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omentan geht hier alles drunter und drüber“, sagt Prof. Dr. med.László Pávics, während er die Tür zum Institut für Nuklearmedizin an der Szegediner Universität aufschließt.
Einige wüssten nicht so recht, was mit ihrem Arbeitsplatz geschehe, die Inve- storen tauschten schon einmal vorsorg- lich die Gebäudeschlüssel aus, und in nur einem Monat solle das gesamte In- stitut neu gestrichen, umgeräumt und mit neuen Möbeln und medizinischen Geräten versehen sein. „So läuft das, wenn die Privatisierung Einzug in Uni- versitäten und Krankenhäuser hält“, sagt der Nuklearmediziner. Aber er er- gänzt nach einer Weile: „Wenn Geld in Ungarns Gesundheitswesen gelangen soll, gibt es keine andere Möglichkeit.
Außerdem bringt die Privatisierung auch Vorteile mit sich.“
Szeged, mit 180 000 Einwohnern eine der größeren Städte Ungarns, liegt im Südosten des Landes. Aushängeschild ist die 1872 gegründete Universität, die mit ihren 30 000 Studierenden an elf Fa-
kultäten – darunter 500 Studierende aus ganz Europa – zu den fünf großen Studi- enzentren des Landes zählt. Von außen strahlen die Universitätsgebäude im Ju- gendstil einen ganz besonderen Glanz aus. Pávics, der vor mehr als 25 Jahren an der Szegediner Universität sein Stu-
dium begann und heute das dortige In- stitut für Nuklearmedizin leitet, ist mit jedem Winkel der Gebäude vertraut – vor allen denen der Medizinischen Fa- kultät. Er weiß, dass der äußere Glanz wenig mit dem Innenleben gemein hat.
Die meisten Universitätsräume und Klinikbereiche zeugen von immenser Geldknappheit. Renovierungen liegen Jahrzehnte zurück, dem Mobiliar haftet der Charme der Fünfzigerjahre an, der Anblick der medizinischen Geräte lässt an deren Funktionstüchtigkeit zwei- feln. Einzig die Einrichtung des so ge- nannten Medical Centers – eine Ambu- lanz im Universitätskrankenhaus, in der auch Pávics seine Patienten behandelt – ist moderner: Computer und Geräte sind nur wenige Jahre alt, Warte- und Untersuchungsräume wurden reno- viert, an den Wänden hängen impres- sionistische Bilder. „Dieser Bereich war einer der ersten, in den private Geldge- ber investiert haben“, erzählt der Arzt.
Nun würde der gesamte bildgebende Bereich – also die Radiologie, die Dialy- se und Teile der Kardiologie – privati- siert. Dass sein Institut für Nuklearme- dizin auch darunterfällt, empfindet Pávics als große Chance: „Durch die Privatisierung erhalten wir vor allem bessere Möglichkeiten zu forschen.“
Darüber hinaus setzt Pávics große Hoffnungen in das Management der In- vestoren. Deren Vorgehensweise ist einfach: Da die Universitäten kein Geld haben und der Staat keine Möglichkeit zur Kreditaufnahme hat, stecken sie ihr Geld in die kostenträchtigeren Berei- che. Obwohl diese „Public-Private-Part- nership-Modelle“ (siehe Interview mit Dr. med. Mihaly Kökeny) erfolgver- sprechend klingen, bergen sie auch Pro- bleme. „Wir müssen uns später wieder freikaufen, wenn wir nicht abhängig von den Geldgebern werden wollen“, sagt Prof. Dr. med. György Benedek.
Dem Dekan der Medizinischen Fakul- tät der Szegediner Universität zufolge ist diese Entwicklung zwar „notwen- dig“, aber keinesfalls wünschenswert.
„Wir haben keine andere Möglichkeit, an Geld zu kommen.“
Die Geldknappheit im Gesundheits- wesen liegt Pávics’ Meinung nach in der Politik begründet. Das Gesundheitswe- sen sei nie ein Feld gewesen, auf dem man hätte Geld verdienen können, und T H E M E N D E R Z E I T
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Gesundheitssysteme Osteuropas (Teil 2): Ungarn
Neue Ufer, altes Denken
Mit der schrittweisen Privatisierung einzelner Bereiche des Gesundheitswesens betritt Ungarn Neuland – doch dem System haften noch immer zu viele alte Muster an.
