Archiv "Wann welche Einlagen?" (27.03.1992)

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DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

DIE ÜBERSICHT

Joachim Grifka

Die erforderliche Wirkungsweise einer Einlage wird durch die beste- hende anatomisch-pathologische Veränderung bestimmt. Die ärztliche Überprüfung der Paßform verlangt spezielle Kenntnisse über die Ver- sorgungsrichtlinien aus anatomisch-funktioneller Sicht. Vielfach muß Problempunkten nachgegangen werden, die schon durch geringe Kor- rekturmaßnahmen zu beheben sind. Bei einer mangelhaften Ausarbei- tung ist der verordnende Arzt die wichtigste Kontrollinstanz für die Be- urteilung der angefertigten Einlage. Insofern hängt die Akzeptanz der Einlage auch von der kritischen ärztlichen Überprüfung und gegebe- nenfalls veranlaßten Nacharbeitung ab.

Wann welche Einlagen?

Problematik

Mit der Verordnung von Einla- gen ist eine Reihe verschiedener Fachgruppen befaßt, insbesondere Allgemeinmediziner, Internisten, Pädiater, Chirurgen und Orthopä- den. Die Indikation zur Einlagenver- sorgung kann bei den unterschied- lichsten Fußveränderungen gestellt werden. Dank der Vielzahl verschiedener Materialien sind die Therapie- möglichkeiten durch Einlagen heute besser denn je. Damit eröffnen sich wichtige Vorteile für die individuelle Versorgung. Gleichzeitig besteht aber die Gefahr, daß die verschiedenen Materialien in ihrer Einsatzmög- lichkeit nicht überblickt oder gar Grundsätze der Einlagenversorgung aus dem Auge verloren werden.

Die individuelle Einlagenversor- gung erfordert eine eindeutige Be- schreibung des Therapieziels. Bei der Rezeptur müssen die Erforder- nisse im einzelnen aufgeführt werden. Eine enge Abstimmung zwischen Arzt und Techniker über die Art der Versorgung kann als der individuell beste Fall angesehen werden, um die ärztliche Zielsetzung mit den handwerklichen Möglichkeiten zu verwirklichen. Materialwahl und Ausformung der Einlage sind spezi- ell auf das Therapieziel abzustellen.

Schließlich sollten auch Erwartun- gen des Patienten an die Einlagen- Orthopädische Universitätsklinik

(Direktor: Prof. Dr. med.

Jürgen Krämer) St. Josef-Hospital Bochum

versorgung berücksichtigt werden, um die Akzeptanz der Einlagenver- sorgung zu verbessern, was schließ- lich maßgeblich für eine effiziente Therapie ist.

Zur Überprüfung der gefertig- ten Einlagen muß der Arzt kontrollieren, ob die Ausführung den The- rapievorgaben entspricht.

Wirkungsweisen

Bezeichnungen wie „Kopie-Ein- lage" (7), „Aktivbettung" oder gar

„Fußstütze" kennzeichnen die Be- griffsverwirrung. Die angestrebte Wirkungsweise ist mit solchen Be- zeichnungen nicht ausreichend be- schrieben. Die Nomenklatur sollte bereits die Wirkungsweise der Einla- ge kennzeichnen. Hierfür bietet sich eine Einteilung in folgende drei Gruppen an (4):

—korrigierend

—stützend

—entlastend oder bettend (Tabelle 1).

Bei einer korrigierenden Einla- genversorgung soll durch gezielte Druckpunkte eine formende Kraft auf den Fuß ausgeübt werden. Dies ist nur bei einem noch wachsenden, also kindlichen Fuß möglich. Die Einlage muß den Fuß sicher umfas- sen und nach einem Prinzip von Druckpunkten wirken. Dies kann beispielsweise bei einem kindlichen Klumpfuß geschehen, um die Stel- lung des Fußes zu halten oder weiter zu verbessern.

Eine stützende Wirkungsweise von Einlagen ist indiziert, wenn Hal- tungs- und Stellungsfehler vorliegen, die sich in einer statischen und dyna- mischen Überlastung des Fußes ma- nifestieren. Zeigt sich also eine Fuß- schwäche in der Form, daß bei zunehmender Belastung des Fußes Be- schwerden auftreten, so soll mit dieser stützenden Einlagenversorgung Last abgefangen und der Fuß in einer belastungsfähigen Form erhalten werden.

Entlastende oder bettende Wir- kungsweisen sind bei umschriebenen Druckschmerzhaftigkeiten unter dem Fuß oder bei insgesamt belastungsempfindlicher Fußsohle ange- zeigt. Isolierte Druckstellen können durch Aussparungen an der Einlage oder Weichpolsterungen von Druck- einwirkungen befreit werden. Bei insgesamt belastungsempfindlicher Fußsohle kann der Auflagedruck bei Geh- und Stehbelastungen mit Weichbettungen gemindert werden.

