Archiv "Behandlung des Zenkerschen Divertikels" (15.02.2008)

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Das Zenkersche Divertikel ist eine seltene Er- krankung, die mit hohem Leidensdruck verbunden sein kann. Leitsymptom ist eine zunehmende Dysphagie. Pa- thoanatomisch handelt es sich um eine Aussackung der dorsalen Wand des Hypopharynx. Dabei entsteht zwischen Divertikel und Lumen der Speiseröhre ein Septum, welches die Nahrungspassage behindert. Therapeutische Optionen sind die chirurgisch-offene Divertikelabtragung in Kombi- nation mit der Myotomie des M. cricopharyngeus, sowie transoral-endoluminale Methoden, welche sich auf eine Durchtrennung des Septums mittels starrer oder flexibler Endoskopie beschränken.

Methoden: Selektive Literaturrecherche in Medline.

Ergebnisse: Eine Aufhebung oder zumindest deutliche Verbesserung der Dysphagie wird in über 90 % der Fälle durch alle Verfahren erzielt. Die endoluminalen Methoden gehen im Vergleich zur konventionellen Chirurgie mit niedrigeren Komplikationsraten, aber höheren Rezidivraten einher.

Diskussion: Zu empfehlen ist eine interdisziplinäre Ent- scheidung für eine der therapeutischen Optionen unter Berücksichtigung der individuellen Anatomie, der Risiko- faktoren sowie der lokalen Expertise.

Dtsch Arztebl 2008; 105(7): 120–6 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0120 Schlüsselwörter: Zenker, Zenkersches Divertikel, Zenker und Therapie

Innere Abteilung St. Elisabeth Krankenhaus, Geilenkirchen: Dr. med. Vogelsang Medizinische Klinik, Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf: Dr. med. Schuma- cher, Prof. Dr. med. Neuhaus

ÜBERSICHTSARBEIT

Behandlung des Zenkerschen Divertikels

Arnd Vogelsang, Brigitte Schumacher, Horst Neuhaus

I

m Jahre 1764 beschrieb Ludlow erstmals das Zen- kersche Divertikel im Rahmen eines Autopsiebe- richts. Benannt wurde es 1877 nach dem Erlanger Pa- thologen Friedrich Albert von Zenker.

Pathoanatomisch liegt eine sackartige Ausstülpung von Mukosa und Submukosa an der dorsalen Hypo- pharynxwand unmittelbar kranial des oberen Öso- phagussphinkters vor. Es handelt sich um ein Pseudo- divertikel, weil nur Mukosa und Submukosa die Di- vertikelwand bilden. Die Entstehung des Divertikels hat zwei wesentliche Gründe. Zum einen besteht eine Wandschwäche der Muskulatur an der Durchtritt- stelle des Divertikels im Hypopharynx. Die Muskula- tur des dorsalen Hypopharynx wird durch die querge- streiften Fasern des Muskulus constrictor pharyngeis inferior gebildet, dessen unterer Anteil auch als Mus- kulus cricopharyngeus bezeichnet wird. Dieser zeigt schräg verlaufende Muskelfasern im oberen und hori- zontale Fasern im unteren Anteil. Zwischen ihnen klafft eine variabel große Lücke, die als „locus mino- ris resistentiae“ (Killian Dreieck) die Ausstülpung von Mukosa und Submukosa nach dorsal begünstigt (Grafik 1).

Der zweite Grund für die Divertikelentstehung liegt in einer Druckerhöhung im Hypopharynx, welche sich manometrisch nachweisen lässt (1). Als Ursache wird ein erhöhter Tonus des M. cricopharyngeus mit unzu- reichender Relaxation des darunter liegenden ösopha- gealen Sphinkters angesehen (1, 2). Histopathologi- sche Studien zeigen ein gehäuftes Auftreten degenera- tiver Veränderungen (Atrophie, Fibrose) des M. crico- pharyngeus, welche die verminderte Dehnbarkeit des Muskels erklären (2). Nach Myotomie des M. crico- pharyngeus normalisiert sich der manometrisch ge- messene Bolusdruck im Hypopharynx mit wiederher- gestelltem physiologischem Druckabfall während des Schluckakts (1). In mehreren Untersuchungen konnte die Effektivität einer alleinigen Myotomie des M. cri- copharyngeus nachgewiesen werden, wodurch seine zentrale, pathophysiologische Bedeutung in der Ent- stehung des Zenkerschen Divertikels verdeutlicht wird (1, 3–5). Es liegt nahe, dass jede der gewählten Therapieformen eine Myotomie des M. cricopharyn- geus einschließen sollte.

