DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KURZBERICHT
1. Einführung
Hohe Low Density-Lipoprotein (LDL)-Konzentrationen im Plasma sind ein wichtiger Risikofaktor für die Entstehung einer frühzeitigen und progredienten Arteriosklerose.
Nach dem heutigen Verständnis stellt die Arteriosklerose eine Ant- wort der Arterienwand, besonders der Koronararterien des Menschen, auf eine Störung der Endothelplas- mabarriere dar. Die in einem arte- riosklerotischen Plaque gespeicher- ten Cholesterinester entstammen insgesamt den Lipoproteinen des Blutes. Bei Vorliegen einer Hyper- oder Dyslipoproteinämie und ent- sprechender genetischer Disposition für die koronare Herzerkrankung (KHK) potenzieren andere Risiko- faktoren den normalerweise langsam ablaufenden Prozeß der Arterioskle- rose. Die Gefahr einer akuten Rup- tur eines arteriosklerotischen Pla- ques mit spontaner Thrombusbil- dung und Gefäßverschluß unter- streicht die enge Verbindung zellulä- rer Systeme mit dem Lipoprotein- und Gerinnungssystem.
Unter einer geeigneten Diät und optimaler Medikation ist eine LDL- Cholesterinsenkung um rund 50 Pro- zent erreichbar. Durch die Kombi- nation einer solchen Therapie mit neuerdings zur Verfügung stehen- den Verfahren der extrakorporalen LDL-Apherese läßt sich das LDL- Cholesterin um 70 bis 80 Prozent des Basiswertes senken. Hierdurch kön- nen in aller Regel LDL-Konzentra- tionen von 100 mg/dl oder niedriger erreicht werden. Aufgrund vorläufi- ger Studien ist zu erwarten, daß bei solch niedrigen LDL-Plasmakon- zentrationen bei einem einzelnen Patienten das Fortschreiten der Ko- ronarsklerose aufgehalten bzw. eine
erwünschte Regression koronarskle- rotischer Läsionen erzielt werden kann. Die LDL-Apherese ist jedoch nicht als Alternative zu den her- kömmlichen invasiven Verfahren (Angioplastie, koronare Bypassope- ration) in der Behandlung der KHK zu verstehen.
2. Indikation
2.1 Homozygote Form der Fami- liären Hypercholesterinämie Die homozygote Form der Fami- liären Hypercholesterinämie stellt eine Indikation zur LDL-Apherese dar.
2.2 Primäre Prävention der ko- ronaren Herzerkrankung Eine Indikation besteht bei jun- gen Patienten mit schwerer Hyper- cholesterinämie und einer positiven Familienanamnese für eine KHK, wenn sich das LDL-Cholesterin durch maximale diätetische und me- dikamentöse Therapie nicht dauer- haft unter 200 mg/dl senken läßt.
Voraussetzung sind koronarangio- graphisch nachgewiesene Koronar- gefäßveränderungen im Stadium
2.3 Sekundäre Prävention der konoraren Herzerkrankung Bei koronarangiographisch do- kumentierter koronarer Herzerkran- kung (Stadium III—IV) und einer schweren Hypercholesterinämie be- steht eine Indikation, wenn das LDL-Cholesterin trotz maximaler medikamentöser Therapie nicht dauerhaft unter 135 mg/dl gesenkt werden kann.
3. Weitere Voraussetzungen Da es sich bei der LDL-Aphere- se nicht um eine Notfallindikation handelt, müssen zuvor Diät und me- dikamentöse Therapie der Fettstoff- wechselstörung kompetent und kon- sequent durchgeführt worden sein.
Dies schließt eine differenzierte und qualifizierte Lipoproteindiagnostik mit genauer Dokumentation ein.
Es ist sicherzustellen, daß die diätetische und medikamentöse Therapie der Hypercholesterinämie während der LDL-Apherese weiter- geführt wird.
