lung dieser Patienten sind heute ein Hauptproblem der abstinenzorien- tierten Suchtkrankenhilfe. Sie leidet gleichzeitig unter den Einsparungen im Gesundheitswesen, während Frau Nickels neue Programme und Locke- rungen für die opiatgestützte Behand- lung fordert. Mit welchem Ziel?
Dr. med. Helmut Waldmann, Therapiezentrum Bischofsried, 86911 Diessen
. . . Zunächst sollte ganz klar sein, dass die mit Methadon gestützte Sub- stitutionsbehandlung in allererster Li- nie die lebensbedrohlichen Risiken der täglich vier- bis sechsmaligen, sehr hoch dosierten intravenösen Injektio- nen von Heroin beseitigen soll, die sich jeder Süchtige appliziert. Einigkeit sollte auch darüber bestehen, dass es sich nicht um eine Entzugsbehandlung handelt oder um einen Ersatz für eine solche. Die Opiatsucht ist, bis auf we- nige Ausnahmen, bei denen im Alter eine Spontanheilung eintreten kann, eine unheilbare Krankheit, und zwar eine chronische Vergiftung, die durch die zwanghafte, ständig wiederholte Aufnahme des Giftes unter Steigerung der Dosis bis hinauf in den hochtoxi- schen, tödlichen Bereich zustande kommt. Folgt man dieser These, dann sollte es, wie bei Vergiftungen gene- rell, auch hier gelingen, eine kausale Heilung der Sucht zu entwickeln. Da- zu sind umfassende, aber streng geziel- te Forschungsarbeiten nötig. Vergif- tungen gehören zu der kleinen Gruppe von Krankheiten, die sich prinzipiell kausal heilen lassen, wenn es gelingt, das Gift und seine Reaktionsprodukte aus dem Körper zu eliminieren . . .
Es wird also der Mitarbeit der Be- sten in den verschiedensten Ländern und in den verschiedensten Diszipli- nen – nicht nur der klinisch- und der nicht klinisch-medizinischen – bedür- fen, um das Ziel, die kausale Heilung der Sucht, zu erreichen. Allein diese Kooperation zu organisieren und zu koordinieren wäre eine logistische Aufgabe allerersten Ranges . ..
Prof. Dr. med. Helmut Kewitz, Kaunstraße 2, 14163 Berlin
Zu den wichtigsten Äußerungen zu meinem Beitrag nehme ich wie folgt Stellung:
« Die Befürchtungen substi- tuierender Ärzte hinsichtlich der Durchführung substitutionsgestützter Behandlung im vertragsärztlichen Bereich nehme ich sehr ernst. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat deshalb von den Spitzen- verbänden der Ärzte und Kranken- kassen die Objektivierung dieser Ent- wicklung erbeten. Sollten sich die Be- fürchtungen bestätigen, werde ich bei den Selbstverwaltungsorganen der Ärzte und Krankenkassen auf eine unverzügliche Änderung der für den vertragsärztlichen Bereich geltenden Regelungen drängen. Eine zögerliche Haltung – jedenfalls des BMG – kann ich hier nicht erkennen.
¬ Zu Paragraph 3a der Richtli- nien des Bundesausschusses der Ärz- te und Krankenkassen zur substituti- onsgestützten Behandlung vertritt das BMG folgende Auffassung: Eine substitutionsgestützte Behandlung ist auf der Grundlage des Paragraph 3a der Richtlinien auch bei den opiatab- hängigen Patienten zulässig, die ge- genwärtig für eine drogenfreie Thera- pie nicht motiviert werden können, sofern sie für eine Substitution geeig- net sind. Die nicht vorhandene Moti- vation ist ein ausreichender medizi- nischer Grund nach Paragraph 3a Abs. 1 Nr. 1 dafür, dass eine drogen- freie Therapie nicht durchgeführt werden kann. „Eine wissenschaftlich untermauerte, von Fachleuten mehr- heitlich akzeptierte und damit eta- blierte Differenzialindikation für die Zuordnung opiatabhängiger Patien- ten zu einer Behandlung mit oder oh- ne Substitutionsmittel existiert bisher nicht“ (Bühringer u. a., Methadon- standards 1995 S. 34). Die Erzwin- gung einer drogenfreien Therapie bei nicht vorhandener Motivation ist nach allen Erfahrungen auch nicht sinnvoll. Paragraph 3a der Richtlini- en ermöglicht deshalb grundsätzlich eine substitutionsgestützte Behand- lung auch bei solchen Patienten, bei denen neben der Opiatabhängigkeit keine weitere Begleitindikation vor- liegt. Dabei sind jedoch auch die Be-
dingungen des Paragraphen 3a Abs. 1 Nr. 2 einzuhalten, nach denen Aus- sichten für eine Erfolg versprechende Behandlung der Opiatabhängigkeit bestehen müssen. Dafür genügt das alleinige Auswechseln des illegal konsumierten Opiats durch ein Sub- stitutionsmittel nicht.
Ich teile die Sorge, dass infol- ge der „Take-home-Regelung“ der Betäubungsmittelverschreibungsver- ordnung (BtMVV) Gefährdungen von abhängigen Patienten oder de- ren Angehörigen eintreten können.
Eine Streichung dieser Regelung hal- te ich nicht für geeignet, weil eine Vielzahl von Patienten nur auf die- ser Grundlage ein integriertes und ein relativ selbstbestimmtes Leben führen kann.
Vielmehr muss die Beseitigung dieser Gefahren durch die Verbesse- rung der teilweise unzureichenden Qualität ärztlicher Tätigkeit erfol- gen. Nach § 5 Abs. 7 BtMVV ist die
„Take-home-Verschreibung“ eine Er- messensentscheidung des Arztes, die er nur unter bestimmten Bedin- gungen vornehmen darf. Offensicht- lich erfolgen derartige Verschreibun- gen aber gelegentlich auch leichtfertig und ohne die Einhaltung dieser Be- dingungen. Aus meiner Sicht muss da- her die Qualität der substitutionsge- stützten Behandlung in der Breite spürbar verbessert werden. Hier sieht das BMG in voller Übereinstimmung mit der Bundesärztekammer folgende Maßnahmen vor:
c Einrichtung eines Zentralen Substitutionsregisters,
c Einführung einer besonde- ren Qualifikation für substituierende Ärzte und
c Unterstützung der substitu- ierenden Ärzte durch Richtlinien der Bundesärztekammer zur substituti- onsgestützten Behandlung.
Die dafür erforderlichen Maß- nahmen des Gesetz- und Verord- nungsgebers sind eingeleitet worden.
Dazu hat die Bundesregierung mit dem Entwurf eines 3. BtMG-Ände- rungsgesetzes, dem der Bundesrat noch zustimmen muss, die gesetzli- chen Grundlagen gelegt.
Christa Nickels, Parlamentari- sche Staatssekretärin im Bundesmini- sterium für Gesundheit, Am Propst- hof 78 a, 53108 Bonn
A-94 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 3, 21. Januar 2000
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