Aufgabe 1.3: Internationale Gesundheitssysteme 6 Punkte

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KLAUSURAUFGABEN GEM BW-GEM-P21-061216

Studiengang Betriebswirtschaft

Fach Gesundheitsmanagement

Art der Leistung Prüfungsleistung

Klausur-Knz. BW-GEM-P21-061216

Datum 16.12.2006

Die Klausur besteht aus einem Pflichtteil, in dem alle Aufgaben gelöst werden müssen, und einem Wahlpflichtteil, in dem zwei von drei Aufgabenblöcken zu bearbeiten sind.

Werden aus diesem Bereich alle Aufgaben gelöst, kommen nur die Aufgabenblöcke 2 und 3 in die Bewertung!

Bezüglich der Anfertigung Ihrer Arbeit sind folgende Hinweise verbindlich:

Verwenden Sie ausschließlich das vom Aufsichtführenden zur Verfügung gestellte Papier und geben Sie sämtliches Papier (Lösungen, Schmierzettel und nicht gebrauchte Blätter) zum Schluss der Klausur wieder bei Ihrem Aufsichtführenden ab. Eine nicht vollständig abgegebene Klausur gilt als nicht bestan- den.

Beschriften Sie jeden Bogen mit Ihrem Namen und Ihrer Immatrikulationsnummer. Lassen Sie bitte auf jeder Seite 1/3 ihrer Breite als Rand für Korrekturen frei und nummerieren Sie die Seiten fortlaufend.

Notieren Sie bei jeder Ihrer Antworten, auf welche Aufgabe bzw. Teilaufgabe sich diese bezieht.

Die Lösungen und Lösungswege sind in einer für den Korrektanten zweifelsfrei lesbaren Schrift ab- zufassen. Korrekturen und Streichungen sind eindeutig vorzunehmen. Unleserliches wird nicht bewertet.

Bei numerisch zu lösenden Aufgaben ist außer der Lösung stets der Lösungsweg anzugeben, aus dem eindeutig hervorzugehen hat, wie die Lösung zustande gekommen ist.

Bearbeitungszeit: 180 Minuten

Anzahl der Aufgabenblöcke: 4 insgesamt, davon sind 3 zu bearbeiten

Höchstpunktzahl: 100

zulässige Hilfsmittel: keine

Bewertungsschlüssel

Pflichtteil Wahlpflichtteil

Aufgabe 1.1 1.2 1.3 2.1 2.2 3.1 3.2 3.3 4.1 4.2 4.3 insg.

max. Punktzahl 14 14 6 15 18 12 14 7 10 14 9 100

Notenspiegel

Note 1,0 1,3 1,7 2,0 2,3 2,7 3,0 3,3 3,7 4,0 5,0

notw. Punkte 100-95 94,5-90 89,5-85 84,5-80 79,5-75 74,5-70 69,5-65 64,5-60 59,5-55 54,5-50 49,5-0

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BW-GEM-P21-061216 – AUFGABEN SEITE 2 VON 5

Pflichtteil

Es sind alle Aufgaben von Aufgabenblock 1 zu bearbeiten!

Aufgabenblock 1: Gesundheitsökonomie und -politik 34 Punkte Aufgabe 1.1: Einführung in die Gesundheitsökonomie 14 Punkte

Als eine der Ursachen für die steigenden Kosten im Gesundheitswesen nennen die Gesundheitsöko- nomen das Moral-Hazard-Verhalten der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung („versi- cherungsinduzierte Nachfrage“).

a) Erläutern Sie den Begriff „Moral-Hazard“ und erläutern Sie, inwiefern dieses Verhalten zu einer vergleichsweise hohen Nachfrage nach Gesundheitsleistungen führt.

b) In der aktuellen Diskussion einer Reform des Gesundheitswesens werden auch Möglichkeiten diskutiert, um die Auswirkungen des Moral-Hazard-Verhaltens der Versicherten zu korrigieren.

Erläutern Sie vier Möglichkeiten einer Begrenzung des Moral-Hazard-Verhaltens.

6 Punkte 8 Punkte

Aufgabe 1.2: Gesundheitssystem der Bundesrepublik 14 Punkte

Im Rahmen der Gesundheitsreformansätze wurde im Jahr 1994 der sogenannte „Risiko-Struktur- Ausgleich“ (RSA) eingeführt.

a) Erläutern Sie stichwortartig die Konzeption des RSA.

b) Woraus ergab sich die Notwendigkeit zur Einführung des RSA?

c) Insbesondere die Ersatzkassen üben noch immer heftige Kritik am RSA. Erläutern Sie die aus Sicht der Ersatzkassen negativen Auswirkungen des RSA, die Anlass zu dieser Kritik geben. (3 Nennungen)

6 Punkte 2 Punkte 6 Punkte

Aufgabe 1.3: Internationale Gesundheitssysteme 6 Punkte

Nennen Sie sechs besondere Merkmale/ Eigenheiten des US-amerikanischen Gesundheitssystems. 6 Punkte

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Wahlpflichtteil

Wählen und bearbeiten Sie zwei der drei folgenden Aufgabenblöcke (Organisations-, Personal-, Qualitätsmanagement)!

Aufgabenblock 2: Organisationsmanagement 33 Punkte Aufgabe 2.1: Neue Managementaufgaben 15 Punkte

a) Beschreiben Sie die Chancen und Risiken von 2 der 3 der folgenden strategischen Optionen für Einrichtungen im Gesundheitswesen: Strategie der Kostenführerschaft, Differenzierungsstrategie und Nischenstrategie.

b) Beschreiben Sie stichwortartig die Management-Erfolgsrechnung als wichtiges Instrument zur Verknüpfung der strategischen und operativen Aspekte des Managements.

10 Punkte

5 Punkte

Aufgabe 2.2: Fallbeispiel 18 Punkte

Sie sind als Assistent/-in der Pflegedirektion in einem Krankenhaus der Maximalversorgung tätig. Der Versorgungsauftrag bezieht sich auf die Bürger des umliegenden Landkreises. Aufgrund des neuen fallbezogenen Abrechnungssystems ist die Einrichtung gehalten, mit einem geringeren Budget eine mindestens gleichbleibende Qualität zu gewährleisten, um am Markt bestehen bleiben zu können.

In einer Sitzung des Direktoriums sind Sie aufgefordert, zu den bestehenden Problemen im Verbesserungsmanagement gut begründete und konkret umsetzbare Vorschläge zu machen.