Klinik

Die häufigsten Beschwerden sind Dysphagie und Re- gurgitation. Meist liegen im Anfangsstadium nur Schluckstörungen für feste Speisen vor, später können sie bei allen Nahrungsmittelkonsistenzen sowie Flüs- sigkeiten auftreten. Akute Beschwerden wie Bolusge-

fühl, Hochwürgen von Speisen und Husten während der Nahrungsaufnahme können hinzukommen. Selte- nere Symptome sind nächtliche Regurgitation unver- dauter Speisen, Heiserkeit und Fötor ex ore. Schwer- wiegende Folgen können ein Gewichtsverlust von bis zu 20 kg bis hin zur Kachexie sowie Komplikationen wie rezidivierende Aspirationspneumonien sein.

Durch Verhalt eingenommener Medikamente im Di- vertikel können diese unwirksam werden. Psychoso- zial ist bedeutsam, dass viele Patienten ihre Essge- wohnheiten ändern und sich zurückziehen. Sie ver- meiden wegen der Beschwerden das Essen in Ge- meinschaft. Viele Betroffene berichten von einer deutlichen Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität mit zunehmender Krankheitsdauer.

Das Zenkersche Divertikel manifestiert sich meist erst nach dem 50. Lebensjahr mit einem Altersgipfel bei Therapie um 70 Jahre. Zwischen dem erstmaligen Auftreten der Beschwerden bis zur Behandlung liegen oft viele Jahre. Aufgrund des höheren Lebensalters bei Therapiebeginn bestehen häufig Komorbiditäten, die hinsichtlich der unterschiedlichen Therapiearten berück- sichtigt werden müssen.

Diagnostik

Die wichtigste Untersuchung ist der Ösophagus- breischluck mit Barium unter Durchleuchtung in meh- reren Ebenen. In Höhe des Sternioclavikulargelenks befindet sich eine typische Aussackung an der dorsa- len Speiseröhre wodurch Größe und Lage des Diverti- kels gut zu bestimmen sind (Abbildung 1). Viele Auto- ren nehmen eine Einteilung in kleine (bis 2 cm), mitt- lere (2 bis 4 cm) und große Divertikel (4 bis 6 cm), ge- messen in kraniokaudaler Richtung, vor.

Eine Ösophagogastroduodenoskopie ist für die Diagnosestellung nicht erforderlich, sollte aber, wenn sie nicht als Erstuntersuchung schon durchgeführt wurde, angeschlossen werden. Sie dient dem Aus- schluss weiterer Erkrankungen, die ebenfalls für die geschilderten Symptome verantwortlich sein können (zum Beispiel Refluxerkrankung, Ösophagustumo- ren). Die Einführung des Endoskops muss dabei be- sonders vorsichtig unter direkter Sicht erfolgen zur Erkennung und Passage des meist schlitzförmigen Eingangs zum Ösophaguslumen am kranialen, ventra- len Divertikelrand.

Therapie

Historische Entwicklung

Beschreibungen einer chirurgischen Divertikelabtra- gung mit Zugang von der lateralen Halsseite existie- ren seit 1884. Im 20. Jahrhundert wurden neben der Divertikelresektion weitere Verfahren wie die Durch- trennung (Myotomie) des M. crycopharyngeus ent- wickelt. Sie wird häufig in Kombination mit der Di- vertikelresektion durchgeführt, um die ursächliche Druckerhöhung im oberen Ösophagussphinkter zu be- seitigen (5).

Bereits 1917 hat Mosher bei einer kleinen Patien- tengruppe auf endoskopischem Weg die Durchtren-

nung der Muskelbrücke zwischen Ösophagus und Divertikel durchgeführt (6). Weil Todesfälle häufiger waren, musste er das Verfahren einstellen. 1960 be- schrieben Dohlmann und Mattson die Spaltung des Septums durch Koagulation mithilfe der starren, transoralen Endoskopie (7). Eine Modifikation dieses Verfahrens wurde 1993 von Collard durch das soge- nannte Stapler-Verfahren eingeführt, bei dem mittels Klammernaht ein gleichzeitiger Verschluss der Wund- ränder erzielt wird (8). Die jüngste Methode zur Be- handlung des Zenkerschen Divertikels ist die Durch-

GRAFIK 1 Dorsaler Hypo-

pharynx mit Kilian- Dreieck (links) und Zenker Divertikel (rechts). Aus: Sie- wert R: Lehrbuch für Chirurgie; 8.

