MEDIZIN KONGRESSBERICHT
D
ie von ihrem Vorsitzenden, Prof. Dr. Dr. M. Classen, Mün- chen, vorzüglich vorbereitete und durchgeführte Jubiläumstagung umfaßte zu allen Teilgebieten der In- neren Medizin Plenary Lectures, Hauptsitzungen, (Vor-)Symposien, Workshops, Konsensus-Berichte, Mittagsgespräche, Klinische Foren (mit Falldarstellungen), Postersit- zungen, Kurse und dazu Abendsemi- nare in Satelittenprogrammen der pharmazeutischen Industrie. Erstma- lig waren mit der Veranstaltung auch ein Kongreß für Pflegeberufe in der Inneren Medizin, eine Ausstellung über die Geschichte der Gesellschaft sowie die Herausgabe einer Fest- schrift mit zahlreichen Beiträgen ver- bunden. Sowohl der Präsident wie auch der aus Paris eingeladene Poli- tologe und Schriftsteller Alfred Grosser („Medizin und Politik ge- stern und morgen") forderten die Ärzte auf, sich im allseitigen Interes- se mehr politisch zu engagieren.Die Kurzfassungen der Vorträge und Posters sind im Supplement 1 der „Medizinischen Klinik" vom 9.
April 1994 enthalten. Ihnen vorange- stellt und auf dem Kongreß diskutiert sind in vollem Wortlaut drei „Kon- sensusberichte" über die „Therapie des Gallensteinleidens", die „Im- munsupportive Therapie entzünd- lich-rheumatischer Erkrankungen"
sowie die „Myokarditis-Kardiomyo- pathie", auf die wegen der außeror- dentlichen Informationsdichte in die- sem Bericht nicht eingegangen wer- den kann. Statt dessen werden die drei je 30 Minuten dauernden und im Supplementband nicht enthaltenen
„Plenary Lectures" referiert.
Fettstoffwechsel
Zu „Fettstoffwechsel und kardio- vaskuläres Risiko" betonte Greten, Hamburg, das Zusammenwirken von genetischer Disposition mit Umwelt- faktoren, besonders die Rolle des LDL-Rezeptors (292 Aminosäuren) mit seinen vielen Mutanten, ferner die Interaktion mit Makrophagen.
Wiesbaden
Notizen vom 100. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin vom 9. bis zum 13. April 1994
Die entstehenden „Schaumzellen"
dringen in die Arterienwand ein. Ei- ne Minderung des Cholesterins um zehn Prozent reduziert die Gesamt- mortalität um etwa 7,5 Prozent. Risi- kosteigernd sind vor allem Blutspie- gel über 240 mg/dl; zwischen 240 und 200 mg/dl wurde in Metanalysen kein wesentlicher Unterschied nachgewie- sen. In der Primärprävention, das heißt ohne vorausgegangene kardio- vaskuläre Ereignisse, empfahl Gre- ten bei einem Gesamtcholesterin un- ter 240 mg/dl oder LDL-Cholesterin unter 150 mg/dl Zurückhaltung, al- lenfalls Diät. Bei der Sekundärprä- vention nach kardiovaskulären Ereig- nissen sollte das LDL-Cholesterin
„aggressiv" (medikamentös und diä- tetisch) möglichst unter 100 mg/dl ge- senkt werden.
Herzinsuffizienz
Kochsiek Würzburg, ging von der Frage aus: Ist die Herzinsuffi- zienz auch heute noch eine Krank- heit des Herzens? Er definierte das Syndrom Herzinsuffizienz als man- gelndes Vermögen, den Organismus mit Blut zu versorgen und betonte die Rückwirkungen besonders auf Nieren, Muskulatur und Neuroen- dokrinium. Bei manifester Herzin- suffizienz sind nach acht Jahren etwa zwei Drittel der Kranken tot (eine Zahl, die etwa der Prognose aller Malignome entsprechen dürfte!).