Aufgrund Ihrer Beobachtungen im Unternehmen wissen Sie, dass es keine systematische Herangehensweise für Verbesserungen im Unternehmen gibt. Es ist ihnen zu Ohren gekommen, dass Gerüchte über umfangreiche Entlassungen im Haus verbreitet sind. Sie bemerken Angst, Unsicherheit und Misstrauen gegenüber Ihnen als Mitarbeiter/in aus der Führungsebene. Weiterhin haben Sie festgestellt, dass frühere Versuche von Verbesserungsmanagement gescheitert sind. Sie haben als Hauptprobleme herausgefunden: Mangelhafte Umsetzung von Maßnahmen und unzureichende Mitwirkungsbereitschaft der Mitarbeiter.

a) Erläutern Sie für das Direktorium ein Modell des organisatorischen Wandels und orientieren Sie sich dabei an dem SSS-Modell von HURTZ/FLICK. Die Autoren vergleichen ein Unternehmen mit einem Schiff: Einen „alten“ Kutter zu einer „modernen“ Hochseejacht umzurüsten ist kein einfaches Vorhaben. Erläutern Sie für die Sitzungsteilnehmer dieses Modell ausführlich und begründen Sie, warum gerade dieses Modell die richtige Grundlage für weitere Planungen liefert.

b) Zu den von Ihnen identifizierten Problemen bei der Umsetzung und der Beteiligung der Mitarbeiter haben Sie konkrete Vorschläge für das Direktorium vorbereitet. Beschreiben und begründen Sie Ihre Vorschläge.

10 Punkte

8 Punkte

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Aufgabenblock 3: Personalmanagement 33 Punkte Aufgabe 3.1: Personalentwicklung 12 Punkte

Eine Personalentwicklung auf der Basis einer lernenden Organisation wird in Ihrem Unternehmen eingeführt. Das Regelkreismodell zur Gestaltung von Veränderungsprozesssen soll der Einführung zugrunde liegen. Beschreiben Sie stichwortartig die einzelnen Schritte dieses Modells aus Sicht einer Führungskraft mit Blick auf die Mitarbeiter. Sie können auch die für die einzelnen Schritte zentralen Aspekte in Frageform wiedergeben.

12 Punkte

Aufgabe 3.2: Teamentwicklung 14 Punkte

Eine erfolgreiche Teamentwicklung ist für Unternehmen des Gesundheitsbereichs unabdingbar.

Hierzu sind entsprechende Prinzipien zu entwickeln.

a) Wie verläuft typischerweise die Entwicklung eines Teams? Erläutern Sie hierzu auch die Begriffe Forming – Storming – Norming – Performing.

b) Eine Teamentwicklungsmaßnahme muss gründlich geplant werden. Fassen Sie notwendige Fra- gestellungen zur Vorbereitung einer Teamentwicklungsmaßnahme in Form einer Checkliste zusammen. Stellen Sie 6 notwendig zu klärende Fragen zusammen.

8 Punkte 6 Punkte

Aufgabe 3.3: Arbeits- und Gesundheitsschutz 7 Punkte

Im Operationssaal hat sich eine OP-Schwester vor einer halben Stunde mit einem sogenannten

„Scharfen Haken“ an der Hand verletzt. Die Verletzung geschah bei einer Operation eines bekannt HIV-positiven Patienten mit dem benutzten Instrument. Niemand weiß, was jetzt zu tun ist. Das gesamte OP-Personal ist aufgeregt und erschreckt. Die OP-Schwester und die OP-Leitung haben sich aus dem OP ausgeschleust und stehen vor Ihnen als Pflegedienstleitung. Sie selbst waren gerade auf dem Weg zu einer wichtigen Besprechung mit der Verwaltungsleitung. Außerdem meldet sich Ihr Pieper und zeigt an, dass die Station, auf der der HIV-Patient liegt, Sie sprechen möchte.

Wie reagieren Sie?

Hinweis: Es gibt hier viele gute und richtige Lösungswege. Bewertet wird, wie Sie als Führungskraft eine solche Krise bewältigen.

7 Punkte

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Aufgabenblock 4: Qualitätsmanagement 33 Punkte Aufgabe 4.1: Struktur und Prozess 10 Punkte

Als Qualitätsmanagementbeauftragte eines Krankenhauses haben Sie Führungskräfte des mittleren Managements von den Vorteilen Klinischer Pfade zu überzeugen.

a) Welche Vorteile weist das Arbeiten mit Klinischen Pfaden gegenüber den bislang bekannten Formen der Krankenhausbehandlung auf? Nennen Sie vier dieser Vorteile (jedoch nicht den in Frage 4.1 b genannten).

b) Die Festlegung Klinischer Pfade bietet die Chance, Nutzleistungen, Stützleistungen, Fehlleistun- gen und Blindleistungen von Prozessen zu identifizieren und Reibungsverluste zu vermeiden.

Definieren Sie die Begriffe Nutzleistung, Stützleistung, Fehlleistung und Blindleistung.

4 Punkte

6 Punkte

Aufgabe 4.2: EFQM 14 Punkte

Der Träger eines Krankenhauses plant, ein Qualitätsmanagementsystem nach dem EFQM-Modell einzuführen. In einem ersten Schritt ist eine Selbstbewertung des Hauses vorgesehen.

a) Für eine Selbstbewertung stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Wählen Sie zwei Me- thoden aus. Benennen Sie jeweils fünf mögliche Vor- oder Nachteile dieser Methoden (je ein Punkt für jeden Vor- oder Nachteil).

b) Welche Risiken birgt das vom Träger geplante Vorhaben der vollumfänglichen Umsetzung des EFQM-Modells?

10 Punkte

4 Punkte

Aufgabe 4.3: Kundenbefragung 9 Punkte

Eine Sozialstation plant erstmals die Durchführung einer Patientenbefragung, um die Zufriedenheit der Patienten mit den erbrachten Leistungen zu ermitteln.

a) Was bedeutet es, wenn eine Patientenbefragung nicht „valide“, nicht „reliabel“ oder nicht „objek- tiv“ ist? Definieren Sie zwei dieser Begriffe.

b) Es geschieht immer wieder, dass sich Patienten in Befragungen trotz kritikwürdiger Zustände hochzufrieden äußern. Erklären Sie dieses Phänomen.