Auflage, Kapitel 7, S. 542, Abb. 7.41, mit freundlicher Ge- nehmigung von Herrn Prof. Sie- wert/München.

Abbildung 1:Röntgen p.a: Bariumbreischluck eines Zenkerschen Divertikels, Röntgen seit- lich: Verlagerung des Ösophaguslumens.

trennung des Septums (Mukomyotomie) mittels fle- xibler Endoskopie durch ein Nadelmesser oder Ar- gon-Plasma-Koagulation (APC). Seit Anfang der 1990er-Jahre wurde diese Technik zunehmend inter- national angewandt. Die ersten Studien hierzu kamen 1995 aus Holland und Brasilien (9, 10), weitere Un- tersuchungen mit Modifikationen folgten in den letz- ten Jahren (11–18).

Chirurgische Divertikelresektion

Der Eingriff erfolgt in Intubationsnarkose. Nach einer Inzision am Vorderrand des linken M. sternocleido- mastoideus erfolgt die Präparation ventral der Karotis- scheide bis zum Divertikel, welches zwischen Öso- phagus und Halswirbelsäule liegt. Nach Darstellung des Divertikelhalses wird das freipräparierte Diverti- kel gefasst und zum Beispiel mit einem Klammernaht- gerät reseziert. Bei einer zusätzlich durchgeführten Myotomie wird der M. cricopharyngeus vom aboralen Rand des Divertikelhalses nach kaudal über eine Län- ge von 3 bis 5 cm durchtrennt, ohne dabei die darunter

liegende Mukosa der Speiseröhre zu eröffnen. Weite- re, seltener angewandte Optionen sind das Umschla- gen und Fixieren des Divertikels nach kranial (Diver- tikulopexie) oder die Divertikelinvagination in die Speiseröhre, wodurch man eine Eröffnung des Öso- phagus vermeiden kann.

Endoluminale Therapie mittels Mukomyotomie

Therapeutisches Prinzip ist die möglichst vollständige Durchtrennung des Septums zwischen Ösophagus- lumen und Divertikel. Da der M. cricopharyngeus den muskulären Anteil dieser „Brücke“ bildet, erfolgt da- mit gleichzeitig die notwendige Myotomie. Durch die Spaltung des Septums kann die Nahrung anschließend ungehindert aus dem jetzt nach ventral kollabierenden Divertikel in den Ösophagus rutschen (Grafik 2).

Bei der mit starren Endoskopen durchgeführten Mukomyotomie ist eine Intubationsnarkose sowie ei- ne Überstreckung des Kopfes erforderlich. Mit einem speziellen Divertikuloskop, häufig dem sogenannten Weerda-Laryngoskop, wird der Divertikelsteg darge- stellt. Er besteht aus zwei Branchen, die gegeneinan- der gespreizt werden können. Jeweils eine Branche wird in das Ösophaguslumen und das Divertikel vor- geschoben und gespreizt, sodass sich der Steg dar- stellt. Anschließend wird mit einem starren Endoskop vorgespiegelt und das Septum mit einem CO₂^–Laser oder mit diathermischen Scheren durchtrennt.

Eine wesentliche Modifikation ist die Verwendung eines Klammergeräts, das unter endoskopischer Sicht eingeführt wird. Nachdem das Klammergerät (zum Beispiel ein Endo-GIA-30-Stapler) positioniert wur- de, erfolgt die simultane Durchtrennung des Diver- tikelstegs und Klammerung des v-förmigen Wund- rands. Theoretischer Vorteil dieses Verfahrens ist der gleichzeitige Wundverschluss durch Klammernaht mit Verminderung des Perforations- und Blutungsrisi- kos. Bei größeren Divertikeln ist die mehrmalige Ap- plikation erforderlich.

Die Mukomyotomie mittels flexibler Endoskopie erfolgt in Linksseitenlage mit einem Videogastroskop in Analgosedierung (Midazolam/Disoprivan/Pethi- din).

Vor dem Eingriff wird über einen Führungsdraht ei- ne nasogastrale Ernährungssonde platziert. Sie dient der besseren Orientierung während der Untersuchung und stabilisiert außerdem die Ösophaguswand (Gra- fik 2). Durch Aufsetzen einer transparenten Kappe auf die Endoskopspitze wird eine bessere Übersicht auf das Septum ermöglicht.

