Archiv "Hochschulmedizin: Zustimmung" (09.05.2003)

Zustimmung

Der Kritik von Herrn Kolle- gen Mössner kann ich leider nur zustimmen: In der Hoch- schulmedizin wird der Man- gel verwaltet statt die Zu- kunft gestaltet.

Prinzipiell ist die Medizin ei- ne Dienstleistungsdisziplin für den Patienten, die sich nicht als primäres Ziel den profitablen Markt sucht.

Zwangsläufig muss daher – bedingt durch finanzielle Nö- te im Gesundheitswesen – die derzeit praktizierte kauf- männische Dominanz mit ei- nem ausgeprägten betriebs- wirtschaftlichen Konzept ein erhebliches Umdenken in der Hochschulmedizin bewir- ken. Die Übernahme dieses Konzepts muss aber mit Au- genmaß geschehen, und ein hohes Maß an Sensibilität für den sich zwangsläufig daraus ergebenden Interessenkon- flikt zwischen humanitärer Dienstleistung einerseits und kaufmännischer Denkweise mit Profitorientierung ande- rerseits ist Voraussetzung für den Erfolg. Der Interessen- konflikt ist zz. auf allen Ebenen der Hierarchie eines Universitätsklinikums wie folgt gegeben:

Der wissenschaftliche An- gestellte wird durch Prämien zur Codierfreudigkeit ange- trieben mit der Gefahr, dass er seinen Aufgaben in der Pa- tientenversorgung und in der Forschung und Lehre nicht mehr wie bisher nachkommt.

Dem ärztlichen Leiter ei- ner Klinik oder Abteilung bis hin zum amtierenden Dekan kann entweder durch außer- tarifliche Vergütungen oder durch zusätzliche Zuweisun- gen im Bereich der Nut- zungsflächen und Personal- mittel kaufmännische Ko- operationsbereitschaft abge- wonnen werden.

Die kaufmännische Lei- tung eines Klinikums kann bei der Festsetzung ihrer ei- genen außertariflichen Ver- gütung auf verschärften Pro- fit-orientierten Kurs unter Benachteiligung der medizi- nischen Primäraufgaben ein- geschworen werden.

Die kaufmännische und be- triebswirtschaftliche Domi- nanz auf Kosten der medizi- nischen Fachkompetenz im Klinikmanagement führt si- cherlich kurzfristig zu einer Reduktion des Budgetdefi- zits oder gar zu einem Aus- gleich mit zukünftigen Ge- winnerwartungen. Da aber hierbei häufig ein Investiti- onsstau bei der Instandhal- tung eingegangen und vor al- lem die Forschung und Lehre als Zuschussbetrieb angese- hen wird, wird mittel- und langfristig ein Qualitätsabfall in der medizinischen Versor- gung eintreten und ein ausge- sprochener Nachwuchsman- gel für qualifizierte Fachkräf- te die Folge dieser kurzfristig gedachten Konzeption sein.

Es besteht meiner Ansicht nach die berechtigte Sorge, dass dem Krankenhauswesen und insbesondere der Hoch- schulmedizin eine ähnliche Entwicklung droht wie der forschenden Arzneimittelin- dustrie in Deutschland. Diese versuchte durch ein überwie- gend kaufmännisch bestimm- tes Management die Ent- deckung von vom Marketing vorgegebenen sog. Blockbu- ster durch Ziel- und Zeitvor- gaben anstatt durch das freie Spiel in den Forschungsla- bors verordnen zu können.

Dieses Konzept hatte zur Folge, dass in Deutschland die Innovationskraft schwin- det und die Pharmabranche in den letzten zehn Jahren von einer Spitzenposition in die Mittelmäßigkeit abgedrif- tet ist.

Nach meinem Dafürhalten scheint das kaufmännisch do- minierte Klinikummanage- ment nach der Ordinarien- und Chefarztdominanz auch schon wieder ein Auslaufmo- dell zu sein und bedarf daher dringend einer Novellierung.