6 Punkte 3 Punkte

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BW-GEM-P21-061216 – KORREKTUR SEITE 1 VON 11

Studiengang Betriebswirtschaft

Fach Gesundheitsmanagement

Art der Leistung Prüfungsleistung

Klausur-Knz. BW-GEM-P21-061216

Datum 16.12.2006

Um größtmögliche Gerechtigkeit zu erreichen, ist nachfolgend zu jeder Aufgabe eine Musterlösung inklusive der Verteilung der Punkte auf Teilaufgaben zu finden. Natürlich ist es unmöglich, jede denkbare Lösung anzugeben. Stoßen Sie bei der Korrektur auf eine andere als die als richtig angegebene Lösung, ist eine entsprechende Punktzahl zu vergeben. Richtige Gedanken und Lösungsansätze sollten positiv bewertet werden.

Sind in der Musterlösung die Punkte für eine Teilaufgabe summarisch angegeben, so ist die Ver- teilung dieser Punkte auf Teillösungen dem Korrektor überlassen.

50 % der insgesamt zu erreichenden Punktzahl (hier also 50 Punkte von 100 möglichen) reichen aus, um die Klausur erfolgreich zu bestehen.

Die differenzierte Bewertung in Noten nehmen Sie nach folgendem Bewertungsschema vor:

Bewertungsschlüssel

Pflichtteil Wahlpflichtteil

Aufgabe 1.1 1.2 1.3 2.1 2.2 3.1 3.2 3.3 4.1 4.2 4.3 insg.

max. Punktzahl 14 14 6 15 18 12 14 7 10 14 9 100

Notenspiegel

Note 1,0 1,3 1,7 2,0 2,3 2,7 3,0 3,3 3,7 4,0 5,0

notw. Punkte 100-95 94,5-90 89,5-85 84,5-80 79,5-75 74,5-70 69,5-65 64,5-60 59,5-55 54,5-50 49,5-0

Die korrigierten Arbeiten reichen Sie bitte spätestens bis zum

03.01.2007

bei Ihrem Studienzentrum ein. Dies muss persönlich oder per Einschreiben erfolgen. Der Abgabe- termin ist unbedingt einzuhalten. Sollte sich aus vorher nicht absehbaren Gründen eine Termin- überschreitung abzeichnen, so bitten wir Sie, dies unverzüglich Ihrem Studienzentrum anzuzeigen.

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Lösung Aufgabenblock 1: Gesundheitsökonomie und -politik34 Punkte

Lösung Aufgabe 1.1 14 Punkte

a) Moral-Hazard-Verhalten (SB 1.01, S.20)

• „Moral-Hazard“ bezeichnet Risiken, die durch das Verhalten des Versicherungsnehmers nach Abschluss eines Versicherungsvertrages entstehen.

• Im Gesundheitswesen wird davon ausgegangen, dass als Folge einer vollständigen Übernahme der Kosten für Gesundheitsleistungen durch die gesetzliche Kranken- versicherung der Patient im Krankheitsfall mehr diagnostische und therapeutische Leistungen in Anspruch nimmt, als wenn der Patient diese Leistungen selbst bezahlen müsste.

• Darüber hinaus wird angenommen, dass der Arzt, der durch sein Verordnungsverhalten die Nachfrage mitbestimmt, dem Verhalten der Versicherten entgegenkommt und eher motiviert sein wird, bei Vorliegen einer Versicherung das Leistungsspektrum völlig aus- zuschöpfen („angebotsinduzierte Nachfrage“).

b) Korrektur des Moral-Hazard-Verhaltens (SB 1.01, S. 20 f.)

• Einführung einer Selbstbeteiligung: Dadurch, dass der Versicherte einen prozentualen oder festen Anteil der Kosten der Gesundheitsleistungen selbst übernehmen muss, wird eine Verringerung der Nachfrage erwartet (Beispiel: Praxisgebühr, Zuzahlungen bei Medikamenten).

• Beitragsrückgewährung: Die Aussicht auf eine Beitragsrückgewährung bei einer gerin- gen Inanspruchnahme der gesetzlichen Krankenversicherung bildet für den Versicher- ten einen Anreiz, sein Krankheitsrisiko zu minimieren und im Bedarfsfall die Inan- spruchnahme der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung auf das Notwendi- ge zu reduzieren oder selbst zu zahlen.

• Wahltarife: Dadurch, dass dem Versicherten bei Vertragsabschluss die Möglichkeit ge- geben wird, zwischen solchen Tarifen zu wählen, die eine volle Kostendeckung aller Ri- siken beinhalten und solchen, die nur einen Teil der Kosten abdecken soll der Versi- cherte veranlasst werden, sich entsprechend seinem individuellen Risiko selbst einzu- stufen.

• Monitoring des Versicherten: Dadurch, dass der Versicherte verpflichtet wird, nur solche Leistungsanbieter in Anspruch zu nehmen, mit denen die Versicherung in einer Ver- tragsbeziehung steht, wird eine Kontrolle der Leistungserbringung durch die gesetzliche Krankenversicherung ermöglicht.

6 Punkte je Nennung 2 Punkte

8 Punkte je Möglichkeit 2 Punkte

Lösung Aufgabe 1.2 14 Punkte

a) Konzeption des Risikostrukturausgleichs (SB 1.02, S. 17 f.)

• Kassenarten, in denen überdurchschnittlich viele Versicherte mit niedrigem Einkommen und höheren gesundheitlichen Belastungen („schlechte Risiken“) organisiert sind, stehen vor dem Problem der chronischen Unterfinanzierung.

• Dem steht die vergleichsweise solide Finanzausstattung derjenigen Kassen gegenüber, in denen die „guten Risiken“ versichert sind.

• Der Risikostrukturausgleich sieht einen einnahmenorientierten Ausgleich zwischen den einzelnen Kassenarten vor.

• Konkret müssen die Kassen mit einer günstigen Risikostruktur ihrer Versicherten an diejenigen Kassen mit den schlechten Risiken Ausgleichszahlungen (Kompensations- zahlungen) leisten.

b) Notwendigkeit zur Einführung des RSA (SB 1.02, S. 17 f.)

Der Risikostrukturausgleich wurde notwendig, weil im Jahr 1996 das Recht der freien Kas-

6 Punkte

2 Punkte

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senwahl eingeführt wurde und die bisherigen höheren Beitragssätze der Kassen mit den schlechten Risiken zu einer Wettbewerbsverzerrung im System der gesetzlichen Kranken- versicherung geführt hätte.

c) Kritik der Ersatzkassen am RSA (SB 1.02, S. 17 f.)

