Archiv "Gesundheitssysteme Mittel- und Osteuropas (Teil 10): Bulgarien: Wohin des Weges?" (05.09.2008)

Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 365. September 2008 A1835

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ladimir Kosev und Andrey Mladenov sitzen in der Lobby des Hilton-Hotels in Bulgariens Hauptstadt Sofia. Beide tragen ele- gante dunkle Anzüge, beide sehen wie Geschäftsleute aus. Der eine, Kosev, hat die Fünfzig überschritten, sein Kollege Mladenov geht auf die Fünfzig zu. Sie gehören der Genera- tion an, die die beruflich wie privat unruhigen, unsicheren Jahre nach dem Fall des Eisernen Vorhangs 1989/1990 intensiv miterlebt und die ihre Schlüsse aus dem Geschehenen gezogen hat. Der Entschluss der bei- den Ärzte lautete: weg von der kura- tiven Tätigkeit hin zur Arbeit für die pharmazeutische Industrie. Es sei die richtige Entscheidung gewesen, sa- gen beide rückblickend. Schließlich habe die Transformation des bulgari- schen Gesundheitswesens eine Men- ge Probleme mit sich gebracht.

Bis 1990 funktionierte das Ge- sundheitswesen in der „Volksrepu- blik Bulgarien“ wie das Rumäniens nach dem sogenannten Semashko- Modell, das heißt, der Staat steuerte und finanzierte alle Institutionen.

Ärzte und Apotheker arbeiteten als Angestellte der öffentlichen Hand.

Erst Ende der 90er-Jahre führte die bulgarische Regierung Elemente des bismarckschen Sozialversicherungs- systems ein. Dazu gehörte zum einen durch Erlass des „Health Insurance Act“ 1998 die Einführung eines na- tionalen Krankenversicherungsfonds (siehe Kasten „Das Gesundheitswe- sen Bulgariens“). An diesen haben Arbeitgeber und Arbeitnehmer wie in Deutschland monatliche Pflicht- beiträge abzuführen. Darüber hinaus

trat ein Vertrag zum Leistungskata- log der nationalen Krankenversiche- rung in Kraft. Nicht zuletzt änderten weitere Gesetze Ende der 90er-Jahre die Besitzverhältnisse im bulgari- schen Gesundheitswesen. Vormals beim Staat angestellte Ärzte durften von nun an freiberuflich tätig sein, ei- nige staatliche Krankenhäuser und Polikliniken gingen in privaten Be- sitz über. Auch die bulgarische Ärz- tekammer wurde im Jahr 2000 per Gesetz in eine Körperschaft des öf- fentlichen Rechts umgewandelt.

Beinahe zehn Jahre nach Inkraft- treten dieser Reformen spricht Dr.

med. Svetlana Spassova noch immer von einem „Findungsprozess“. Es falle Ärzten und Patienten gleicher- maßen schwer, vom Semashko-Mo- dell loszukommen, sagt die Leiterin der Abteilung „Nationale Gesund- heitspolitik“ im bulgarischen Ge- sundheitsministerium. „Das Denken der Leute verändert sich langsam.“

Was die Ministerialbeamtin damit meint, deckt sich mit den Aussagen ihrer Kollegen in anderen mittel- und osteuropäischen Ländern: Das sozia- listische System habe die Patienten daran gewöhnt, alle ärztlichen Leis- tungen bezahlt zu bekommen. Vielen Ärzten falle es noch immer schwer, selbstständig zu arbeiten. Vor allem GESUNDHEITSSYSTEME MITTEL- UND OSTEUROPAS (TEIL 10): BULGARIEN

Wohin des Weges?

Auf dem Papier ist der Transformationsprozess des bulgarischen Gesundheitswesens seit Ende der 90er-Jahre abgeschlossen. Tatsächlich steht das osteuropäische Land wie kaum ein anderes vor einer Reihe ungelöster Probleme.

