Archiv "Mortalität von Aussiedlern aus der ehemaligen Sowjetunion - Ergebnisse einer Kohortenstudie" (08.06.2007)

M

Schätzungen der Vereinten Nationen zufolge migrierten 2005 weltweit circa 190,6 Millionen Menschen (1). Mi- gration und Gesundheit hängen unmittelbar zusammen (2, 3). Migrantenstudien haben in der Epidemiologie eine be- sondere Bedeutung. Sie tragen dazu bei, ätiologische Risi- kofaktoren für Krankheiten zu identifizieren. Des Weite- ren deuten sie auf Ungleichheiten des Gesundheitsstatus von Migranten im Vergleich zu nationalen Bevölkerungen hin, der oftmals mit einem niedrigeren sozioökonomi- schen Status einhergeht. Beispiele hierfür sind Studien über asiatische Migranten in den USA (4, 5) oder von tür- kischen Migranten in Deutschland (6). Einen umfassen- den Überblick gibt die Monografie von McKay et al. (7).

Seit Ende des Zweiten Weltkriegs wandern deutsch- stämmige Menschen aus Osteuropa nach Deutschland ein.

Ein besonderer Aufschwung ist seit dem Zusammenbruch des Eisernen Vorhanges zu verzeichnen (Grafik1).

Zwischen 1989 und 2005 sind 2 177 167 sogenannte Aussiedler – seit 1. Januar 1993 offiziell Spätaussiedler genannt – mit ihren Angehörigen aus der ehemaligen So- wjetunion nach Deutschland migriert (3). Es handelt sich hierbei um deutschstämmige Personen, deren Vorfahren sich vom Mittelalter an bis in das 19. Jahrhundert auf den Territorien fast aller Staaten Osteuropas angesiedelt hat- ten. Nach 1989 erhielt diese Bevölkerungsgruppe die Möglichkeit zur Aussiedlung nach Deutschland. Diese war mit umfangreichen Einbürgerungshilfen und der Übertragung der deutschen Staatsbürgerschaft verbunden.

ORIGINALARBEIT

Mortalität von Aussiedlern

aus der ehemaligen Sowjetunion

Ergebnisse einer Kohortenstudie

Heiko Becher, Oliver Razum, Catherine Kyobutungi, Judit Laki, Jördis Jennifer Ott, Ulrich Ronellenfitsch, Volker Winkler

Hygiene-Institut, Abteilung Tropenhygiene und Öffentliches Gesundheitswesen, Universität Heidelberg:

Prof. Dr. rer. nat.

Becher, Dipl.-Soz. Ott, Dipl.-Biol. Winkler, Dr. med. Laki Fakultät für Gesundheitswissen- schaften, Arbeitsgruppe 3:

Epidemiologie &

International Public Health, Universität Bielefeld: Prof. Dr.

med. Razum African Population and Health Research Center (APHRC), Shelter Afrique Center, Nairobi, Kenya: Dr. sc.

hum. Kyobutungi Chirurgische Klinik, Universitätsklinikum Mannheim: Dr. med.

Ronellenfitsch

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Mehr als 2 Millionen Aussiedler aus der ehemaligen Sowjetunion sind seit 1990 nach Deutschland ausgewandert. Die hohe Mortalität im Ursprungsland, ver- bunden mit dem zusätzlich durch die Migration induzierten physischen und psychischen Stress, ließ eine erhöhte Mor- talität dieser Bevölkerungsgruppe in Deutschland vermu- ten. Dies galt insbesondere für Herz-Kreislauf-Krankheiten und nicht natürliche Todesfälle. Methoden: Eine Kohorte von Aussiedlern (n = 34 393) wurde von 1. Januar 1990 bis 31. Dezember 2002 beobachtet. Mortalitätsraten von Russ- land und Deutschland wurden verglichen. Standardisierte Mortalitätsverhältnisse der Kohorte im Vergleich zu den deutschen Raten wurden für alle Todesursachen, ausge- wählte Krebserkrankungen, kardiovaskuläre Krankheiten und nicht natürliche Todesursachen berechnet. Ergebnisse:

Die Aussiedler haben eine signifikant niedrigere Morta- litätsrate, insbesondere die Mortalität infolge von Herz- Kreislauf-Erkrankungen in beiden Geschlechtern und Krebs bei Frauen betreffend. Nicht natürliche Todesfälle treten bei Männern signifikant häufiger auf. Diskussion:

Die erhöhte Rate bei nicht natürlichen Todesursachen weist auf Probleme bei der Integration hin. Die Resultate für Herz-Kreislauf-Krankheiten stehen im Gegensatz zu der Ausgangshypothese: Sie können mit bekannten Faktoren nicht erklärt werden und erfordern weitere analytische Studien. Dtsch Arztebl 2007; 104(23): A 1655–61.

Schlüsselwörter: Aussiedler, Migration, Mortalität Kohortenstudie, Epidemiologie

SUMMARY

MORTALITY OF IMMIGRANTS FROM THE FORMER SOVIET UNION:

RESULTS OF A COHORT STUDY

Introduction: More than 2 million resettlers of German origin have migrated from the former Soviet Union to Ger- many since 1990. Since mortality in the country of origin is very high, and since migration implies a physiological and psychological challenge, an increase in mortality, in particular for cardiovascular diseases and non-natural deaths was hypothesized. Methods: A cohort of immigrants (n = 34 393) was followed up from January 1^st1990 until December 31 2002. Standardized mortality ratios for the cohort were calculated in comparison to German rates for all causes of death, selected cancers, cardiovascular diseases, external causes of death such as suicides, accidents, other external causes and deaths attributable to psychoactive substance use. Results: Immigrants have a significant lower overall mortality than native Germans, which is particular low for cardiovascular diseases in both sexes and for cancer in females. The risk of death due to non- natural causes is significantly higher among males.

Discussion: The increased mortality due to non-natural causes highlights underlying integration problems. Results for cardiovascular death sare are contrary to expectations.

Causal factors for this pattern are not known and require further investigation. Dtsch Arztebl 2007; 104(23): A 1655–61.

Key words: migrant, migration, mortality, cohort study, epidemiology

Im Wesentlichen verteilte man die Einwanderer proportio- nal zu den Einwohnerzahlen auf die Bundesländer. Jüdi- sche Russen emigrierten ebenfalls in großer Zahl seit 1990. Bis zum Jahre 2005 sind circa 180 000 Juden aus der ehemaligen Sowjetunion nach Deutschland eingewan- dert (8). Deren Zuwanderungsbewilligung und formaler Status unterscheiden sich jedoch von denen der Aussied- ler, auf die sich diese Studie ausschließlich bezieht.

Trotz dieser starken Zuwanderung nach Deutschland gab es bisher keine groß angelegte Studie, die die Morta- lität dieser Gruppe untersuchte. Ein typisches Phänomen bei Migrantenstudien ist der sogenannte „healthy migrant effect“. Danach stellen die Migranten eine selektierte Gruppe mit einem besseren Gesundheitszustand dar, die eine niedrigere Mortalität aufweist. Der Einfluss dieses Effekts auf die Einwanderer aus der ehemaligen Sowjet- union kann als eher gering eingeschätzt werden, weil die Mehrheit der Population emigriert ist. Exakte Zahlen lie- gen hierzu nicht vor (9). Die Bundeszentrale für politische Bildung (10) gibt eine Zahl von 2 035 807 Personen mit deutschem Ursprung an, die 1989 in der Sowjetunion leb- ten. Bis Ende 2003 wanderten 1 984 909 Aussiedler nach Deutschland aus, darunter aber auch Ehepartner und Kin- der, die teilweise nicht deutschen Ursprungs sind. Der Aussiedlerbeauftragte der Bundesregierung ging 1999 von etwa 700 000 Personen mit deutschem Ursprung aus, die zu dem Zeitpunkt noch in Russland lebten. Diese Zahl wird von Bade und Oltmer (11) mit Hinweis auf Volks- zählungen als zu hoch angesehen. Gemäß Grafik 1 sind seit 1999 noch circa 400 000 Personen umgesiedelt.

