672 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 3926. September 2008
M E D I Z I N
Endoskopische Schwellendurchtrennung Die endoskopische Schwellendurchtrennung geriet in Deutschland in den fünfziger Jahren nach drei tödli- chen Blutungen in Verruf.
In den 1980er-Jahren beschrieben van Overbeek und Hoeksema (1982, 1984) und van Overbeek (1994) in 545 Fallbeschreibungen die Schwellenspaltung mit über das Mikroskop eingespiegeltem CO2-Laser. In Deutschland konnten wir so nach Entwicklung des Weerda-Spreizdivertikuloskopes – nicht wie angege- ben Weerda-Laryngoskop – und neuer Instrumente die endoskopische Schwellenspaltung wieder etablieren.
Um größere Blutgefäße zu orten, wurde ein intralumi- nales Doppler-Sonografiegerät verwendet (1, 2).
Weil bei Durchtrennung mit dem Stapler Endo- GIA-30 der Staplerfuß ein Zentimeter groß ist, bleibt im Fundus eine Restschwelle (2).
Auf eine wesentliche Komplikation wurde nicht eingegangen: Es wird immer das Mediastinum eröff- net, im Fundusbereich an stärksten. Dies ist in der Grafik 2 falsch dargestellt. Die Folgen sind gelegent- lich dramatische Haut- und Mediastinalemphyseme.
Sie sind nicht Folge von Mikroöffnungen, wie hier an- gegeben.
Bei einer chirurgisch unversorgten Gruppe sahen wir bei 53,1 % der Patienten Fieber als Ausdruck einer mediastinalen Reizung, bei 1,6 % trat eine Mediasti- nitis auf (2, 3).
Die hohen Rezidivraten führen wir auf zwei Ursa- chen zurück: Die Schwelle wird nicht bis in den Fun- dus gespalten und nach Durchtrennung legen sich die Wunden, besonders fundusnahe, wieder aneinander und verwachsen (2).
Wir haben, um diese Komplikationen zu minimie- ren folgendes Vorgehen vorgeschlagen (1–3):
>Nach Durchtrennung der Schwelle mit dem CO2- Laser werden unter optimaler Sicht durch das Spreizdivertikuloskop das Mediastinum mit Fi- brinkleber versiegelt.
>Resektion von überschüssiger Schleimhaut.
>Mikrochirurgischer Verschluss von Fundus und Wunden.
Wir raten zu einer postoperativen, flüssigen Ernäh- rung und aus juristischen Gründen zu einer kurzfristi- gen stationären Überwachung.
Werden diese Kriterien berücksichtigt, ist die endo- skopische Schwellendurchtrennung eine risikoarme allerdings nicht risikolose Operation. Sie ist der Chirur- gie von außen überlegen. DOI: 10.3238/arztebl.2008.0672
LITERATUR
1. Weerda H, Ahrens KH, Schlenter WW: Maßnahmen zur Verringe- rung der Komplikationsrate bei der endoskopischen Operation des Zenkerschen Divertikels. Laryngo Rhino Otol 1989; 68: 675–7.
2. Weerda H, Sommer KD, Weerda N: Die endoskopische Chirurgie des Zenker-Divertikels. Eine Übersicht über heute gebräuchliche Techniken. Tuttlingen: Endo Press 2006.
3. Sommer KD, Ahrens KH, Reichenbach M, Weerda H: Vergleich zweier endoskopischer Operationstechniken für eine sichere The- rapie des Zenkerschen Divertikels. Laryngo Rhino Otol 2001; 80:
470–7.
Prof. emer. Dr. med. Dr. med. dent. Geerd-Hilko Weerda Steinhalde 48
79117 Freiburg
E-Mail: hubweerda@yahoo.de
Interessenkonflikt
Der Autor erhält Lizenzgebühren von der Firma Storz.