• Während insbesondere die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) seit jeher zu den Kassen mit den schlechten Risiken gehören, sind traditionsgemäß bei den Angestell- ten-Ersatzkassen überwiegend die „guten Risiken“ versichert.

• Dies hat zur Folge, dass die Angestellten-Ersatzkassen zu den Geber-Kassen gehören, die über den RSA Ausgleichszahlungen an die Allgemeinen Ortskrankenkassen leisten müssen.

• Aus Sicht der Ersatzkassen führt dies zu einer weiteren Wettbewerbsverzerrung zu Lasten der Ersatzkassen und hat zur Folge, dass wirtschaftlich erfolgreiches Arbeiten der Ersatzkassen durch die Pflicht zu Kompensationszahlungen an die Konkurrenzkas- sen bestraft wird.

6 Punkte je Nennung 2 Punkte

Lösung Aufgabe 1.3 6 Punkte

US-amerikanisches Gesundheitssystem (SB 1.03, S. 19 ff.)

• Krankenversicherung i.d.R. über Arbeitgeber (Teil der betrieblichen Sozialleistung)

• Krankenversicherung (für Arbeitgeber) nicht obligatorisch (sondern Aushandlung zwischen den Tarifparteien)

• Umfang und Finanzierung branchenabhängig sehr unterschiedlich

• Große Unternehmen zahlen i.d.R. höheren Beitragsanteil als kleinere

• Daneben Möglichkeit der Selbstversicherung

• Beiträge können steuerlich geltend gemacht werden

• Konditionen der Selbstversicherung häufig schlechter (als Versicherung über Arbeitgeber)

• KEINE Pflicht zur Krankenversicherung (für Versicherte)

• Viele US-Amerikaner (13 - 16 %) sind gar nicht oder nur schlecht versichert

• Sehr viele Anbieter von Krankenversicherungen

• Starke Variation von Leistungsspektrum und Finanzierungsbedingungen

• Daraus folgend stark variierende Beitragssätze

• Fast alle Krankenversicherten verfügen über bestimmte Grundsicherung

• Daneben bieten Versicherungen Spezial- und Zusatzversicherungen (z. B. für chronisch Kranke) an

• Ein Drittel der Gesundheitsausgaben ist steuerfinanziert

• Staatl. Programme für bestimmte Gruppen (Ältere [Medicare], Arme [Medicaid], Veteranen)

• Starker Anstieg der Gesundheitsquote in den letzten 40 Jahren (nahezu verdreifacht)

• Sehr hohe (Durchschnitts-)Ausgaben pro Einwohner

• Sehr ungleichmäßige Verteilung der Gesundheitsgüter (starke Konzentration auf Wohlha- bendere)

• Private Beteiligung meist als Selbstbehalt

• Zusätzlich häufig Obergrenze für versicherte Gesundheitsausgaben je Person

• Kostenerstattungsprinzip vorherrschend

• Starker Anstieg der privaten Zuzahlungen in den letzten Jahrzehnten

• Krankenversicherungen sind privatwirtschaftlich (gewinnorientiert)

• Gemeinnützige Unternehmen in der Minderzahl

• Im Vergleich wenig Krankenhausbetten

• Im Vergleich wenig Ärzte

• Geringerer Anteil Arzneimittelausgaben (wg. Preisen, aber auch wg. statistischer Zuord- nung)

• Höherer Anteil an Ausgaben für ambulante Leistungen

• Vertikale Integration zwischen Leistungsanbietern und -finanzierern (HMOs)

• Anwendung der Prinzipien des managed care

max. 6 Punkte je Nennung 1 Punkt

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Lösung Aufgabenblock 2: Organisationsmanagement 33 Punkte

Lösung Aufgabe 2.1 15 Punkte

a) Chancen und Risiken strategischer Optionen (SB 2.03, S. 22 – 24)

• Strategie der Kostenführerschaft:

Die Strategie der Kostenführerschaft basiert auf einer Ausweitung von Leistungsmen- gen verbunden mit einer Erhöhung des Marktanteils. Skaleneffekte (economies of scale) bzw. Kostendegression führen zu sinkenden Stückkosten. Durch eine hohe Anzahl von Behandlungen kann auch die Kompetenz des Standorts verbessert werden (Qualitätsaspekte).

Die Strategie der Kostenführerschaft ist in der Regel mit hohen Investitionskosten verbunden, das Risiko dieser Strategie liegt also in der unter Umständen langfristigen Bindung großer Finanzierungsvolumen. Kleine und mittlere Krankenhäuser können eine solche Strategie alleine kaum realisieren. Über Fusionen, Kooperationen oder Verbünde versuchen diese Krankenhäuser die benötigte Betriebsgröße aufzubauen.

• Differenzierungsstrategie:

Vorwiegend kleine und mittlere Einrichtungen des Gesundheitswesens grenzen sich gegenüber Wettbewerbern bei der Differenzierungsstrategie dadurch ab, dass sie bestimmte Kundengruppen an sich binden. Das kann durch direkte Ansprache der Kun- dengruppe geschehen (z. B. privat versicherte Patienten) oder – auf der Grundlage einer hohen medizinisch-pflegerischen Qualität – durch Differenzierungsmerkmale wie Ambiente, hotelähnlichen Service, individuelle Betreuung usw.

Im bundesdeutschen Finanzierungssystem bestehen kaum Möglichkeiten, die mit hö- heren Kosten verbundenen Differenzierungsmerkmale über höhere Erlöse vergüten zu lassen. Eine Differenzierungsstrategie ist fast nur in Kombination mit anderen strategischen Optionen umsetzbar.

• Nischenstrategie:

Bei der Nischenstrategie setzen Gesundheitseinrichtungen auf einen medizinischen, therapeutischen Schwerpunkt, den sie auf hohem Niveau beherrschen. Dies wiederum kann zu Kostenvorteilen gegenüber Wettbewerbern und zu stark ausgebildeten Differenzierungsmerkmalen führen.