Es gab zudem für die Einreise keine Vorbedingungen bezüglich der Arbeitsfähigkeit oder des Gesundheitssta- tus. Deshalb kann davon ausgegangen werden, dass die Aussiedler eine ähnliche Mortalität aufweisen wie die noch in der ehemaligen Sowjetunion lebenden Deutsch- stämmigen, also die nach Paragraph 4 des Bundesver- triebenengesetzes zur Einreise nach Deutschland berech- tigten Personen deutschen Urspungs und deren An- gehörige.

Unterschiedliche Mortalitätsraten

Die Mortalitätsraten in Deutschland und der ehemaligen Sowjetunion/der Russischen Föderation unterscheiden sich zum Teil erheblich (Tabelle 1). Besonders auffällig ist dies für die Herz-Kreislauf-Mortalität. Die Mortalitätsrate betrug in den Ländern der ehemaligen Sowjetunion im Jahr 2001 insgesamt 1 068,3 je 100 000 Männer. In Deutschland hingegen starben 354,6 von 100 000 Män- nern an einer Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems.

Darüber hinaus ist der in Deutschland fallende, in Russ- land dagegen zunächst steigende und erst gegen Ende der 1990er-Jahre wieder leicht fallende Trend der Gesamt- mortalität in beiden Ländern besonders hervorzuheben.

Gründe hierfür liegen unter anderem in Unterschieden bei relevanten Risikofaktoren wie Tabak- und Alkoholkon- sum, Ernährung sowie Gesundheitsvorsorge und -versor- gung (12, 13, 14, 15).

Wahrscheinlich ist in der ersten Zeit nach der Übersied- lung der Einfluss dieser Lebensstilfaktoren ähnlich wie im Herkunftsland. Diese Vermutung basiert auf Aussagen von Migranten in persönlichen Gesprächen mit den Auto- ren ( H. Becher, U. Ronellenfitsch); empirische Daten lie- gen jedoch hierzu bisher noch nicht vor. Im Vergleich zur deutschen Bevölkerung kann zudem von einem niedrige- ren sozioökonomischen Status bei den Aussiedlern ausge- gangen werden (16). Niedriger sozio-ökonomischer Sta- tus wiederum war in zahlreichen Studien in verschiedenen Populationen mit einer erhöhten Herz-Kreislauf-Morta- lität assoziiert. Beide Gründe deuten auf eine erhöhte Mortalität an Herz-Kreislauf-Krankheiten bei Aussiedlern im Vergleich zur deutschen Bevölkerung hin (15, 17, 18).

Die Ursachen für die unterschiedlichen Raten beider Länder in den anderen hier betrachteten Todesursachen sind vielfältig (14). Eine umfassende Analyse würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Bei Krebserkran- kungen sind ebenfalls Differenzen in der Prävalenz von Risikofaktoren ausschlaggebend, darunter Rauchen, Ernährung und Sexualverhalten. Bezüglich der nicht natürlichen Todesursachen, insbesondere Suizide, sind hohe Raten in den Ländern im Nordosten Europas seit lan- gem bekannt. Ihnen werden auch soziokulturelle Faktoren zugrundegelegt. Diese Tatsache, verbunden mit Proble- men bei der gesellschaftlichen Integration lässt hier eine erhöhte Mortalität der Aussiedler vermuten (Tabelle 1).

Auf der Basis der Ergebnisse anderer Migrantenstudien und der Mortalitätsraten einzelner Krankheiten in den Ländern der ehemaligen Sowietunion und in Deutschland ergaben sich damit folgende Ausgangshypothesen:

Die Aussiedler haben im Vergleich zu der deutschen Ursprungsbevölkerung

höhere Mortalitätsraten bei kardiovaskulären Er- krankungen

höhere Mortalitätsraten bei nichtnatürlichen Todes- ursachen

unterschiedliche Mortalitätsraten für Krebserkran- kungen je nach Lokalisation.

Die vorliegende Arbeit beschreibt die Ergebnisse des vollständigen Follow-up einer Kohorte. In früheren Pu- blikationen (19, 20) wurde lediglich die Zeit bis zu dem ersten Umzug berücksichtigt (Grafik 2).