Anschließend wird das Endoskop bis zum Septum vorgeführt (Abbildung 2) und dieses mittels Nadel- messer oder APC-Sonde, welche durch den Arbeits- kanal des Endoskops eingeführt wurden, mittig von oben nach unten bis knapp oberhalb des Divertikelbo- dens durchtrennt (Abbildungen 3 und 4). Fakultativ werden die Wundränder durch Metallclips verschlos- sen. Im Falle anhaltender oder wiederkehrender Be- schwerden infolge eines verbliebenen Steganteils kann der Eingriff wiederholt werden.

GRAFIK 2 Mukomyotomie mit-

tels Nadelmesser mit anschließender freier Passage in den Ösophagus (ZD, Zenkersches Divertikel).

Abbildung 2:

Blick durch die transparente Kappe:

links Divertikel, rechts Ösophagus mit Magensonde

Ergebnisse

Fast alle Untersuchungen zu den unterschiedlichen Therapieformen des Zenkerschen Divertikels sind re- trospektive Studien der Evidenzgrade II B und III (Fallkontrollstudien, nicht randomisiert). Sie erfassen die Komplikationen und das Resultat.

In wenigen, nicht randomisierten Studien werden chirurgische Verfahren untereinander und mit der star- ren Endoskopie verglichen, eine alle drei Methoden vergleichende Studie existiert nicht. Das mittlere Al- ter der Patienten in allen genannten Studien liegt um die 70 Jahre. Eine Drop-out-Rate wird selten erwähnt, eine stärkere Selektion der Patienten bei den offen- chirurgischen Verfahren ist wahrscheinlich.

Die Recherche für diese Übersicht wurde unter den Suchbegriffen „Zenker“, „Zenker’s diverticulum“

und „Zenker and therapy“ in der Medline Datenbank durchgeführt. Die Autoren berücksichtigten alle Stu- dien mit Einschluss von mindestens zehn Fällen, die methodisch nachvollziehbar sind und eine klare Dar- stellung der Komplikationsraten und der Ergebnisse im weiteren Verlauf enthalten.

Tabelle 1 gibt eine Übersicht zur Studienlage für die unterschiedlichen Therapieformen. Hierfür wur- den relevante Studien für jede Therapieart zusammen- gefasst und dargestellt.

Chirurgische Therapie

(Divertikelresektion/Divertikulopexie/Myotomie)

Eine Analyse von zehn seit 1990 publizierten Studien (19–25, e10, e11) mit mindestens 30 Fällen pro Serie er- gibt eine Symptomverbesserung bis zu 94 %, symptom- frei wurden bis zu 91 % der Patienten. Die Rezidivrate betrug bis zu 7,5 % mit einem Ausreisswert von 16 % in einer Studie (20). Schwere Komplikationen wie Media- stinitis, Pneumonie und starke Blutungen traten in einigen Studien in bis zu 7,5 % der Fälle auf. Zu Fistelbildun- gen, Stenosen, Rekurrenzparesen und Wundinfektionen kam es bei bis zu 25 % der Patienten. Drei Studien zeig- ten eine Mortalität von 1,2 bis 3,4 % (19, 24, e11).

Mukomyotomie mit starren Endoskopen

Eine Metaanalyse von sieben Studien zur CO₂- und Stapler-Therapie zeigt eine deutliche Symptomver- besserung in bis zu 96 % der Fälle, vollständige Beschwerdefreiheit wurde bei bis zu 90 % er- zielt (e1–e7). Die Rezidivrate lag bei bis zu 15,4 %.

Leichte Komplikationen bestanden aus Zahnverlet- zungen, transienten Stimmbandlähmungen, Blutun- gen, Fisteln, Zervikalabszessen, Halsemphysemen, Aspirationspneumonien und konservativ beherrsch- baren Perforationen. Schwerwiegende Komplikatio- nen traten in einer Studie in 3,8 % der Fälle auf und bestanden aus zwei offen-chirurgisch zu versorgenden Blutungen (e2). Aufgrund anatomischer Verhältnisse war die Therapie in der Stapler-Gruppe in bis zu 13 % der Fälle nicht möglich.

