Marius Höper Dr. med. Edda Spiekerkötter Medizinische Hochschule Hannover Abteilung Pneumologie
Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover
Rückenschonendes Golfspiel
In den USA wurde eine Methode ent- wickelt, wesentlich rückenschonender Golf zu spielen. Die Methode „Natural Golf“ ist in Deutschland bisher noch we- nig bekannt, während es in den USA schon Hunderte entsprechender Golf- schulen gibt. Die Methode beruht auf ei- nem natürlichen Bewegungsablauf ohne große Rotationskräfte, und Patienten, die sonst nach kurzer Zeit Beschwerden bekommen, können mit der Methode den ganzen Tag ohne Schmerzen spie- len.
Dr. med. Gerhard Otto Lindenallee 47 45127 Essen
Schlusswort
Die Resonanz auf den Artikel unter- streicht, wie stark das Interesse an medi- zinischen Aspekten des Golfspielens in den letzten Jahren angestiegen ist. Der
„Golferrücken“ findet hierbei besondere Aufmerksamkeit, da fast jeder zweite Golfer irgendwann Rückenbeschwerden äußert. Hierbei sollte allerdings berück- sichtigt werden, dass die Lebenszeit- prävalenz von Rückenbeschwerden zir- ka 80 Prozent beträgt, wobei Bewe- gungsmangel mit entsprechenden mus- kulären Abschwächungen die Hauptur- sache sein dürfte.
Seit langem wird versucht, durch spe- zielle Techniken, das Risiko von Rücken- beschwerden zu vermindern. Eine Me- thode, die in den USA von zirka 100 Golflehrern (von insgesamt 22 000) un- terrichtet wird, ist die angesprochene Na-
tural-Golf-Methode (www.natural-golf.
com). Sie basiert auf dem Schwung der Golflegende Moe Norman, dessen präzi- ses Spiel unerreicht ist. Spezielle Merk- male dieser Methode sind ein spezieller Griff („Palmgriff“), bei dem der Schläger nicht mit den Fingern, sondern mehr mit der ganzen Hand gegriffen wird, wo- durch kein Winkel zwischen Arm und Schläger entsteht – und ein breiterer Stand als üblich. Hierdurch soll die Torsi- on und damit die Belastung der Wirbel- säule vermindert werden. Eine andere
„rückenschonende“ Schule ist die von Peter Crocker entwickelte Path-to-bet- ter-Golfmethode (www.path-to-better- golf.com), die sich in Deutschland zuneh- mend verbreitet. Hier geht man davon aus, dass nicht der Körper die Bewegung bestimmt, sondern alles aus den Händen startet. Auch hierdurch soll die Rumpf- drehung geringer sein.
Die Verminderung der Torsion und starken Hyperlordosierung im Finish sind also die vorrangigen Ziele bei der Schwungkorrektur. Oft genügen aller- dings schon kleine Veränderungen. Ein Spieler mit einem zu „schwachen“ Griff versucht, die damit verbundene Slicege- fahr durch eine verstärkte Rotation des Rumpfes zu kompensieren. Die Umstel- lung auf einen starken Griff wäre hier die simple „Therapie“.
Gut ausgebildete Golflehrer werden bei Rückenbeschwerden immer den ganzen Schwung analysieren unter Berücksichtigung der individuellen bio- mechanischen Möglichkeiten des Spie- lers. Das Unterrichtssystem des „biome- chanischen Optimierens“ wird von der PGA Deutschland in der Ausbildung an- gewandt. Hierbei wird auch auf die Not- wendigkeit eines ergänzenden spezifi- schen Kraft- und Dehnungstrainings hin- gewiesen. Nähere Informationen über Stefan Quirmbach, Präsident der PGA Deutschland: stefanquirmbach@golfho- telsemlin.de.
Letztendlich gibt es jedoch weltweit bisher keine Schwungphilosophie, die den tatsächlichen Nachweis erbracht hät- te, mehr oder weniger rückenschonend zu sein. Dies wäre ein Feld zukünftiger sportwissenschaftlicher Forschung.
Dr. med. Folker Boldt Landesinstitut für Sportmedizin Clayallee 225 C
14195 Berlin M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 6½½½½8. Februar 2002 AA377
zu dem Beitrag
Sportmedizinische Aspekte des Golfsports
von
Dr. med. Folker Boldt Prof. Dr. med. Roland Wolf in Heft 37/2001
