erhalten. Eine Dosisreduktion sollte jedoch vorgenommen werden: Die derzeit handelsübliche Präparation zur Vitamin-K-Prophylaxe enthält 1 mg Vitamin K 1 in 0,5 ml. Die Gabe von 0,1 ml dieser Präparation (ent- sprechend 200 ,t,g) ist für die erste Lebenswoche als ausreichend anzu- sehen. Wahrscheinlich ist für die er- ste Lebenswoche auch eine Vit- amin-K-Dosis von 100 [tg parenteral ausreichend. Nach der ersten Le- benswoche sollten diese Kinder eine weitere Vitamin-K-Supplementie- rung erhalten. Die Dosierung und Art der Gabe (1 mg Vitamin K1 oral bei U 2 und U 3 wie gesunde Kinder oder mehrmalige parenterale Gabe von 100 bis 200 tg Vitamin K1) er- folgt in Abhängigkeit von der klini- schen Situation.
5. Prophylaxe-Empfehlungen müssen sich orientieren an physiolo-
gischen Notwendigkeiten und den praktischen Möglichkeiten für deren Umsetzung. Die derzeit verfügbaren Vitamin-K-Präparationen sind in dieser Hinsicht als unbefriedigend anzusehen. Wünschenswerte neue Vitamin-K-Präparationen sind:
a. Eine parenterale Vitamin-K-Prä- paration mit höherer Verdünnung:
0,1 ml = 100 [tg und die Vermeidung von Cremophor EL
b. Einführung einer Misch-Präpara- tion für orale Applikation
c. Einführung von Präparaten zur niedrig dosierten Vitamin-K-Supple- mentation (14).
Die Einführung dieser Präpara- tionen erfordert die Lösung pharma- zeutisch-technischer wie auch zulas- sungstechnischer Probleme und so- mit koordinierte Anstrengungen auf seiten der Arzteschaft, Industrie und der Zulassungsbehörden. Erst hier-
durch würde eine physiologischere Vitamin-K-Prophylaxe in der Zu- kunft möglich.
Diese Überlegungen fanden Eingang in die Empfehlung der Er- nährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde 1992.
Dt. Ärztebl. 90 (1993) A 1 -41-46 [Heft 1/2]
Die in Klammern gesetzten Ziffern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, zu bezie- hen über die Verfasser.
Anschrift für die Verfassen
Professor Dr. med. Ulrich Göbel Kinderklinik und Poliklinik der Heinrich-Heine-Universität Moorenstraße 5
W-4000 Düsseldorf 1
Masern — eine nicht zu vergessende
Infektionskrankheit und ihre Komplikationen
Nach Einführung der Schutz- impfung Anfang der 60er Jahre kam es in den westlichen zivilisierten Ländern zu einer Abnahme manife- ster Maserninfektionen um 98 Pro- zent bis 99 Prozent. 1982 wurden in den USA nur noch 2000 Erkrankun- gen registriert, und der Häufigkeits- gipfel war deutlich zu Jugendlichen und jungen Erwachsenen verscho- ben.
In den Entwicklungsländern hin- gegen stellt diese Infektionskrank- heit unverändert ein großes medizi- nisches Problem dar. 98 Prozent der jährlich etwa zwei Millionen Neuer- krankungen ereignen sich in Ent- wicklungsländern. Die Mortalität liegt hier bei bis zu elf Prozent, wo- bei die Bronchopneumonie und die Erblindung infolge eines virus-indu- zierten Vitamin A-Mangels die häu- figsten Komplikationen darstellen.
In unseren Breitengraden hingegen stehen die zerebralen Komplikatio- nen (Enzephalitis, Guillain-Barr&
Syndrom, Myelitis) mit einer Inzi- denz von 0,5 bis 2 pro 1000 Maser- ninfektionen im Vordergrund, wobei
die Letalität dieser Komplikationen zwischen 10 Prozent und 30 Prozent schwankt. Besonders beachtenswert ist, daß das Masernvirus bereits in 50 Prozent aller Erkrankungen asymp- tomatische EEG-Veränderungen verursacht.