Die Risiken einer Nischenstrategie bestehen darin, dass das Nachfragerverhalten sich ändern kann oder dass substituierende Versorgungsformen – ambulant bzw. teil- stationär statt stationär – angeboten werden. Ein Ausstieg aus einer Marktnische ist unter Umständen mit hohen (Investitions)Kosten verbunden.

b) Management-Erfolgsrechnung (SB 2.03, S. 27 – 35)

Die Management-Erfolgsrechnung baut als ziel- und gewinnorientiertes Führungsinstrument (internes Steuerungsinstrument) auf dem internen Rechnungswesen des Unternehmens auf. Entwicklungsschritte:

langfristige (mehrjährige) Absatzplanung Ö Umsatzplanung (geplantes Erlösvolumen) Ö Kalkulation der Leistungen (Kostenträgerstückrechnung als Teilkostenrechnung).

Im Rahmen von Profit-Center-Rechnungen sind die Deckungsbeiträge der einzelnen Leistungen als relevante Steuerungsgrößen zu ermitteln (Deckungsbeiträge bzw.

Deckungsbeitragsstufen als Interventionspunkte). Die weiteren Schritte zum Aufbau einer Management-Erfolgsrechnung: Zusammenführung der Profit-Center-Rechnungen zu einer Unternehmensgesamtrechnung und Überleitung der Rentabilitätsrechnungen in eine finanzwirtschaftliche Rechnung (Cash Flow-Rechnung und / oder Planbilanz).

max. 10 Punkte je Option 5 Punkte

5 Punkte

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Lösung Aufgabe 2.2 18 Punkte

a) Erläuterungen zum SSS-Modell von HURTZ/FLICK: „Verbesserungsmanagement. Was gute Unternehmen erfolgreich macht.“ (Grundlage der Bearbeitung des Fallbeispiels sind SB 2.04a, S. 18 f. und SB 2.04b, S. 6 – 10)

„Unternehmen sind vergleichbar mit einem Schiff. Will man ein einfaches Schiff zu einem Hochleistungsschiff entwickeln, so müssen drei Stufen bewältigt werden.“

• Stufe 1: Vertrauenskultur

Ein stabiler, tragfähiger Schiffsrumpf bedeutet im Unternehmen, dass ein Vertrauens- verhältnis sowohl zwischen Mitarbeitern als auch zwischen Mitarbeitern und Führungs- kräften aufzubauen ist. Erst diese vertrauensvolle Zusammenarbeit gewährleistet kon- struktive Mitarbeit und damit eine erfolgreiche Umsetzung von Veränderungs- und Ver- besserungsmaßnahmen. In diesem Konzept stellt Vertrauen und eigenverantwortliches Arbeiten den Grundstein für die Verbesserung des Unternehmens dar – ohne Vertrauen ist keine Unternehmensentwicklung möglich. „Da es die Menschen sind, die Maschinen bedienen, die Abläufe gestalten, die Strukturen mit Leben füllen und Technologien nut- zen, ist wesentlich für den Unternehmenserfolg, dass sie Verantwortung für die eigene Arbeit, für eigenes Engagement und für das Treffen von Entscheidungen mit allen darin liegenden Chancen und Risiken übernehmen“. Offenheit, Glaubwürdigkeit und Zuver- lässigkeit sind wiederum Grundsteine für eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Mitarbeitern und Führungskräften.

• Stufe 2: Führungsinstrumente

Die Basiswerkzeuge der Führung müssen systematisch eingeführt und von den Füh- rungskräften regelmäßig eingesetzt werden. Hierzu gehört ein Zielvereinbarungssys- tem, ein leistungsfähiges Kennzahlensystem, eine breitflächige Potentialanalyse eine systematische Führungskräfteentwicklung, eine eigenverantwortliche Teambildung und ein transparenter Informationsfluss.

Weitere Beispiele können sein:

Aufgabenklarheit, Prozessorientierung, Arbeiten in Teams.

• Stufe 3: Verbesserungsmanagement

Das Verbesserungsmanagement stellt ein System zur permanenten Optimierung des Unternehmens dar. Es wird zum Feinschliff des Unternehmens installiert und geht mit der Zeit in die Regelorganisation des Unternehmens ein.

Dazu gehören folgende Maßnahmen:

- Umfassendes Controlling anhand der Kennzahlen - Einbindung aller in die Unternehmensoptimierung - Abstimmung von Zielen, Strategien und Projekten - System zur Optimierung des Unternehmens Hinweis zur Bewertung:

Entscheidend sollte die sinnhafte Begründung gerade dieses Modells in dieser Einrichtung mit diesen spezifischen Problemstellungen sein. Die im Fallbeispiel genannten Merkmale der Einrichtung sollten als Grundlage für die Begründung herangezogen werden.

b) Vorschläge zur Problemlösung Hinweis zur Bewertung:

Grundlage für die Bewertung könnten die im SB 2.04b im Anhang I.1. als Arbeitshilfen vorliegenden Erläuterungen sein. Die Studierenden sollten aber deutlich machen, dass sie die Probleme verstehen, bzw. Hypothesen über das Entstehen dieser Problemlagen haben.

Darauf sollten sich dann ihre konkreten Vorschläge auch beziehen. Wenn die Studierenden sinnvolle und begründete Vorschläge mit Bezug zum Fallbeispiel machen können, sollten diese ebenfalls zur Wertung kommen, auch wenn sie nicht direkt dem Studienbrief entnommen sind.

10 Punkte Darstellung 5 Punkte Begründung 5 Punkte

8 Punkte

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Lösung Aufgabenblock 3: Personalmanagement 33 Punkte

Lösung Aufgabe 3.1 12 Punkte

Regelkreismodell (SB 3.02, S. 11 ff.)

Die nachfolgende Übersicht gibt Auskunft über die in den einzelnen Schritten des Modells mögli- chen Fragestellungen. Auch stichwortartige Beschreibungen sind möglich. Die einzelnen Schritte müssen in ihren Kernaspekten beschrieben werden.

12 Punkte 2 Punkte pro Schritt

Mitarbeiter Führungskraft

Mitarbeiteranalyse Wer sind die Mitarbeiter?

Wo stehen sie, wo sind sie abzuholen?

Wie sind deren Bedingungsfelder?

Welche Qualifikation besitzen sie?

Welche Aufgaben obliegen ihnen?

Wie sind ihre Verantwortungs- und Kompetenzbereiche?

Wie sehen sie sich in der Organisation?

1. Informationssammlung

Erkennen von Problemen und Ressourcen Wo sind die Stärken der Mitarbeiter?