Die erforderliche Wirkungswei- se der Einlage wird von der Be- schwerdesymptomatik des Patienten bestimmt. Die Einteilung in die drei genannten Gruppen beschreibt eine gute Abgrenzung der unterschiedli- chen Wirkungsweisen. Wird die Wir- kungsweise falsch gewählt, so muß die Versorgung zwangsläufig scheitern. So kann eine korrigierende Einlagenversorgung nur beim noch

wachsenden Knochen eingesetzt

werden, solange die Fußform noch durch äußere Krafteinwirkung be- einflußt werden kann. Versuche ei- Dt. Ärztebl. 89, Heft 13, 27. März 1992 (55) A1-1123

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ner Korrektur der Fußform beim ausgewachsenen Skelett müssen scheitern. Eine Einlagenversorgung mit Druckpunkten beim erwachse- nen Fuß führt zwangsläufig zu Druckstellen und schließlich zum Ablehnen der Einlage.

Einlagen mit stützender Wir- kung, beispielsweise um das Längs- gewölbe aufzurichten, können nur

eine Rücksprache mit dem Techni- ker, um die Verarbeitungsmöglich- keit abzustimmen.

Grundsätzlich kann eine Unter- teilung der Einlagenmaterialien in selbsttragende und nichtselbsttragende vorgenommen werden (1). Als selbsttragende Materialien müssen Metall, Kunstharze und Polyethylene eingestuft werden. Aufgrund ihrer ho- Tabelle 1: Einteilung der Wirkungsweisen und Indikationsbestimmungen für die Einlagenversorgung (aus 6)

Wirkungsweise - korrigierend

durch definierte Druckeinwirkung - stützend

durch Gewölbeaufrich- tung und Lastübernahme - entlastend oder bettend

durch Aussparung von Druckstellen oder Bettung bei passiv korrigierbaren Fußfehlern, also Haltungs- und Stellungsfehlern, eingesetzt werden. Durch ihre stüt- zende Funktion sollen sie Last über- nehmen. Eine Korrekturwirkung im Sinne einer knöchernen Formverän- derung kann und soll nicht ausgeübt werden. Eine völlige Entlastung druckschmerzhafter Stellen oder gar eine gleichmäßig bettende Wirkung darf von stützenden Einlagen nicht erwartet werden.

Entlastende oder bettende Ein- lagen verfolgen nicht das Ziel, die Gewölbe aufzurichten. Sie sollten dann zum Einsatz kommen, wenn die Fußgewölbe nicht mehr aufgerichtet werden können, beispielsweise bei einem kontrakten, schmerzhaften Plattfuß. Durch ihre weiche Ausarbeitung können sie Druckkräf- te beim Auftreten und bei Standbe- lastung des Fußes vermindern.

Materialien

Die Fülle der verschiedenen Materialien für die Einlagenherstel- lung ist kaum zu überblicken. Die Rezeptur besonderer Kunststoffma- terialien verlangt unter Umständen

Indikation

bei Fußformfehlern

beim noch wachsenden Fuß bei Haltungs- und

Stellungsfehlern

bei umschriebenen Druckstellen oder diffus belastungsempfind- liehen Füßen

hen Stabilität können diese Materiali- en relativ dünn gearbeitet werden. Zu den nichtselbsttragenden müssen Kork, Gummi, Kunstharzschäume oder weiche Kunststoffmaterialien gezählt werden. Siehaben den Vorteil eines höheren Dämpfungsvermö- gens, müssen aber entsprechend dik- ker gearbeitet werden.

Sämtliche Einlagenmaterialien sollten grundsätzlich folgenden Min- destanforderungen entsprechen:

..,.. Sie müssen individuell ge- formt und zugerichtet werden kön-

nen, denn sie müssen auf die Beson-

derheiten der jeweiligen Fußverän- derung abgestimmt werden.

..,.. Sie müssen eine gute Form- stabilität haben, denn durch Verfor- mungen verlieren sie ihre Wirksam- keit, ganz gleich, ob sie korrigierend, stützend oder entlastend beziehungsweise bettend wirken sollen.

..,.. Sie müssen eine ausreichende Nachformmöglichkeit bieten, denn bei Veränderungen des Fußes oder bei unzureichender Paßform müssen entsprechende Korrekturen möglich sein, die die lntaktheit der Einlage nicht gefährden.

