A 614 Deutsches Ärzteblatt
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29. März 2013STUDIEN IM FOKUS
Hinweise darauf, dass calciumhalti- ge Nahrungsergänzungsmittel kar- diale Ereignisse begünstigen könn- ten, kommen unter anderem aus der EPIC*-Studie (n = 23 980): Das Ri- siko für Herzinfarkte war bei tägli- cher Calciumsupplementation um 86 % erhöht. Insgesamt aber sind die Studiendaten inkonsistent.
Nun ist die Fragestellung erneut prospektiv an einer Kohorte mit 219 059 Männern und 169 170 Frauen (Alter zwischen 50 und 71 Jahren) im Rahmen der US-ame - rikanischen National Institutes of Health -AARP Diet and Health Stu- dy untersucht worden (1). 51 % der Männer und 70 % der Frauen nah- men calciumhaltige Präparate ein.
Während der durchschnittlichen Beobachtungszeit von zwölf Jahren starben 7 904 Männer und 3 874 Frauen an kardiovaskulären Ursa- chen. Dabei war eine Calcium - supplementation bei Männern mit einem um 20 % erhöhten Risiko assoziiert, an kardialen Ereignissen zu sterben (Hazard Ratio [HR]
1,20; 95-%-Konfidenzintervall [KI]
1,05–1,36); das Schlaganfallrisiko dagegen war nicht erhöht. Bei Frau- en fand man kein erhöhtes Risiko für eine kardiovaskulär bedingte Mortalität durch Calciumzufuhr.
Nach Multivariatenanalyse ergab sich eine U-förmige Dosisabhän- gigkeit zwischen kardiovaskulärer Sterblichkeit und Calciumaufnah- me: Um 1 000 mg/Tag war sie am geringsten, bei niedrigeren oder hö - heren Dosierungen nahm die Morta - lität zu (Grafik). Als plausible Er- klärung wird eine erhöhte Ablage- rung von Calciumphosphat in kar- diovaskulären Strukturen diskutiert, die die Bildung arteriosklerotischer Plaques in den Koronarien fördert.
Fazit: Eine große prospektive Ko- hortenstudie stützt frühere Befunde,
dass eine hohe Zufuhr von Calcium durch Nahrungsergänzungsmittel das Risiko für einen Herztod er- höht. Der Zusammenhang wurde in dieser Studie allerdings nur für Männer bestätigt. „Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung emp- fiehlt eine tägliche Calciumauf - nahme von 1 000 mg täglich für Er- wachsene“, erläutert der Gastroen- terologe und Ernährungsmediziner Prof. Dr. med. Johann Ockenga vom Klinikum Bremen-Mitte. „Die von den US-amerikanischen For- schern publizierten Daten bestä - tigen die Sinnhaftigkeit dieser Empfehlung, indem sie insbesonde- re belegen, dass eine Einnahme von Calciumsupplementen und eine da- mit verbundene höhere tägliche Calciumzufuhr (> 1 500 mg) mit ei- ner höheren kardiovaskulären Mor- talität bei Männern assoziiert ist.“
Das Ergebnis werde in einer weite- ren schwedischen Beobachtungs- studie in ähnlicher Weise mit einem Grenzwert von 1 400 mg Calcium/
Tag für Frauen bestätigt (2). „Eine Calciumsubstitution ist demnach nur zu empfehlen, wenn eine signi-
fikant reduzierte Calciumzufuhr vorliegt, also nicht bei Menschen mit ausreichender Calciumaufnah- me“, sagt Ockenga.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
1. Xiao Q, Murphy RA, Houston DK, et al.: Die- tary and supplemental calcium intake and cardiovascular disease mortality. JAMA In- tern Med 2013; doi: 10.1001/jamaintern med.2013.3283
2. Michaëlsson K, Melhus H, Warensjö E, et al.: Long term calcium intake and rates of all cause cardiovascular mortality: commu- nity based prospective longitudinal cohort study. BMJ 2013; 346: f228, epub doi:
10.1136/bmj.f228 CALCIUMSUPPLEMENTATION
Kardiovaskuläre Mortalität steigt bei regelmäßig sehr hoher Calciumaufnahme
Kann die Kalzifizierung von Herz- klappen durch eine genetische Dis- position begünstigt werden? Diese Frage ist in einer genomweiten As- soziationsstudie (GWA) untersucht worden. Eingeschlossen waren 6 942 Teilnehmer mit Kalzifizie- rung der Aortenklappe und 3 795 Teilnehmer mit Kalzifizierung der Mitralklappe, jeweils gesichert mit- tels Computertomographie. Es er- gab sich eine signifikante Assoziati- on zwischen einem Einzelnukleo- tidpolymorphismus (SNP) in dem für Lipoprotein (Lp) a kodierenden
Gen mit einer Kalzifizierung der Aortenklappe (Odds Ratio pro Allel 2,05, p = 9,0 × 10–10). Der Befund wurde in verschiedenen ethnischen Kohorten repliziert. Es zeigte sich außerdem eine Assoziation der ge- netisch determinierten Lp-a-Spie- gel mit einer Aortenkalzifizierung.