Bildmontage:DÄ
Einige Daten zu Ungarn
> Einwohnerzahl: 10,2 Millionen (davon 1,8 Millionen in Budapest und 180 000 in Szeged) (Deutschland: 82,8 Millionen)
> Bruttoinlandsprodukt (BIP): 73,27 Milli- arden (Deutschland: 2 129 Milliarden)
> Arbeitslosenquote: 5,8 Prozent (Deutschland: 10,7 Prozent)
> Erwerbsquote: 49,5 Prozent (Deutsch- land 73,3 Prozent)
> Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP:
5,5 Prozent (Deutschland: 10,7 Prozent)
> Anzahl der Beschäftigten im Gesund- heitswesen: 178 439 (Deutschland: 4,2 Millionen einschließlich Pharma-, Geräteindustrie und Sekundärwirtschaft)
somit auch ein „Stiefkind der Politi- ker“. „Politiker wie Kökeny [der ehe- malige Gesundheitsminister, Anm. der Redaktion] stopfen seit Jahren nur Löcher“, kritisiert Pávics. Hinzu kom- me, dass auch in Ungarn zu wenige für zu viele Personen bezahlen, merkt Benedek an. Seiner Meinung nach soll- te der Staat mehr Geld zuschießen, weil die Einkommen der Bürger zu ge- ring seien, um den Krankenkassenbei- trag zu erhöhen. Paradoxerweise hat sich trotz knapper Einkommen eine Gewohnheit durchgesetzt, durch die auf nicht ganz legale Weise weit mehr Geld ins Gesundheitswesen gelangt als zunächst gedacht: Schwarzgeldzah- lungen.
Die Nationale Krankenkasse – seit Beginn der Neunzigerjahre die einzige Krankenversicherung Ungarns – gibt vor, dass monatlich 15 Prozent des sozi- alversicherungspflichtigen Bruttoein- kommens an die Versicherung zu zah- len sind, vier Prozent vom Arbeitneh- mer und elf Prozent vom Arbeitgeber.
Selbstständige übernehmen den vollen Beitrag. Davon soll die Krankenversi- cherung alle notwendigen medizini- schen Leistungen zahlen, so auch 90 Prozent der Kosten von etwa 300 Medi- kamenten, mit denen die häufigsten Er- krankungen behandelt werden.Wie viel Patienten zu Medikamenten zuzahlen müssen, richtet sich nach dem Preis des Medikaments. Darüber hinaus müssen Arbeitgeber monatlich umgerechnet 15 Euro je Mitarbeiter als „Gesundheits- zuschlag“ überweisen, der der Instand- haltung medizinischer Einrichtungen dienen soll. Aus Steuergeldern finan- ziert der Staat außerdem Betriebs- und Investitionskosten, die unter anderem für Kliniken anfallen.
„In der Praxis sieht das alles etwas anders aus“, wissen Pávics und Bene- dek. Viele Arbeitgeber gäben bei der Nationalen Krankenversicherung weni- ger Gehalt für ihre Angestellten an, um den Beitragssatz zu drücken. Die Steu- ergelder reichten längst nicht aus, um in Krankenhäuser oder Universitätsklini- ken zu investieren, und die Bevölke- rung zahle für alle medizinischen Dienst- leistungen aus eigener Tasche hinzu – schwarz. „Wenn man eine gute Behand- lung möchte, gibt man Geld“, erzählt ei- ne Mitarbeiterin der Universität aus ei-
gener Erfahrung. Diese Gewohnheit habe sich jahrzehntelang in den Köpfen der Bevölkerung eingeprägt. Und es werde „mindestens ebenso viel Zeit be- anspruchen, davon wieder loszukom- men“, sagt Pávics. Die Leute hätten Angst, einen höheren Krankenkassen- beitrag zu zahlen, weil sie daran zweifel- ten, dass ihr Geld zweckmäßig einge- setzt wird. „Mit den Schwarzgeldzah- lungen sind sie dagegen auf der siche- ren Seite.“
Nicht nur die Patienten haben sich an diese Art der Bezahlung medizinischer Leistungen gewöhnt. Auch viele Ärzte möchten darauf nicht mehr verzichten.
Ihr reguläres Gehalt liegt zwar im Ver- gleich zu dem in anderen osteuropäi- schen Ländern im oberen Drittel. Den-
noch reicht es noch lange nicht an west- europäische Standards heran (siehe Hintergrunddaten zum ungarischen Ge- sundheitssystem). So verdient ein Haus- arzt, der sich in Szeged niederlässt, mo- natlich zwischen 800 und 1 500 Euro brutto. Für jeden Patienten, der seine Krankenkassenkarte abgibt, wird unab- hängig von der Behandlung monatlich eine fixe Summe berechnet. Die Pau- schale richtet sich dabei nicht nur nach der Berufserfahrung und der Ausbil- dung des Arztes, sondern auch nach dem Alter des Patienten. Dabei wird die Pauschale nur bis zu einer bestimmten Patientenzahl gewährt; ist diese über- schritten, wird degressiv abgerechnet.
