Archiv "Interview mit Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundesärztekammer: „Qualität erzeugt man nicht, indem man sie verwaltet“" (28.02.2014)

Deutsches Ärzteblatt

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Hermann Gröhe hat inzwischen erste Akzente in seinem Amt als Bundesge- sundheitsminister gesetzt. Wie haben Sie seinen Start wahrgenommen?

Frank Ulrich Montgomery: Der neue Minister hat klugerweise auf Schnellschüsse verzichtet, mit denen er sich zu früh auf eine Richtung festgelegt hätte. Und er hat schnell klargemacht, dass er sein Amt nicht als Krankenkassenminister versteht, sondern auch moralisch-ethische Fragen in seine Überlegungen mit- einbezieht. Bei den moralisch-ethi- schen Themen, wie dem Verbot der organisierten Sterbehilfe oder auch dem Erhalt des Arztvorbehalts bei der „Pille danach“, sind wir dabei durchaus auf einer Wellenlänge.

Für Aufregung sorgte Minister Gröhes Forderung, wonach jeder Patient inner- halb von vier Wochen einen Termin beim Facharzt erhalten soll. Sie haben daraufhin das Modell einer dringlichen Überweisung vorgeschlagen. Was ver- birgt sich hinter dieser Idee?

Montgomery: Mein Ansatz ist der, dass wir Ärzte eine solche Garantie nur für Patienten aussprechen kön- nen, die ein Arzt gesehen hat. Ver- einbart der Patient hingegen selbst einen Termin beim Facharzt seiner Wahl, so kann dies auch einmal län- ger als vier Wochen dauern. Das muss klar differenziert werden. Wir Ärzte sollten hier schon aus Eigen- interesse vorangehen. Ansonsten droht die Gefahr, dass eine politik- nahe Behörde oder aber gar die

Krankenkassen das Problem lösen sollen.

Wie ist Ihre Idee in der Politik ange- kommen?

Montgomery: Das Ministerium hat sich positiv zu dieser Konstruktion einer dringlichen Überweisung ge- äußert.

Das klingt nach dem klassischen Fall, wo die Politik bei der ärztlichen Selbst-

verwaltung Handlungsdruck er- zeugt, indem sie eine sehr weit-

gehende gesetzliche Regelung androht. . .

Montgomery: Da ist vielleicht etwas dran. Die Frage ist ja auch, ob die Terminvergabe überhaupt

ein reales Problem ist. Es gibt Ärzte, die das bestreiten. In der öffentlichen Wahrnehmung ist es gleichwohl als Problem aufgeschla- gen. Sollte das Problem wirklich nur ein kleines sein, ist es umso leichter zu lösen.

Stichwort: Selbstverwaltung. Bei sei- nem ersten öffentlichen Auftritt als Minister hat Herr Gröhe den Gemein - samen Bundesausschuss als starkes Gremium der Selbstverwaltung gelobt.

Ist der G-BA denn noch ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung?

Montgomery: Dieser Auftritt war beim zehnjährigen Jubiläum des G-BA. Insofern wollte Herr Gröhe sicher auch höflich sein. Zu Ihrer Frage: Auch wenn der G-BA formal ein Gremium der Selbstverwaltung ist, so ist er doch ausgesprochen krankenkassenlastig.

Mit dem aktuellen Referentenentwurf für das GKV-Finanzstruktur- und Quali- täts-Wettbewerbsgesetz hat die Bun- desregierung einen weiteren Machtzu- wachs des G-BA eingeleitet. So soll es ein neues Qualitätsinstitut geben, das dem G-BA unterstellt wird. Ist das ein Schritt in die richtige Richtung?

Montgomery: Dadurch dass man das Qualitätsinstitut in Analogie zum IQWiG konstruiert, läuft es im

INTERVIEW

mit Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundesärztekammer

„Qualität erzeugt man nicht, indem man sie verwaltet“

Der Präsident der Bundesärztekammer über den Start des neuen Bundesgesundheitsministers, die angekündigte Qualitätsoffensive im Krankenhaus und die Sicherstellung der ambulanten Versorgung

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weitere Behörde für Qualitätssiche- rung bekommen. Qualität erzeugt man aber nicht, indem man sie ver- waltet, sondern nur, indem man sie produziert. Und das wird das Quali- tätsinstitut mit Sicherheit nicht tun.

