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b Rentenreform, Einführung der Hartz-Gesetze im Bereich der Arbeitsverwaltung oder das seit 1. Januar 2004 in Kraft getretene GKV- Modernisierungsgesetz (GMG) – sie al- le haben vorrangig ein gemeinsames Ziel: die nachhaltige Sicherung der Fi- nanzierbarkeit der sozialen Sicherungs- systeme. Die demographischen Verän- derungen, die Globalisierung, die Sta- gnation der Weltwirtschaft und nicht zuletzt auch der rasante, aber nicht ko- stenneutrale medizinische Fortschritt verlangen Anpassungen auch auf dem Gebiet der sozialen Sicherung. Bedeu- tet dies letztlich, dass die Sozialmedizin ihrer sozialen Komponente beraubt wird beziehungsweise nicht mehr die fachliche Grundlage für die Sozialversi- cherungsmedizin darstellt?Auf Initiative Bismarcks entstand in dem Zeitraum zwischen 1883 bis 1889 mit der Einführung der Gesetzlichen Krankenversicherung (1883), der Ge- setzlichen Unfallversicherung (1884) und der Gesetzlichen Invaliditäts- versicherung für Arbeiter (1889) ein Zwangsversicherungspaket, das der Bevölkerung ein Mindestmaß an sozialer Sicherheit gewährte. Es handelte sich bei der Bismarckschen Sozialgesetzgebung um das erste einschlägige Gesetzeswerk der Welt. Die Bismarckschen So- zialgesetze waren alles ande- re als eine „Vollkasko“versi- cherung, sondern eine Min- destabsicherung existenziel- ler Risiken. Die zentrale solidarische Bezugseinheit war im Bismarckschen Kon- zept die berufliche Position des Ernährers der Familie.
Über dessen Absicherung erfolgte der soziale Schutz der Familienangehöri- gen. Die drei Sozialgesetze wurden 1911 zur Reichsversicherungsordnung zusammengefasst und durch das Ver- sicherungsgesetz für Angestellte er- gänzt. Dieses System der sozialen Si- cherung wurde dann in der Weimarer Republik erweitert durch die Ausdeh- nung der Unfallversicherung auch auf Wegeunfälle und gewerbliche Berufs- krankheiten (1925), durch die Errich- tung einer staatlichen Arbeitslosenver- sicherung (1927) sowie durch die Schaffung einer einheitlichen Kran- ken-, Alters- und Invaliditätsversiche- rung für Bergleute (1923).
Nach dem Scheitern des Alliierten Kontrollrates über eine gesamtdeut- sche Sozialversicherung im Jahr 1947 wurde im westlichen Teil Deutschlands mit dem Wiederaufbau eines Sozialver- sicherungssystems begonnen, das sich konzeptionell und institutionell an die
soziale Sicherung in der Weimarer Re- publik anlehnte und durch die be- kannten fünf Säulen charakterisiert war: die Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung sowie die staatlichen Fürsorgestellen. Im Osten Deutschlands wurde dagegen über die Vereinigung aller existierenden Versi- cherungszweige eine staatliche Ein- heitsversicherung etabliert. In dieser zentralen Sozialversicherung der Ar- beiter und Angestellten war in der ehe- maligen DDR nahezu die gesamte Be- völkerung pflichtversichert.
In der Bundesrepublik Deutschland konnte durch den rasanten wirtschaft- lichen Aufschwung die Sozialversiche- rung rasch expandieren: Es wurde so- wohl das Leistungsspektrum verbes- sert als auch der versicherte Personen- kreis erweitert. Es entstand in dieser Zeit des wirtschaftlichen Aufschwungs auf dem Gebiet der Sozialversicherung bei vielen Menschen eine Vollkasko- mentalität, der heute nicht mehr ent- sprochen werden kann. Doch jeder Einschnitt ist bekanntlich schmerzlich, möchte man doch an seinem Besitz- stand gern festhalten.