Zu dem offiziellen Gehalt von 800 bis 1 500 Euro kommen Schwarzgeldzah- T H E M E N D E R Z E I T
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Das ungarische Gesundheitssystem
> Krankenkassen: Seit Beginn der 90er-Jahre gibt es eine Nationale Krankenversiche- rung, die von verschiedenen Ministerien kontrolliert wird. Die Krankenversicherung verteilt die Kassenbeiträge an landesweit 20 regionale Geschäftsstellen, die wieder- um Verträge mit Ärzten und anderen Lei- stungserbringern abschließen. Von den Krankenkassenbeiträgen werden alle not- wendigen medizinischen Leistungen be- zahlt (Ausnahme: siehe Zuzahlungen). Das Gesetz bestimmt Art und Umfang der me- dizinischen Leistungen.
> Typus der Krankenversicherung:Volks- bezie- hungsweise Bürgerversicherung mit Pflicht- mitgliedschaft der Gesamtbevölkerung
> Private Krankenversicherungen: keine
> Finanzierung: Die Versicherten zahlen vier Prozent ihres sozialversicherungspflichti- gen Bruttoeinkommens, die Arbeitgeber elf Prozent (Selbstständige 15 Prozent); Ar- beitgeber zahlen außerdem einen monatli-
chen Gesundheitszuschlag von umgerech- net circa 15 Euro je Mitarbeiter, der zur In- standhaltung medizinischer Einrichtungen beitragen soll; aus Steuergeldern werden zudem Betriebs- und Investitionskosten, die für medizinische Einrichtungen wie Kli- niken anfallen, finanziert.
> Zuzahlungen: Die Selbstbeteiligung richtet sich nach dem Preis des Medikaments; für einen Großteil der Medikamente zahlen Versicherte zwischen 30 und 50 Prozent hinzu; ältere Personen (meist über 70 Jah- re) und Personen mit niedrigem Einkom- men zahlen nichts hinzu.
> Ambulante Versorgung: in Privatpraxen, Gemeinschaftseinrichtungen, bei Kreis- und Stadtverwaltungen
> Stationäre Versorgung: in Krankenhäusern, Polikliniken, Universitätskliniken
> Gehalt der Ärzte: monatlich zwischen um- gerechnet 400 und maximal 2 000 Euro brutto [zu beachten: weitaus niedrigere Le- benshaltungs- und Mietkosten, Sozialab- gaben dem Gehalt entsprechend, weniger
Steuerabgaben]. MM
30 000 Studierende, darunter 220 deutsche, sind an der Szegediner Universität einge- schrieben. Hier: das Pharmakologische Institut
Der Warteraum im Medical Center, einer privatisierten Krankenhaus-Ambulanz
Fotos:László Pávics
lungen. Deren Höhe ist abhängig von der Gegend, in der der Arzt praktiziert.
„In einer Hochhaussiedlung bringen die Patienten meistens Naturalien mit, in einer Häusersiedlung zahlen sie bar hinzu“, weiß Pávics von niedergelasse- nen Kollegen.
Angestellte Ärzte an Polikliniken oder in Krankenhäusern werden eben- falls je nach Weiterbildung und Be- rufserfahrung bezahlt. Hinzu kommen meist noch Zuschläge von den Kran- kenhäusern. Diese richten sich danach, ob in einem bestimmten Fach Ärzte- mangel herrscht und welche Verant- wortung der jeweilige Arzt trägt. „Eine Ärztin im dritten Jahr der Facharztwei- terbildung verdient etwa 600 Euro brut- to, ein Assistenzarzt meist 200 Euro mehr“, erzählt Pávics. Das Problem dar- an sei, dass eine medizinisch-techni- sche Angestellte nur circa 200 Euro we- niger Gehalt bekomme als ein Arzt in seinen ersten Berufsjahren. Lediglich Ärzte wie Pávics und Benedek, die schon jahrzehntelang an der Univer- sität arbeiteten und den Rang eines Professors erlangt haben, verdienen et- was mehr. Als Universitätsprofessor für Nuklearmedizin erhält Pávics monat- lich etwa 2 000 Euro brutto, hinzu kom- men Nebenverdienste zwischen 500 und 1 000 Euro durch Vorträge, Publikatio- nen und Privatbehandlungen.
Um ihr Gehalt aufzubessern, arbei- ten manche Ärzte regelmäßig für einige Wochen in Deutschland oder anderen westeuropäischen Ländern. Von dem Geld, das sie dort verdienen, können sie in Ungarn wochenlang sehr gut le- ben. Trotzdem stünden viele Ungarn ei- ner vollständigen Auswanderung gen Westen kritisch gegenüber, meint Pávics.
