Aktuelle Medizin
Heft 45 vom 5. November 1981
Arteriovenöse Fisteln
bei Dauerdialyse-Patienten
Problemlose Überwachung durch transvenöse Serien-Xeroradiographie
Hubert M. Karnahl, Klaus Konner und Heinz-Günter Sieberth Aus dem Strahleninstitut (Chefarzt: Prof. Dr. Walther Hoeffken) der Allgemeinen Ortskrankenkasse Köln,
der Medizinischen Klinik 1 (Chefarzt: Prof. Dr. Eckehard Renner) der Städtischen Krankenanstalten Köln-Merheim und
der Medizinischen Universitätsklinik (Chefarzt: Prof. Dr. Rudolf Gross) der Universität zu Köln
Der Übersichtsaufsatz stellt ei- ne neue Methode zur Über- prüfung der Morphologie und Funktion der arteriovenösen Fisteln bei Dauerdialysepa- tienten vor. Sie macht durch Kontrastmittelinjektion in eine kontralaterale Armvene die kombinierte arterielle und ve- nöse Darstellung der Gefäße möglich, ist praktisch risiko- frei, jederzeit wiederholbar, erlaubt die Beurteilung so- wohl des arteriellen als auch des venösen Schenkels der AV-Fistel und ist wegen ihrer Problemlosigkeit sogar für die prophylaktische Untersu- chung geeignet. Die bisher ge- bräuchlichen Untersuchungs- methoden erbrachten entwe- der nur unvollständige Funk- tionsüberprüfungen oder hat- ten invasiven Charakter. Dem auf seine Gefäßsituation psy- chisch sensibilisierten Dialyse- patienten bietet sich die neue Methode als schonende non- invasive Gefäßdarstellung an.
1. Einleitung
Die Durchführung einer Dauerdialy- se ist bei den meisten terminalen Niereninsuffizienzen erforderlich.
Die Alternative einer Nierentrans- plantation ist sowohl durch den Mangel von geeigneten Spendern als auch durch die Problematik der immunbiologischen Abwehrreaktio- nen auf das Fremdorgan erheblich eingeschränkt. Die Hämodialyse stellt somit für viele Niereninsuffi- zienten nach wie vor ein lebensnot- wendiges therapeutisches Verfah- ren dar.
Die Dialysebehandlung benötigt ei- nen zuverlässigen Gefäßzugang, der die Förderung eines ausreichenden Blutvolumens von 200 bis 300 ml pro Minute garantiert.
Die hämodynamischen Vorausset- zungen für diesen Vorgang werden erst durch entsprechende Eingriffe am peripheren Gefäßsystem ermög- licht. Der klassische Gefäßzugang ist die arteriovenöse (AV.) Fistel nach Brescia und Cimino oder deren Variationen.
In der Armperipherie wird eine künstliche Verbindung zwischen Ar- terie und Vene geschaffen, so daß die „gefistelte" Vene ein unphysio- logisches Quantum an Blutvolumen fördert.
Die gebräuchlichste Methode be- steht in der gefäßchirurgischen An- lage einer Seit-zu-End-Anastomose, die gegenüber der Seit-zu-Seit-Ana- stomose der mobilisierten Arterie und Vene den Vorteil besitzt, daß unkontrollierte Übertragungen des systolischen Blutdruckes auf den di- stalen venösen Schenkel unterbun- den werden.
Eine End-zu-End-Anastomose mit totalem Überleiten des systolischen Blutdruckes auf die gefistelte Vene findet nur als reparativer Eingriff Verwendung, da er von den genann- ten Möglichkeiten die hämodyna- misch unphysiologischste Lösung darstellt.
Sind die Möglichkeiten der Anlage einer funktionstüchtigen AV-Fistel mittels körpereigener Gefäße er- schöpft, können homologe Trans-
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Serien-Xeroradiographie bei Dauerdialyse
Abbildung 1: a) Schema einer Seit-zu-Seit-Anastomose — b) Schema einer Seit-zu- End-Anastomose — c) Schema einer End-zu-End-Anastomose
Abbildung 2: a) Schematische Darstellung einer Kunststoffprothese zwischen Arteria radialis und Vena medica cubiti (Unterarmbereich) — b) Schema eines Protheseninter- ponates zwischen Arteria brachialis und Vena basilica (Oberarmbereich)
plantate (zum Beispiel Vena saphe- na magna) oder alloplastische Im- plantate (zum Beispiel PTFE-Kunst- stoffprothesen) angewendet werden (Abbildungen 1 und 2).