Wo sind die Probleme der Mitarbeiter?

Welche Probleme müssen aktuell gelöst werden?

Welche Probleme müssen langfristig gelöst werden?

Wie können die Mitarbeiter zur Problemlösung beitragen?

Wie stehen die Mitarbeiter zu Veränderungen?

2. Erkennen von Problemen und Ressourcen

Zielsetzung

Welche konkreten Ziele, kurz- und langfristig verfolgen die Mit- arbeiter?

Stehen die Ziele der Mitarbeiter in Einklang mit den Zielen der Organisation?

Sind die Ziele der Mitarbeiter realistisch und erreichbar?

Sind die Ziele der Mitarbeiter überprüfbar?

3. Festlegung der Ziele

Planung von Veränderungsprozessen

Welche Maßnahmen kann der Mitarbeiter selbst initiieren und gestalten?

Wo, wann und wie braucht der Mitarbeiter Hilfestellung und Unterstützung?

Welche Hilfsmittel und Methoden stehen ihm zur Verfügung?

Mit welchen Problemen rechnen sie?

4. Planung der Maßnahmen

Durchführung von Veränderungsprozessen

Wie wirken sich die Veränderungsprozesse auf den Mitarbeiter aus?

Welche Schwierigkeiten ergeben sich bei der Durchführung?

Wo wird aktuelle Hilfestellung notwendig?

Welche Perspektiven entwickelt der Mitarbeiter während der Durchführung?

5. Durchführung

Evaluation des Veränderungsprozesses

Wurden die angestrebten Ziele des Mitarbeiters erreicht?

Auf welchem Weg wurden die Ziele erreicht?

Wurden die Ziele des Mitarbeiters nicht erreicht, warum nicht?

Muss eine Neuanpassung erfolgen?

Entwickeln sich neue Zielsetzungen für den Mitarbeiter?

6. Evaluation

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Lösung Aufgabe 3.2 14 Punkte

a) Typischer Verlauf für die Entwicklung eines Teams (SB 3.04, S. 36 ff.)

Die Entwicklung kann sowohl in Form einer kommentierten Grafik wie auch als Begriffs- beschreibung dargestellt werden.

Kennlernphase

Einführen von Regeln

Kontinuierliche Weiterentwicklung des Teams

„Positionierung“ einzelner Teilnehmer

Forming Storming Norming Performing

Zeitverlauf

• Die Phase des Formings:

Eine Gruppe „formiert“ sich hier. Die Phase entsteht zu Beginn des ersten Treffens der Teilnehmer. Man „beschnuppert“ sich: Die Begrüßung, ggf. das Suchen eines (geeigneten) Platzes und die ersten, zum Teil vorsichtigen Nennungen von Beiträ- gen charakterisieren diese Phase.

• Die Phase des Stormings:

Wie der Begriff schon ahnen lässt, wird es hier „stürmisch“. Die Teilnehmer beginnen sich zu positionieren: Es wird verschärfter diskutiert als in der Formingphase, es tauchen Reibereien und deutlicher formulierte Meinungsverschiedenheiten auf. Die Phase verläuft zeitweise unstrukturiert. Auffällig in dieser Phase ist, dass die Beiträ- ge der Teilnehmer häufig mit „ja, aber ...“ beginnen.

• Die Phase des Normings:

Nach der „stürmischen“ Phase beginnen die Teilnehmer, Regeln für die Zusam- menarbeit aufzustellen. Diese Regeln müssen nicht immer in schriftlicher Form er- arbeitet worden sein. Vielmehr handelt es sich um „heimliche“ Regeln, die vielleicht mit „stillen Vereinbarungen“ oder Erkenntnissen („so geht es nicht weiter ...“) vergleichbar sind.

• Die Phase des Performings:

Jetzt hat die Gruppe sich (endlich) „gefunden“ und kann beginnen, konstruktiv zusammen zu arbeiten sowie ergebnis- und lösungsorientiert zu denken und zu han- deln. Reibereien auf der Beziehungsebene tauchen hier deutlich geringer auf, als in der Storming-Phase. Wenn sie auftreten, sind sie schnell lösbar und bringen die Gruppe voran.

b) Checkliste zur Vorbereitung einer Teamentwicklungsmaßnahme (SB 3.04, S. 37 f.)

• Welches Ziel soll mit einer Teamentwicklungsmaßnahme erreicht werden?

• Wie viel Zeit soll für die Teamentwicklungsmaßnahme in Anspruch genommen werden? (4 Stunden, 3 Tage oder ein Jahr)?

• Welche Ausgestaltungsform soll die Teamentwicklungsmaßnahme haben (Grup- pen-Coaching, Seminar oder kontinuierlicher Prozess)?

• Wie sollen die Ergebnisse der Teamentwicklungsmaßnahme behandelt werden?

(Verschwiegenheitspflicht etc.)?

8 Punkte 8 Punkte für voll- ständig kommen- tierte Grafik bzw.

alternativ je 2 Punkte pro Pha- senbeschreibung

max. 6 Punkte je Frage 1 Punkt

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• Wer führt die Maßnahme durch (Eruierung geeigneter Beratungen, Institute etc.)?

• Wer soll an der Teamentwicklungsmaßnahme teilnehmen, wer nicht?

• Gibt es Schnittstellen, die einzubeziehen sind?

• Mit welchen Methoden soll gearbeitet werden? Gibt es weitere einzubeziehende Experten, soll eine Mitarbeiterbefragung vorher durchgeführt werden, sollen Out- doorelemente mit einfließen?

• Wer muss von diesem Vorhaben noch informiert bzw. darin einbezogen werden?

Lösung Aufgabe 3.3 7 Punkte

Verletzung im Operationssaal (SB 3.05, S. 30 ff.)

Hinweis: Bewertet wird, ob eine Lösung gefunden wird, bei der Folgendes erreicht wird:

• Die Verletzte wird innerhalb von 2 Stunden nach Verletzung einer speziellen ärztlichen Versorgung zugeführt.

• Die Verletzte, der Arbeitsbereich und sonstige betroffene Bereiche erhalten am gleichen Tag genügend Informationen, dass mindestens keine Panik auftritt.

• Die sonstigen Abläufe im Haus (Patientenversorgung) werden von dem Ereignis nicht wesentlich gestört.