Anzahl der Einwanderer aus Ländern Osteuropas GRAFIK 1

Studienpopulation

Die Kohorte bestand aus 34 393 Aussiedlern (16 734 Männer, 17 659 Frauen) im Alter ab 15 Jahren bei Ein- reise, die im Zeitraum zwischen dem 1. Januar 1990 und dem 31. Dezember 2001 nach Nordrhein-Westfalen (NRW) eingewandert sind. Die Auswahl der Kohorte er- folgte auf Basis aller 397 205 nach NRW eingereisten Aussiedler, von denen 281 356 Personen bei Immigrati- on nach Deutschland älter als 15 Jahre waren. Die dar- aus konzipierte Datenbank enthält die Variablen:

Name Geschlecht

Geburtsdatum

Einreisedatum nach Deutschland erster Wohnort in Deutschland

Ursprungsland (bis 1994 Sowjetunion gesamt, ab dann detaillierte Angabe des Staates in der ehemaligen Sowjetunion).

Die Kohorte kann als eine repräsentative Stichprobe aller Aussiedler in NRW angesehen werden. Eine detail-

*¹Standardisierte Todesrate für das Jahr 1999 nach ICD 10;

*²Äquivalente standardisierte Todesraten für das Jahr 1998 nach ICD 9;

Quelle: European Mortality Database (MDB), WHO Regional Office for Europe, June 2006. http://www.euro.who.int TABELLE 1

Standardisierte Todesraten und Ratenverhältnisse (RR) für ausgewählte Todesursachen in Deutschland und der Russischen Föderation für 1990 und 2001

Männer Frauen

Mortalitätsrate RR Mortalitätsrate RR

ICD10 Jahr Deutschland Russland Deutschland Russland

Alle Todesursachen 1990 1 119,2 1 697,4 0,7 670,1 892,8 0,8

2001 845,9 2 137,6 0,4 518,5 1 029,5 0,5

Infektionskrankheiten A00– 1990 7,6 22,2 0,3 4,5 5,8 0,8

B99 2001 11,0 43,6 0,3 6,9 8,5 0,8

Krebserkrankungen C00– 1990 275,5 318,1 0,9 165 142,7 1,2

97 2001 236,1 283,5 0,8 144,1 137,3 1,1

Magen C16 1990 23 60,6 0,4 12 26,2 0,5

2001 14 43,1 0,3 7,6 17,9 0,4

Kolon/Rektum C18–21 1990 32,8 25,8 1,3 23,6 18 1,3

2001 28,6 28,4 1,0 18,8 19,1 0,9

Leber C22 1990 3,2 8,0*¹ 0,4 1,1 3,5*¹ 0,3

2001 7,3 8,3 0,9 2,6 3,7 0,7

Lunge C33–34 1990 71,9 103,8 0,7 11,8 10,7 1,1

2001 59,8 83,6 0,7 15,8 8,7 1,8

Brust C50 1990 31,2 19,8 1,6

2001 27,5 23,8 1,2

Prostata C61 1990 27,5 10,5 2,6

2001 24,3 13,4 1,8

Herz-Kreislauf-Erkrankungen I00–99 1990 510,4 864,7 0,6 326,9 561,2 0,6

2001 354,6 1068,3 0,3 234,4 632,8 0,4

Ischämische Herzerkrankungen I20–25 1990 225,4 458,8 0,5 107 250,6 0,4

2001 170,2 551,2 0,3 89,3 269,2 0,3

Zerebrovaskuläre Erkrankungen I60–69 1990 99,9 287,5 0,3 80,1 224,5 0,4

2001 63,9 353,2 0,2 50,7 268,7 0,2

Nicht natürliche Todesursachen S00– 1990 69,4 233,8 0,3 30,9 56,1 0,6

T98 2001 50,1 390,6 0,2 19,6 88,8 0,2

Suizide X60–84 1990 23,6 48,2 0,5 8,6 10,5 0,8

2001 18,6 70,6 0,3 5,6 10,5 0,5

Unfälle V00– 1990 41,5 142,1 0,3 20,1 34,4 0,6

X59 2001 26,7 168,5*² 0,2 11,5 43,3*² 0,3

lierte Beschreibung der Auswahl der Kohorte findet man in einer früheren Arbeit (21).