Es wird eine reine Verwaltungs-, Mess- und Kontrollinstanz sein. In- sofern bräuchte man es nicht. Den- noch ist der gewählte Ansatz im Kern erträglich. Nach dem, was im Koalitionsvertrag angekündigt war, hatten wir Schlimmeres befürchtet.

Angesichts des Machtzuwachses des G-BA: Bereuen Sie es inzwischen, dass sich die Bundesärztekammer damals gegen eine Beteiligung an diesem Gre- mium entschieden hat?

Montgomery: Eine Beteiligung in diesem Gremium machte nur Sinn, wenn bei bestimmten ethisch-mora- lischen Entscheidungen ärztliche Entscheidungen auch tatsächlich durchgesetzt werden könnten.

Wenn die monolithisch gefestigte Macht der Krankenkassen bei- spielsweise Leistungsverweigerun- gen in der GKV beschließt, wollen wir die nicht mitverantworten müs- sen. Ja, wir würden uns gerne am G-BA beteiligen – aber nur, wenn wir dort gemeinsam mit der KBV auch wirklich Dinge verändern könnten.

Das neue Qualitätsinstitut soll auch die Vorbereitungen für „Pay for Perfor- mance“ im Kliniksektor treffen. Durch den Koalitionsvertrag haben die Kas- sen hier Rückendeckung erhalten. Wie haben Sie die Diskussion der vergan- genen Wochen erlebt, die die AOK mit dem Krankenhausreport ausgelöst hat?

Montgomery: Die AOK wollte mit dem Report zeigen, dass es riesige Qualitätsunterschiede in den Klini- ken gibt, man also quasi sofort ak- tiv werden muss. Dieser Versuch ist total nach hinten losgegangen.

Warum?

Montgomery: Jeder hat sofort ge- merkt, dass dieser Report aus- schließlich dazu diente, Stimmung gegen die Krankenhäuser zu ma- chen. Da wurde mit uralten Meta- analysen aus den USA versucht, durch Übertragung auf unsere Si-

tuation Wissenschaftlichkeit zu er- zeugen. Damit hat sich die Kasse einen Bärendienst erwiesen. Denn jeder weiß: Pay for Performance kann nur funktionieren, wenn auch auf wissenschaftlich valider Basis gute Parameter für Outcome-Quali- tät existieren. Solange es diese Pa- rameter nicht gibt, ist jede Debatte über Pay for Performance eine in- tellektuelle Selbstbefriedigung oh- ne Substanz.

Von den Koalitionären sind die Kassen- argumente ja durchaus erhört worden:

Pay for Performance, modellhafte Selektivverträge, Mindestmengen in rechtssicherer Form – alle diese Kas- senforderungen finden sich im Koaliti- onsvertrag. Wie wollen Sie verhindern, dass diese Absichtserklärungen Gesetz werden?

Montgomery: Wir müssen mit gu- ten Argumenten überzeugen. Man darf bei allen diesen schönen intel- lektuellen Debatten über Pay for Performance und Qualitätsindikato- ren nicht vergessen, dass wir auch eine grundgesetzliche Verpflich- tung haben, flächendeckend medi- zinische Versorgung zu bieten. Des- wegen betrachten wir diese Debatte relativ gelassen, aber nicht ohne Sorge. Wir werden aufpassen, dass der Sicherstellungsauftrag in allen Bereichen, für alle Bürger dieses Landes vernünftig gewahrt bleibt.

Was die Sicherstellung der Kranken- hausversorgung betrifft, so sind vor allem die Länder in der Pflicht. Diese kommen ihrer Verpflichtung, die Kran- kenhausinvestitionen zu tragen, derzeit aber kaum noch nach. Wenn die Schul- denbremse in Kraft ist, dürfte es nicht besser werden. Diese Entwicklung spielt doch den Krankenkassen in die Karten, oder?

Montgomery: Die Länder verhal- ten sich schändlich. Die Kranken- häuser sind heute gezwungen, von den Kassen gezahlte Betriebskos- tenmittel für die Finanzierung von Investitionen auszugeben. Das kann auf Dauer so nicht weitergehen. Ir- gendwann ist hier auch der Bundes- gesetzgeber gefordert. Er muss die Länder verpflichten, ihren gesetzli- chen Pflichten nachzukommen.