Schlusswort
Die Spaltung des Septums zwischen Divertikel und Ösophagus mittels flexibler Endoskopie erfolgt durch Argon-Plasma Koagulation (APC) oder mit einem Nadelmesser im Endo-Cut-Modus. Beide Verfahren führen zu einer Koagulation der Wundränder, sodass bei einer Schnittführung bis 5 mm oberhalb des Di- vertikelfundus keine freie Perforation in das Mediasti- num erfolgt. Dies erklärt, warum bei den mittlerweile über 400 in Studien behandelten Fällen nur eine Per- foration mit Mediastinitis auftrat (1). Aufgrund der Perforationsgefahr bei zu tiefer Schnittführung am Boden des Divertikels können fakultativ die Wun- dränder mittels endoskopisch applizierbarer Clipps verschlossen werden.
Die in bis zu 20 % der Fälle auftretenden Haut- oder Mediastinalemphyseme lassen sich durch einen erhöhten Druck beim Husten oder starker Luftinsuf- flation erklären. Sie verursachten keine schweren Be- einträchtigungen und waren innerhalb weniger Tage rückläufig.
Auch bei der Stapler-Therapie treten in bis zu 3 % der Fälle Perforationen mit anschließender Versor- gung durch die offene Chirurgie auf, welches auf eine Verletzungsgefahr durch die rigiden Spreiz-Diverti- kuloskope oder den Stapler zurückzuführen ist (2, 3).
Bei den mittels flexibler Endoskopie behandelten Patienten wurde kein Fall einer endoskopisch nicht be- herrschbaren Blutung beschrieben. Dieses trifft auch für die Stapler-Therapie zu. Auf die Doppler-Sonogra- fie bei diesen beiden Verfahren kann verzichtet werden.
Die Zahl der Wiederholungseingriffe ist bei der fle- xiblen Therapie größer als bei der Stapler-Therapie, welches durch eine postoperative, fundusnahe Verkle- bung der Wundränder erklärt werden kann. Mit zu- nehmender Expertise werden Rezidiveingriffe (im Mittel 2,3 Sitzungen bei erneuten Beschwerden) (1) zu dem Beitrag
Behandlung des Zenkerschen Divertikels
von Dr. med. Arnd Vogelsang, Dr. med. Brigitte Schumacher, Prof. Dr. med. Horst Neuhaus in Heft 7/2008
DISKUSSION
Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 3926. September 2008 673
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weniger. Deshalb halten wir angesichts der niedrigen Komplikationsrate und der geringen Invasivität des Eingriffs – keine Intubationsnarkose, kein eventuelles Umsteigen auf die offene Chirurgie – die Therapie des Zenkerschen Divertikels mittels flexibler Endoskopie insbesondere bei älteren Patienten für die Methode der Wahl. DOI: 10.3238/arztebl.2008.0673
LITERATUR
1. Vogelsang A, Preiss C, Neuhaus H, Schumacher B: Endotherapy of Zenker`s diverticulum using the needle-knife technique: long term follow up. Endoscopy 2007; 39: 131–6.
2. Sen P, Bhattacharyya MS: Endoscopic stapling of pharyngeal pouch. J Laryngology and Otology 2004; 118: 601–6.
3. Lang RA, Spelsberg FW, Winter H, Jauch K-W,Hüttl T:Transoral di- verticulostomy with a modified Endo-Gia stapler: results after 4 years of experience. Surg Endosc 2007; 21: 532–6.
Dr. med. Arnd Vogelsang Dr. med. Brigitte Schumacher Prof. Dr. med. Horst Neuhaus Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf Endoskopische Abteilung der Medizinischen Klinik Kirchfeldstraße 40
40217 Düsseldorf
E-Mail: medizinischeklinik@evk-duesseldorf.de
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
REFERIERT
Hüftprotektoren: ja oder nein ?
Die Schenkelhalsfraktur ist eine gefürchtete Komplikation der alters- bedingten Mobilitätseinschränkung mit einem nicht unerheblichen Mortalitätsrisiko. So kommt es in den USA jährlich zu 340 000 hüftna- hen Oberschenkelfrakturen, in über 90 % sturzbedingt. Hüftprotekto- ren sollen das Frakturrisiko vermindern; sie bedingen eine Verteilung der Sturzenergie auf eine größere Fläche (Sturzhelmprinzip) oder ad- sorbieren teilweise die Sturzenergie (Polsterprinzip). Hüftprotektoren sind eine Art größere Unterhose, über oder anstelle der Unterwäsche zu tragen. Im Bereich des Hüftgelenks finden sich Taschen, in die Polster oder Schalen eingenäht sind. Die Protektoren kosten zwischen 30 und 90 Euro; für eine Rund-um-die-Uhr-Versorgung sind meist mehrere Modelle erforderlich.