Der Vitalstatus wurde über die Einwohnermeldeämter beziehungsweise die angeschlossenen regionalen Rechen- zentren erhoben. Das Follow-up endete am 31. Dezem- ber 2002. Die Todesursachen der verstorbenen Kohorten- mitglieder ermittelte das statistische Landesamt NRW mittels elektronischer „record-linkage“ (automatischer Datenabgleich anhand von Geschlecht, Geburts- und To- desdatum sowie letztem Wohnort) (20). Für Todesfälle

vor 1998 lagen ICD9-Codes vor, für spätere Todesfälle ICD10-Codes. Für 96 % aller Verstorbenen konnten die Todesursachen auf diese Weise ermittelt werden, in den übrigen Fällen forderte man Todesbescheinigungen über die Gesundheitsämter an, die professionell kodiert wur- den. In 74 Fällen konnte die Todesursache nicht ermittelt werden.

Statistische Methoden

Standardisierte Mortalitätsverhältnisse (SMR) wur- den für alle Todesursachen auf der Basis der WHO- Mortalitätsraten für Deutschland zusammen mit exakten 95-%-Poisson-Konfidenzintervallen berech- net. Für nicht natürliche Todesursachen dienten die Mortalitätsraten aus NRW als Vergleich. Zusätzlich bestimmte man für einige Todesursachen altersstan- dardisierte Mortalitätsraten und verglich diese mit den entsprechenden Raten der russischen und der deut- schen Bevölkerung. Alle Analysen wurden mit SAS 9.1 durchgeführt.

Ergebnisse

Die Aussiedler in der Kohorte sind durchschnittlich jün- ger als die deutsche Allgemeinbevölkerung (Grafik 2).

Das mittlere Alter der Aussiedler zum Zeitpunkt ihrer Einreise betrug 40 Jahre, wobei die Gruppe nur Perso- nen über 15 Jahren einschließt. Tabelle 2 zeigt die Cha- rakteristika der Kohorte. Während des Beobachtungs- zeitraumes starben 1 805 Aussiedler. In 1 731 Fällen (96 %) konnte die Todesursache ermittelt werden. 2,8 % der Kohorte konnten nicht weiter verfolgt werden („loss to follow-up“) (Tabelle 2).

Die Ergebnisse der SMR-Analysen sind in Tabelle 3 dargestellt. Die Gesamtmortalität in der Kohorte ist mit einem SMR von 0,90 (95-%-Konfidenzintervall:

0,86–0,94) signifikant niedriger als in der deutschen Be- völkerung. Dies lässt sich bei Männern im Wesentlichen auf die im Vergleich sehr niedrige Herz-Kreislauf-Morta- lität (SMR 0,79), bei Frauen zusätzlich auf die im Ver- gleich sehr niedrige Krebsmortaliät (SMR 0,77) zurück- führen. Die Gesamtkrebsmortalität in der Kohorte bei Männern ist vergleichbar mit der in der deutschen Bevöl- kerung, wobei auffällige Unterschiede in der Lokalisation zu verzeichnen sind. Die SMR für die häufigsten Krebser- krankungen sind für Lungenkrebs mit einem Wert von 1,31 signifikant erhöht; ähnliche Tendenzen beobachtet man bei Magen- und Leberkrebs. Niedrigere Raten wur- den für das kolorektale Karzinom und insbesondere für das Prostatakarzinom mit einem signifikanten SMR von 0,51 (95-%-Konfidenzintervall: 0,30–0,88) registriert.

Für andere Krebserkrankungen ergeben sich keine signifi- kanten Unterschiede.

Bei Frauen ist die Krebsmortalität mit einem SMR von 0,86 signifikant geringer als in der deutschen Allge- meinbevölkerung. Dies lässt sich zu einem großen Teil durch signifikant erniedrigte Raten bei Brust- und Lun- genkrebs erklären, bei denen das SMR mit 0,5 bezie- hungsweise 0,59 außergewöhnlich niedrig ist. Die Mor- talität infolge Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist entge- gen der ursprünglichen Hypothese ebenfalls sehr ge- Alterspyramide der deutschen Bevölkerung, 1994, und der Aussiedler zum Zeitpunkt der Einreise

GRAFIK 2

ring, wobei insbesondere das SMR von 0,76 für ischä- mische Herzerkrankungen bei Männern und von 0,78 für zerebrovaskuläre Erkrankungen bei Frauen hervor- zuheben ist.