Die Autoren sahen den dramati- schen Fall einer Masernmeningoen- zephalomyelitis bei einem zehnjähri- gen Mädchen, eine extrem seltene Komplikation. Bislang sind weltweit erst 36 Patienten mit einer Masern- myelitis und nachfolgendem (transi- torischem) Querschnittssyndrom be- schrieben worden. Die klinischen Symptome, diagnostischen Möglich- keiten und therapeutischen Ansatz- punkte dieser Komplikation werden ausführlich diskutiert.
Auf diesem Hintergrund weisen die Autoren darauf hin, daß auch seltene Masernkomplikationen in unseren Regionen noch vorkommen.
Das wird um so bedeutsamer, als daß die Inzidenz von Masern auch bei uns seit 1984 wieder ansteigt, 1989 in den USA allein um 423 Prozent im Vergleich zum Vorjahr. Letzteres
wird durch eine geänderte Einstel- lung zur Masernschutzimpfung im Sinne einer „Impfmüdigkeit" gedeu- tet. Es wird die Schlußfolgerung ge- zogen, daß gerade angesichts dieser Entwicklung eine konsequente Im- munisierung der Bevölkerung im Kindesalter beibehalten werden muß, zumal die Inzidenz mögli- cher neurologischer Komplikationen der Masernschutzimpfung nur ein Bruchteil derer einer manifesten In- fektion beträgt. Darüber hinaus soll- te jeder mit der Betreuung kranker Kinder konfrontierte Arzt das (bei uns selten gewordene) Krankheits- bild mit seinen Komplikationen im Gedächtnis behalten und beherr- schen. lcm
Lackmann, G. M., U. Töllner: Masern - Eine vergessene Erkrankung und ihre Komplikationen. Beobachtung einer Ma- sernmeningoenzephalomyelitis. Päd. Pax.
44: 251-56 (1992)
Dr. G.-M. Lackmann, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Städtisches Klinikum Fulda, Akademisches Lehrkrankenhaus der Phillips-Universität Marburg, Pacelli- allee 4, W-6400 Fulda.
A,-46 (46) Dt. Ärztebl. 90, Heft 1/2, 11. Januar 1993
ESSBERICHT
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Fluorid-Therapie der Osteoporose:
"Auf die Dosis kommt es an"
11. Internationale Konferenz über Kalzium
regulierende Hormone, Florenz, April 1992 (ICCRH)
D
urch die Veröffentlichung zwei- er amerikanischer doppelblind, plazebokontrolliert und randomi- siert durchgeführte Studien über die Natrium-Fluorid-(NaF)-Therapie bei Osteoporose war es in der Ver- gangenheit zu Unsicherheiten bezüg- lich dieser Therapieform gekommen (3,7). Eine dieser Studien hatte eine Reduktion der Wirbelkörperfraktur- rate (WK-#-Rate) in der NaF-Grup- pe lediglich von 15 Prozent gegen- über der Plazebogruppe gezeigt, wo- bei dieser Unterschied statistisch nicht signifikant gewesen war. Die Patienten waren damals mit 60 oder 90 mg NaF täglich im Wechsel be- handelt worden. Die hohe Neben- wirkungsrate hatte frühzeitig den Verdacht aufkommen lassen, daß hier eine Überdosierung von NaF für das „therapeutische Versagen" ver- antwortlich gewesen sein könnte (9, 13, 14). Dennoch war eine Diskussi- on entfacht worden, die bedauerli- cherweise zu einer Verunsicherung nicht nur der Kollegen, sondern auch der Patienten geführt hatte (1).Anläßlich der 11. Internationa- len Konferenz über Kalzium regulie- rende Hormone in Florenz im April 1992 berichteten Riggs und Mitar- beiter nun über ihre Ergebnisse der Fortsetzungsstudie bei den gleichen Patienten an der Mayoklinik in Ro- chester nach Abschluß der vierjähri- gen Doppelblindphase (8). Die Pa-
tienten, die vormals in der NaF- Gruppe gewesen waren, wurden ge- fragt, ob sie weiter mit NaF thera- piert werden möchten. 55 Patienten stimmten zu und wurden über zwei Jahre weiterbehandelt. Aufgrund der hohen Nebenwirkungsrate bei der vormals hohen Dosis wurde bei insgesamt 30 Prozent der Patienten die NaF-Dosis reduziert. In den nachfolgenden zwei Jahren kam es zu einem mittleren Anstieg der Kno- chendichte (LWS) von 4,5 Prozent pro Jahr, die WK-#-Rate fiel auf 312 Frakturen pro 1000 Patienten- jahre gegenüber 525 beziehungswei- se 446 Frakturen pro 1000 Patienten- jahre am Ende der Vierjahres-Dop- pelblindphase. Der mittlere Kno- chendichtezuwachs nach sechs Jah- ren Therapie betrug insgesamt 50 Prozent. Der Anstieg der Knochen- dichte war signifikant positiv korre- liert mit den Serum-Fluorid-Konzen- trationen.