In der HIP PRO-Studie sollte die Effektivität von Hüftprotektoren er- mittelt werden, wobei in der an 3 klinischen Zentren durchgeführten Untersuchung jeder Proband als seine eigene Kontrolle diente, indem
er einen Protektor nur für eine Hüfte erhielt. Ab Oktober 2002 wurden 37 Pflegeheime rekrutiert, die entweder als „linksseitig“ oder „rechts- seitig“ mit Protektoren versorgt wurden. Das Pflegepersonal wurde bezüglich des Umgangs mit Hüftprotektoren speziell geschult.
Über einen 3-jährigen Beobachtungszeitraum konnten 1 068 Teil- nehmer gewonnen werden, 587 bekamen einen Protektor für die lin- ke, 455 für die rechte Hüfte. Das mittlere Alter betrug 85,3 Jahre, 97 % waren Frauen. 6,6 % hatten bereits einen Hüftgelenksersatz, 15,7 % eine Schenkelhalsfraktur früher erlitten. Die Studie wurde nach 20 Monaten abgebrochen, da keine Wirksamkeit der Hüftprotek- toren nachgewiesen werden konnte. In diesem Zeitraum wurden 2 470 Stürze beobachtet. Die Inzidenz von Frakturen betrug 3,1 % auf der geschützten und 2,5 % auf der ungeschützten Seite (p = 0,7).
Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass trotz guter Patienten- compliance der Einsatz der Hüftprotektoren das Risiko hüftnaher Oberschenkelfrakturen nicht reduzieren konnte. w
Kiel DP et al.: Efficacy of a hip protector to prevent hip fracture in nursing home residents: the HIP PRO randomized controlled trial. JAMA 2007; 198: 413–22.
E-Mail: kiel@hrca.harvard.edu
Tödlicher Urlaub: Sand versus Hai
Wird ein Urlauber von einem Hai angefallen und schwer verletzt oder getötet, ist dies fast immer eine Zeitungsmeldung wert. Dabei sind tödli- che Unfälle durch Verschütten im Sand wesentlich häufiger, wie die Auto- ren im New England Journal of Medicine berichten. Die Daten wurden prospektiv und retrospektiv gewonnen über Nachrichtenagenturen, per- sönliche Interviews, eine Internetsuche, die LexisNexis Database sowie durch Interviews der Rettungskräfte und Augenzeugen. Während eines Beobachtungszeitraums von 10 Jahren konnten sie 52 Sandlochunfälle an amerikanischen Stränden dokumentieren, die in 80 % tödlich ausgin- gen. Die Opfer waren drei bis 21 Jahre alt, davon 29 % jünger als 10 Jahre, in 87 % männlichen Geschlechts; sie verunglückten in trockenen
Sandgruben. Die vom Opfer, Freunden oder Verwandten gebuddelten Sandburgen waren 0,6 bis 4,6 Meter im Durchmesser und 0,6 bis 3,7 Meter tief. Häufig fiel das Opfer in die Grube, die Ränder kollabierten und immer mehr Sand rutschte nach und begrub das Opfer, sodass häufig nicht mehr zu erkennen war, wo die Grube ursprünglich lokalisiert war.
Ferner kam es zum Einsturz beim Graben, Tunnelbauen, Springen in die Grube oder beim Hineinstolpern. Die 21 Überlebenden, die rechtzeitig aus den eingestürzten Gruben geborgen werden konnten, mussten mehrheitlich reanimiert werden. Durch eine entsprechende Strand- be- ziehungsweise Sandpflege, die auch das abendliche Einebnen von Sandburgen beinhaltet, ließen sich sicher viele dieser Tragödien vermei-
den. w
Maron BA, Haas TS, Maron BJ: Sudden death from collapsing sand holes. New Engl J Med 2007; 356: 2655–6. E-Mail: bmaron@partners.org