Zwischenformen sind myokardiale Dysfunktionen mit Ejektionsfraktio- nen um oder mäßig unter 50 Prozent, die durch hormonale Umstellungen (natriuretisches Hormon des Her- zens = ANF, Prostaglandine, Angio- tensin II und andere) (teil-)kompen- siert werden. Bei manifester Herzin- suffizienz haben sich die ACE-Hem-
mer wie Enalapril als den Kombina- tionen von Hydralazin und Isosorbit- dinitrat überlegen erwiesen — etwa gemessen am Quotienten Kreatin- phosphat/ATP. Angiotensin wird nach Kochsiek durch ACE-Hemmer völlig gehemmt, die Katecholamine dagegen nur partiell. Mit Diuretika ist eine zusätzliche Minderung der sogenannten Nachlast zu erreichen.
Die Wirkung der Kalziumant- agonisten und Betarezeptoren-Blok- ker ist noch offen. Bei Digitalis ist vielleicht die Wirkung auf Parasym- pathikus und Sympathikus wichtiger als die positive Inotropie.
Helicobacter pylori
Die dritte „Plenary Lecture"
hielt Arnold, Marburg, über „Zehn Jahre Helicobacter-pylori-Bedeu- tung" für die ärztliche Praxis. Ob- wohl der Erreger vermutlich 1893, definitiv 1983 nachgewiesen wurde, ist erst um 1987 (unter Namensände- rung) seine hohe Prävalenz und seine
„epochale Bedeutung" für die Ga- stritis erkannt worden. Es handelt sich um ein in der Kultur langsam wachsendes, vorzugsweise in den Foveolae des Magens, inter-/nicht in- trazelluläres säureresistentes Bakte- rium, das an blutgruppenähnliche Rezeptoren bindet (gehäuftes Vor- kommen bei Blutgruppe 0). Die In- fektion wird meistens in der Kindheit erworben, in Abhängigkeit vom so- zialen Milieu. Mit 60 Jahren sind et- wa 80 Prozent der Probanden betrof- fen, brauchen aber keine klinischen Erscheinungen aufzuweisen. Über ein Ulkus oder über eine atrophische Gastritis kann es zu einem Karzinom oder einem sogenannten Malt-Lym- phom des Magens kommen.
Arnold unterscheidet drei For- men der Karzinogenese im Magen:
Gastritis als Autoimmunerkrankung oder genetisch bedingt (5 bis 20 Pro- zent), Infektionen durch Helicobac- ter in Verbindung mit Onkogenen (50 bis 70 Prozent) sowie Gastritis durch nichtsteroidale Antiphlogisti- ka. Wismut wirkt bakterizid, reicht
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aber allein nicht aus. Zur Eradikati- on des Erregers werden ein oder zwei Antibiotika mit Wismutpräparaten kombiniert, darunter Amoxicillin. In- dikationen für diese Eradikation (Rückfallquote um drei Prozent) sind Ulkusrezidive, auch Erstinfek- tionen mit positivem Helicobacter- Nachweis (Atmungstest!).
Kolorektale Karzinome Das erste Hauptthema galt den kolorektalen Karzinomen. Schmiegel, Bochum, der sich in seinem Vortrag mit den genetischen Faktoren dieses an Häufigkeit zunehmenden Karzi- noms befaßte, unterscheidet zwei Formen: die vererbte, die er mit sechs Prozent beziffert, und die spo- radisch auftretende Form (94 Pro- zent). Blutsverwandtschaft erhöht das Risiko etwa um den Faktor zwei.
Bei tubulären Adenomen beträgt das Krebsrisiko fünf Prozent, bei tubulo- villösen Formen etwa 24 Prozent, bei rein villösen um 34 Prozent. Durch Punktmutation, Genomamplifikati- on, Allel-Verluste, Translokationen, verminderte Methylierung der DNA, veränderte Tumorsuppressor-Gene, Aktivierung von Protoonkogenen zu
„scharfen" Onkogenen (zum Beispiel K-ras!) kann sich ebenso ein Karzi- nom entwickeln wie durch den Ver- lust des Tumorsuppressors p53 (ko- diert auf Chromosom 17). p53 macht Reparaturen möglich oder tötet die mutierte Zelle ab.
Bartram, Würzburg, betonte neuere Untersuchungen über die proliferationssteigernde Wirkung der Desoxycholsäure (DCA) im Darm;
Butyrat (BUT) hemmt die Poliferati- on. Durch Interferenz mit dem Prostaglandin PGE2 könnte Butyrat als protektiver Faktor gegen die Ent- stehung von Kolontumoren wirken.