Benötigt werden jetzt wieder mehr medizinische Fachkom- petenz und in die Zukunft schauende unternehmerische Qualitäten, die nur von dem Fachmann aus der Medizin zu erwarten sind. Weiterhin wünsche ich mir sehr, dass die Politiker eine höhere Sensibilität für den Interes- Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 199. Mai 2003 AA1251

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senkonflikt in Deutschland entwickeln.

Prof. Dr. Hannsjörg W. Seyberth, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Philipps-Universität Marburg, Deutschhausstraße 12, 35033 Marburg

Irak

Zu dem Beitrag „Den Hilfsorga- nisationen fehlt Geld“ von Susanne Lenze in Heft 14/2003:

Amerikanisch-britische Aggressoren zuständig

Nach dem Verursachungs- und Haftungsprinzip obliegt die Beseitigung der Folge- schäden des Irak-Krieges ein- deutig den amerikanisch-bri- tischen Aggressoren. Erinnert sei in diesem Zusammenhang ferner daran, dass der Irak in unmittelbarer Nähe einiger der reichsten Länder der Welt liegt; gemeint sind die gerade- zu im Erdöl und im Geld schwimmenden superreichen

arabischen Golfstaaten. Die- se sind ohne weiteres imstan- de und sicher auch gern be- reit, ihren Not leidenden mus- limischen Glaubensbrüdern und Nachbarn im Irak jede erforderliche Hilfe zuteil wer- den zu lassen. Es sei daher die Frage gestattet, ob unter die- sen Umständen denn auch noch zusätzliche Finanzhilfe aus Deutschland überhaupt erforderlich ist. Deutscher- seits sollten wir uns vor allem auf Hilfsprojekte im europäi- schen Raum konzentrieren, wozu ja leider auch reichlich Gelegenheit besteht. Hierbei denke ich zum Beispiel an die schlimmen Verhältnisse, un- ter denen Menschen in eini- gen Balkanstaaten (Bulgari- en, Rumänien) sowie im Bal- tikum (vor allem Lettland) leben.

Aus den genannten Gründen möchte ich mich nicht an Spen- den für den Irak beteiligen.

Dr. med. Fritz Tüllmann,Ostseebad Burg, Nordermühle 3 C, 23769 Fehmarn

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Lipidsenkung

Zu dem Medizinreport „Ergänzende Strategien gesucht“ von Gabriele Blaeser-Kiel in Heft 15/2003:

Statistische Fehler

Die Studie weist schwere sta- tistische Fehler auf.

577 KHK-Fälle mit und 701 ohne SIMVASTASIN in fünf Jahren auf 20 250 Pro- banden sind 5,92 % zu 7,19 %.

Die Risikominderung be- trägt nicht 24, sondern 1,27 %. Der 24 %-Wert ver- gleicht Prozentsätze und ist Bauernfängerei: bei 1 und 2 Fällen auf 20 250 wäre der Wert 100 %, die Risikomin- derung aber nur 0,01 %. Ein Risiko wird zudem auf 1 Jahr und nicht auf 5 gerech- net, ist also um weitere 4/5 kleiner.

Wenn die Compliance nur 2/3 war und 20 % in andere Gruppen wechselten, ist auch der Aussagewert schlecht.

In der Placebo-Gruppe waren 1,3-mal mehr Diabeti- ker (369 : 279) und 1,24-mal

mehr vorausgegangene Herz- infarkte (1255 : 1007). Warum, wurde nicht gesagt, aber be- deutsam ist es sicher.

„Echte“ Lipidpatienten wurden aussortiert, ihre Zahl und wie oft sie KHK-Ereig- nisse hatten, fehlt.

Auch die Höhe der LDL- Senkung ergab keine signifi- kanten Abweichungen, um die geht’s aber doch.

Solche Studien dürfen uns kein Beweis für den Sinn der Cholesterinsenkung sein!

Einzig die Nebenwirkungen sind sicher signifikant.