In prospektiven Analysen wurde ferner eine Assoziation des Lp- a-Genotyps mit einer erworbenen Aortenklappenstenose (Hazard Ra- tio [HR] 1,68; 95-%-Konfidenzin- tervall [KI] 1,32–2,15) sowie einem Aortenklappenersatz (HR 1,54;
KALZIFIZIERUNG VON HERZKLAPPEN
Einfluss des Polymorphismus im Lipoprotein-a-Gen
GRAFIK
Assoziation zwischen täglicher Calciumaufnahme (in mg) und kardiovaskulärer Mortalität bei Männern
Relatives Risiko nach Multivariatenanalyse
Gesamtcalciumaufnahme (mg/Tag) Relatives Risiko
95-%-Konfidenzintervall
modifiziert nach: JAMA Intern Med 2013; doi: 10.1001/jamainternmed.2013.3283
*EPIC = European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study
M E D I Z I N R E P O R T
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29. März 2013 A 615 95-%-KI 1,05–2,27) nachgewiesen.Auch diese Befunde wurden in ei- ner weiteren Kohorte bestätigt.
Die GWA-Studie ergab auch eine signifikante Assoziation von zwei SNPs im proinflammatorischen Gen IL1F9 mit einer Kalzifizierung der Mitralklappe (p = 1,5 × 10–8 und p = 1,8 × 10–8). Dieser Befund wur- de bislang nicht eindeutig repliziert.
Fazit: Für die Entwicklung einer degenerativen Aortenklappensteno- se gibt es eine genetische Kompo- nente, die mit dem Lipidstoffwech- sel assoziiert ist und damit auch eine Brücke zur Arteriosklerose der Gefäße schlägt, erläutert Prof. Dr.
med. Christian Hamm, Herz- und
Thoraxzentrum der Kerckhoff-Kli- nik in Bad Nauheim. Noch lasse sich daraus keine therapeutische Konsequenz ziehen, da es keinen wirksamen medikamentösen An- satz gebe, das Lipoprotein a zu be- einflussen. Andererseits sei das Risiko bei diesem seltenen Genotyp (5–6 %) auch nur um etwa zwei Drittel erhöht. Deshalb, sagte Hamm, helfe diese Erkenntnis in der klinischen Praxis bei dem häufigsten Klappenfehler im Alter derzeit noch nicht weiter, eröffne aber wichtige, neue Forschungsper- spektiven. Christine Vetter Thanassoulis MD, Campbell CY, et al.: Genetic associations with valvular calcification and aortic stenosis. NEJM 2013; 368: 503–12.
Bei Morbus Parkinson im fortge- schrittenen Stadium mit schweren, Levodopa-induzierten motorischen Komplikationen bessert die tiefe Hirnstimulation (THS) Bewe- gungsstörungen. Unklar war bis- lang, ob auch Patienten in früheren Erkrankungsstadien von der THS profitieren können. Diese Frage wurde in der EARLYSTIM*-Studie untersucht.