Bildmontage:DÄ

DATEN

> Einwohnerzahl: 7,7 Millionen (davon 1,2 Millionen in Sofia) (Deutschland: 82,2 Millionen)

> Bruttoinlandsprodukt (BPI): 25,1 Milliarden Euro (Deutschland: 2 303 Milliarden Euro)

>Arbeitslosenquote: etwa 9 Prozent (Deutschland: 9,7 Prozent)

>Anzahl der Beschäftigten im Ge- sundheitswesen: etwa 150 000

(Deutschland: 4,2 Millionen, einschließlich Pharma-, Geräte- und Sekundärwirtschaft)

>Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP: etwa 7,7 Prozent (Deutsch- land: 10,6 Prozent)

>Ausgaben für Gesundheit je Einwoh- ner/Jahr: 475 Euro (Deutschland 2 970 Euro; Statistisches Bundes- amt)

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Hausärzte hatten es nach Ansicht Spassovas zunächst schwer, im neu- en System Fuß zu fassen. „Ihnen fehlten ganz einfach Managerfähig- keiten“, meint die Fachfrau. Wäh- rend sich für Fachärzte zunächst ein- mal wenig änderte – sie arbeiteten unverändert in Krankenhäusern oder Gesundheitszentren als Angestellte weiter –, mussten Hausärzte plötz- lich einen kleinen Betrieb leiten und sich an die neuen Abrechnungsmo- dalitäten gewöhnen. „Aber“, fügt Spassova wohlwollend hinzu, „sie haben sich tapfer geschlagen.“

Der Meinung ist Dr. med. Andrey Kehayov zwar grundsätzlich auch, dennoch betrachtet der Präsident der bulgarischen Ärztekammer die Rolle der Hausärzte mit Skepsis: „Sie sind zu schlecht bezahlten Regulatoren geworden, mehr nicht“, lautet seine Kritik. Haus- beziehungsweise Fa- milienärzte in Bulgarien dürfen nur eine bestimmte Anzahl an Patienten behandeln. Wird diese Zahl über- schritten, müssen sie einen weiteren Arzt anstellen. Für jede beim Ge- sundheitsfonds versicherte Person erhalten sie monatlich eine – Ke- hayov zufolge zu geringe – Kopfpau- schale. „Durchschnittlich verdient ein Hausarzt in Bulgarien um die 500 Eu- ro“, rechnet der Ärztekammerpräsi- dent vor. Da hätten es die Fachärzte weitaus besser: Derzeit erhält ein bulgarischer Facharzt circa 6,50 Eu- ro für jede Untersuchung. Er kann so viele Patienten behandeln, wie er will. Zu diesen offiziellen Zahlungen kommen Eigenleistungen hinzu, die Kehayov allerdings nicht kommen- tieren will. Solche Eigenleistungen haben folgenden Grund: Derzeit darf ein Hausarzt nur eine bestimmte An- zahl an Patienten pro Monat zum Facharzt überweisen. Ist die Grenze überschritten, muss der Patient ent- weder mit seinem Facharztbesuch bis zum Folgemonat warten. „Oder er bezahlt die Behandlung aus der ei- genen Tasche“, erzählt ein Patient, der nicht genannt werden möchte.

Hohe Eigenleistungen

Kenner der Szene sind sich einig, dass Entwicklungen wie diese eng mit dem nationalen Gesundheits- versicherungsfonds verknüpft sind.

Die Gelder, die Arbeitgeber und Ar-

beitnehmer in den Fonds einzahlen, habe die Regierung von vornherein zu niedrig kalkuliert, so Deyan Denev. Der derzeitige Beitragssatz beträgt sechs Prozent des monat- lichen Einkommens. Gleichzeitig umfasse der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung noch immer zu viele Behandlungen, fügt der Direktor der Association of Research-based Pharmaceutical Companies hinzu. Da das Geld aber nicht ausreiche, um all diese Be- handlungen zu zahlen, müssten die Patienten privat zuzahlen. Dies wä- re nicht notwendig, wenn der Fonds vernünftig und vor allem transpa- rent arbeiten würde, kritisieren an- dere. Derzeit gebe es beim nationa- len Gesundheitsversicherungsfonds zu viel Verwaltung und „zu viel Korruption“, meint ein Insider. Ärz- tekammerpräsident Kehayov nickt.