Literatur: http://www.ctsu.ox.ac.uk/

~hps/slides/results/

Dr. med. Karlheinz Bayer, Forsthausstraße 22, 77740 Bad Peterstal

Stellungnahme

Die Zahlen, mit denen Dr.

Bayer seine Kritik an der HPS-Studie (Heart Protec- tion Study) begründet, ent- sprechen nicht denen in der Publikation (Lancet 2002;

360: 7–22):

Die relative Risikoreduk- tion von 24 % innerhalb von

etwa fünf Jahren durch eine Behandlung mit Simvastatin bezieht sich nicht auf das Er- kranken an einer KHK, son- dern auf den primären End- punkt (tödliche/überlebte Myokardinfarkte und Schlag- anfälle sowie Bedarf für eine Revaskularisation). Die Inzi- denz betrug 19,8 versus 25,2 %, das sind 2 033 versus 2 585 Ereignisse.

Die Angabe der relativen Risikoreduktion ist in Inter- ventionsstudien Usus (die absolute Risikoreduktion be- trug 5,4 %).

Die Auswertung erfolgte auf der Basis aller randomi- sierten Patienten (Intention to Treat). Die Tatsache, dass trotz schlechter Compliance und trotz der Einnahme ei- nes Verum entsprechenden Medikaments (Statin) von 20 % der Placebopatienten ein so starker Effekt erreicht

wurde, spricht nicht gegen, sondern für die in HPS ver- folgte Strategie (die Auto- ren postulieren, dass ohne dieses Ungleichgewicht das relative Risiko um etwa ein Drittel gesenkt worden wä- re).

Die Zahl der Diabetiker im Placebo-Arm betrug 1 455 versus 1 457 im Verum-Arm.

Die Zahl der Patienten mit Myokardinfarkt im Pla- cebo-Arm betrug 4 253 ver- sus 4 257 im Verum-Arm.

„Echte“ Lipidpatienten waren „aussortiert“ worden, weil eine eventuelle Placebo- gabe als unethisch angesehen wurde.

Der Unterschied im LDL- Wert zwischen Placebo- und Verum-Gruppe betrug im Mittel nach einem Jahr 1,3 mmol/l, das entspricht 50,3 mg/dl, nach fünf Jahren 0,7 mmol/l (27 mg/dl) und im

Durchschnitt der Studien- laufzeit 1 mmol/l (38,7 mg/dl).

Gabriele Blaeser-Kiel

Gesundheitskarte

Zu der Meldung „Anbieter in den Startlöchern“ in Heft 15/2003:

Umsetzungsprobleme

. . . Ich möchte darauf hin- weisen, dass die hier er- wähnten Telematikstrukturen aus dem Konzept „Omni- med“ verwendet werden.

Das Konzept wurde bereits 1994 erstmal herausgegeben und 1996 urheberrechtlich geschützt (Medatrans I & II wurden bereits im Jahre 2000 als Patent weltweit be- antragt).

Es ist interessant, dass Strukturen aufgeführt wer- den, ohne Bezug zu nehmen

auf die Quelle und die Rech- te. Ich möchte nicht abstrei- ten, dass andere bei gleichen Vorgaben später zum selben Ergebnis gelangt sind, doch die Rechte liegen bei Dr.

Rehwald . . . Der Artikel zeigt jedoch nicht die Schwierigkeiten der Umset- zung. Die Patientenchipkar- te muss über das Bundesin- nenministerium daten- und sicherheitsrechtlich nach eu- ropäischem Recht und Stan- dard genehmigt werden, so- wie auch die Standards der dafür benötigten Software.

Ein weiteres Umsetzungs- problem ist die Finanzierung eines Modellversuchs, da trotz der Brisanz keine öf- fentlichen Mittel zur Verfü- gung gestellt werden sollen.

Auch die Bundesverbände der GKV sehen sich gleich- falls wegen der Finanznot nicht in der Lage, einen sol- B R I E F E

chen großen Modellversuch . . . zu finanzieren. Problem hierbei ist jedoch die eu- ropäische Forderung nach Anbindung der Bundesrepu- blik Deutschland ab 2006.