Hinweis: Es gibt hier viele gute und richtige Lösungswege. Bewertet wird, wie die Studierenden als Führungskraft eine solche Krise bewältigen. Im Folgenden wird ein möglicher Weg aufgezeigt:

• Die PDL schickt die OP-Schwester in die chirurgische Ambulanz zur Notversorgung und bittet die OP-Leitung in ihr Zimmer, lässt sie sich hinsetzen.

• Sie ruft die Station zurück und teilt mit, dass sie sich informieren wird, später am Tag noch auf der Station vorbeischaut und diese ansonsten weiterarbeiten sollen wie geplant.

• Dann ruft sie den Verwaltungsleiter an und entschuldigt sich, dass sie sich wegen eines Notfalls ca. 10 min. verspäten wird.

• Sie ruft die betriebsärztliche Ambulanz an und bittet um Unterstützung. Der Betriebsarzt ist heute nicht im Haus, hat aber detaillierte Merkblätter zum Umgang mit HIV-Kontakten hinterlassen, die der PDL gebracht werden.

• Sie behält einen Teil, gibt einen der OP-Leitung und bittet diese, die Infos an die chirurgische Ambulanz und den OP weiterzugeben.

• Dann geht die PDL zum Verwaltungsleiter zur Besprechung.

• Anschließend erkundigt sie sich in der Ambulanz, dem OP und der Station nach der aktuellen Lage und sucht mit den Beteiligten das Gespräch, um Ängste zu nehmen.

• Für den darauffolgenden Tag vermerkt sie sich, Rücksprache mit dem Betriebsarzt und der Fachkraft für Arbeitssicherheit zu nehmen, um Verbesserungsmöglichkeiten auszuloten.

7 Punkte

2 Punkte 3 Punkte 2 Punkte

(14)

Lösung Aufgabenblock 4: Qualitätsmanagement 33 Punkte

Lösung Aufgabe 4.1 10 Punkte

a) Vorteile klinischer Pfade (SB 4.06, S. 25 ff.)

Vorteile des Arbeitens mit Klinischen Pfaden gegenüber bisherigen Formen der Kranken- hausbehandlung

• Die Behandlung gleicher Krankheitsbilder wird standardisiert (Leitlinien).

• Behandlungsstandards (Leitlinien) werden zu krankenhausintern verbindlichen Verfah- ren.

• Bisher von einzelnen Berufsgruppen autark angewendete Standards (ärztliche Leitli- nien, therapeutische Leitlinien, Pflegestandards usw.) werden zu einem einheitlichen patientenbezogenen Handlungsablauf integriert.

• Vermeidbare Kosten für Abstimmprozesse entfallen, Schnittstellen werden verbindlich definiert.

• Das geplante Behandlungsergebnis (Outcome), auf das die Abfolge der Untersuchun- gen und Behandlungen auszurichten ist, rückt stärker in den Blickpunkt.

• Die prozessorientierte Einbeziehung aller an der Behandlung und Versorgung beteiligten Berufsgruppen führt zur Auflösung tradierter berufsständischer Strukturen und kann zu einem veränderten Arbeitsverständnis führen.

• Mit der Einführung einer Prozesskostenrechnung wird das Kostenbewusstsein wach- sen.

• Die Fehlerwahrscheinlichkeit sinkt.

b) Nutzleistung, Stützleistung, Fehlleistung, Blindleistung (SB 4.06, S. 14 f.)

• Nutzleistungen werden durch die eigentlichen, der Behandlung nachweislich dienenden Prozessschritte (Diagnostik, Therapie, Pflege) erbracht.

• Stützleistungen umfassen die Gesamtheit der Infrastrukturleistungen (Ver- und Entsor- gung, Verwaltung usw.).

• Fehlleistungen sind zwar grundsätzlich sinnvolle Leistungen, die aber aus verschiedenen Gründen für einen individuellen Patienten nicht notwendig sind (Doppeluntersu- chungen, unnötige Leistungen aufgrund von Fehleinschätzungen usw.).

• Unter Blindleistungen sind vermeidbare Reibungsverluste, unnötige Wartezeiten und Stillstandszeiten zu verstehen.

max. 4 Punkte je 1 Punkt pro Vorteil

6 Punkte 1,5 Punkte 1,5 Punkte 1,5 Punkte

1,5 Punkte

Lösung Aufgabe 4.2 14 Punkte

a) Methoden der Selbstbewertung (SB 4.03, S. 25 ff.) Methode 1

Selbstbewertung anhand von Fragebögen / Standardformularen / Checklisten

• Vorteile:

- Unkompliziertes und vergleichsweise schnell durchzuführendes Verfahren.

- Relativ schneller, erster Überblick über die Gesamtsituation hinsichtlich der TQM- Anforderungen.

- Katalog der Stärken, Schwächen und Verbesserungspotenziale und damit erste Anhaltspunkte für einen Maßnahmenkatalog.

- Punktbewertung, deren Bearbeitung anschauliche Ergebnisse liefert.

• Nachteile:

- Kein umfassendes Bild, lediglich Einschätzung einzelner Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.

- Möglicherweise entsteht eine sehr subjektive Bewertung, weil verschiedene Mit- arbeiter stark voneinander abweichende Positionen einnehmen können.

max. 10 Punkte je 5 Punkte pro Methode

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Methode 2

Simulation einer Bewerbung um den European Quality Award

• Vorteile:

- Intensive Auseinandersetzung mit den Anforderungen des EFQM-Modells.

- Detaillierte Liste von Stärken und Verbesserungspotenzialen, die zu einem um- fangreichen Katalog an Verbesserungsmaßnahmen führen kann.

- Fördert die Kommunikation, weil viele Mitarbeiter eingebunden und befragt werden müssen.

- Die involvierten Mitarbeiter informieren sich direkt vor Ort in verschiedenen Funktionsbereichen und Funktionsstellen.

- Ein internes Benchmarking zwischen Abteilungen und Funktionsbereichen ist möglich.

• Nachteile:

- Zeitaufwendige und ressourcenintensive Methode.

- Für Organisationen mit geringer Erfahrung eine zu ehrgeizige Methode.

- Es besteht die Gefahr, dass das Top-Management sich bei Delegation nicht mit dem Modell auseinander setzt.

Methode 3

Selbstbewertung anhand einer einrichtungsspezifischen oder standardisierten Mat- rix, die im Rahmen von Projektsitzungen / Workshops bearbeitet wird

• Vorteile:

- Einfache, schnelle und mit geringem Aufwand durchzuführende Methode.

