KASSENÄRZTLICHE BUNDESVEREINIGUNG
Beschlüsse und Feststellungen der
Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen
Schriftliche Beschlußfassung aus der 177. Sitzung am 31. März 1993
BUNDESÄRZTEKAMMER
Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft
Ist die Behandlung der primären Enuresis nocturna mit Desmopressin (DDAVP) sinnvoll?
BEKANNTMACHUNGEN
781. Zu Kapitel B
Die Arbeitsgemeinschaft be- schließt:
1. Änderung des ersten Absatzes der Präambel zum Abschnitt B VI:
„Bei ambulanter Durchführung von operativen Leistungen kann für die er- forderliche Vor- und Nachsorge ein- schließlich der Bereitstellung von Ope- rationseinrichtungen ein Zuschlag nach Maßgabe der Nrn. 80 bis 84 be- rechnet werden."
2. Änderung der Überschrift des Abschnitts B VII:
„Ambulante Anästhesien, Postope- rative Betreuung"
3. Änderung des ersten Absatzes der Präambel zum Abschnitt B VII:
„Bei ambulanter Durchführung von Anästhesien/Narkosen kann der Arzt für Anästhesiologie einen Zuschlag nach den Nrn. 90 bis 91 bzw. 186 oder 194 berechnen."
4. Neuaufnahme des Unterab- schnitts B VII.1.:
„B VIII.1. Ambulante Anästhesien"
5. Neuaufnahme des Unterab- schnitts B VII.2.:
„B VII.2. Postoperative Betreuung"
6. Neuaufnahme der Leistungsposi- tionen Nrn. 93 und 94:
„Beobachtung und Betreuung eines Kranken während der Aufwach- und/
oder Erholungszeit bis zum Eintritt der Transportfähigkeit nach zuschlagsbe- rechtigten (Nrn. 82 ff., 188, 198) ambu- lanten operativen Eingriffen bei Durchführung unter zuschlagsberech- tigten ambulanten Anästhesien/Narko- sen (Nrn. 90 ff., 186, 194)
93 — mehr als zwei Stunden 800"
94 — mehr als vier Stunden 1300"
7. Neuaufnahme einer Anmerkung hinter Nr. 94:
„Die Leistungen nach den Nrn. 93 und 94 sind im Zusammenhang mit derselben Operation nur von einem der an dem Eingriff beteiligten Ärzte,
nur einmal und nur entweder neben den Nrn. 82, 83, 84, 188 und 198 oder den Nrn. 90, 91, 186 und 194 berech- nungsfähig."
8. Änderung der Leistungslegende zu Nr. 111:
„111 Zuschlag zur Leistung nach Nr. 110 für die erforderliche Vor- und Nachsorge, einschl. der Bereitstellung von Operationseinrichtungen, bei am- bulanter Durchführung 650"
9. Änderung der Leistungslegende zu Nr. 113:
„113 Zuschlag zur Leistung nach Nr. 112 für die erforderliche Vor- und Nachsorge, einschl. der Bereitstellung von Operationseinrichtungen, bei am- bulanter Durchführung 300"
10. Änderung der Leistungslegende zu Nr. 184:
„184 Zuschlag zur Leistung nach Nr. 183 für die erforderliche Vor- und Nachsorge, einschl. der Bereitstellung von Operationseinrichtungen, bei am- bulanter Durchführung 650"
11. Änderung der Leistungslegende zu Nr. 188:
„188 Zuschlag zur Leistung nach Nr. 187 für die erforderliche Vor- und
Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft gibt nachfol- gend eine Stellungnahme der Arbeits- gemeinschaft für Kinderheilkunde und der Sektion Pädiatrische Endokrinolo- gie in der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) und der Kom- mission „Hormontoxikologie" der DGE wieder:
Nachsorge, einschl. der Bereitstellung von Operationseinrichtungen, bei am- bulanter Durchführung 1350"
12. Änderung der Leistungslegende zu Nr. 196:
„196 Zuschlag zur Leistung nach Nr. 195 für die erforderliche Vor- und Nachsorge, einschl. der Bereitstellung von Operationseinrichtungen, bei am- bulanter Durchführung 650"
13. Änderung der Leistungslegende zu Nr. 198:
„198 Zuschlag zur Leistung nach Nr. 197 für die erforderliche Vor- und Nachsorge, einschl. der Bereitstellung von Operationseinrichtungen, bei am- bulanter Durchführung 1000"
(Gültig ab 1. 4. 1993)
782. Zu Kapitel B
Die Arbeitsgemeinschaft be- schließt:
1. Streichung der Leistungspositio- nen Nrn. 85-89 und der drei vertragli- chen Anmerkungen hinter Nr. 89
2. Änderung der vertraglichen An- merkung hinter Nr. 53:
„Die Assistenzgebühr nach den Nrn.