Einlagen aus selbsttragenden Materialien sind für korrigierende A₁-1126 (58) Dt. Ärztebl. 89, Heft 13, 27. März 1992

und stützende Einlagenversorgun- gen vorteilhaft. Durch ihre Festigkeit und Formbeständigkeit können sie gut zum Fußrand hin ausgearbeitet werden. Die Festigkeit des Materials bedingt eine gewisse Steifheit gegen Verwringungen. Dies kann allerdings zu einer Veränderung der normalen Schrittabwicklung führen oder auch aufgrund der mangelnden Flexibilität dazu führen, daß der Fuß trotz der dünnen Einlage an der Fer- se aus dem Schuh schlüpft, weil die Einlage den Schuh in Form eines starren Hebels fixiert. Dann ist der Vorteil, daß aus diesen festen Mate- rialien eine besonders dünne Einlage gearbeitet werden kann, die raum- sparend im Schuh unterzubringen ist, wertlos. Wegen ihrer Festigkeit und Formbeständigkeit können diese Materialien gut in Arbeitsschuhen getragen werden, ohne einen über- mäßigen Einlagenverschleiß zu erlei- den.

Nichtselbsttragende Materialien sind entsprechend weicher und nachgiebiger. Diese Nachgiebigkeit kann für die Schrittabwicklung genutzt werden, um die physiologische Torsion der Fußplatte ohne Wider- stand zuzulassen (2). Durch die Ver- bindung mit entsprechenden Ver- steifungsmaterialien können auch die nichtselbsttragenden Materialien dünner ausgeschliffen werden. Bei übergewichtigen Patienten besteht die Gefahr, daß die in erhöhtem Ma- ße nachgiebigen Werkstoffe, die also weniger formbeständig sind, durch die Beanspruchung dauerhaft ver- formt werden.

Bei den flexiblen, thermoplasti- schen Materialien und Schaumstof- fen sind verschiedene Grade der Weichheit und Formbeständigkeit des Materials wählbar.

Weichschäume haben den be- sonderen Vorteil, daß sie sich genau der Fußform anpassen und somit eine relativ gute, gleichmäßige Druck- verteilung über die gesamte Fußsoh- le bewirken können. Dadurch sind Druckmaxima nivelliert. Keineswegs sollten weiche, sich weiter verfor- mende Materialien kritiklos eingesetzt werden. Tillmann (14) warnt zurecht davor, den rheumatischen Fuß im nicht schmerzhaften Intervall weich zu betten und damit eine wei-

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.5"

Abbildung la: Darstellung der Areale vermehrter Druckbelastung durch eine Trittspur.

Nicht darstellbare Druckstellen werden eingezeichnet. Die Markierung im Fersenbereich zeigt das p. m. des Druckschmerzes eines plantaren Fersenspomes.

tere Verformung zu riskieren. Insge- samt weiche Einlagen sind druck- empfindlichen, vermindert belastba- ren Füßen vorbehalten. Aufgrund ihrer bettenden Wirkungsweise haben sich weiche Materialien besonders für Altersfüße mit Atrophie des Un- terhautfettgewebes bewährt. Für eine Weichpolsterung des Vorfußes empfiehlt sich eine langsohlige Aus- führung.

Härtere Schaumstoffmaterialien können als Unterbau für weichere Werkstoffe eingesetzt oder je nach Härtegrad auch für Einlagen mit stützender Funktion angewendet werden. Mit zunehmender Festigkeit und Stabilität des Materials kann die Fersenpartie bei erhaltender Stütz- funktion der Einlage dünner ausgeschliffen werden. Die Fülle der Kunststoffmaterialien ermöglicht zu- sätzliche Kombinationen verschiedener Materialien, beispielsweise, um weichere Schaumstoffmaterialien in Aussparungen einzuarbeiten und so gezielte Entlastungen durchzufüh- ren.

Bei Einlagen für Sportschuhe ist auf die erforderliche Spontan- und Dauerelastizität sowie Formstabilität zu achten. Um die stoßabsorbieren- de, federnde Wirkung auszunutzen, muß neben der Materialeigenschaft eine genügende Dicke im Fersenbe- reich gegeben sein (8). In Sportschu- hen kann der Dämpfungseffekt einer bettenden Einlagenversorgung gut genutzt werden. Bei an sich voll bela- stungsfähigen Füßen richtet sich die Versorgung darauf, Druckmaxima zu reduzieren.

Trittspur

oder Gipsabdruck?

Auch für die Vorgabe der handwerklichen Arbeitstechnik muß das Therapieziel, also die Wirkungswei- se der Einlage, berücksichtigt werden. Entsprechend ist zu entschei- den, ob nach Trittspur oder Gipsab- druck gearbeitet werden soll (Abbil- dung 1).

Eine Trittspur kann als zweidi- mensionales Verfahren nur begrenzt Aussagen über die Form des Fußes machen. Da sie den Belastungsdruck wiedergibt, sind die druckbelasteten

Abbildung lb: Korrigiertes Gipspositiv und gefertigte halbsohlige Plexidur-Leder-Ein- lage

Areale und druckfreien Bezirke ersichtlich. Danach können nach der Trittspur mit sicherem Anhalt Stütz- punkte festgelegt und Druckstellen ausgespart werden. Angaben zur Form müssen separat festgehalten werden, da sie aus der Trittspur nicht im einzelnen ersichtlich sind.