Herausforderungen
Immer mehr Alte, immer weniger Junge – mit dieser Formel kann die Bevölke- rungsentwicklung in Deutschland auf- grund einer permanent niedrigen Ge- burtenrate bei einer auch dank des me- dizinischen Fortschritts stetig steigenden Lebenserwartung beschrieben wer- den. Waren im Jahr 1950 noch mehr als 30 Prozent der Ein- wohner jünger als 20 Jahre, so sind es zurzeit nur noch knapp 21 Prozent. In demselben Zeitraum stieg der Anteil der Älteren (60 Jahre und älter) von 14,6 auf 24,1 Prozent.
2050 wird er prognostisch bei 37 Prozent liegen!
Die Überalterung der Gesellschaft stellt vor allem die sozialen Sicherungssy- steme vor große Probleme.
Erschwerend kommt hinzu, dass zwar das Renteneintritts- alter in Deutschland bei 65 Jah- ren liegt (und sogar eine Anhebung auf T H E M E N D E R Z E I T
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Sozialmedizin
Ärztliche Gutachten unverzichtbar
Sozialmedizin auch künftig Basis für den ärztlichen Gutachter in der Sozialversicherung
Ina Ueberschär, Christian Alex, Jörg van Essen
Zeichnung:Erik Liebermann
67 Jahre erwogen wird), aber aufgrund von „Frühverrentungsprogrammen“ die älteren Arbeitnehmer regelrecht aus dem Erwerbsleben gedrängt wurden und somit die Erwerbstätigenquote der 55- bis 64-Jährigen in Deutschland bei nur 39 Prozent, bei den 60- bis 64-Jähri- gen sogar bei unter 20 Prozent liegt.
Auch hat der medizinische Fortschritt seinen Preis. Weltweit liegt Deutsch- land bei den jährlichen Ausgaben im Gesundheitswesen je Einwohner auf Platz 4 (Stand 2001) mit 2 808 $ nach den USA (4 887 $), der Schweiz (3 160 $) und Norwegen (3 012 $), noch vor Lu- xemburg (2 719 $). Auch künftig ist trotz aller Versuche einer Kostendämp- fung (zum Beispiel Einführung des DRG-Fallpauschalensystems, GKV- Modernisierungsgesetz, Agenda 2010) nicht davon auszugehen, dass die Aus- gaben sinken werden, allenfalls kann der Kostenanstieg verlangsamt werden.
Es ist daher unumgänglich, die deutlich knapperen Ressourcen möglichst „ge- recht“ zu verteilen. Gerecht bedeutet nach sozialen Aspekten und medizini- schen Gesichtspunkten; dazu ist sozial- medizinische Fachkompetenz notwen- dig. Bei begrenzten Ressourcen besteht ein erhöhter Bedarf an gesundheitsöko- nomischen Evaluationen (etwa über Kosten-Nutzen-Analysen) einschließ- lich der Erarbeitung von entsprechen- den Vorschlägen zur Erhöhung von Ef- fektivität und Effizienz. Gesundheits- ökonomie ist dabei dringend als inter- disziplinäre Kooperation von betriebs- und volkswirtschaftlichem sowie medi- zinischem, insbesondere auch sozialme- dizinischem Sachverstand zu verstehen.
Falscher Ansatz
Die Sozialmedizin beziehungsweise die Sozialversicherungsmedizin nur als In- strument zur Kosteneinsparung zu sehen und Gesundheit lediglich als „Ware“ auf- zufassen, die „gemanagt“ werden muss, ist dabei der falsche Ansatz. Vor einem derartigen Primat der Ökonomie, das ethische Verpflichtungen ignoriert, muss gewarnt werden. Krankheit wird in einem Sozialstaat immer mit finanziellen Belastungen für die Solidargemeinschaft verbunden sein und sich auch in einer sozialen Marktwirtschaft „nicht rechnen“.
Die soziale Marktwirtschaft baut auf den Grundwerten Freiheit, Solidarität und soziale Gerechtigkeit auf. Die Kon- zeption der sozialen Marktwirtschaft wurde maßgeblich von den Ökonomen Walter Eucken und Wilhelm Röpke so- wie dem katholischen Sozialethiker Al- fred Müller-Armack entwickelt und durch Ludwig Erhard erfolgreich poli- tisch umgesetzt. Die Jahre des Wirt- schaftswunders nährten nicht nur den Glauben an einen ständig steigenden Wohlstand und kontinuierlichen Auf- schwung, sondern auch das Vertrauen auf unbegrenzte Möglichkeiten des So- zialstaates. Dabei wird oft vergessen, dass die soziale Marktwirtschaft nur auf der Basis einer Einheit von Subsi- diarität und Solidarität, von Eigenver- antwortung und sozialer Sicherung funktionieren kann.