51 bis 53 kann bei Inanspruchnahme von Einrichtungen des Krankenhauses nur für die durch Belegärzte erbrachten operati- ven Leistungen berechnet werden, bei de- nen die Berechtigung zur Abrechnung der Zuschläge nach den Nrn. 81, 82, 83 oder 84 besteht."
3. Streichung der vertraglichen An- merkung hinter Nr. 98
(Gültig ab 1. 4. 1993)
Die Diagnose „primäres Bettnässen (primäre Enuresis nocturna)" sollte erst nach dem fünften Lebensjahr ge- stellt werden. In dieser Altersstufe näs- sen noch 14 Prozent aller Kinder nachts ein, Jungen überwiegend. Mit 14 Jahren wird die nächtliche Enuresis noch zu 2 Prozent und bei Erwachse- nen zu 0,5 bis 1 Prozent beobachtet (1).
A1-1210 (74) Dt. Ärztebl. 90, Heft 16, 23. April 1993
Enuresis-Therapien
Angesichts der großen Zahlen und dem mit zunehmendem Alter steigen- den Schamgefühl der Betroffenen wer- den in der Literatur eine Fülle von Ratschlägen, Verhaltenstherapien und Medikamenten angegeben. Trizykli- sche Antidepressiva werden am häufig- sten verschrieben, haben aber nur eine Heilungschance von ca. 40 Prozent (2).
Alarmvorrichtungen (Klingelmatratze, Klingelhose, Klingelgürtel) sind weni- ger beliebt, bringen aber in mehr als 80 Prozent einen dauerhaften Heilerfolg (2, 3).
Desmopressin
Seit 1979 wird auch Desmopressin (Minirin) zur Behandlung der Enuresis nocturna eingesetzt. Es handelt sich dabei um eine erstmals 1966 synthe- tisch hergestellte Substanz, die dem Adluretin (ADH = AVP) ähnelt und antidiuretisch wirkt (4). Die klassische Indikation für Desmopression als Sub- stitutionstherapie ist der Diabetes Insi- pidus neurohormonalis (5). Zusätzlich wurde eine Steigerung der Faktor- VIII-Aktivität bei Hämophilie A und beim von-Willebrand-Jürgens-Syn- drom beobachtet und therapeutisch ge- nutzt (6).
ADH-Mangel bei Enuresis?
Der Einsatz von Desmopressin bei Enuresis nocturna geht auf die bekann- te Tatsache zurück, daß Bettnässer nachts große Harnmengen produzieren (7). Als Grund dafür wird vermutet, daß diese Patientengruppe nachts kei- nen Anstieg des antidiuretischen Hor- mons aufweist, wie dies bei Gesunden mit entsprechend weniger Urinproduk- tion in der Nacht beobachtet wird (8, 9). Weil also Enuretiker angeblich nachts nicht ausreichend ADH produ- zieren, wird es als Nasenspray in Form von Minirin ersetzt, was das Einnässen zum Sistieren bringen soll. Ob dieser Sachverhalt tatsächlich zutrifft, muß durch weitere Untersuchungen an grö- ßeren Kollektiven unterschiedlicher Altersklassen überprüft werden.
Erfolg der Desmopressin-Therapie Tatsächlich liegt die Erfolgsquote bei korrekter Anwendung und geeigne- ter Dosierung (zwischen 20 und 40
= zwei bis vier Sprühstöße intranasal) bei zirka 80 Prozent, solange täglich abends therapiert wird. Nach Beendi- gung der Therapie (vier bis sechs Wo- chen) nässen jedoch mehr als zwei
Drittel aller Kinder wieder ein, nur et- wa 30 Prozent bleiben trocken (3).