Die Fertigung erfolgt nicht nach einem Positiv-Modell, sondern rein nach den Maßen der Trittspur.

Die Fertigung nach Gipsabdruck verlangt ein korrigiertes Positiv-Mo- dell. Für die dreidimensionale Form- abbildung des Fußes kann ein zum Fußrand hochgezogener Gips, ein Wachsabdruck oder auch ein Tret- schaum-Negativ benutzt werden, das

die Form des Fußes unter Belastung am genauesten wiedergibt.

Eine Rezeptur „nach Gipsab- druck" ist somit bei allen Einlagen mit korrigierender Wirkungsweise erforderlich. Bei komplexen Fuß- fehlstellungen und für eine bettende Versorgung gibt das Modell die Form des Fußes wieder. Für Einla- gen, die zum Fußrand hochgezogen sind, also Einlagen in Schalen- oder Halbschalenform, ist ebenfalls ein Gipsabdruck erforderlich, damit die Einlagen seitlich gut anliegen. Bei Fußsenkungen ist das Arbeiten nach Gipsabdruck empfehlenswert, um eine gut ausgeformte, gezielte Abstüt- zung zu gewährleisten. Bei weniger ausgeprägten Veränderungen kann die Einlage allerdings auch nach Trittspur gearbeitet werden. Für eine reine Entlastung von umschriebenen Druckbereichen ohne zusätzlich zu beeinflussende Fehlstellungen oder Fußformvarianten empfiehlt sich die Angabe „nach Maß", um auf der Trittspur die Hyperpressionsbe- reiche genau abgrenzen zu können.

Kindereinlagen

Die Einlagenversorgung bei

Kin- dern wird konträr diskutiert. Einer allzu leichtfertigen Verordnung von Einlagen bei Kindern stehen diejeni- Dt. Ärztebl. 89, Heft 13, 27. März 1992 (61) A1-1129

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Abbildung 2: Bei korrekter Planierung (durchgezogene Linie) findet sich der Scheitel der Längsgewölbspelotte unter dem Sustentaculum talare (schwarz). Eine Positionierung des Pelottenscheitels unter das Os naviculare oder noch weiter clistal erfüllt nicht die stützende Funktion für die Fußwurzel, sondern führt zur supinatorischen Aufbiegung der Vorfußplatte (gestrichelte Linie) und damit zur weiteren Längsgewölbsabflachung.

Abbildung 3: Seitliche Ansicht der Quergewölbspelotte im Schnitt. Die Pelotte sollte distal steil abfallen und das Metatarsaleköpfchen somit freilegen (durchgezogene Linie). Bei distal flach auslaufender Pelotte gerät das Metatarsaleköpfchen weiterhin unter Druckbela- stung (gestrichelte Linie). Nach proximal soll die Pelotte flach auslaufen, damit die stützen- de Wirkung auf eine angemessene Fläche verteilt wird.

gen entgegen, die bei Kindern jegli- che Einlagenversorgung apodiktisch ablehnen. Für die Beurteilung des Kinderfußes können nicht die Maß- stäbe des Erwachsenenfußes angewendet werden, indem beispielsweise die Gewölbeausbildung beurteilt wird. Die Schwierigkeit besteht dar- in, die Grenzlinie zwischen physiolo- gischer Entwicklung und pathologi- scher Veränderung zu ziehen.

Supination gehalten, was noch bis zum zweiten Lebensjahr vorgefun- den werden kann (10). Die Supinati- onsstellung verschwindet bei der Aufrichtung zum Stand und hohen Zehenstand. Zu diesem Zeitpunkt setzt eine pronatorische Aufdrehung des Vorfußes ein, und es wird zu- gleich eine Bewegungszunahme im vorderen unteren Sprunggelenk und in der Chopart-Gelenklinie beobach-

tet. Mit der Aufrichtung aus dem Vierfüßlerstand in den beidfüßigen Stand setzen Torsionen in Ober- und Unterschenkel ein (9). Der Körper- schwerpunkt wird nach medial zur Fußinnenseite hin verlagert und, wie

von Pauwels (12) analysiert, es kommt aufgrund vermehrter Druck- belastung der Epiphysen des medialen Femur- und medialen Tibiaberei- ches zum kindlichen X-Bein. Als Konsequenz dieser Schwerpunkt- verlagerung und Achsveränderung kommt es zur Valgusstellung der Ferse mit Einwärtsdrehung der Knö- chelgabel und Senkung des Fußes zum Innenrand hin. Bei Laufbeginn ist das innere Längsgewölbe nicht als Gewölbe im statischen Sinne zu ver- stehen und vermag nicht aufgrund einer Knochenformung belastungstragend zu sein. Die gewölbeausbil- dende Funktion der Muskulatur wird beim Anheben der Ferse im hohen Zehenstand sichtbar. In der weiteren physiologischen Entwicklung nimmt die leichte Einwärtsdrehung von Un- terschenkel und Fuß vom 4. bis 12.