Nicht natürliche Todesursachen sind in der Kohorte signifikant häufiger als in der Gesamtbevölkerung von NRW. Dies bezieht sich bei Männern auf alle Unter- gruppen wie beispielsweise Suizide, Unfälle und andere nicht natürliche Todesursachen. Letztere Gruppe bein- haltet eine Reihe von jugendlichen Drogentoten. Be- merkenswert ist ebenfalls die signifikant erhöhte Rate von Todesfällen bei Männern, die der Gruppe „psychi- sche und Verhaltensstörungen durch psychotrope Sub- stanzen“ zugeordnet wurden. Diese Todesfolge ist oft schwer von den nicht natürlichen Todesursachen zu un- terscheiden, weil die Informationen auf den Todeszerti- fikaten insuffizient sind. Das SMR beträgt hier 1,76 (95%-KI 1,24–2,50).

Tödlich verlaufende Infektionskrankheiten traten in der Kohorte kaum auf. Die Mehrzahl dieser Todesfälle war durch eine Sepsis bedingt, gefolgt von Hepatitis.

Verglichen mit der deutschen Gesamtbevölkerung ergab sich hier bei Männern eine gleiche, bei Frauen eine sig- nifikant erhöhte Mortalität (Tabelle 3).

Diskussion

Die Mortalität der Aussiedler ist insgesamt betrachtet überraschenderweise niedriger als die der deutschen Gesamtbevölkerung. Dies ist besonders auffällig bei Herz-Kreislauf-Krankheiten. In einer kürzlich erschie- nenen Arbeit haben Aparicio et al. (22) im Rahmen des KORA-Surveys in Augsburg Unterschiede zwischen Aussiedlern und Deutschen bezüglich einiger Risiko- faktoren untersucht. Es zeigte sich für diverse relevante Faktoren wie Hyperlipidämie, Adipositas, geringe kör- perliche Aktivität und Nicht-Teilnahme an Screening- Programmen eine höhere Prävalenz als in der deutschen Bevölkerung. Die Ergebnisse sind somit noch überra- schender.

Da die Aussiedler im Wesentlichen zufällig auf das Bundesgebiet verteilt wurden, ist zu vermuten, dass auch in der Kohorte aus NRW die Risikofaktoren glei- chermaßen verteilt sind. Weiterhin ist davon auszuge- hen, dass die Prävalenz des Rauchens, einem weiteren relevanten Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Krankhei- ten, bei männlichen Aussiedlern höher ist. Dies folgt aus der signifikant erhöhten Rate für Lungenkrebs, die eine der russischen Allgemeinbevölkerung ähnliche Präva- lenz vermuten lässt. Damit sind wahrscheinlich andere Faktoren als die genannten für die niedrige Herz-Kreis- lauf-Mortalität verantwortlich, die mit den Daten dieser Studie nicht identifiziert werden können. Eine zusätzli- che Erhebung individueller Daten könnte Aufschluss über genetische und Bevölkerungsgruppen-inhärente Risikofaktoren für kardiovaskuläre und andere chroni- sche Krankheiten geben.

Bei Krebserkrankungen weisen weibliche Aussied- ler eine niedrigere Gesamtkrebsmortalität auf als deutsche Frauen. Dies ist primär auf niedrigere Ra- ten für Brustkrebs und Lungenkrebs zurückzuführen.

Für Ersteres können eine höhere Geburtenrate, für Letzteres eine niedrigere Prävalenz des Rauchens bei Aussiedlerinnen ausschlaggebend sein. Bei Männern ist die niedrige Mortalität infolge eines Prostatakar- zinoms auffällig, die unmittelbar nicht erklärt wer- den kann. Die höhere Lungenkrebsmortalität ist sicher auf eine höhere Rauchprävalenz zurückzuführen. Für die in beiden Geschlechtern erhöhte Mortalität an Leber- und Magenkrebs ist eine höhere Prävalenz von Hepatitis beziehungsweise Ernährungsfaktoren wahrscheinlich.