Die Proklamation hierfür ist offiziell überall lesbar, selbst auf BMGS-Internetseiten.

Dr. med. Jörg Rehwald,

Eppendorfer Baum 18, 20249 Hamburg

Qualitätssicherung

Zu dem Beitrag „Vorhandene Instrumente nutzen“ von Samir Rabbata in Heft 9/2003:

Das Ende ärztlicher Selbstverwaltung?

Die rasant steigende Arbeits- losigkeit mit ihren negativen Konsequenzen für den Sozi- alstaat ist besonders eine Fol- ge fehlender substanzieller Handlungsfähigkeit seitens der in der Politik tätigen Per- sonen. Es ist schon makaber, dass der Druck auf die Ärzte größer wird, je mehr die Ent- scheidungsträger in Bedräng- nis geraten. Schon seit gerau- mer Zeit geistern Unwörter wie Leitlinien, evidence based medicine, diagnosebe- zogene Fallpauschalen, Ärz- te-TÜV oder Fünfjahreszu- lassungen zur Kassenarztpra- xis durch die Nachrichten und die Standespresse.

Hinsichtlich der Chronologie der Ereignisse sticht ein zeit- licher Zusammenhang zwi- schen der außer Kontrolle geratenen Arbeitslosigkeit, den ausufernden Sozialabga- ben und der demographi- schen Entwicklung ins Auge;

offensichtlich versuchen die politisch Verantwortlichen von ihrer Ohnmacht abzulen- ken, längst überfällige Refor- men in der Beschäftigungs- politik auf den Weg zu brin- gen. Sie erwecken den Ein- druck, mit viel versprechen- den Formulierungen und Pa- ragraphen zur Qualität ärztli- chen Tuns richtungweisend politisch tätig zu werden; bei genauer Betrachtung jedoch entpuppen sich die Maßnah- men als Pseudoqualitätsin- strumentarien, die u. a. über

mangelhafte politische Ge- staltungsfähigkeit hinwegtäu- schen sollen. Das zentrale Problem des deutschen Sozi- alstaates ist bestimmt nicht die Güte der Patientenbe- handlung, sondern die am Boden liegende wirtschaftli- che Entwicklung. Nach wie vor wird die stetig steigende Arbeitslosigkeit an der Sub- stanz der Sozialkassen zeh- ren, und die erwarteten Ein- sparungen, besonders auf dem Rücken der Ärzte, werden bald aufgebraucht sein. Die Grundübel, besonders die Arbeitslosigkeit, bleiben un- gelöst.

Leider geraten zu viele Ärzte in die skizzierte Falle, indem sie mit Eifer, politischer Un- erfahrenheit und vorausei- lendem Gehorsam an der Formulierung von Leitlinien usw. mitwirken. Realisieren sie nicht, dass sie instrumen- talisiert werden und mithel- fen, die ärztliche Kunst zu diskreditieren?

Ärztliche Kunst besteht in der verantwortungsvollen An- wendung von verallgemeiner- baren Gesetzmäßigkeiten, von Wissen und ärztlicher Er- fahrung auf den besonderen Fall. Es geht um die individu- elle Behandlung des Kranken und nicht um den schemati- schen, stereotypen therapeuti- schen Umgang, der die Ärzte zu ewigen eingeschüchterten Schülern degradiert . . . Dr. med. Friedrich Bofinger, Berliner Platz 1, 84489 Burghausen

Grafiken

Zu den Grafiken „Personal- und Sachkosten der Krankenhäuser 2000“ und „Ausschnitt aus dem Aktionsplan eEurope 2005“ in Heft 49/2002:

Mehr Leserfreundlich- keit angemahnt

. . . Um diese beiden Grafi- ken zu lesen, bedarf es einer Lupenbrille oder Lupenver- größerung. Die normale Kor- rektur der Alterssichtigkeit (Presbyopie) mit einem Zu- satz von + 2,5 dpt reicht nicht aus, um aus dem Kleindruck

eine lesbare Schrift zu ma- chen. Deshalb bitte ich Sie, demnächst nur Grafiken zu veröffentlichen wie z. B. im Medizin-Beitrag „Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei depressiven Patienten“ die Grafik „Depression/Chroni- scher Stress“, das als noch akzeptables Beispiel anzuse- hen ist.