Bei der THS werden in einem stereotaktischen Eingriff bilateral Elektroden in das zerebrale Ziel - gebiet implantiert und mit einem Impulsgeber verbunden. Dieser er- zeugt elektrische Reize, die die Aktivität der Nervenzellen wenige Millimeter im Umkreis der Elektro- den blockieren. So wird die krank- haft veränderte Nervenzellaktivität, die den gestörten Bewegungsabläu- fen bei Parkinson zugrunde liegt, gezielt gehemmt. Die Stimulations- MORBUS PARKINSON
Frühe tiefe Hirnstimulation bessert die Lebensqualität
parameter des Impulsgebers kön- nen von außen angepasst werden.
251 Patienten in Deutschland und Frankreich (Durchschnittsalter:
52 Jahre, mediane Dauer der Er- krankung: 7,5 Jahre) wurden rando- misiert mit THS plus Medikamen- ten oder nur medikamentös behan- delt. Primärer Endpunkt war die Lebensqualität, ermittelt mit dem Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39). Nach zwei Jahren wie- sen die operierten Patienten eine um 26 % verbesserte Lebensquali- tät im Vergleich zu den nur medika- mentös therapierten auf (p = 0,002).
Auch wichtige sekundäre Endpunk- te wie motorische Störungen (p < 0,001), Aktivitäten des tägli- chen Lebens (p < 0,001), Levodo- pa-induzierte, motorische Kompli- kationen (p < 0,001) und Zeitdauer mit guter Beweglichkeit und ohne Dyskinesien (p = 0,01) besserten sich durch THS signifikant im Ver- gleich zu Medikamenten allein.
Schwere unerwünschte Wirkun- gen traten bei 54,8 % der THS- Gruppe und bei 44,1 % der Patien- ten mit alleiniger medikamentöser Therapie auf. Bei 17,7 % der Pa- tienten kam es zu schweren Neben- wirkungen im Zusammenhang mit der Implantation der Elektroden oder des Impulsgebers, es traten aber keine bleibenden Schäden auf.
Fazit: „Diese Studie ist ein weiterer Meilenstein für die Therapie von Parkinsonpatienten“, kommentiert Prof. Dr. med. Heinz Reichmann, Dresden. „Die Studie belegt ein- deutig, dass die Kombination von tiefer Hirnstimulation plus Medi - kamenten der alleinigen Einnahme von Medikamenten überlegen ist.
Dies war bisher für Patienten gül- tig, bei denen Medikamente allein nicht mehr in der Lage waren, mo- torische Fluktuationen zu verhin- dern. Nun wissen wir, dass der Ein- satz von tiefer Hirnstimulation auch schon früher sinnvoll ist. Wir müs- sen also unser Konzept, die tiefe Hirnstimulation als Spättherapie anzuwenden, überdenken.“
Dr. rer. nat. Susanne Heinzl Schuepbach WMM, Rau J, et al.: Neurostimu- lation for parkinson’s disease with early motor complications. NEJM 2013; 368: 610–22.
GRAFIK
Lebensqualität (LQ) von Parkinsonpatienten, erhoben mit dem Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39): Positive Werte zeigen Verbesserungen an
1: PDQ-39-Gesamtscore 2: Mobilität
3: Alltagsaktivitäten 4: Emotionales Wohlbefinden 5: Stigma
6: Körperliche Beschwerden 7: Soziale Unterstützung 8: Kognitive Fähigkeiten 9: Kommunikation
1 2 3 4 5 6 7 8 9 THS plus Medikamente Medikamentöse Therapie allein
LQ-Veränderung zum Ausgangswert (in %) modifiziert nach: NEJM 2013; 368: 610–22.
*EARLYSTIM = Controlled Trial of Deep Brain Sti- mulation in Early Patients with Parkinson’s Disease