Caspaty, Frankfurt, betonte nochmals die zunehmende Häufung kolorektaler Karzinome (bei Frauen zur Zeit an zweiter, bei Männern an dritter Stelle aller Neoplasien) und die allgemeinen Risikofaktoren (Verwandte ersten Grades, früheres Karzinom, Colitis ulcerosa, Mamma- karzinom). Er empfahl bei symptom- freien Probanden einmal jährlich den Hämokkult-Test, alle drei bis fünf
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Jahre eine Rekto-Sigmoidoskopie — mit einem Voraussagewert des Häm- okkult-Tests für Karzinome und Adenome um 40 Prozent (50 Prozent der auf diese Weise entdeckten Kar- zinome hatten das Stadium Dukes A mit einer Langzeitprognose über 90 Prozent gegenüber Dukes D um fünf Prozent).
Etwa 30 Prozent der Durch- schnittsbevölkerung haben proximal der Reichweite der Rekto-Sigmo- idoskopie Polypen. Wenn im eingese- henen Bereich Polypen bestehen, die abgetragen werden müssen, ist eine totale Kolonoskopie erforderlich, sonst etwa alle zehn Jahre. Kurzfri- stigere oder ausgedehntere Überwa- chungen sind bei Hochrisikopatien- ten (Adenome, früheres Karzinom, Colitis ulcerosa, Lynchsyndrome) er- forderlich.
Insgesamt hat die jährliche Te- stung auf okkultes Blut die 13-Jah- res-Mortalitätsrate um drei Prozent gesenkt. Im gleichen Sinn sprach sich Neuhaus, München, aus: Adenoma-
töse Polypen sollten vollständig abge- tragen werden; eine kolonoskopische Kontrolle empfiehlt er nach drei Jah- ren; beim Lynchsyndrom, bei großen sessilen Adenomen, unvollständiger Entfernung, deutlicher Dysplasie sollte die Kontrolle früher erfolgen.
Die Colitis ulcerosa führt in 15 bis 30 Prozent nach 15 Jahren zum Karzi- nom. Ohne Dysplasie und bei gerin- ger Ausdehnung ist das Karzinomri- siko relativ gering. Beim M. Crohn ist das Tumorrisiko nur bei ausgedehn- tem Befall bedeutsam.
Kuhlmann et al., Regensburg, untersuchten zwei neue immunhisto- chemische Marker auf Tumoren bei entzündlichen Prozessen des Dar- mes: Proliferating cell nuclear anti- gen (PCNA) und ein rekombinanter Teil des Ki-67-assoziierten Antigens (MIB-1). Bei kleinen Fallzahlen, der Abhängigkeit von der Kernfärbung und Lokalisation, müssen wohl wei- tere Ergebnisse abgewartet werden.
Nach dieser Autorengruppe enthält jede Dysplasie schon Tumorzellen und ist von einfachen Entzündungen zu trennen.
Porschen, Tübingen, versuchte, mit Durchflußzytometrie auf den DNA-Gehalt Krebsrisikopatienten von solchen mit chronisch-entzündli-
chen Darmerkrankungen zu trennen.
Von 225 Patienten mit Colitis ulcero- sa hatten 28 eine Dysplasie oder eine karzinomverdächtige Aneuploidie.
Aneuploidie war bei Trägern eines Karzinoms auch an entfernt liegen- den Schleimhautbezirken nachzuwei- sen. Rösch, München, berichtete über Untersuchungen mit einem UI- traschallkolonoskop höherer Fre- quenz. Die Methodik ist sehr emp- findlich für Tumoren (T-Stadien über 85 Prozent), weniger zum Aus- schluß von befallenen Lymphknoten (50 bis 70 Prozent) in der TNM-Klas- sifikation. Nach Dippold et al., Mainz, haben neue Tumormarker und mole- kularbiologische Verfahren („drei- mal so empfindlich wie eine Rönt- genuntersuchung") Fortschritte im Screening, in der Prognose und der Rezidivüberwachung gebracht. Dies gilt besonders für den Nachweis des ras-Onkogens, des p53-Suppressor- gens sowie für den CD-Lymphozy- ten-Rezeptor.