Alle anderen bekannten Risiko- faktoren für eine frühzeitige Arterio- sklerose sollten beseitigt (Nikotin- verzicht) oder adäquat therapiert sein (Hypertonus, exzessives Über- gewicht, Diabetes mellitus). Eine konsequente begleitende kardiologi- sche Betreuung muß gewährleistet sein, um positive und negative The- rapieeffekte frühzeitig zu erfassen und zu dokumentieren. In der Regel sind dazu Koronarangiographien er- forderlich. Die Kontraindikationen für die LDL-Apherese entsprechen denen, die bei einer extrakorporalen Therapie des Blutes üblich sind.
4. Durchführung
4.1 Verschiedene Verfahren Es sollten ausschließlich Verfah- ren angewandt werden, die sich in klinischen Studien über mehrere Jahre als weitgehend frei von Neben- wirkungen erwiesen haben. Verfah- ren, die zu einer negativen Verände- rung des Lipoproteinprofils führen, sollten keine Anwendung finden.
4.2 Ärztliche Qualifikation Die LDL-Apherese sollte nur von Ärzten angewandt werden, die über eine ausreichende Erfahrung in der Durchführung einer extrakorpo- ralen Zirkulation verfügen.
4.3 Frequenz der LDL-Apherese Die Behandlungsfrequenzen (in der Regel 8 bis 14 Tage) haben sich nach dem zu erzielenden Intervall-
LDL-Apherese
Ein therapeutisches Verfahren bei schwerer Hypercholesterinämie
Heiner Greten et al.
A1-48 (50) Dt. Ärztebl. 89, Heft 1/2, 6. Januar 1992
wert für das LDL-Cholesterin (Inter- vallwert = Wert vor Behandlung + Wert nach Behandlung dividiert durch 2) von 100 mg/dl zu richten.
4.4 Dauer und Unterbrechung
Bei einem initialen Behand- lungszeitraum von zwei Jahren kann man davon ausgehen, daß nach die- ser Zeit erste Aussagen über den an- giographisch nachweisbaren Nutzen für den Patienten möglich sein wer- den. Es erscheint daher gerechtfer- tigt (außer bei homozygoten Patien- ten mit familiärer Hypercholesterin- ämie), nach zwei Behandlungsjahren über das Fortführen oder die Been- digung der LDL-Apherese neu zu entscheiden. Dieses sollte im Konsil der behandelnden Ärzte (Hausarzt, Lipidspezialist und Kardiologe) un- ter Bewertung der klinischen Sym-
ptomatik, der Ergebnisse der kardio- logischen Diagnostik (zum Beispiel Myokardszintigraphie, Koronaran- giographie), der Konzentration der Plasmalipoproteine und des Einflus- ses der Behandlung auf die Lebens- qualität geschehen.
5. Mögliche Forschungsansätze
Neue Ergebnisse klinischer und experimenteller Studien weisen auf eine deutliche Verbesserung der Blut- rheologie bei der Anwendung einiger Plasmatherapieverfahren hin. Die Er- weiterung einer Therapieindikation, zum Beispiel bei akuten Durchblu- tungsstörungen im Rahmen einer ar- teriellen Verschlußkrankheit mit dem Ziel einer akuten Verbesserung der Blutrheologie, bedarf jedoch klini- scher Studien, bevor eine Indikations- erweiterung über die Behandlung der
Koronarsklerose hinaus in Erwägung gezogen werden kann.
Autoren
Prof. Dr. med. Heiner Greten (Korrespon- denzautor), Prof. Dr. med. Walter Bleifeld t, Dr. med. Frank U. Beil, Privatdozent Dr. med.
Wolfgang Därr, Medizinische Kernklink und Po- liklinik, Universitätskrankenhaus Eppendorf, Martinistraße 52, W-2000 Hamburg 20
Prof. Dr. med. Bodo Eckehard Strauer, Me- dizinische Universitätsklinik und Poliklinik B, Moorenstraße 5, W-4000 Düsseldorf 1
Dr. W. Kleophas, Arzt für Innere Medizin- Nephrologie, Karlstraße 17-19, W-4000 Düssel- dorf 1
Prof. Dr. med. Friedrich Arnold Gries, Dia- betes-Forschungsinstitut an der Universität Düs- seldorf, Auf'm Hennekamp 65, W-4000 Düssel- dorf 1
Privatdozent Dr. med. Peter Schuff-Werner, Zentrum Innere Medizin, Abtlg. Klinische Che- mie, Georg-August-Universität Göttingen, Ro- bert-Koch-Straße 40, W-3400 Göttingen
Dr. med. Joachim Thiery, Prof. Dr. med.