Lebensjahr stetig ab, da sich die vermehrte Hüftantetorsion reduziert.

Das passager auffällige Gang- bild mit Innenrotationsstellung des Fußes und Absenken des Längsge- wölbes ist als normale Entwicklungs- stufe zu betrachten, und es wäre ver- fehlt, hier eine statische Belastungs- verlagerung zu versuchen. Eine we- sentliche Abweichung von dieser physiologischen Entwicklung liegt vor, wenn das Kind die Valgusstel- lung der Ferse und die dadurch be- dingte Fußsenkung nicht selbst im hohen Zehenstand ausgleichen kann. Dies muß als Hinweis für eine Muskelschwäche gelten (11). Dann ist die Gefahr gegeben, daß die ei- gentlich funktionell reversible Hal- tungsveränderung des Fußes zu einer strukturell irreversiblen Ände- rung führt, also eine Fußdeformität entsteht.

Klagen Kinder über Fußschmer- zen, so ist dem immer nachzugehen.

Bei übergewichtigen Kindern und Kindern mit einer allgemeinen Mus- kelschwäche, wie dies in multiplen Haltungsfehlern sichtbar wird, muß stets eine Überlastung befürchtet werden, die bleibende Veränderun- gen verursachen kann. Eine Notwen- digkeit der Therapie besteht auch bei Persistenz der Knickfußstellung über den üblichen Zeitraum hinaus und bei besonderer Ausprägung.

Die Einlagenversorgung beim Kind soll in diesen Fällen als additi- Beim Säugling imponiert ein

scheinbarer Plattfuß aufgrund vermehrter Fettansammlung unter dem inneren Längsgewölbe, auch als Spit- zysches Fettpolster bezeichnet. Die gesamte plantare Fußfläche wird in

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Nachteile: - zu dick

- nimmt zuviel Platz im Schuh

- zu hoch an der Fußinnenseite

- zu hart - zu flach

- zu starr (Schuh schlappt) Einlage rutscht im Schuh - Fuß rutscht auf der Einlage - Fuß verkrampft auf der Einlage

Kork-Einlage Metall-Einlage

Tabelle 2: Von Patienten geäußerte Gründe für die Zufriedenheit/Unzu- friedenheit mit der Kork- beziehungsweise Metall-Einlage

Vorteile: - weich - guter Halt - warmes Gefühl

- dünne Einlage paßt problemlos paßt immer, auch bei geschwollenen Füßen - strapazierbar

Abbildung 4: Vermehrte Druckbelastung mittlerer Metatarsaleköpfchen bei zu weit proxima- 1er Plazierung der Quergewölbspelotten am Beispiel von zwei langsohligen Einlagen ve Maßnahme durchgeführt werden.

Ziel muß stets ein muskelkräftiger, voll funktionsfähiger Fuß mit gera- der Auftrittsfläche und physiolo- gischer Beweglichkeit und Belast- barkeit sein. Krankengymnastische Übungen allein bieten selbst bei flei- ßigem Training nicht die Sicherheit einer genügenden Aktivierung der Muskulatur. Im Vergleich zu den Übungsintervallen ist der bela- stungsgeschwächte Fuß langen, an- haltenden Belastungszeiten aus- gesetzt. Der Einlagenversorgung kommt in dieser Hinsicht die Bedeu- tung zu, ein Fortschreiten der Defor- mität zu verhindern und durch Kor- rektureffekte zu einer Verbesserung der Fußform und -funktion beizutra- gen.

Um die korrekte Paßform der Einlagen während des Wachstums zu gewährleisten, sollten Kindereinla- gen prinzipiell halbjährlich kontrolliert werden.

Patientenerwartung

Da die Akzeptanz einer Einla- genversorgung immer auch von den Erwartungen der Patienten mitbe- stimmt wird, haben wir in einer kon- trollierten, prospektiven Studie bei 100 Patienten Kork und Metall für die Einlagenversorgung geprüft (5).

urteilungskriterien zu erfassen. Bei den ausgewählten Materialien zeigte sich, daß mit der bearbeiteten Me- tall-Einlage die Stellungskorrektur der Ferse und die Aufrichtung des Längsgewölbes insgesamt schlechter als mit den Kork-Einlagen möglich war. Bei der Prüfung der paßgerech- ten Lage der Einlagen im Schuh, war festzustellen, daß die dünnen Me- tall-Einlagen eher im Schuh kippel- ten, während die Kork-Einlagen eine deutlich bessere Auflage zeigten.