Hier muss es, und das ist die große Hoffnung, in einer Koalition mit ei- ner 80-Prozent-Stimmenmehrheit

im Bundestag und einer Zweidrit- telmehrheit im Bundesrat jetzt zu vernünftigen Lösungen kommen.

Die Große Koalition könnte ihre deut - lichen Mehrheiten in Bundestag und Bundesrat auch dazu nutzen, um den Systemwettbewerb zwischen GKV und PKV neu zu justieren . . .

Montgomery: Angesichts der Aus- gangssituation halte ich es für sehr klug, dass dieses Thema im Koaliti- onsvertrag überhaupt nicht erwähnt wird. Das ist aus meiner Sicht ein klares Signal für den Erhalt des dualen Krankenversicherungssys- tems. Irrwege wie die Bürgerversi- cherung werden in dieser Legisla- turperiode also keine Rolle spielen.

Wie stehen denn die Chancen, dass das Bundesgesundheitsministerium als Verordnungsgeber in dieser Legislatur- periode eine neue GOÄ in Kraft setzt?

Montgomery: Wir haben unsere Hausaufgaben weitgehend erledigt.

Wir haben uns mit der PKV auf die Leistungslegenden, auf das Prinzip geeinigt. Es kommt jetzt noch dar - auf an, die Frage zu lösen, wie man in Zukunft zu schnelleren Anpas- sungsmechanismen bei der GOÄ kommt. Hier gibt es einen Konflikt, der darin besteht, dass der Verord- nungsgeber ja auch künftige Ände- rungen der GOÄ bestimmt. Und da werden wir ihn auch nicht rausneh- men können. Das heißt, wir müssen jetzt etwas gemeinsam beschreiben, das auf Selbstverwaltungsebene – Bundesärztekammer, PKV-Verband und Beihilfe – die Möglichkeit gibt, vernünftige Anpassungen vorzu- nehmen, aber die Letztzustimmung von Bundesgesundheitsministerium und Bundesrat nicht aushebelt.

Wie weit ist denn die Kommunikation in die Ärzteschaft hinein, sprich in die Berufsverbände. Nach der Beschrei- bung des Leistungsverzeichnisses kommt ja naturgemäß eine Bewertung der Leistungen. Und da gibt es sicher Gewinner und Verlierer.

Montgomery: Jede Gruppe inner- halb der Ärzteschaft wird für sich bewerten, ob sie zu den Gewinnern oder den Verlierern zählt. Das ist absolut legitim. Klar ist: Es kann nicht nur Gewinner geben. Aber wir

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dabei sein wird, der so viel verliert, dass es für ihn in irgendeiner Weise existenziell bedrohlich wird.

Wenn man über die Verteilungswirkun- gen einer Gebührenordnung redet, ist man inhaltlich nahe am EBM bezie- hungsweise bei der KBV und den KVen.

Der Koalitionsvertrag sieht vor, dass die Vertreterversammlungen der KBV und der KVen künftig paritätisch mit Haus- und Fachärzten besetzt sind.

Mindert sich dadurch das Konflikt - potenzial?

Montgomery: Parlamente müssen nach der Repräsentativität des Wahlkörpers zusammengesetzt sein.

Dass über ausschließlich Hausärzte betreffende Angelegenheiten künf- tig ausschließlich Hausärzte ent- scheiden sollen und über aus- schließlich Fachärzte betreffen - de Angelegenheiten ausschließlich Fachärzte, halte ich allerdings für richtig. Aber über die Schnittmenge wird man sich auch weiterhin gemeinsam eine Meinung bilden müssen.

Der Koalitionsvertrag enthält auch Ansätze, wie der Ärztemangel im nie- dergelassenen Bereich angegangen werden soll. Wie beurteilen Sie hier die Vorschläge?

Montgomery: Der vorgeschlagene erleichterte Zugang zum Medizin- studium in Zusammenhang mit der Verpflichtung, sich später in unter- versorgten Gebieten niederzulas- sen, ist nur ein gangbarer Weg unter vielen anderen. Das eine Problem dabei ist, dass es mindestens zehn bis 15 Jahre dauert, bis diese Ärzte in der Versorgung ankommen. Das andere Problem ist, dass wir bei vergleichbaren Verpflichtungssys- temen, ich denke an die Bundes- wehr, erlebt haben, dass Menschen unterwegs ihre Meinung ändern und dann mit juristischen Hilfsmit- teln aus ihrer Verpflichtung heraus- kommen. Deshalb darf man neben dieser Maßnahme andere Maßnah- men nicht vernachlässigen.