In einer Übersichtsarbeit werteten Sen et al. (e8) die Ergebnisse von 29 Studien mit insgesamt 576 Pa- tienten zur Stapler-Therapie (ESD) aus. Vollständige

Beschwerdefreiheit wurde bei 53 bis 100 % der Pati- enten erzielt, die Konversionsrate zum offenen trans- zervikalen Vorgehen aufgrund schwieriger anatomi- scher Verhältnisse variierte zwischen null und 30 %.

Die mittlere Krankenhausverweildauer betrug 2,3 Tage. Die Komplikationsrate rangierte von null bis 17 %, im Gesamtkollektiv traten 2,6 % schwere Kom- plikationen (14 Perforationen) und eine Mortalität von 0,43 % (zwei Todesfälle) auf. Die überwiegende Zahl an Perforationen machte ein unmittelbares Umsteigen zur offen-chirurgischen Versorgung erforderlich.

Mukomyotomie mit flexiblen Endoskopen

Bislang wurden die Ergebnisse aus zehn Studien mit 388 Patienten veröffentlicht (Tabelle 2) (9–18). Bei 84 bis 96 % der Patienten konnte in allen Studien eine deutliche Verbesserung der Beschwerden erzielt wer- den; der Anteil vollständiger Symptomfreiheit lag in drei Studien bei 39 bis 100 % (11, 12, 15). Um diese Ergebnisse zu erzielen, wurden eine bis drei Sitzun- gen benötigt. Die Rezidivrate liegt zwischen 3 bis 35 %, wobei durch erneute Therapie in der Majorität der Fälle Beschwerdefreiheit erzielt wird.

Schwerwiegende Komplikationen traten nur in ei- ner Studie bei einem Patienten auf, der eine Media- stinitis mit anschließender Sepsis und prolongierter Rekonvaleszenz erlitt (12). Alle weiteren Komplika-

Abbildung 3:

Durchtrennung des Septums mit dem Nadelmesser: unten Divertikel, oben Ösophagus mit Magensonde

Abbildung 4:

Drei Monate nach Therapie: komplette Mukomyotomie mit Kollaps des Diverti- kels bei fünf Uhr

tionen waren leichter Art und lagen zwischen 2 bis 23 % (Tabelle 2). Sie bestanden aus geringer Blutung, Fieber, Haut- oder Mediastinalemphysem und Pneu- monie. Die Gesamtmortalität in allen Studien war Null.

In einer eigenen Studie (15) haben die Autoren 31 Patienten mittels Nadelmesser-Mukomyotomie be- handelt und sehr genau anhand eines differenzierten Dysphagie-Scores nachuntersucht. Zehn Patienten (32 %) benötigten Wiederholungseingriffe. Nach im Mittel 2,2 Jahren waren zwölf Patienten (39 %) voll- ständig beschwerdefrei, 14 Patienten (45 %) zeigten geringe bis moderate Restsymptome. Vier Patienten (13 %) hatten deutliche Beschwerden mit erneutem Therapiewunsch, ein Patient (3 %) ließ sich operieren.

Fazit

Für die Therapie des symptomatischen Zenkerschen Divertikels bestehen drei unterschiedliche Konzepte:

das offen-chirurgische Verfahren sowie die Behand- lung mittels starrer oder flexibler Endoskopie. Alle Methoden zeigen hinsichtlich einer Verbesserung der Dysphagie Erfolgsraten von über 90 %. Die Zahlen hinsichtlich vollständiger Beschwerdefreiheit schei- nen ebenfalls vergleichbar zu sein, allerdings sind die Angaben aufgrund fehlender Verwendung von Dys- phagiescores und vorwiegend retrospektiv erhobener Daten nur bedingt verwertbar. Eine weitere Ein- schränkung ergibt sich hinsichtlich unterschiedlich langer Nachbeobachtungszeiten, die derzeit für die Therapie mittels flexibler Endoskopie am kürzesten sind.

Die offen-chirurgische Therapie weist aufgrund ihrer Invasivität die höchste Komplikationsrate auf.

Dies ist hinsichtlich der Komorbidität älterer Patien- ten klinisch relevant. Ein weiterer Nachteil ist die im Vergleich zur endoluminalen Therapie längere Dauer

des Krankenhausaufenthalts und der Rekonvaleszenz.