Die Kritikpunkte der Patienten an der Kork- beziehungsweise Me- tall-Einlage waren vielfältig (Tabelle 2). An den Kork-Einlagen wurde vor allem kritisiert, daß diese zu dick seien und zu viel Platz im Schuh bean- spruchten. Bei den Metall-Einlagen wurde bemängelt, daß sie zu hart, zu flach und zu starr seien, die Einlage im Schuh rutsche und der Fuß auf der Einlage rutsche.

Nach der dreiwöchigen Trage- zeit entschieden sich 42 Patienten für eine Dauerversorgung mit Kork- Einlagen, 37 für eine endgültige Ver- sorgung mit Metall-Einlagen. Bei einem Teil der Patienten war schließ- lich die Beschwerdesymptomatik im Vorfußbereich so überwiegend, daß mit einer halbsohligen Einlage keine zufriedenstellende Besserung er- reicht werden konnte. Hier war eine Weichbettung des Vorfußbereiches erforderlich.

Nach dieser Untersuchung kann kein Schluß in der Art gezogen werden, daß a priori festgelegt werden könnte, mit welchem Einlagenmate- Eingangsvoraussetzung war, daß bei-

derseits manifeste, rein statische Fußbeschwerden vorlagen und somit die Indikation für eine rein stützen- de Einlagenversorgung gegeben war.

In randomisierter Zuteilung wurde der rechte und linke Fuß mit einer halbsohligen 0,9-mm-Schweden- bandstahl-Einlage, die als relativ nachgiebige Metalleinlage gelten muß, sowie mit einer halbsohligen flexiblen Kork-Einlage versorgt. Die Einlagen wurden gleichzeitig getragen und nach mindestens drei Wo- chen bei einer Einlagenkontrolle vom Patienten und vom Arzt beurteilt, um subjektive und objektive Be-

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rial der Patient zurechtkommen wird. Wie die Auflistung der Argu- mente zeigt, sind für die Patienten vor allem subjektive Entscheidungs- gründe für die Wahl des jeweiligen Einlagenmaterials maßgeblich. Für die Akzeptanz der Einlagenversor- gung ist es bedeutsam, auch diese subjektiven Entscheidungsgründe der Patienten bei der Wahl des Ma- terials zu berücksichtigen.

Paßkontrolle

Für die allgemeine Einlagenver- sorgung können Grundsätze heraus- gestellt werden, nach denen die Aus- arbeitung und Paßform der Einlage bei der ärztlichen Überprüfung kontrolliert werden kann. Aufgrund der Vielzahl verschiedener Fußverände- rungen sind etliche Besonderheiten für die spezielle Ausformung zu be- rücksichtigen. Bezüglich dieser Aus- führungsbesonderheiten kann an dieser Stelle nur auf die Buchveröf- fentlichung verwiesen werden (4).

Für eine korrigierende Einla- genwirkung muß die gezielte Druck- einwirkung entsprechend der Fußde- formität wirksam werden. Um mit einer stützenden Einlagenversorgung die Überlastung des inneren Längs- gewölbes zu vermindern und das Ge- wölbe in seiner Ausformung zu erhalten, muß der hier einwirkende Belastungsdruck von der Längs- gewölbsstütze aufgefangen werden.

Für diesen Zweck soll die Längsge- wölbsstütze aus der Fersenmuldung zur Innenseite des Fußes gearbeitet sein und ihren Scheitelpunkt in der Nähe des Sustentaculum talare haben (7). Auf keinen Fall darf der Scheitelpunkt der Längsgewölbsstüt- ze nach distal unter das Os navicula- re verschoben sein (Abbildung 2). Bei zu weit distaler Lage wird das abge- sunkene Fersenbein nicht gefaßt, und der Gewölbesenkung kann nicht begegnet werden.

Unter dem Os naviculare wird ein erhöhter, meist schmerzverstär- kender Druck ausgelöst. Der Schei- tel der Längsgewölbspelotte darf also in keinem Fall distal im Gewölbe- bereich liegen. Ansonsten wird die Ferse nicht aus der Valgusstellung aufgerichtet, sondern der Vorfußbe-

Abbildung 5: Größe der Quergewölbspelot- te. Bei zu großer Pelotte werden erstes und fünftes Metatarsaleköpfchen wie auf einer schiefen Ebene auseinandergedrängt. Der Spreizfuß nimmt zu (oben). Die richtige Pe- lottengröße hebt die betroffenen mittleren Metatarsaleköpfchen an, während erstes und fünftes Metatarsaleköpfchen druckbelasteten Bodenkontakt haben.

reich bei unveränderter Valgusstel- lung der Ferse supinatorisch aufge- bogen, also das Längsgewölbe im Sinne eines Senk- oder Plattfußes weiter abgeflacht.