Die Kohorte hat insgesamt eine niedrigere Sterblich- keit als die deutsche Bevölkerung. Es gibt zahlreiche Erklärungsansätze für dieses Phänomen, die allerdings empirisch nicht gesichert sind. Zum einen wird ange- nommen, dass die gesunden Individuen vermehrt bereit sind, zu migrieren (23). Dies lässt sich jedoch nicht be- stätigen, wenn man die Zahlen über Aussiedler näher betrachtet. Danach ist mittlerweile die Mehrzahl der ursprünglich Deutschstämmigen aus der ehemaligen Sowjetunion ausgewandert. Die Alterspyramide lässt vermuten, dass unter den Verbliebenen überproportio- nal viele Ältere sind. Dies würde die Aussage der Stu- die nur dann beeinflussen, wenn die weniger Gesunden zurückblieben. Tatsächlich jedoch scheint insbesonde- re ein Familienverband der ausschlaggebende Grund für eine Migration zu sein. Ebenfalls denkbar ist, dass in Deutschland eine bessere medizinische Versorgung erwartet wird.

Während die Mortalität insbesondere für Herz- Kreislauf-Erkrankungen und Krebs niedriger ist, zeigt sich eine erhöhte Mortalität für nicht natürliche Todes-

TABELLE 2

Deskriptive Merkmale der Kohorte

Männer Frauen Gesamt

Anzahl (%) 16 734 (48,7) 17 659 (51,3) 34 393

Alter bei Einreise

15–30 5 673 5 254 10 927

30–50 7 235 7 151 14 386

50–70 3 187 3 857 7 044

70+ 639 1 397 2 036

Mittleres Alter bei Einreise 38,4 41,5 40,0

(Spannweite) (15–93) (15–97) (15–97)

Einreisejahr

1990–1993 5 118 5 420 10 538

1993–1997 6 720 7 081 13 801

1997–2001 4 896 5 158 10 054

Personenjahre 121 762 129 615 251 377

Mittlere Follow-up-Zeit in Jahren 7,37 7,42 7,40

Lebend 15 281 16 347 31 630

Verstorben 940 865 1 805

„lost-to-follow-up“ 501 457 958

ursachen. Da die Zahl der Suizide in den Ländern der ehemaligen Sowjetunion mit 42,2 Fällen pro 100 000 im Jahr 1994 (14) eine der höchsten weltweit ist, könn- te die Selbstmordrate auch bei Immigranten nach Deutschland eine Rolle spielen. Eine Interpretation aus sozialpsychologischer Sicht ist jedoch naheliegen- der. Hohe Mortalität nicht natürlicher Todesursachen ist in Migrantenpopulationen häufig anzutreffen (24).

Die neue Umgebung und die Orientierungsphase in ei- nem neuen Land beeinflussen ebenso wie der Verlust gewohnter Strukturen und Personen die Selbstwahr- nehmung und können Bewältigungsstrategien außer Kraft setzen. Insbesondere der Einfluss von Stress auf die Entwicklung psychiatrischer Erkrankungen wurde in Zusammenhang mit Migration häufig diskutiert

(25). Migrationsbedingter Stress resultiert dabei oft aus einer Verschlechterung der sozioökonomischen Position sowie aus Integrations- und Assimilationspro- blemen.

Besonders auffällig ist die stark erhöhte Mortalität infolge „anderer nicht natürlicher Todesursachen“. Bis- herige Recherchen zeigten, dass innerhalb dieser Kate- gorie Todesfälle durch Drogenmissbrauch häufiger auftreten. Dies spricht für soziale Probleme oder eine psychopathologische Komponente und legt ein Präven- tionspotenzial offen.