Die Autoren berichteten weiter- hin über eine signifikant positive Korrelation zwischen dem Anstieg der Knochendichte und der Redukti- on der WK-#-Rate. Die Abnahme der WK-#-Rate war aber nur bis zu Knochendichteanstiegen von < 1 g/
cm2 pro Jahr nachweisbar. Die Ab- nahme der WK-#-Rate war nicht mehr nachweisbar, wenn die Kno- chendichte bis zu 1,6 g/cm 2 anstieg.
Es zeigte sich ebenfalls eine signifi- kant positive Korrelation zwischen den Fluorid-Serumspiegeln und der WK-#-Rate pro 1000 Patientenjah- re. Hierbei zeigte sich ein Abfall der WK-#-Rate bis hin zu Konzentratio- nen um 6 inno1/1; bei Serum Fluorid- Konzentrationen über 6 mino1/1 kam es zu einem Anstieg der WK-#-Ra- te. Wurde die WK-#-Rate in Ab- hängigkeit zur NaF-Tagesdosis er- rechnet, zeigte sich folgendes Bild:
Während die WK-#-Rate nach dem vierten Jahr in der Plazebogruppe bei 525 Frakturen pro 1000 Patien- tenjahre lag, zeigten die Patienten, die mit weniger als 37,5 mg NaF/die
behandelt worden waren, nach sechs Jahren mit 238 Frakturen pro 1000 Patientenjahre ( + 2,3 Prozent Kno- chendichteanstieg/Jahr) eine signifi- kant niedrigere WK-#-Rate. Auch bei NaF-Dosen zwischen 37,5 und 59 mg/Tag lag die WK-#-Rate mit 296 Frakturen pro 1000 Patientenjahre ( + 5,2 Prozent Knochendichtezu- wachs/Jahre) noch deutlich niedriger als in der Gruppe, die mehr als 60 mg NaF/die eingenommen hatten (454 Frakturen pro 1000 Patienten- jahre, + 11 Prozent Knochendichte- anstieg/Jahr). Es fand sich kein signi- fikanter Unterschied in den Fraktur- raten bei peripheren Frakturen. Die Autoren schlußfolgerten aus ihren Ergebnissen, daß der knochenanabo- le Effekt von NaF mindestens über sechs Jahre hinweg anhält. Der opti- male Knochendichtezuwachs wäh- rend einer NaF-Therapie liegt zwi- schen 4 bis 6 Prozent pro Jahr, dieser kann erreicht werden bei Serum- Fluorid-Konzentrationen zwischen 4 und 6 p,mo1/1. Abschließend forder- ten die Autoren, daß doppelblinde, randomisierte, plazebokontrollierte Studien mit niedrigen Dosen von NaF durchgeführt werden müssen.