Revaskularisation
In einem Grundlagenreferat über die Entstehung, Prävention und Regression atheromatöser Plaques machte Seidel, München, vor allem zwei Faktoren für die Entstehung verantwortlich: Einen Endothelscha- den sowie Plasmalipoproteine der LDL-Klasse über 100 mg/dl, wahr- scheinlich abhängig von einer biolo- gischen Modifikation mit Oxidation ungesättigter Fettsäuren und Bildung von Schaumzellen. Er verwies auf die vor kurzem von Müller in Norwegen nachgewiesenen Effekte des LDL- Rezeptors bei familiärer Hyperchole- sterinämie. Die genetische Dispositi- on ist insgesamt wesentlich — doch sind die Risikoprofile bei etwa 30 bis 40 Prozent der Betroffenen unklar.
Auch Zell-Zell-Interaktionen sowie ein hohes Blutfibrinogen (über 300 mg/dl) spielen eine Rolle (ungünstig- ste Konstellation: Hypercholesterin- ämie plus Hyperfibrinogenämie!).
Ziel ist (unter Ausschaltung anderer Risikofaktoren wie beispielsweise Rauchen, Hypertonie) bei erschei- nungsfreien Probanden ein Choleste- rinwert von 200 mg/dl oder niedriger, bei Probanden mit kardiovaskulären
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Ereignissen in der Anamnese unter 160 mg/dl. Eine Hypocholesterin- ämie kann nach Seidel — via Ver- brauch durch den Tumor — ein Hin- weis auf eine Neoplasie sein.
Roth, Engelskirchen, berichtete über die Angioplastie peripherer Ar- terien mit Ballon, Stent, Laser und Rotations-PTA. Er sprach von einer
„Offenheitsrate", die nicht mit Hei- lung des Grundleidens gleichgesetzt werden kann. Roth fand keine grundlegenden Unterschiede zwi- schen den verschiedenen Methoden:
Die Rotationsangioplastie zeigt bes- sere Primärergebnisse im Iliakalbe- reich bei gleich hohen Rezidivraten.
Die Stent-Implantation weist viel- leicht nach zwei Jahren bessere Er- gebnisse auf (94 Prozent offen gegen- über 50 Prozent bei konventioneller PTA). Im Femoralis-poplitea-Be- reich sind die Langzeitergebnisse noch schlechter. In der Peripherie dominiert die lokale Fribrinolyse, de- ren Ergebnisse bei embolischem Ver- schluß besser sind als bei thrombo- tischem.
Nach Kübler sowie Katus, Hei- delberg, und Strupp et al., Fulda, ist die perkutane, transluminale Koro- nar-Angioplastie (PTCA) unverän- dert das nichtoperative Standardver- fahren bei koronaren Erkrankungen:
Primäre Erfolgsquote um 95 Prozent, Tod oder Myokardinfarkt unter drei Prozent, aber 30 bis 50 Prozent Re- stenosierungen mit fünf Prozent Re- okidusionen. Die ablativen Metho- den (direktionale koronare Ather- ektomie, Rotationsablation, Laser) haben die Restenosierungen und Komplikationen bisher nicht ge- senkt und sind zur Zeit speziellen Situationen vorbehalten. Dagegen halten Stents (zum Beispiel nach Palmaz-Schatz) die Koronargefäße langfristig offen. Um die Resteno- sierung hintanzuhalten, werden sie neuerdings mit Heparinüberzügen versehen oder vor Gebrauch ultra- beschallt. Das Verfahren ist — in Verbindung mit Gerinnungs- oder Plättchenhemmung — mit über 20 Prozent femoraler Blutungen bela- stet. Die Gruppe von Strupp hat Ein-, Zwei- und Drei-Gefäßerkran- kungen in 33 bis 41 Prozent erfolg- reich mit einem Stent versorgt, dar- unter auch Restenosierungen.
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Nach Gonschior et al., München, soll die systemische Applikation von proliferationshemmenden Substan- zen durch Nebenwirkungen be- grenzt, die lokale Behandlung aber (nach den bisherigen Tierversuchen) aussichtsreich und wenig toxisch sein.