Ebenso wenig wie sich der Einzelne aus seiner diesbezüglichen Verantwor- tung und Mitwirkungspflicht stehlen kann, darf dies der Staat tun. Der Staat hat die Pflicht, die notwendigen gesetz- lichen Rahmenbedingungen zu schaf- fen, dass die Balance zwischen Eigen- verantwortung und solidarischer Absi- cherung auch zukünftig gesichert ist.
Weiterhin ist es Aufgabe des Staates, die Bürger in einer globalisierten Welt auch auf dem Gesundheitsmarkt im Rahmen des Patienten- und Verbrau- cherschutzes vor Schaden zu bewahren.
Dazu zählt auch die Gewährleistung ei- ner objektiven und unabhängigen so- zialmedizinischen Begutachtung auf ei- nem hohen Qualitätsniveau. Die Schaf- fung der rechtlichen, organisatorischen und strukturellen Voraussetzungen für eine von Anbieterinteressen unabhän- gige ärztliche Begutachtung ist daher der Sicherung einer unabhängigen Ge- richtsbarkeit gleichzusetzen.
Die sozialmedizinische Begutach- tung kann eben nicht von einer Art TÜV oder DEKRA übernommen wer- den, geht es doch bei einem sozialmedi- zinischen Sachverständigengutachten um die Beurteilung der sozialen Di- mension einer Krankheit oder einer Behinderung und nicht um die Ertei- lung einer Prüfplakette für ein Kraft- fahrzeug oder ein anderes technisches Produkt. Jeder Krankheitsfall ist indivi- duell in seiner biopsychosozialen Ein- heit einschließlich aller Kontextfakto-
ren entsprechend der ICF (Internatio- nale Klassifikation der Funktionsfähig- keit, Behinderung und Gesundheit) zu beurteilen.
Kompetenz der Sozialmedizin
Die gegenwärtig feststellbare Tendenz, Sozialmedizin allein auf Sozialversiche- rungsmedizin zu reduzieren, ist kontra- produktiv und wird der notwendigen Einbeziehung auch der sozialen Dimen- sion von Krankheit oder Behinderung nicht annähernd gerecht. Die sozialme- dizinische Wissensvermittlung wird im Medizinstudium nach wie vor gegen- über anderen Fächern vernachlässigt, und das, obwohl die diesbezüglichen er- heblichen Defizite in der vertragsärztli- chen Praxis hinlänglich bekannt sind. So ergab eine entsprechende repräsentati- ve Befragung bei niedergelassenen Ärz- ten, dass 97 Prozent der befragten Ärzte sozialmedizinische Kenntnisse für ihre Vertragsarzttätigkeit für notwendig er- achten, aber 85 Prozent ihre eigenen diesbezüglichen Kenntnisse für nicht ausreichend beziehungsweise dringend verbesserungswürdig einstuften. Wenn aber die behandelnden Ärzte als „Gate- keeper“ fungieren und über eine richti- ge und frühzeitige Weichenstellung für ihre Patienten auch zur Kostendämp- fung im Gesundheitswesen beitragen sollen, werden sie ohne ausreichende sozialmedizinische Fachkompetenz ih- rer Aufgabe als „Lotse“ nicht gerecht werden können. Sozialmedizinisches Wissen ist bereits bei jeder Arbeitsun- fähigkeitsattestierung oder bei einer Beratung bezüglich notwendiger Reha- bilitationsleistungen und Maßnahmen zur Teilhabe erforderlich.