Die langfristigen Therapieerfolge lie- gen deutlich unter denen der apparati- ven Konditionierung (Klingelapparate) und nur wenig höher als spontane Aus- heilungen (3). Daher ist Desmopressin nicht das Mittel erster Wahl zur langfri- stigen Behandlung der Enuresis noctur- na. Wegen des kurzfristig einsetzenden positiven Effektes in hoher Prozentzahl scheint Desmopressin jedoch für viele Bettnässer ein geeignetes Medikament zu sein, um auf Besuchsreisen, Klas- senfahrten, Zeltlager etc. schnell trok- kene Nächte zu erreichen.
Nebenwirkungen
Auf die einmalige Anwendung des Medikamentes täglich abends muß hin- gewiesen werden sowie auf das Unter- lassen von übermäßiger Flüssigkeitszu- fuhr, weil es anderenfalls zu Wasserin- toxikationen kommen kann. Bei regel- rechter Anwendung von Desmopressin ist mit ernsthaften Nebenwirkungen nicht zu rechnen (10). Allergische Re- aktionen, RR-Erhöhung, Flush-Phäno- mene, Kopfschmerzen, Übelkeit und leichte abdominale Krämpfe werden in Einzelfällen angegeben.
Zusammenfassende Empfehlung Desmopressin kann kurzfristig ein- gesetzt werden, um Bettnässern in be- sonderen Situationen schnell trockene Nächte zu bereiten. Nach Absetzen des
Monographie-Entwürfe des Bundesgesundheitsamtes
Die nachstehend aufgeführten Mo- nographie-Entwürfe wurden für den humanmedizinischen Bereich erarbei- tet.
Kommission B 1 (Kardiologie, Nephrologie):
Ajmalin, Prajmalin, Imolamin,
Sotalol (Neufassung),
Fixe Kombination von Bencyclam und Digoxin,
Fixe Kombination von Bencyclam und ß-Acetyldigoxin.
Kommission B 7 (Dermatologie, Hämatologie):
Urokinase.
Bevor das Bundesgesundheitsamt bei zukünftigen Zulassungsanträgen auf der Grundlage dieser Ergebnisse
Medikamentes ist die Rückfallquote sehr hoch. Aus diesem Grunde ist eine langfristige Therapie mit Desmopres- sin in der empfohlenen Dosierung nicht sinnvoll.
Literatur
1. Remschmidt, H. et al., Kinder- und Jugendpsy- chiatrie in Klinik und Praxis, Thieme Verlag, Stuttgart, 1988
2. Wagner, W. et al., J. Pediatr. 1982, 101; 302-317 3. Wille, S., Arch. Dis. Child 1986, 61; 30-33 4. Harris, AS., J. Pediatr. 1989, 114 (suppl.);
711-718
5. Becker, DJ. et al., J. Pediatr. 1978, 92; 1011-1015 6. Mannucci, PM., Blood 1988, 72; 1449-1455 7. Rittig, S. et al., Am. J. Physiol. 1989, 256:
F 664-671
8. Norgaard, JP. et al., J. Urol. 1985, 134; 1029-1031 9. Steffens, J. et al., J. Urol., im Druck 1992 10. Klauber, GT., J. Pediatr. 1989, 114 (suppl.);
719-722
Verfasser
Prof. Dr. Rolf P. Willig, Sprecher der APE
Universitätskinderklinik Hamburg Prof. Dr. Otfried Butenandt Universitätskinderklinik München Prof. Dr. Michael Ranke
Universitätskinderklinik Tübingen Handelspräparate
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entscheiden wird, legt es die Monogra- phie-Entwürfe der Fachöffentlichkeit vor und stellt sie zur Diskussion. Die jeweiligen Monographie-Entwürfe können beim Bundesgesundheitsamt (GS 13.05) angefordert und Stellung- nahmen bis zum 30. April 1993 an das Institut für Arzneimittel des Bundesge- sundheitsamtes, Seestraße 10-11, 1000 Berlin 65, eingesandt werden.
Kommission B 3 (Neurologie, Psychia- trie):
Acetylsalicylsäure plus Coffein in fi- xer Kombination.
Kommission B 6(Infektionskrank- heiten, Onkologie, Immunologie, Pul- mologie):
Stibophen,
Quecksilber (II)-oxid.
Diese Monographie-Entwürfe kön- nen beim Bundesgesundheitsamt (GS13.05) angefordert und Stellung- nahmen bis zum 10. Mai 1993 einge- sandt werden. WZ ___411111.1111111111•111111Kei
Dt. Ärztebl. 90, Heft 16, 23. April 1993 (77) A1-1213