Dietrich Seidel, Institut für Klinische Chemie am Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximili- ans-Universität, Marchioninistraße 15, W-8000 München 70
Langzeitbehandlung der Refluxösophagitis mit Omeprazol
Der Protonenpumpenhemmer Omeprazol gilt heute als Mittel der Wahl zur Therapie einer Refluxöso- phagitis. Die Autoren behandelten 34 Patienten mit einer H2-Blocker- resistenten Refluxösophagitis mit 40 mg Omeprazol, was zu einer promp- ten Heilung der Epithelläsionen führte. Anschließend wurde bei 31 Patienten eine Dauerbehandlung mit der halben Dosis (20 mg) über mindestens 12 Monate angeschlos- sen. Bei zwei Dritteln der Patienten konnte unter der reduzierten Dosis eine Remission aufrechterhalten werden, bei 10 Patienten kam es in- nerhalb von 6 Monaten zu einem Re- zidiv, das prompt auf eine Dosisver- doppelung auf 40 mg ansprach. Rezi- dive zu einem späteren Zeitpunkt wurden nicht mehr beobachtet. Bei sechs Patienten lag primär eine pep- tische Striktur vor, die eine wieder- holte Bougierungsbehandlung erfor- derlich machte. Nach Ausheilung der Refluxösophagitis mittels Ome- prazol waren unter der Erhaltungs- therapie keine weiteren Bougie-
rungsmaßnahmen mehr erforderlich.
Nennenswerte Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. Die Ga- strinspiegel lagen bei der überwie- genden Mehrzahl der Patienten im Normbereich oder geringfügig dar- über.
Koop, H., R. Arnold: Long-Term Mainte- nance Treatment of Reflux Esophagitis with Omeprazole. Prospective Study in Pa- tients with H 2-Blocker-Resistant Esophagi- tis, Dig. Dis. Sci. 36: 552-557, 1991 Klinik für Innere Medizin, Philipps-Uni- versität, Baldingerstraße, W-3550 Mar- burg.
Mindestens 20 Prozent aller
Röntgen-Untersuchungen überflüssig
Aufgrund einer Untersuchung an sechs großen englischen und wali- sischen Krankenhäusern kommen die Autoren zu dem Schluß, daß mindestens ein Fünftel aller angefer- tigten Röntgenaufnahmen überflüs- sig sind. Sie untersuchten zwischen 1987 und 1989 in sechs Krankenhäu- sern (davon drei akademische Lehr- krankenhäuser) über einen Zeit- raum von je zwölf Monaten die Röntgenanforderungen von 861 370
FÜR SIE REFERIERT
ambulanten und 159 421 stationären Patienten. Dabei ergaben sich im Vergleich der einzelnen Disziplinen untereinander für die Anzahl der Röntgenanforderungen 8fache Un- terschiede bei stationären und 13fa- che Unterschiede bei ambulanten Patienten. Bei den Röntgen-Thorax- Untersuchungen war die Variabilität noch deutlicher: 9fache Unterschie- de bei stationären, 25fache Unter- schiede bei ambulanten Patienten.
Weder für die einzelnen Disziplinen und Spezialeinheiten noch für den Lehrstatus der Krankenhäuser ließ sich ein Zusammenhang mit hohen Anforderungsraten nachweisen. Ne- ben regionalen Unterschieden ver- muten die Autoren als Hauptursache für die erhebliche Variabilität per- sönliche Präferenzen der anfordern- den Ärzte; dies soll in einer Folge- studie näher untersucht werden. acc
Royal College of Radiologists Working Party: A multicentre audit of hospital re- ferral for radiological investigation in Eng- land and Wales. BMJ 303 (1991) 809-812
Prof. C. Roberts, Dep. of Epidemiology and Community Medicine, University of Wales College of Medicine, Cardiff CF 4 4XN, Großbritannien
Dt. Ärztebl. 89, Heft 1/2, 6. Januar 1992 (53) A1-49