Punktiert wird:
• Eine fistelnahe gelegene soge- nannte arterielle Punktionsstelle zur Blutentnahme, die aufgrund des dort herrschenden Überwiegens des systolischen Blutdruckes das not- wendige Volumen anbietet.
• Die sogenannte venöse Punk- tionsstelle im proximalen Teil des erweiterten venösen Schenkels, um das dialysierte Blut im Quantum der Blutentnahme dem Kreislauf wieder zuzuführen (Abbildung 3).
Es ist unschwer vorstellbar, daß ne- ben den geänderten hämodynami- schen Verhältnissen auch die immer wieder erforderlichen Punktionen zu entsprechenden Gefäßveränderun- gen führen müssen und somit die Lebensdauer eines sogenannten Shunts nur begrenzt sein kann. Dar- über hinaus ist die Komplikationsra- te dadurch erhöht, daß niereninsuffi- ziente Patienten mit zusätzlichen Zweiterkrankungen (zum Beispiel Diabetes mellitus oder Kollagenosen usw.) oft eine Prädominanz für Ge- fäßkomplikationen haben.
Die bisher gebräuchlichen Verfah- ren zur angiographischen Darstel- lung der AV-Fisteln bei Dauerdialy- sepatienten setzen einen direkten Zugang zum arteriellen Gefäßsystem voraus, entweder transfemoral mit- tels Kathetertechnik (9)*) oder durch Punktion der Arteria brachialis (2).
Der Nachteil solcher Untersu- chungsvorgänge liegt im Risiko der arteriellen Punktion und der Kathe- tertechnik sowie im hohen zeitlichen Aufwand.
Weniger risikoreich bot sich demge- genüber die Punktion der Fistelvene mit proximaler Stauung über den sy- stolischen Blutdruckwert an (1). Die- se Methode erlaubt aber lediglich eine retrograde Darstellung der Ana-
*) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- Abbildung 3: Schema der Punktionssituation zur Durchführung einer Dialyse hen sich auf das Literaturverzeichnis.
Abbildung 4 (links) und Abbildung 5 (rechts): Pat. W., 1936, distale Seit-zu-End-Anastomose zwischen Arteria radialis und Vena cephalica antebrachii. Auffällige Lumenschwankungen der Arteria radialis. Gute Arterialisierung der Vena cephalica antebrachii. — SEA = Seit-zu-End-Anastomose — V. c. a. = Vena cephalica antebrachii — A. r. = Arteria radialis — V. b. = Vena basilica — A. br. = Arteria brachialis
stomose mit dem Nachteil einer Schmerzhaftigkeit der Untersu- chung und dem Fehlen einer funk- tionellen Beurteilbarkeit der echten Flußverhältnisse durch den Fistelbe- reich. Außerdem entgehen Verände- rungen oberhalb der anzulegenden Stauung (Aneurysmen, Stenosen, Normvarianten) der Beurteilung. Ob- wohl bisher sicher eine Indikation zur Überprüfung der Fistelverhält- nisse häufig gegeben war, um beste- hende Schwierigkeiten besser be- handeln beziehungsweise vor Ein- tritt von ernsthaften Komplikationen schon sinnvolle therapeutische Schritte einleiten zu können, mußte dies unterbleiben, da eine häufigere Anwendung der zur Verfügung ste- henden Untersuchungstechniken wegen des invasiven Charakters für den Patienten unzumutbar war (3).
2. Die transvenöse Serienxeroradiographie
Mit der transvenösen Serien-Xerora- diographie wurde ein neues Verfah- ren und eine Untersuchungstechnik entwickelt, die den Patienten kaum belastet (4).