Vorteile sind die durch die Radikalität des Eingriffs konstant guten Ergebnisse mit geringer Rate an Wie- derholungseingriffen. Der gelegentlich diskutierte Vorteil resezierender Verfahren hinsichtlich einer sehr seltenen Malignomentwicklung bei langjährig beste- hendem Zenker Divertikel von 0,4 % (19) ist nach Meinung der Autoren zu vernachlässigen, weil bei genauer endoskopischer Untersuchung eine maligne Veränderung im Divertikel erkannt wird und nach endoskopischer Therapie die wahrscheinliche Ursache für die Karzinomentstehung (Druck und Stase im Di- vertikel) entfällt. Trotzdem sollte dieser Aspekt mit dem Patienten erörtert werden.

Der endoluminal starre Zugangsweg ist vor allem in Europa etabliert. Vorteile sind insbesondere bei der Stapler-Ösophago-Divertikulostomie eine kurze Krankenhausverweildauer sowie geringe Rezidiv- und Komplikationsraten. Allerdings traten in einer Metaanalyse (e8) bis zu 3,8 % schwerwiegende Kom- plikationen mit einer Mortalität von 0,43 % auf.

Leichtere Komplikationen werden etwa gleich häufig wie für die flexible Endoskopie angegeben, es über- wiegen jedoch lokale Affektionen wie Zahnverletzun- gen, Stimmbandlähmungen und Fisteln. Eine Intuba- tionsnarkose ist auch für dieses Verfahren erforder- lich. Bei einem Teil der Patienten (circa 13 %) ist aus anatomischen Gründen (fehlende Überstreckbarkeit des Kopfes, Kiefersperre, kleines Divertikel [< 2 cm]) ein Umsteigen auf den offenen Zugangsweg erforder- lich. Dazu muss der Patient zuvor einwilligen.

Die Mukomyotomie mittels flexibler Endoskopie weist wie die anderen Verfahren hohe Erfolgsraten auf. Der Prozentsatz vollständig beschwerdefreier Pa- tienten schwankt stark und wird durch die Genauig- keit der Befragung beeinflusst. Der im Vergleich zu einigen anderen Studien niedrige Prozentsatz voll-

* in 3 Studien TABELLE 1

Resultate der unterschiedlichen Therapieformen

Therapieform Chirurgisch Endoluminal Endoluminal

CO₂/Stapler nur Stapler flexibel

Studienzahl; Referenz 10; 15–24 7; e1–e7 29; e8 10; 9–18

Jahr 1955–1999 1999–2004 1993–2003 1995–2007

Patientenzahl 1532 456 576 388

Nachbeobachtung 3,8 2,0 2,1 1,3

(Jahre)

Rezidive (%) 3,6–7 3,9–15,4 0–32 3,3–35

Symptomverbesserung (%) 84–94 80–96 keine Angabe 93–96

Symptomfreiheit (%) 82–91 53–90 53–100 39–100

Komplikationen (%)

– leichte 7,4–25 3,9–20 0–17 2–23

– schwere 3,9–7,5 0–3,8 0–2,6 0–3

Mortalität (%) 1,2–3,4* 0 0–0,4 0

ständig beschwerdefreier Patienten in der eigenen Studie (39 %) lässt sich vermutlich auf die Befragung mittels eines differenzierten Scoresystems (nummeri- sche Analogskala) zurückführen.

Schwere Komplikationen bei der flexiblen Endo- skopie sind selten und kamen nur in einer Studie bei einem Patienten (Rate = 3 %, Perforation mit Media- stinitis) vor.

Leichte Komplikationen wie Blutungen und Haut- oder Mediastinalemphyseme liegen dagegen häufiger vor, Todesfälle traten in Studien bisher nicht auf.

Befürchtungen vor auftretenden Perforationen mit Mediastinitis haben sich nicht bestätigt. Die bei einem Teil der Patienten auftretenden Haut- und Mediastinal- emphyseme können mit Durchtritt von Luft durch Mikroöffnungen des Gewebes beim Husten oder star- ker Luftinsufflation erklärt werden. Sie verursachen selten Beschwerden und bilden sich rasch zurück.

Vorteile der flexiblen Mukomyotomie sind die Durchführbarkeit unter Analogsedierung und das mi- nimal-invasive Vorgehen mit niedriger Komplikati- onsrate. Ein Nachteil ist die bislang im Vergleich zu den anderen Verfahren höhere Rate an Rezidiven mit Wiederholungseingriffen, die in der Regel ambulant oder während eines ein- bis zweitägigen stationären Aufenthalts problemlos durchführbar sind. Ein Rezi- div ist hierbei definiert als das erneute Auftreten von Beschwerden unabhängig von möglichen, radiolo- gisch nachweisbarer Rest- oder Rezidivdivertikel, weil diese mit den klinischen Beschwerden schlecht korre- lieren (e9).