Schließlich fühle man sich in einem fremden Land oft nicht so angenommen wie in dem eigenen. Pávics und Benedek sind Ausnahmen – beide verbrachten mehrere Monate als Stipendiaten der Alexander-von-Humboldt-Stiftung in Deutschland. Trotz ihrer Begeisterung für die Gesundheitssysteme anderer Länder hält sich ihre Begeisterung über den Beitritt der osteuropäischen Staa- ten zur Europäischen Union (EU) in Grenzen. „Wir können uns nichts ande- res leisten, als Mitglied der EU zu sein“, sagt Benedek. „Wir sind schließlich nicht die Schweiz.“ Martina Merten
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DÄ:Herr Kökeny, Sie sind im Okto- ber 2004 von Ihrem Posten als ungari- scher Gesundheitsminister zurückgetre- ten. Welche Gründe gab es?
Kökeny: Die alte Regierung unter Mini- sterpräsident Péter Medgyessy musste aufgrund einer Regierungskrise abdan- ken. An der neuen Regierung unter Mi- nisterpräsident Ferenc Gyurcsàny bin ich leider nicht beteiligt worden. Wäh- rend der Dauer der letzten Regierung haben wir eine Gesundheitsreform vor- bereitet, mit der viele nicht einverstan- den waren. Unser Reformprogramm war eine Mischung aus dem amerikani- schen „managed care“- und dem engli- schen „fund holding“-System. Im Rah- men dieses Reformpro-
gramms wären die Ärzte dazu gezwungen worden, Patienten tatsächlich die Dienstleistungen zu bie- ten, die notwendig sind.
Dies war nicht unumstrit- ten, aber ich bin der Mei- nung, dass dieser Schritt in die richtige Richtung ge-
führt hätte. Es kam außerdem zu Aus- einandersetzungen darüber, wie man die Managed-Care-Systeme privatisie- ren könnte. Dabei prallten die Vorschlä- ge der neuen Regierung und die der al- ten aufeinander. Ich nehme an, dass kein Programm fortgesetzt werden sollte, was mit meinem Namen verbunden ist.
DÄ:Sehen Sie in Ihrer jetzigen Situa- tion Parallelen zu Ihrer Vorgängerin Ju- dith Csehak, die aufgeben musste, weil die Umsetzung ihrer Reformziele durch Budgetkürzungen nicht mehr realistisch schien?
Kökeny: Es gibt Parallelen zu meiner Vorgängerin – ursprünglich haben wir gemeinsam diesen Reformprozess ge- plant, und trotz gegenteiliger Vermu- tungen gibt es auch mit der Gesund- heitspolitik der Rechtsregierung ge- meinsame Schnittpunkte. Das (jetzi-
ge) zehnjährige Volksgesundheitspro- gramm ist von der Rechtsregierung aus- gearbeitet worden, aber letztlich haben wir es vor das Parlament gebracht. So- wohl für meine Vorgängerin als auch für meinen jetzigen Nachfolger war und ist es eine Priorität, die schnelle gesund- heitliche Vorsorge, sprich die Ambulan- zen und die Notarztsysteme, effektiver zu gestalten.
DÄ:Worin liegen die Schwächen des ungarischen Gesundheitssystems?
Kökeny: Als Politiker muss ich zunächst einmal die Stärken herausstellen: Das Gesundheitssystem in Ungarn ist in Ordnung, Epidemien oder Infektions- krankheiten, die sich sehr schnell verbreiten wür- den, kommen in Ungarn nur sehr selten vor. Eine der größten Stärken des gesamten Systems ist zu- dem die Erreichbarkeit ärztlicher Dienstleistun- gen. Es gibt ein hervorra- gend ausgebautes Haus- arztsystem, die Wartezeiten sind im Rah- men des Erträglichen, und die Bevölke- rung hat einen sehr schnellen Zugang zu ärztlichen Dienstleistungen.
DÄ:Was heißt schnell?
Kökeny:Wenn der Hausarzt jemand für komplizierte Operationen in ein Kran- kenhaus einweist, muss der Patient in der Regel nirgendwo länger als ein paar Wochen warten.
Unser Problem ist jedoch, dass wir ein sehr krankenhauszentralistisches Sy- stem haben, dessen Struktur nicht mehr den Bedürfnissen der Bevölkerung ent- spricht. Der größte Teil der Bevölkerung besteht aus älteren Leuten, und die wol- len Rehabilitationsmöglichkeiten oder institutionelle Pflege. Auf diesen Gebie- ten hapert es noch ein bisschen. Die Ärz- te wollen, dass die Leute im Kranken- haus behandelt werden, weil sie daran