Gentherapie
In der dritten Hauptsitzung gab Frau Dr. Brach, die für den verhin- derten Prof. F. Herrmann, Berlin, sprach, zum Thema „Onkogene, Wachstumsfaktoren und Genthera- pie" eine Übersicht über die Moleku- larbiologie von Tumoren, die durch die Relation von Onkogenen (patho- logisch veränderte Gene, deren Pro- dukte der Kontrolle durch Regula- torgene entzogen sind), sowie Sup- pressorgenen oder Negativregulato- ren von Zellteilungsprozessen be- stimmt sind. Die wichtigsten Sup- pressorsubstanzen sind das bereits erwähnte p53 sowie die Interleukine I und II. Die mehrstufige genetische Läsion in der Kanzerogenese ist durch zahlreiche molekularbiologi- sche Untersuchungen erhellt (T.
Boehm, Freiburg), wenn auch nicht vollständig verstanden, und gibt eine zukünftige Basis für gezielte Maß- nahmen ab.
Dabei stehen sich zur Zeit zwei Prinzipien gegenüber:
1. Der Einsatz von Wachstums- faktoren (Tesch, Köln) ermöglicht eine intensivere Strahlen- und Che- motherapie, wobei die bekannten Zytokine wie Erythropoietin, CSF und GM-CSF eine raschere Rege- neration der Erythrozyten und Leu- kozyten ermöglichen, während für die Thrombozyten eine entspre- chende Stimulation noch nicht be- kannt ist.
2. Auch Tumorzellen sind durch Wachstumsfaktoren stimulierbar (Ganser, Frankfurt sowie Wöhrmann et aL, Münster) und in dieser Phase gegen Zystostatika empfindlicher.
Berichtet wurde in diesem Zusam- menhang vor allem über Cytosin- Arabinosid.
Klinische Prüfungen mit allen diesen Ansätzen sind angelaufen;
doch sind zur Zeit mehr Fragen offen als gelöst.
Rheumatische Erkrankungen
Das vierte Hauptthema galt den
„rheumatischen Erkrankungen, An- sätze für Pathophysiologie, Diagno- stik und Therapie". Auch hier stehen sich zwei therapeutische Modalitäten gegenüber: Einerseits der Einsatz mononklonarer Antikörper gegen Entzündungsmediatoren, besonders gegen TNF-alpha (Kalden, Erlangen) oder HLA-B27 (Kellner et al., Mün- chen), andererseits die Langzeitbe- handlung mit 15 mg beziehungsweise 25 mg Methotrexat, einmal wöchent- lich (Schnabel et al., Lübeck) mit den bekannten Nebenwirkungen zwi- schen 5 und 30 Prozent, die zum Teil durch Dosisreduktion aufgefangen werden konnten.
Metabolisches Syndrom
Im fünften Hauptthema gab Gries, Düsseldorf, für das Metaboli- sche Syndrom (Caplan 1986: „Tödli- ches Quartett"), die folgende Zusam- menfassung• Stammzellbetonte Adi- positas (der androide Typus mit Bauchfettsucht ist stärker durch kar- diovaskuläre Komplikation gefördert als der gynädoide Typus mit betonter Hüftfettsucht!), Insulinresistenz, Glukoseverwertungsstörungen, Hy- perinsulinämie, Dyslipoproteinämie, Hypertonie, eventuell Hyperurik- ämie. Die Syntropie übertrifft die Prävalenz aus den einzelnen Störun- gen, wobei der Hyperinsulinämie of- fenbar eine Schlüsselrolle zukommt.
Nach Standl, München, haben 60 Prozent aller Hypertoniker eine ge- störte Glukosetoleranz oder einen Diabetes, 60 Prozent aller Diabetiker einen Hypertonus. Für den letzteren empfahl er ACE-Hemmer oder Kal- ziumantagonisten, für Diabetes Ge- wichtsreduktion, körperliche Aktivi- tät, nichtinsulinotrope Antidiabetika, bei fortgeschrittenem Diabetes auch Sulfonylharnstoffe und — noch später—
Insulin. Blutzucker-Selbstkontrollen und die vierteljährliche ärztliche Be- stimmung des HB Alp sind hilfreich.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Rudolf Gross Auf dem Römerberg 40
50968 Köln
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