Beim Spreizfuß, dem durchge- sunkenen vorderen Quergewölbe, geraten sämtliche Mittelfußköpf- chen belastungstragend in Boden- kontakt. Der gesamte Vorfuß er- scheint dadurch breiter. Sekundär stellen sich Veränderungen der Ze- henposition ein, wie beispielsweise Hallux valgus oder Krallenzehen. Als Folge kann das Gangbild derart ver- ändert sein, daß der Fuß nicht mehr regelrecht abgerollt wird.

Je nach Ausmaß der Beschwer- desymptomatik kann die Wirkungs- weise der Einlagenversorgung im Vorfußbereich vorwiegend auf eine stützende oder, bei vermehrter Schmerzhaftigkeit, auf eine druck- entlastende Versorgung der Mittel- fußköpfchen ausgerichtet sein.

Können die Metatarsaleköpf- chen passiv angehoben werden, so empfiehlt sich die retrokapitale Ab- stützung mit einer Pelotte, die mit

ihrem Scheitelpunkt unmittelbar hinter dem betroffenen Köpfchen am Metatarsaleschaft stützen muß (Abbildung 3).

Nach distal hin soll die Pelotte steil abfallen, damit das Metatarsale- köpfchen möglichst freiliegt. Ist die Pelotte statt dessen flach ausgezo- gen, so kommt das Köpfchen auf der auslaufenden Pelotte in Druckkon- takt. Nach proximal soll die Pelotte flach auslaufen, um breitflächig stüt- zen zu können (3). Auf dem Oberbe- zug der Einlage, vor allem bei Leder- bezug, ist die Auflage des betreffen- den Mittelfußköpfchens durch die Druckmarke ersichtlich. Bei zu weit distal liegender Pelotte ist der Ab- druck des Mittelfußköpfchens auf der Pelotte gelegen. Das Köpfchen wird also vermehrtem Druck ausge- setzt, und das Tragen der Einlage ist entsprechend schmerzhaft. Bei zu weit nach proximal gelegener Pelotte ist die Pelottenwirkung zum Anhe- ben des Metatarsaleschaftes unzu- reichend, wodurch das Metatarsale- köpfchen unverändert wie ohne Ein- lagenversorgung druckbelastet ist (Abbildung 4).

Stets ist darauf zu achten, daß erstes und fünftes Metatarsaleköpf- chen regelrechten Bodenkontakt haben und nicht seitlich auf dem abfal- lenden Pelottenanteil einer zu gro- ßen Pelotte lokalisiert sind (Abbil- dung 5). Ansonsten werden die Me- tatarsaleköpfchen wie auf einer schiefen Ebene weiter auseinander gedrängt. Bei der richtigen Breite der Pelotte liegen erstes und fünftes Mittelfußköpfchen der Bodenfläche auf und sind direkt belastungstragend, während die übrigen Mittel- fußknochen von der Pelotte gestützt werden und die Köpfchen druckfrei sind.

In ausgeprägten Fällen eines durchgetretenen Spreizfußes mit Tiefertreten der mittleren Köpfchen und Entwicklung von Kontrakturen ist eine passive Anhebung mittels einer Quergewölbspelotte nicht mehr möglich. Bringt auch eine langsohlige, weichbettende Einlagenversor- gung keinen ausreichenden Erfolg, so ist die weiterreichende Versor- gungsmaßnahme eine gedeckte Schmetterlingsrolle nach Marquardt mit Vorfußweichbettung.

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Positronenemissions-Tomographie zur Herzmuskelbeurteilung

Geeignetes Schuhwerk

Es versteht sich, daß der Schuh so viel Platz bieten muß, daß die Ein- lage ohne Einengung des Fußes im Schuh untergebracht werden kann.

Die Einlage muß bei geschlossenem Schuh fußseitig mit dem Schuhschaft abschließen. Im Fersenbereich muß sie so dünn wie möglich sein, damit die Ferse trotz der Einlage an der Schuhhinterkappe Halt hat. Damit die Einlage in Längsrichtung nicht rutscht, kann sie unterseitig mit einem rauhen Bezug oder gar mit einem Klettverschluß versehen werden. Grundsätzlich kann eine Einla- ge nur bei einer vorgegebenen Ab- satzhöhe passen. Sinnvollerweise wird eine Gelenksprengung (Diffe- renz: Absatzhöhe/Sohlenhöhe) von etwa zwei bis drei Zentimetern ge- wählt, damit auch eine ausreichende Trittsicherheit und Seithalt gewähr- leistet sind. Ein hochhackiger Schuh ist für die Einlagenversorgung nicht geeignet.