Welche zum Beispiel?

Montgomery: Ich meine hier vor allem die Infrastrukturmaßnahmen, für die die Regionalpolitik verant- wortlich ist, wie die Zurverfügung-

stellung von Praxisräumen oder die Aufhebung des Anwesenheitsge- bots. Und natürlich muss man die Vergütungsbedingungen im nieder- gelassenen Bereich für die Versor- gung in der Fläche verbessern. Die Hausärzte auf dem Land sollten von Regressforderungen, aber auch von anderen Restriktionen ausgenom- men bleiben. Sie müssen einfach

adäquat Geld verdienen. Dann wer- den sie auch wieder auf dem Land arbeiten.

Welche Rolle sollten die Krankenhäuser bei der Sicherstellung der ambulanten Versorgung spielen?

Montgomery: Wenn die ambulante Unterversorgung in einem Gebiet nachgewiesen ist, sollten die Kran- kenhäuser einspringen dürfen. So steht es auch im Koalitionsvertrag, was ich gut finde. Geregelt werden soll richtigerdings auch, dass diese Unterversorgung regelmäßig ge- prüft wird. Wir können jedenfalls nicht tatenlos zusehen, wenn Teile der Bevölkerung über eine längere Zeit schlechter versorgt werden als andere. Das lässt das Grundgesetz nicht zu.

Nicht tatenlos zusehen will die Bundes- ärztekammer auch nicht bei einer Entwicklung auf europäischer Ebene:

der Normierung im Gesundheitswesen.

Worum geht es dabei genau?

Montgomery: Es gibt derzeit Be- strebungen, die nationalen ärztli- chen Berufsregeln und auch die na- tionale ärztliche Aus- wie Weiter-

bildung auszuhebeln – über von pri- vatwirtschaftlichen Instituten kon- struierte Normen. Das, was für den privatwirtschaftlichen Bereich se- gensreich sein kann, beispielswei- se, dass wir denselben Stecker für das Aufladegerät des Handys ha- ben, ist bei der ärztlichen Berufs- ausübung sehr problematisch. Die- ser Normierungswahnsinn ist nichts anderes als ein Listenmedizinwahn- sinn. Und da müssen wir uns weh- ren. Sonst beschreibt eine solche Norm am Ende einen Mittelwert für Europa, und der hohe Wert der deutschen Medizin wird beschä- digt.

Gibt es denn bereits Institute, die Normen für ärztliche Aus- und Weiter- bildung setzen?

Montgomery: Ja. Bei der europä - ischen Normungsorganisation liegt aktuell ein Antrag, der die ästheti- sche Chirurgie normen will. Da

steht genau vorgeschrieben, wie be- stimmte ästhetische Operationen durchzuführen sind. Als Nächstes droht eine Norm eines privatwirt- schaftlichen Instituts, wie Lippen- Kiefer-Gaumen-Spalten bei Säug- lingen operiert werden sollen. Das ist grotesk. Solche Normen können dann über Haftungsprozesse, also über die normative Kraft des Fakti- schen, einen großen Einfluss auf die Medizin erlangen.

Wie kann sich die BÄK gegen diesen Normungswahnsinn wehren?

Montgomery: Der Weg kann nur über den Ministerrat gehen. Indem der Ministerrat der Kommission verbietet, den Normungsinstituten diese Aufträge zu geben. Und da sind wir zurzeit auf einem ganz gu- ten Weg. Wir haben sowohl im Bundesgesundheitsministerium als auch im Bundeswirtschaftsministe- rium mit unseren Sorgen Gehör ge- funden. Der Ministerrat erkennt in- zwischen, dass sich die Kommissi- on hier Machtzuwächse verschafft, die der Ministerrat so nicht geben

wollte.

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Das Interview führte Jens Flintrop.

„ Klar ist, dass es bei der GOÄ-Novellierung nicht nur Gewinner geben kann. “

Fotos: Georg J. Lopata

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