Die Stärken dieser Studie liegen in der Größe und re- präsentativen Auswahl der Kohorte sowie der Vollstän- digkeit des Follow-up. Allerdings ist die Häufigkeit be- stimmter Todesursachen, insbesondere aus der Gruppe

SMR, standardisiertes Mortalitätsverhältnis TABELLE 3

Geschlechtsspezifische SMR für ausgewählte Todesursachen

Männer Frauen

Beobachtet Erwartet SMR Beobachtet Erwartet SMR

(95% CI) (95% CI)

Gesamt 940 998,2 0,94 865 1 006 0,86

(0,88–1,00) (0,80–0,92)

Infektionskrankheiten 12 10,8 1,11 17 10,1 1,69

(0,63–1,96) (1,05–2,71)

Krebserkrankungen 282 283,4 0,98 220 287,1 0,77

(0,88–1,11) (0,67–0,87)

Magen 26 18,5 1,41 25 16,2 1,54

(0,96–2,07) (1,04–2,29)

Kolon/Rektum 27 34,1 0,79 34 37,8 0,90

(0,54–1,15) (0,64–1,26)

Leber 11 7,2 1,52 7 4,1 1,71

(0,84–2,75) (0,81–3,55)

Lunge 100 76,1 1,31 15 25,3 0,59

(1,08–1,60) (0,36–0,98)

Brust 25 49,9 0,50

(0,34–0,74)

Prostata 13 25,4 0,51

(0,30–0,88)

Herz-Kreislauf- 314 396,7 0,79 417 485 0,86

Erkrankungen (0,71–0,88) (0,78–0,95)

Ischämische 151 199,6 0,76 156 187,4 0,83

Herzerkrankungen (0,65–0,89) (0,71–0,97)

Zerebrovaskuläre 64 72,6 0,88 87 114,2 0,78

Erkrankungen (0,69–1,13) (0,63–0,96)

Nicht natürliche 81 50,5 1,60 23 22,6 1,04

Todesursachen (1,29–1,99) (0,68–1,53)

Suizide 33 23,2 1,42 4 8,2 0,49

(1,01–2,0) (0,18–1,31)

Unfälle 36 24,5 1,47 14 12,9 1,08

(1,06–2,04) (0,64–1,83)

Andere nicht natürliche 12 2,8 4,24 5 1,5 3,29

Todesursachen (2,41–7,47) (1,37–7,91)

Verhaltensstörungen durch den 31 17,6 1,76 2 4,6 0,44

Gebrauch psychoaktiver Substanzen (1,24–2,50) (0,11–1,75)

der nicht natürlichen Todesursachen, zu niedrig, um de- taillierte Ergebnisse zu erhalten und Untergruppen ge- trennt zu betrachten. Zudem spielt der Zeitfaktor in der Gesundheits- als auch Migrationsforschung eine wesent- liche Rolle. So treten zum Beispiel viele Erkrankungen und Todesursachen erst nach einer gewissen Latenzzeit auf, das heißt Einflüsse des Ziel- oder Herkunftslandes werden mit Verzögerung offensichtlich. Hierfür ist eine Ausdehnung des Follow-up-Zeitraums vorgesehen.

Daten zu Lebensstilfaktoren und sozioökonomischen Indikatoren fehlen, daher ist eine Analyse individueller Risikofaktoren und Verhaltensdeterminanten nicht möglich. Die vorhandene Datenbank erlaubt jedoch, dieses Themenfeld weiter auszubauen und künftige For- schung hier anzusiedeln.

Fazit

Die Annahmen einer insgesamt erhöhten Mortalität bei den Aussiedlern haben sich nicht bestätigt. Die Detail- analysen zeigen jedoch, dass eine differenzierte Betrach- tung notwendig ist. Erhöhte Raten bei nicht natürlichen Todesursachen zeigen Defizite bei der Integration, er- höhte Raten bei Lungenkrebs und einigen anderen, mit dem Lebensstil assoziierten Krebsarten lassen individu- ell auf Migranten zugeschnittene Präventionsmaßnah- men nützlich erscheinen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 16. 11. 2006, revidierte Fassung angenommen: 16. 3. 2007

Danksagung

Die Studie wurde von der DFG im Rahmen des Graduiertenkollegs 793 „Epide- miologie übertragbarer und chronischer, nicht übertragbarer Erkrankungen und deren Wechselbeziehungen“ unterstützt.

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. rer. nat. Heiko Becher

Hygiene-Institut, Abteilung Tropenhygiene und Öffentliches Gesundheitswesen, Universität Heidelberg Im Neuenheimer Feld 324

69120 Heidelberg

E-Mail: heiko.becher@urz.uni-heidelberg.de

The English version of this article is available online:

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