Konsequenzen

Eine zweckmäßige Einlagenver- sorgung, die sich nach einfachen bio- mechanischen Grundsätzen richtet, muß streng am definierten Therapie- ziel orientiert sein. Eine unzurei- chende Paßform ist eine maßgebli- che Ursache für eine mangelnde Ak- zeptanz der Versorgung. Der physiologische Bewegungsablauf darf durch die Versorgung nur soweit wie nötig beeinträchtigt werden. Wenn immer möglich, sollte die Versor- gung über statische Angriffspunkte hinaus funktionellen Aspekten nach- kommen Die individuelle Versor- gung des Patienten ist ein unerläßli- ches Gebot. Sogenannte Fertigeinla- gen oder konfektionsmäßig angebo- tene Versorgungen sind keine akzep- tablen Behandlungsmöglichkeiten.

Die Intensivierung der Zusammen- arbeit von Arzt und Techniker vor Ort trägt zur Abstimmung des The- rapiezieles und der handwerklichen Möglichkeiten bei und ist entsprechend zu fördern.

Die klare Definition des Thera- piezieles ist eine Voraussetzung für die Versorgung. Die Materialien

sind entsprechend ihrer Eignung für die Erreichung des Therapiezieles zu wählen. Es versteht sich, daß für eine Einlagenversorgung bei Arbeits- und Sportschuhen in besonderem Maße haltbare Materialien verwendet werden. Muß die Indikation für weichere Materialien in der Alltagsversor- gung gestellt werden, so sollten die Einlagen wegen der eingeschränkten Haltbarkeit auch früher — vor Ablauf eines Jahres — erneuert werden.

Kindereinlagen sollten halbjähr- lich kontrolliert werden. Alle Einla- gen sind grundsätzlich nach Auslie- ferung und kurzzeitigem Tragen — nach etwa drei Wochen — ärztlich zu kontrollieren, um eventuell Paßunge- nauigkeiten und Trageproblemen unmittelbar nachgehen zu können.

Soweit möglich, sollten die Bedürf- nisse des Patienten und seine be- sonderen Wünsche hinsichtlich der Schuhwahl berücksichtigt werden.

Die koronare Herzkrankheit ist die häufigste Todesursache in den westlichen Ländern. Die Diagnostik des Myokardinfarktes basiert im we- sentlichen auf klinischen, laborche- mischen und elektrokardiographi- schen Befunden. Zunehmend wird zum Ischämienachweis auch eine Myokardszintigraphie durchgeführt.

Heute ist bekannt, daß auch in einer Myokardnekrose noch metabolisch aktives Gewebe vorliegen kann, das nach einer Revaskularisierung eine Funktionsverbesserung zeigen kann.

Dieser Zustand mit hohem positiven Vorhersagewert wird als „Hiberna- ting Myocardium" („Myokard im Winterschlaf") bezeichnet. Die Dif- ferenzierung zwischen „Hiberna- ting Myocardium" und einer irreversiblen Nekrose kann mit der Positronenemissions-Tomographie (PET) erfolgen. Die PET kann diesen Nachweis durch eine kombinier- te Untersuchung von myokardialem Metabolismus und Perfusion erbrin-

Auf diese Weise kann nicht nur die Akzeptanz der Einlagenversorgung durch den Patienten erhöht werden, sondern damit ist auch eine Steige- rung der Effizienz der Therapie möglich.

Dt. Ärztebl. 89 (1992) A 1-1123-1139 1 [Heft 13]

Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordem über den Verfasser.

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Joachim Grifka Oberarzt der Orthopädischen Universitätsklinik

St. Josef-Hospital Gudrunstraße 56 W-4630 Bochum

gen. Berichtet wird über eine Unter- suchung im Zeitraum von 30 Mona- ten an 36 Patienten mit gesichertem Myokardinfarkt unter der Frage des

„Myokards im Winterschlaf". 18-Flu- or-Deoxyglukose wurde als Tracer des exogenen Glukosemetabolismus verwandt. Die Myokarddurchblu- tung wurde zunächst mittels Thalli- um-201-Myokard-SPECT in Ruhe, später mit dem Positronenemitter Rubidium-82 untersucht. In 53 Pro- zent wurden typische Befundmuster gefunden, die auf ein „Hibernating Myocardium" hinweisen. Zur Vali- dierung der Methode sind prospekti- ve Untersuchungen weiterer großer Kollektive zu fordern. mle

Haubold-Reuter, B.: Die Positronenemis- sionstomographie (PET) zur Beurteilung des metabolischen Zustandes des Herz- muskels. Schweiz. med. Wschr. 122; 14-21, (1992)

Prof. Dr. G K. von Schulthess, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Departe- ment Medizinische Radiologie, Universi- tätsspital, CH-8091 Zürich.

Dt. Ärztebl. 89, Heft 13, 27. März 1992 (71) A1-1139