Diese neuen Ergebnisse bestäti- gen die vormals geäußerten Befürch- tungen, daß in den beiden amerika- nischen Fluorid-Studien eine zu ho- he Dosis an NaF eingesetzt worden war. Zusätzlich wurden schnell re- sorbierbare NaF-Präparate verwen- det, die die jetzt vorgestellten hohen NaF-Dosen erklären. Diese Ergeb- nisse unterstützen Ergebnisse aus anderen NaF-Studien, bei denen ei- ne Senkung der Wirbelkörper-Frak- tur-Rate vormals bereits beschrieben war (4, 5, 6). Es dürfte interessant werden, diese bisher nur als Abstrakt veröffentlichten Ergebnisse in der endgültigen Form publiziert zu se- hen.
Bereits zu Beginn des Kongres- ses wurden in einem Vorsymposium über Kalzitonin von der Arbeitsgrup- pe um Christiansen und Mitarbei- A1-48 (48) Dt. Ärztebl. 90, Heft 1/2, 11. Januar 1993
tern die Ergebnisse einer Therapie- studie der Osteoporose mit Nasal- Kalzitonin präsentiert. Dabei wur- den 220 Patienten vier Gruppen zu- geordnet: Plazebo, 50, 100 oder 200 E Nasal-Kalzitonin täglich. Nach zwei Jahren lag die WK-#-Rate in der Plazebogruppe bei 72 Frakturen pro 1000 Patientenjahre. Die Patien- ten in den drei Kalzitoningruppen zusammengefaßt hatten mit 24 Frak- turen pro 1000 Patientenjahre eine signifikant niedrigere WK-#-Rate.
Das nasal zu applizierende Lachs- Kalzitonin scheint somit ebenfalls in der Behandlung von osteoporotisch bedingten Wirbelkörperfrakturen während zwei Jahren erfolgreich zu sein. Auch bei diesen Ergebnissen muß erst die endgültig publizierte Arbeit abgewartet werden, bevor hieraus Schlüsse gezogen werden.
Dennoch sollten noch längerdauern- de Studien mit größeren Fallzahlen abgewartet werden, wie sie derzeit im Rahmen der EUFRAS-Studie durchgeführt werden.
Auch von den Bisphosphonaten, insbesondere dem Etidronat (Di- phos®) wurden auf dem Kongreß in Florenz neue Daten vorgestellt. Die vormals von Storm et al. 1990 publi- zierte Studie (10) wurde über fünf Jahre fortgesetzt (11). Nach fünf Jahren zeigte sich in der Etidronat- behandelten Gruppe eine unverän- dert niedrige WK-#-Rate von 170 Frakturen pro 1000 Patientenjahre.
Die von Watts et al. 1990 publizierte Studie (12) wurde ebenfalls fortge- führt und die Daten der Vierjahres- auswertung präsentiert (2). Nach dem zweiten Jahr hatte sich eine signifikante Reduktion der Fraktur- raten in der Etidronatgruppe gegen- über der Nicht-Etidronatgruppe ge- zeigt. Nach drei Jahren war dann ein Anstieg der Frakturrate in der Etid- ronatgruppe auf 116 Wirbelkörper- frakturen pro 1000 Patientenjahre gegenüber 56 Frakturen in der Nicht-Etidronatgruppe errechnet worden. Im vierten Jahr wurden 132 Patienten mit Etidronat behandelt, eine Kontrollgruppe war hier nicht mehr vorgesehen. Die Frakturrate
lag nach dem 4. Jahr wieder in dem- selben Bereich wie nach dem zwei- ten Jahr (2). Somit liegen also für zwei Knochenabbau-hemmende Me-
dikamente (Kalzitonin und Etidro- nat) und ein knochenanabol-wirksa- mes Prinzip (Fluorid) Daten vor, die eine Wirksamkeit bei manifester Osteoporose zeigen. Beim Vergleich dieser vier Therapiestudien fällt auf, daß die WK-#-Rate bei der Fluorid- studie von Riggs et al. (8) und in der Etidronat-Studie von Storm et al.