Die Methode und ihre Möglichkeiten
Die Kontrastmittelinjektion erfolgt intravenös in eine kontralaterale Armvene.
Durch die Anwendung der Xerora- diographie mit ihrem Kontrastver- stärkungseffekt, ihrem Konturver- stärkungseffekt, ihrem großen Bild- umfang und der dadurch möglichen
Darstellbarkeit geringer Absorp- tionsunterschiede (8) ist im Zusam- menhang mit einem Xerox-Platten- wechslergerät (6) die technische Grundlage geschaffen, um mit intra- venös injiziertem Kontrastmittel nach Durchfluß durch den Lungen- kreislauf und Kontrastverdünnung im großen Kreislauf noch eine gute Kontrastierung der arteriellen Peri- pherie zu erzielen.
Anderweitige Bemühungen um schonendere Untersuchungen von arteriovenösen Fisteln bei Dialyse- patienten mittels Xerox-Technik (7) ermöglichen zwar eine Injektion von niedrigprozentigem Kontrastmittel am unmittelbaren Ort der Untersu- chung, haben jedoch den Nachteil einer inkompletten Darstellung der Fistelvorgänge.
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Serien-Xeroradiographie bei Dauerdialyse
Abbildung 6 (links) und Abbildung 7 (rechts): Pat. B., 1939, distale Seit-zu-End-Anastomose zwischen Arteria radialis und Vena cephalica antebrachii. Stenose der Vena cephalica antebrachii etwa 2 Zentimeter hinter der Anastomose. — SEA = Seit-zu-End- Anastomose — V. c. a. = Vena cephalica antebrachii — A. r. = Arteria radialis — A. u. = Arteria ulnaris — A. br. = Arteria brachialis
= Stenose
Demgegenüber sind die Vorteile der transvenösen Serienangiographie mit Xerox-Technik eminent:
Es handelt sich um eine praktisch risikofreie Methode, die keinen Ein- griff am arteriellen Gefäßsystem er- fordert und deshalb jederzeit wie- derholbar ist.
• Die Darstellung der Arterien und der Venen im Fistelbereich ent- spricht den realen Durchflußverhält- nissen, da keine Stauung der zu un- tersuchenden Extremität notwendig ist.
• Die Erfassung sowohl der mor- phologischen als auch der funktio- nellen Parameter ergibt eine absolut zuverlässige Beurteilungsmöglich-
keit der Fistel.
(I)
Durch das auf ein Minimum be- schränkte Risiko, die geringe psy- chische und physische Belastung des Patienten ist die Wiederholbar- keit der Untersuchung problemlos, und die Indikation kann großzügig erfolgen.Damit kann die Überprüfung der Si- tuation arteriovenöser Fisteln bei Dauerdialysepatienten prophylakti- schen Charakter erhalten, um Ge- fäßveränderungen schon vor dem Eintreten von Komplikationen chir- urgisch problemlos behandeln zu können.
Die neue technische Möglichkeit der computerisierten digitalen Angio- graphie verspricht dieselben Vorzü- ge. Diese Methode ist jedoch erst in klinischer Erprobung und wird dar-
über hinaus in der apparatetechni- schen Grundausstattung um minde- stens den Faktor 10 teurer sein.
Der technische Vorgang
Die Lagerung des Patienten auf dem Xerox-Plattenwechslergerät erfolgt entsprechend der Art und Lokalisa- tion der AV-Fistel.
Eine Überlagerung der darzustellen- den Gefäße durch die kontrastrei- cheren ossären Anteile der betref- fenden Extremität muß möglichst vermieden werden.
Über eine kontralaterale Armvene werden intravenös 50 ml Telebrix 380 manuell bolusartig injiziert. Bei fehlender Punktionsmöglichkeit ei-
Abbildung 8 (links) und Abbildung 9 (rechts): Pat. K., 1936, Seit-zu-End-Anastomose zwischen Arteria brachialis und der vorverlagerten Vena basilica oberhalb der linken Ellenbeuge. Punktionsbedingte Aneurysmen im Verlauf der Vena basilica.