Die Sozialmedizin könnte und sollte gerade im Zeitalter der molekularen Medizin eine führende Rolle für den Erhalt und die Stärkung der Ganzheit- lichkeit in der Medizin spielen. In Zei- ten des gesellschaftlichen Wandels ist die Sozialmedizin als medizinisches Fach an der Nahtstelle zwischen Politik, Gesellschaft und Medizin besonders wichtig. Notwendige Veränderungen im sozialen Sicherungssystem sollten stets mit der notwendigen sozialmedizini- schen Fachkompetenz erfolgen. Diese Aspekte sollten ein wichtiges Argu- T H E M E N D E R Z E I T
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ment für die Stärkung des Faches So- zialmedizin auch an den Hochschulen und Universitäten sein. Die Sozialversi- cherungsmedizin als ein Zweig der So- zialmedizin braucht ebenso wie die ku- rative Medizin eine wissenschaftliche Orientierung und eine entsprechende Einbindung des Faches in die studenti- sche Ausbildung und ärztliche Weiter- und Fortbildung.
Die bei den Sozialversicherungsträ- gern tätigen Ärztinnen und Ärzte könnten als regionale kompetente An- sprechpartner für alle Fragen der prak- tischen Sozialmedizin fungieren und dabei eng mit den niedergelassenen Ärzten und den Krankenhausärzten zu- sammenarbeiten einschließlich der Ak- quirierung und fachlichen Betreuung externer ärztlicher Gutachter.
Gerade in Zeiten knapper finanziel- ler Ressourcen ist eine rechtzeitige so- zialmedizinische Weichenstellung be- sonders wichtig. Diese sollte beim Hausarzt als „Lotse“ beginnen und führt über die Sozialversicherungsme- dizin als sozialmedizinischen „Gatekee- per“ zu den notwendigen sozialen Kompensationsmöglichkeiten in Form von Sozialversicherungsleistungen.
Mithin besteht auch künftig ein hoher Bedarf an einer unabhängigen und ob- jektiven sozialmedizinischen Bera- tungs- und Begutachtungskompetenz.
Nur sie sichert die berechtigten An- sprüche sowohl des Einzelnen als auch die Interessen der Solidargemeinschaft.
Dem Anspruch der Bevölkerung auf eine anbieterunabhängige fachliche so- zialmedizinische Beratung und Begut- achtung muss die Politik, gerade auch unter dem Aspekt des Verbraucher- schutzes, Rechnung tragen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 119–121 [Heft 3]
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Ina Ueberschär
Berufsverband der Sozialversicherungsärzte Deutschlands e.V.
c/o Abteilung Sozialmedizin der Landesversicherungs- anstalt Sachsen
Georg-Schumann-Straße 146, 04159 Leipzig E-Mail: Ina.Ueberschaer@lva-sachsen.de
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0305 abrufbar ist.
Keine sachliche Diskussion
Der Bericht belegt die laut Titelblatt behauptete „drastische Zunahme“ von Zwangseinweisungen nicht mit konkre- ten Zahlen. Die zitierten Auswertungen aus Gerichtsakten (Müller, 2003) lassen methodisch viele Fragen offen und stim- men nicht mit der dem Autor bekannten Datenlage vor Ort überein: Tatsächlich ist die Zahl der Zwangseinweisungen dieser Region weitgehend konstant und lag am Landeskrankenhaus Göttingen von 1990 bis 2000 nach Betreuungs- recht und Landesunterbringungsrecht (NPsychKG) zusammengenommen um 423 (range 344 bis 471) bzw. umge- rechnet 73 (59 bis 81) pro 100 000 Ein- wohner. Davon erfolgten 28 % (20 % bis 36 %) betreuungsrechtlich. Demge- genüber ist der prozentuale Anteil frei- williger Aufnahmen von 72 % auf 91 % der Fälle gestiegen. Auch am Landes- krankenhaus Wunstorf stiegen die Ra- ten 1990 bis 2000 zusammengefasst nur um den Faktor 1,4 an (von 85 auf 122).
Dabei behandeln beide Krankenhäuser viele demenzkranke Patienten und ver- zeichnen einen hohen Anteil betreu- ungsrechtlicher Beschlüsse. Ähnliche Befunde ergeben sich mit regionalen Unterschieden parallel an allen nie- dersächsischen Landeskrankenhäusern:
Von 1995 bis 2002 blieben alle Zwangs- einweisungen zusammen konstant, hin- gegen stieg der Anteil freiwilliger Auf- nahmen an rund 35 000 Fällen von 75 auf 82 Prozent. Niedersachsen mit sei- nen traditionell hohen Unterbringungs- raten kann im Verlauf als repräsen- tativ für die alten Bundesländer gel- ten, trotz erheblicher Unterschiede zwi-
schen Flächenländern und Stadtstaaten.