(11) deutlich höher lagen als die Ra- ten in der Kalzitonin-Studie und in der Etidronat-Studie von Watts et al.
(12). Dies zeigt, daß unterschiedli- che Schweregrade von Osteoporosen behandelt wurden, die Studien somit nur eingeschränkt miteinander ver- gleichbar sind.
Es wird Aufgabe zukünftiger Studien sein, an einem Kollektiv von Patienten im gleichen Stadium der Erkrankung zu analysieren, welches Therapieprinzip bei welchen Patien- ten am wirksamsten ist. Eine solche Studie wird von Heidelberg aus im Rahmen einer Multicenter-Thera- piestudie bei der manifesten Osteo- porose geplant. Es ist vorgesehen, bei etwa 2000 Patienten fünf ver- schiedene Therapieprinzipien (Bis- phosphonate, Kalzitonin, Fluoride, Östrogene, Anabolika) gegen eine Basaltherapie mit 1000 mg Kalzium, 500 E Vitamin D3 und ausreichender körperlicher Aktivität zu untersu- chen. Hierbei wird sich zeigen, wel- ches Therapieprinzip bezüglich der Senkung der WK-#-Rate signifikant besser ist als eine Basaltherapie.
Diese Studie wird (sofern die Mittel zur Verfügung gestellt werden) 1993 beginnen, und die etwa 30 an der Studie teilnehmenden Zentren wer- den an alle Kollegen herantreten, die Patienten mit Osteoporose behan- deln und bitten, in diese Studie un- behandelte Patienten einzubringen.
Literatur bei den Verfassern
Dr. med. Christian Wüster Professor Dr. med.
Reinhard Ziegler Medizinische Klinik und Poliklinik der Universität Abteilung Innere Med. I
(Endokrinologie und Stoffwechsel) Bergheimer Straße 58
W-6900 Heidelberg 1
FÜR SIE REFERIERT
Bei alten
Menschen häufig:
Funktionelle abdominelle Beschwerden
Über die Prävalenz chronischer Symptome von seiten des Verdau- ungstraktes, insbesondere des Reiz- darm-Syndroms, bei geriatrischen Patienten liegen keine verläßlichen Zahlen vor.
Die Autoren führten bei 500 Personen im Alter zwischen 65 und 92 Jahren eine Fragebogen-Aktion mit einer Ansprechrate von 77 Pro- zent durch. 24,3 Prozent gaben häu- fig abdominelle Schmerzen an.
Chronische Obstipation wurde von 24,1 Prozent, chronische Diarrhoe von 14,2 Prozent berichtet. 3,7 Pro- zent klagten über Inkontinenzer- scheinungen mehr als einmal pro Woche. Wurde gezielt nach den Symptomen des Reizdarm-Syndroms anhand der Manning-Kriterien mit häufigen abdominellen Schmerzen gefragt, gaben 10,9 Prozent entspre- chende Beschwerden an. Von den Personen, die über Bauchschmerzen, chronische Obstipation und/oder chronische Diarrhoe klagten, hatten nur 23 Prozent im vorausgegangenen Jahr den Arzt konsultiert.
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß funktionelle Erkrankun- gen des Gastrointestinaltraktes beim alten Menschen relativ häufig zu fin- den sind, daß aber nur ein kleiner Teil der Patienten wegen dieser Symptome den Arzt aufsucht. W
Talley, N. J., E. A. 0' Keefe, A. R. Zins- meister, L. J. Melton III: Prevalence of Gastrointestinal Symptoms in the Elderly:
A Population-Based Study. Gastroentero- logy 102: 895-901, 1992.
Division of Gastroenterology and Internal Medicine, Division of Community Internal Medicine and Department of Health Sciences Research, Mayo Clinic and Foun- dation, Rochester, Minnesota, USA.
Dt. Ärztebl. 90, Heft 1/2, 11. Januar 1993 (49) A1-49