- Die Methode entwickelt unter den beteiligten Mitarbeitern ein praxisorientiertes Verständnis des Modells.

- Der Fortschritt der Organisation kann relativ zügig und einfach bewertet werden.

- Die Auseinandersetzung in der Gruppe gewährleistet die Vermeidung völliger Fehleinschätzungen.

- Die für den weiteren Prozess wichtige Teamentwicklung wird gefördert.

• Nachteile:

- Keine direkten Aussagen über Stärken, Schwächen und Verbesserungspotenzi- ale.

- Kein Vergleich mit Wettbewerbern möglich.

- Kein direkter Bezug zu den Teilkriterien (insbesondere beim Einsatz einer einrichtungsspezifischen Matrix).

Methode 4

Moderierter Workshop für Führungskräfte und weitere Mitarbeiter

• Vorteile:

- Die Führungskräfte sind einbezogen und gewinnen dadurch an Engagement.

- Es kann ein gemeinsames Verständnis für die Anforderungen eines TQM ge- schaffen werden.

- Durch Integration von Mitarbeitern aller Bereiche und Ebenen wird die Teament- wicklung gefördert.

- Bewertung erfolgt durch Konsensbildung. Stärken und Schwächen der Organisa- tion werden nicht einzelnen Mitarbeitern oder Bereichen zugeordnet (angelastet).

- Positive Lerneffekte in Bezug auf das Verständnis des EFQM-Modells und einer exzellenten Organisation (intensive Auseinandersetzung mit den Inhalten des EFQM-Modells).

• Nachteile:

- Umfangreiche und umfassende Vorbereitung von Führungskräften und Mitarbei- tern des Krankenhauses.

- Kein Vergleich mit Wettbewerbern möglich.

- Keine direkten Aussagen über Stärken, Schwächen und Verbesserungspotenzi- ale.

- Kein direkter Bezug zu den Teilkriterien.

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Methode 5

Selbstbewertung durch Einbeziehung von Kollegen (Mitarbeitergespräche)

• Vorteile:

- Das Verfahren bezieht Mitarbeiter aus unterschiedlichen Funktionsbereichen und Hierarchieebenen ein.

- In den Gesprächen können bereits Verbesserungspotenziale aufgedeckt werden.

- Den Mitarbeitern kann in den Gesprächen der TQM-Gedanke vermittelt werden.

• Nachteile:

- Eine relativ zeitaufwendige Methode.

- Verfälschung der Ergebnisse bei nicht repräsentativer Auswahl der Gesprächs- partner (subjektive Auswahl der Gesprächspartner).

- Es ist nicht sichergestellt, dass die befragten Mitarbeiter alle Verbesserungspo- tenziale nennen können.

b) Risiken bei der Umsetzung (SB 4.03, S. 9 f., S. 21, S. 32, S. 33 f., S. 35 f., S. 37 f.) Das EFQM-Modell als komplexes und in der Einführung und Umsetzung aufwendiges In- strument erfordert langen Atem und Durchhaltevermögen, es erfordert erhebliche Res- sourcen. Die zusätzliche Arbeitsbelastung ist nicht zu unterschätzen. Motivation und En- gagement können auf der Strecke bleiben.

Es ist möglich, dass die vorhandenen Erfahrungen nicht ausreichen, um das EFQM- Modell in vollem Umfang umzusetzen.

Dass sich ein Krankenhaus nicht um den European Quality Award bewerben wird, kann als Chance, aber auch als Risiko verstanden werden: als Chance, da die Erwartungen nicht zu hoch gesteckt werden („Wir müssen uns noch nicht mit Unternehmen messen, die international höchstes Qualitätsniveau erreicht haben.“); aber auch als Risiko, wenn eine fehlende externe Anerkennung demotivierend wirkt („Warum unterziehen wir uns dieser Mühe, wenn doch niemand unsere Leistung je anerkennen wird?“).

4 Punkte

Lösung Aufgabe 4.3 9 Punkte

a) Patientenbefragung (SB 4.05, S. 23 ff.)

• Validität bezeichnet die Eigenschaft eines Tests, z. B. eines Fragebogens, tatsächlich das und nur das zu messen oder vorherzusagen, was er messen oder vorher sagen soll. So können Fragen wie „Haben Sie Schmerzen?“ oder „Sind diese Schmerzen stark, mittel oder gering?“ Indikatoren für ein Konstrukt „Leibliches Wohlbefinden“ sein.

Die Frage „Spreche ich deutlich genug?“ kann dagegen nicht messen, ob Unterrichts- themen inhaltlich verstanden werden.

• Reliabilität bezeichnet die Unabhängigkeit der Messungen bzw. der Messwerte von zufallsbedingten Ausprägungen des Messfehlers (Genauigkeit, mit der eine Skala ein Merkmal misst). Eine Patientenbefragung mit hoher Reliabilität gewährleistet, dass die Befragungsergebnisse mit hoher Wahrscheinlichkeit die tatsächliche Auffassung der Befragten wiedergeben.

• Objektivität bezeichnet das Ausmaß, in dem Testergebnisse unabhängig sind vom Testanwender und der Vorgehensweise (das Ausmaß, in dem das Untersuchungsre- sultat unabhängig ist von jeglichen Einflüssen außerhalb der untersuchten Einheit), das heißt es werden systematische und unsystematische Verzerrungen vermieden.

b) Probleme bei Befragungen (SB 4.05, S. 27 f.)

Der Zusammenhang zwischen subjektiven Urteilen von Befragten und objektiven Tatbe- ständen ist in der Regel nicht sehr stark ausgeprägt, d. h. der in Befragungen gemessene Abstand zwischen den Erwartungen der Befragten (Soll) und seinen Erfahrungen (Ist) – z. B. bei Rating- oder Urteilfragen – stellt kein aussagekräftiges Maß für die objektive Be- schaffenheit dessen dar, was zu beurteilen war. Verantwortlich dafür sind personenbezoge- ne Faktoren (Alter, Geschlecht, Bildungsgrad, ethnische und kulturelle Zugehörigkeit, sozi- aler Status) sowie individuelle Erfahrungen. Sie beeinflussen den Erwartungshorizont be- züglich einer Situation, einer Leistung oder eines Produktes (Sollwert) und damit das Urteil.

max. 6 Punkte 3 Punkte

3 Punkte

3 Punkte