Zusammenfassend lässt sich anhand der heutigen Studienlage kein eindeutiges Votum für eines der ge- nannten Verfahren aussprechen. Die flexible endosko- pische Mukomyotomie erscheint wegen der geringen Invasivität und der niedrigen Komplikationsrate als ein besonders vielversprechendes Verfahren. Dies

trifft besonders für ältere, meist komorbide Patienten zu, bei denen Komplikationen häufiger deletäre Ver- läufe zeigen. Den genannten Vorteilen steht derzeit eine höhere Rate an Wiederholungseingriffen gegen- über. In der Abteilung der Autoren zeigt sich, dass die- se mit zunehmender Patientenzahl und Erfahrung sel- tener werden, wobei erneute Interventionen leicht und sicher durchführbar sind. Wünschenswert für alle Ver- fahren sind prospektiv angelegte Studien, die neben der Komplikationsrate anhand validierter Scores die dauerhafte Verbesserung der Dysphagie erfassen. Im eigenen Zentrum führen die Autoren derzeit eine ran- domisierte, kontrollierte Studie zum Vergleich Argon- plasmakoagulation versus Nadelmesserinzision bei der flexiblen endoskopischen Mukomyotomie durch.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 11. 1. 2006; revidierte Fassung angenommen: 30. 10. 2007

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TABELLE 2

Resultate der flexiblen endoskopischen Mukomyotomie

Autor Patienten Sitzungen Komplikationen Follow up (Monate) Ergebnis

Mulder (9) 20 3 keine 6,7 alle symptomatisch gebessert

Ishioka (10) 42 1,8 gering: 4,7 % 38 93 % keine Dysphagie; 7,2 % gebessert; 7 % Rezidiv

Hashiba (13) 47 2,2 gering: 15 % 1–12 96 % deutlich gebessert; 4 % minimale Besserung

Mulder (14) 125 1,8 gering: 19,2 % nicht angegeben in allen Fällen gebessert; z. T. noch Beschwerden

Sakai (11) 10 1 keine 2–12 alle Patienten mit Dysphagie Grad = 0

Evrard (12) 30 1 schwer: 3 % 13 93 % beschwerdefrei

gering: 10 % 3,3 % gebessert; 3,3 % Rezidiv

Vogelsang (15) 31 1,4 gering: 23 % 26 39 % beschwerdefrei; 45 % deutlich gebessert;

16 % ungenügende bis keine Besserung

Christiaens (16) 21 1,1 gering: 2,1 % 3 90 % Dysphagie Grad = 0; 10 % Dysphagie Grad = 1

Rabenstein (17) 34 3 gering: 20 % 16 15 % Rezidiv mit Wiederholungs-Behandlung

Costamagna (18) 28 1,1 gering: 23 % 36 29 % beschwerdefrei; geringe Restsymptome;

71 % „incomplete response“

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Arnd Vogelsang

St. Elisabeth Krankenhaus Geilenkirchen Innere Abteilung

Martin Heyden Straße 32 52511 Geilenkirchen

E-Mail: A.Vogelsang@krankenhaus-geilenkirchen.de

SUMMARY

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Introduction: Zenker’s diverticulum is a rare disease, which can cause considerable suffering. The classic presentation is worsening dyspha- gia. Anatomically there is a loose bulge of the dorsal wall of the hypo- pharynx. A septum between the diverticulum and the lumen of the es- ophagus can develop and hamper the passage of food. Therapeutic options include the open diverticular resection in combination with myotomy of the cricopharyngeus muscle, or endoluminal or transoral approaches which merely split the septum by means of rigid or flex- ible endoscopy. Methods: Selective review of literature found in Medline. Results: Significant relief is achievable in more than 90% of cases by one or another approach. Endoluminal methods have lower complication rates but higher recurrence rates. Discussion: Treatment planning should be interdisciplinary, and take into account individual anatomy and risk factors, as well as local expertise.

Dtsch Arztebl 2008; 105(7): 120–6 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0120 Key words: Zenker, Zenker's diverticulum, Zenker and therapy

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eLITERATUR

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ÜBERSICHTSARBEIT

Behandlung des Zenkerschen Divertikels

Arnd Vogelsang, Brigitte Schumacher, Horst Neuhaus