Indikation zur LDL-Apherese
Internationales Symposium in Münster, Mai 1989
A
nläßlich eines internationalen Symposiums am 4. und 5. Mai 1989 in Mün ster wurden wissen- schaftliche, klinische, biochemische, wirtschaftliche und praktische Aspekte der extrakorporalen Elimi- nation von Blutcholesterin (LDL- Apherese) diskutiert. Es wurde un- ter den Referenten und Teilneh- mern des Symposiums Einigkeit er- zielt, daß diese Verfahren nur einem kleinen Kreis von Höchstrisiko-Pa- tienten für den Herzinfarkt aufgrund extremer Cholesterinwerte vorbehal- ten ist. Derzeit werden vier verschie- dene LDL-Apherese-Verfahren ein- gesetzt:die Kaskadenfiltration, die Immunabsorption, das HELP-System und das Liposorbersystem.
Die Systeme sind hinsichtlich der Effektivität der Entfernung von LDL-Cholesterin vergleichbar, Lang- zeiterfahrungen über potentielle Ne- benwirkungen bestehen für keines der Systeme. Die Behandlung ist zwei- bis viermal pro Monat erforderlich; bei zusätzlichem Einsatz LDL-Choleste- rin-senkender Medikamente können die Behandlungsintervalle unter Um- ständen auf eine beziehungsweise zwei Behandlungen pro Monat ausge- dehnt werden. Folgende Indikationen kommen in Betracht:
O Bei homozygoter Form der familiären Hypercholesterinämie (Häufigkeit in Deutschland zirka 1:1 000 000) ist der Einsatz der LDL- Apherese das Verfahren der Wahl.
Infolge fehlender LDL-Rezeptoren kommt es bereits im Kindesalter zur extremen Cholesterinerhöhung (600 bis 1000 mg/dl). Unbehandelt ster- ben die Kinder oft vor dem 10. Le- bensjahr. Alternativ kommt nur eine Lebertransplantation infrage.
O Heterozygote Formen der fa- miliären Hypercholesterinämie (Cho- lesterinwerte zwischen 300 und 600 mg/dl) bedürfen grundsätzlich zu- nächst der diätetischen und medika- mentösen Maximaltherapie. Falls beim Erwachsenen (nach dem 20.
Lebensjahr) trotz strenger Diät und des Einsatzes von LDL-senkenden Pharmaka in Kombinationstherapie (zum Beispiel Ionenaustauscher 24 bis 32 g kombiniert mit HMG-CoA- Reduktaseinhibitoren 40 bis 80 mg) der LDL-Cholesterinwert nicht un- ter 200 mg/dl dauerhaft gesenkt wer- den kann, kommt der zusätzliche Einsatz der LDL-Apherese in Be- tracht. Die Diagnose „heterozygote Form der familiären Hypercholeste- rinämie" sollte durch entsprechende Laboratiumsuntersuchungen (LDL- Rezeptorbestimmung an zirkulieren- den Blutzellen oder Fibroblasten oder genanalytische Untersuchun- gen) gesichert sein. Eine Famili- enuntersuchung ist durchzuführen.
Der mit LDL-Apherese behandelte Patient muß Nichtraucher sein.
• Bei polygener Hyperchole- sterinämie mit extremer Cholesterin- konzentration (> 400 mg/dl; Häufig- keit ca 0,02 Prozent in der Bevölke- rung) sind die verschiedenen geneti- schen Ursachen der Hyperchole- sterinämie nur durch aufwendige La- boratoriumsuntersuchungen zu si- chern: Bestimmung des Aplipopro- tein E-Polymorphismus, Defekte im Apolipoprotein B, extreme Lp(a)- Konzentrationserhöhung, inkom- plette LDL-Rezeptordefekte.
Polygene Hypercholesterin- ämien sind mit Diät und Pharmaka oft erfolgreicher als die heterozygote Form der familiären Hypercholeste- rinämie zu behandeln. Falls der Ziel- wert von 200 mg/dl LDL-Cholesterin nach einjähriger diätetischer und medikamentöser Maximaltherapie nicht erreicht wird, ist der Einsatz der LDL-Apherese anzuraten.
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Nur in besonders begründe- ten Ausnahmefällen sollte bei prä- menopausalen Frauen und (ge- schlechtsunabhängig) nach dem 60.Lebensjahr der Einsatz der LDL- Apherese erwogen werden.
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Eine konsequente kardiolo- gische Betreuung (Belastungs-EKG, Thalliumszintigraphie, gegebenen- falls Koronarangiographie) ist erfor-derlich, um eine verminderte Pro- gression oder die gewünschte Re- gression der koronaren Herzkrank- heit zu dokumentieren.
Langzeitergebnisse aus kon- trollierten Interventionsstudien hin- sichtlich der erwarteten günstigen Beeinflussung der koronaren Morbi- dität und Mortalität bei Einsatz der LDL-Apherese liegen bisher nicht vor. Dennoch kann der Nutzen mit Hilfe von Risikogleichungen, die sich aus der Framingham-Studie ablei- ten, geschätzt werden. Danach ist durch eine Cholesterinsenkung von 400 mg/dl auf 200 mg/dl bei einem 35jährigen Mann im Mittel folgender Nutzen der Behandlung zu erwarten (die entsprechenden Werte für eine Cholesterinsenkung von 500 mg/dl auf 200 mg/dl sind in Klammern an- gegeben):
• gewonnene Lebenserwartung 4,62 (8,42) Jahre;
• Verminderung der Infarktin- zidenz von 38,8 Prozent (49,2 Pro- zent) auf 24,2 Prozent (24,2 Pro- zent);
• Hinausschieben eines Infark- tes um 8,46 (13,95) Jahre;
• Verminderung der Angina- pectoris-Inzidenz von 28,9 Prozent (37,0 Prozent) auf 8,5 Prozent (8,5 Prozent);
• Hinausschieben der Angina pectoris um 5,7 (9,8) Jahre.
Der für Kosten-Wirksamkeits- Betrachtungen relevante Quotient ([Kosten der Behandlung minus ein- gesparte Kosten] : [Gewinn an quali- tätsbereinigten Lebensjahren]) ist derzeit nicht exakt zu berechnen, da dazu detaillierte Angaben über die Kosten der durch die Behandlung vermiedenen Erkrankungen (Herz- infarkt, Angina pectoris, vorzeitiger Koronartod) erforderlich sind. Diese Berechnungen liegen für die Bun- desrepublik Deutschland nicht vor.
Sie durchzuführen, wird durch das pauschalierte Abrechnungsverfah- ren mittels Tagespauschale sehr er- schwert.
Prof. Dr. med. Gerd Assmann Direktor des Instituts
für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin der Universität Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33 4400 Münster
A-2550 (62) Dt. Ärztebl. 86, Heft 37, 14. September 1989