Stenose im proximalen Bereich der vorverlagerten Vena basilica. — SEA = Seit-zu-End-Anastomose — A. br. = Arteria brachialis — V. b. = Vena basilica — = Stenose
ner Armvene eignet sich ebenso der Zugang über die Vena jugularis ex- terna.
Die Programmierung des Platten- wechslers erfolgt nach einer Ab- schätzung der individuellen Kreis- laufzeit.
Ein Lochkartensystem übernimmt den Schaltvorgang der Bildfolge.
Das Plattenwechslergerät hat ein Fassungsvermögen von 8 Xerox- Platten im Format 24 x 34 cm und ermöglicht eine maximale Bildfre- quenz von 2 Bildern pro Sekunde.
Im Normalfalle werden 4 Aufnahmen in schneller Bildfolge (1 Sekunde) angefertigt, 2 Bilder im 2-Sekunden- Intervall, die restlichen Bilder wer- den in unterschiedlichem 2- bzw. 3-
Sekunden-Intervall belichtet, um die venösen Rückflußverhältnisse zu er- fassen. In einzelnen Fällen, in denen die Beurteilbarkeit der Gefäßdarstel- lung entweder durch ossäre Überla- gerungen gestört wird oder keine eindeutige Klärung der Gefäßsitua- tion möglich ist, muß die Untersu- chung in einer entsprechend geän- derten Aufnahmeposition wieder- holt werden.
Alle Untersuchungen (73 Untersu- chungen bei 71 Dauerdialysepatien- ten) wurden routinemäßig unmittel- bar vor einer Dialysebehandlung durchgeführt.
Die relativ hohe Jodmenge pro Untersuchung (20 bis 25 g) hat bei keinem Patienten zu Komplikatio- nen geführt.
3. Zusammenfassung
Mit der transvenösen Serien-Xerora- diographie wird ein neues Verfahren zur Überprüfung der Morphologie und Funktion der arteriovenösen Fi- steln bei Dauerdialysepatienten vor- gestellt. Die transvenöse Serien-Xe- roradiographie ermöglicht nach in- travenöser Kontrastmittelinjektion in eine kontralaterale Armvene unter Benutzung eines speziellen Platten- wechslers eine kombinierte arteriel- le und venöse Darstellung der Gefä- ße durch den kontrast- und kontur- anhebenden Effekt des Xerox-Sy- stems. Gegenüber den herkömmli- chen Untersuchungsmethoden er- geben sich folgende Vorteile:
Die kontralaterale Kontrastmittel- applikation stellt eine praktisch risi- DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 45 vom 5. November 1981 2123
ECHO
Zu: „Die Impotenz des Mannes"
von Prof. Dr. med. Dr. h. c. mult.
Carl Erich Alken und Privatdozent Dr. med. Gert Hutschenreiter im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT, Heft 16/1981, Seite 767 ff.
Sex ist in
„Den deutschen Doktoren wird ein ‚revolutionärer' Vor- schlag unterbreitet: Sie sol- len studienhalber getrost einmal ins Pornokino gehen und sich im Sex-Shop ein-
schlägige ‚Literatur' an- schauen ... Die Autoren ra- ten den Doktoren, sich auf dem neuerdings von vielen Patienten gefragten Sexsek- tor aus- und fortzubilden .. . ,So mag es folgerichtig sein, daß der Arzt die übertriebe- nen Pornoschablonen, die seinen Patienten irritiert ha- ben, selbst kennt, um sein Gegenüber vom ,Leistungs- druck' und möglicherweise dadurch bereits bedingter Impotenz zu befreien." (in:
Frankfurter Abendpost) Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
DIE ARZNEIMITTELKOMMISSION
DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT GIBT BEKANNT:
Strenge Indikationsstellung für Clomethiazol!
BEKANNTMACHUNG DER BUNDESÄRZTEKAMMER
Aus gegebener Veranlassung rät die Arzneimittelkommis- sion der deutschen Ärzte- schaft erneut*) nach Abstim- mung mit dem Bundesge- sundheitsamt, Clomethiazol nicht über die Dauer akuter bedrohlicher Zustände hinaus zu verabreichen. Insbesonde- re dürfen Alkoholkranken kei- ne den akuten Bedarf über- schreitenden Mengen ver- schrieben oder mitgegeben werden.