Ich hoffe, Sie haben Ver- ständnis für meine Kritik.

Mit der digitalen Technik sollte es doch heutzutage ein Leichtes sein, eine leser- freundliche Grafik zu erstel- len!

Priv.-Doz. Dr. med. Eckart Damaske,Mecklenbecker Straße 323, 48163 Münster

Blaumacher

Zu dem Beitrag „Ärzte an den Pranger gestellt“ von Jens Flintrop in Heft 15/2003:

Beispielhaft: das französische System

Die Erregung über formale oder juristische Aspekte der Vorgehensweise der BKK Hamburg verdeckt den Blick auf den Kern des Problems:

Es gibt „Blaumacher“,es gibt Ärzte, die „Marketing mit gelbem Schein“ machen, und gibt es in Deutschland kein wirkungsvolles Instru- ment zur Eindämmung die- ses immensen volkswirt- schaftlichen Schadens.

Nach je fünf Jahren Kran- kenhaus- und Kassenarzt so- wie zwölf Jahren als mittel- ständischer Unternehmer kenne ich dieses System von beiden Seiten m. E. gut ge- nug. Zu möchte ich nur die

„Kalenderkranken“ erwäh- nen (Montag und Freitag,

„Brückentage“, Karneval u. s. w.) oder die fast schon re- flexartige „Arbeitsunfähig- keit“ sogar bei Kündigung durch den Arbeitnehmer. Zu : Solche Listen gibt es inof- fiziell überall, auch ich kenne unsere Pappenheimer hier, und sie kennen mich! Es ist eine Binsenweisheit, dass

„Krankschreiber“ durch Mund-zu-Mund-Propaganda

schnellstens weitergereicht werden. Zu : Der MDK ist eine Truppe, die einem nur die Zornesröte ins Gesicht treiben kann. In den letzten 12 Jahren ist niemals ein Mit- arbeiter von mir arbeitsfähig geschrieben worden. Termine dauern bis zu sieben Arbeits- tagen, und nicht ausgefüllte Befundberichte der behan- delnden Ärzte werden um- ständlich per Post nachge- fragt und verlängern diese Frist noch. Die Führungsper- sönlichkeiten im Ortenau- kreis sind sich zu fein für je- des Gespräch mit einem Ar- beitgeber, auch wenn oder vielleicht gerade weil dieser auch noch Arzt ist. Da half auch keine Bemühung der AOK!

Also was hilft? Z. B. das fran- zösische System: definierte Ausgehzeiten, Karenztage oder andere Einkommensre- duktionen für Kurzzeitkran- ke und Kontrolleure. Im „Va- terland der Menschenrechte“

ist das offensichtlich kein Problem. Wir hier sehen aber nur typisch deutsch Rand- probleme wie juristische Aspekte oder Datenschutz, über die sich trefflich ohne eigentliche Konsequenzen streiten lässt.

Dr. med. Michael Sauer, Römerstraße 67, 77694 Kehl

Behandlungskosten

Zur Transparenz ärztlicher Abrechnungen:

Punktwert nicht bekannt

Mit Interesse verfolge ich die Bemühungen um Transpa- renz der ärztlichen Abrech- nungen, sicherlich ein loh- nenswertes Ziel.

Eine Frage stellt sich jedoch:

Wie können dem Patienten die Behandlungskosten in Euro genannt werden?

Mir ist mein Punktwert nicht bekannt, ferner werden bei weitem aufgrund des Bud- gets nicht alle Leistungen auch erstattet!

Dr. med. Jean Lafon, Bussardweg 2 b, 31655 Stadthagen

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