Rechtlich-administrative Veränderun- gen führen eher zu höheren Anwen- dungsraten. Diese aber beschreiben nicht allein den tatsächlichen Zwang, sondern auch dessen formalrechtliche Erfassung. So steigen die Raten in den neuen Ländern noch an. Niedrige Raten allein belegen noch kein geringes Aus- maß an Zwang, entscheidend sind the- rapeutische Gestaltung und rechtlich klare Handhabung. Müllers Behaup- tung eines „dramatischen Anstiegs“ der Zwangseinweisungen geht in dieser Form an der Realität vorbei. Seine Kri- tik an einer reinen Sicherheitsorientie- rung und an Rechtsänderungen, die „an Regelungen totalitärer Staaten“ erin- nern, ist völlig überzogen und zeigt, dass es dem Autor nicht vorrangig um eine sachliche Diskussion geht. Sein Beitrag ist in dieser Form nicht nur unzurei- chend empirisch abgesichert, sondern polemisch und für die Öffentlichkeit verunsichernd.
Literatur beim Verfasser Dr. med. Manfred Koller
Niedersächsisches Landeskrankenhaus Göttingen Rosdorfer Weg 70, 37081 Göttingen
Prof. Dr. med. A. Spengler
Niedersächsisches Landeskrankenhaus Wunstorf Südstraße 25, 31515 Wunstorf
Gutachten notwendig
Ein ganz wesentlicher Punkt ist vom Autor nicht ausreichend dargestellt wor- den. Unmittelbar nach einer Zwangs- einweisung haben wir als Klinik- psychiater uns gutachterlich zur Not- wendigkeit einer freiheitsentziehenden Maßnahme zu äußern. Von unseren Gutachten hängt es ab, ob aus einer Zwangseinweisung auch ein weiterer Aufenthalt gegen den Willen des Pati- enten wird. In einer Vielzahl von Fällen entfällt die weitere Unterbrin- gung, da die Patienten freiwillig blei- ben (insbesondere beim Konzept der Durchmischung und der offenen Tür).
Auf diese Weise kann, verantwortliches Handeln vorausgesetzt, die Häufigkeit der freiheitsentziehenden Maßnahmen gar nicht steigen, selbst wenn die so ge- nannten Zwangseinweisungen zunäh- men. Im Falle unserer Klinik ist im zu dem Beitrag
Psychiatrie
Zwangseinweisungen nehmen zu
von
Prof. Dr. med. Peter Müller in Heft 42/2004
DISKUSSION
T H E M E N D E R Z E I T
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Sozialmedizin
Ärztliche Gutachten unverzichtbar
Sozialmedizin auch künftig Basis für den ärztlichen Gutachter in der Sozialversicherung
Ina Ueberschär, Christian Alex, Jörg van Essen
Literatur
1. Statistisches Jahrbücher für die Bundesrepublik Deutschland (www.destatis.de)
2. globus Infographik (www.globus.pictures.de) 3. Weber, A. und G. Lehnert: Sozialmedizin – Warum ei-
gentlich?. Ein Plädoyer für die soziale Dimension in der Humanmedizin. Arbeitsmed.Sozialmed.Umwelt- med. 34(1999)11, 492-498
4. Ueberschär, I. und W. Heipertz: Zur Leistungsfähigkeit älterer Arbeitnehmer aus arbeits- und sozialmedizini- scher Sicht. Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed.
37(2002)10, 490-497
5. Weber, A, H. Strebl, D. Weltle, W. Zeller, G. Lehnert: Zur Bedeutung der Sozialmedizin in der vertragsärztlichen Praxis. Gesundheitswesen 60(1998)2, 80-86 6. Gostomzyk, J.G. und H. Schaefer: Gegenwart und Zu-
kunft der Sozialmedizin. Gesundheitswesen 60(1998)1, 3-12