Bei der nur in der Geriatrie unter strenger Indikationsstel- lung darüber hinausgehenden Behandlung ist darauf zu ach- ten, daß die verschriebene Menge dem tatsächlichen Be- darf des Patienten entspricht.
Es ist bekannt, daß Süchtige sich Clomethiazol über Ver- schreibung an Dritte ver- schaffen.
Erneut wird außerdem daran erinnert, daß Clomethiazol nur zur Behandlung des Entzie-
hungs- und Kontinuitätsdelirs und nicht zum psychischen Entzug (Entwöhnung) des Al- koholkranken verschrieben werden soll.
Auch bei Abhängigkeit von anderen Substanzen ist Clo- methiazol wegen der Gefahr einer polyvalenten Sucht grundsätzlich kontraindiziert;
die Anwendung beim schwe- ren körperlichen Entzugssyn- drom sollte auf Fachkliniken beschränkt bleiben.
Präparat: Distraneurin® Infu- sionslösung, Injektionslösung, Kapseln, Mixtur und Filmta- bletten (Astra Chemicals)
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Haedenkampstraße 5 5000 Köln 41
*) vergleiche Bekanntgabe vom 28.
Juli 1977, DEUTSCHES ÄRZTE- BLATT 74, Heft 30, S. 1902
Serien-Xeroradiographie
kofreie Methode ohne Eingriff am arteriellen Gefäßsystem dar.
• Die Untersuchung ist jederzeit wiederholbar.
Q Die Untersuchung ermöglicht die Beurteilung sowohl des arteriellen als auch des venösen Schenkels der AV-Fistel.
0 Sowohl morphologische als auch funktionelle Störungen werden er- faßt.
Q Durch die Problemlosigkeit des Untersuchungsvorganges ist die Methode als „prophylaktische Un- tersuchung" vor Eintreten einer ma- nifesten Fistelkomplikation ein- setzbar.
Literatur
(1) Gilula, L. A.; Stable, T. W.; Anderson, C. B.;
Aderson, L. S.: Venous angiography of hemo- dialysis fistulas, Radiology 115 (1975) 555-562
— (2) Göthlin, J.; Lindstedt, E.: Angiographic features of Cimino-Brescia fistulas, Am. J.
Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med. 125 (1975) 582-590 —(3) Karnahl, H. M.; Konner, K.;
Hoeffken, W.: Die transvenöse Serienxerora- diographie — eine neue Untersuchungsmetho- de von arteriovenösen Fisteln bei Dauerdialy- sepatienten, Intern. Praxis (1981) im Druck
—(4) Karnahl, H. M.; Konner, K.; Hoeffken, W.:
Transvenous Serial Xeroradiography Diagno- stic Imaging (1981) im Druck —(5) Kramann, B.;
Christen, N.: Die transvenöse Xero-Arteriogra- phie der Extremitäten, Dtsch. Med. Wschr. 102 (1977) 1031-1033 — (6) Kramann, B.; Christen, N.: Die intravenöse Arteriographie im Xerox- bild: eine nichtinvasive Methode zur Darstel- lung peripherer Gefäße, Fortschr. Röntgenstr.
128 (1978) 319-323 — (7) Müller, R.-P.; Peters, P. S.; Ruhland, D.: Xeroradiographische Dar- stellung von Hämodialyse-Shunts mit Metriza- mid, Radiologe 19 (1979) 486-489 — (8) Scher- tel, L.; Puppe, D.; Schnepper, E.; Witt, H.; zum Winkel, K.: Atlas der Xerorad log raphie, Urban
& Schwarzenberg, München/Berlin/Wien (1976) — (9) Thelen, M.; Frotscher, U.; Fromm- hold, H.; Kozuschek, W.: Angiographische Darstellung von arteriovenösen Shunts bei Dialysepatienten, Fortschr. Röntgenstr. 117 (1972) 438-444
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Hubert M. Karnahl Strahleninstitut der Allgemeinen Ortskrankenkasse Köln
Machabäerstraße 19-27 5000 Köln 1