Offiziellen Angaben zufolge lie- gen die öffentlichen Ausgaben für Gesundheit bei 55,5 Prozent der Ge- samtausgaben. Die meisten Befrag- ten schätzen die privaten Zahlungen inzwischen aber ebenso hoch ein wie die öffentlichen. Rechnet man Zu- zahlungen und sonstige Zahlungen

der Patienten mit ein, beträgt der An- teil für Gesundheit am Bruttoinlands- produkt etwa 7,7 Prozent. Das ist im EU-Vergleich zwar nicht wenig. So liegt der durchschnittliche Prozent- satz der alten EU-Mitgliedstaaten nach Angaben der Weltgesundheits- organisation (WHO) bei neun Pro- zent, der der zehn neuen bei 6,5 Pro- zent. Zu bedenken sind jedoch das unterschiedliche Preisniveau und die unterschiedlichen Löhne. Während Deutschland der WHO zufolge etwa 2 200 Euro pro Kopf und Jahr für Ge- sundheit ausgibt, liegt dieser Satz in Bulgarien nur bei circa 500 Euro.

Bei den vergleichsweise niedrigen Gesundheitsausgaben fällt es schwer, Verträge zur Zufriedenheit von Ärz- ten und Patienten abzuschließen. Da es in Bulgarien keine kassenärzt- lichen Vereinigungen oder nennens- werte Ärzteverbände gibt, verhan- deln nur zwei Vertragspartner: der Gesundheitsversicherungsfonds auf der einen und die Ärztekammer auf der anderen Seite. Das Ministerium, erläutert Spassova, zeichne die Ver- träge lediglich ab – eine umstrittene Behauptung. In den letzten zwei Jah- ren seien die Verhandlungen schwie- riger geworden, erzählt Ärztekam- merpräsident Kehayov. Der Grund:

Die öffentlichen Gelder würden ver- teilt, ohne die Ärzteseite zu berück- sichtigen, Teile des Geldes „ver- schwinden einfach so“. Zudem hät- ten die ständigen Wechsel auf der Regierungsbank die Verhandlungen negativ beeinflusst, betont Kehayov.

Mehr noch: Viele Personen, die für den Fonds verhandeln, seien mit dem Gesundheitswesen zu wenig vertraut.

Die Ärztekammer rief ihre Mitglieder – 34 000 an der Zahl – zu Demonstra- tionen auf, woraufhin die nationale Kasse Verträge ohne die Ärzteseite abschloss.

Was die finanziellen Engpässe angeht, so würde Spassova gern nachhelfen. 2009, sagt sie, solle der Beitragssatz für den Fonds von der- zeit sechs auf acht Prozent des mo- natlichen Einkommens angehoben werden. Ihr Ministerium überlege, die zusätzlichen zwei Prozent in den Aufbau einer privaten Vollversiche- rung zu investieren, um den Wettbe- werb anzukurbeln. Derzeit gebe es lediglich private Zusatzversicherun- Alt und Neu ne-

beneinander:Auch das Stadtbild von Sofia prägen noch immer sozialisti- sche Denkmäler aus vergangenen Zeiten.

Fotos:Martina Merten

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gen. Zudem wolle das Ministerium gegen die Korruption im Gesund- heitswesen vorgehen – und zwar mit- hilfe einer „Korruptionsagentur“.

Diese solle möglichen Fällen nach- gehen und die Qualität ärztlicher Leistungen, insbesondere an Kran- kenhäusern, überprüfen.

Selbst wenn die Regierung es schaffen sollte, der Korruption in Teilen Einhalt zu gebieten, bleibt ei- ne weitere, zumindest vergleichbar große Baustelle bestehen: der sta- tionäre Sektor. Noch immer gibt es in Bulgarien zu viele Krankenhäuser, gemessen an der Einwohnerzahl.

Auch die Zahl der Betten konnte von 1990 an nur unwesentlich reduziert werden. Fallpauschalen (DRGs) hat das Ministerium bislang nicht einge- führt, dafür wurden Ende der 90er- Jahre erstmals klinische Behand- lungspfade, basierend auf Einzel- Flatrates pro Diagnose, festgelegt.

Stationär tätige Ärzte werden ent- sprechend der Anzahl klinischer Be- handlungspfade an der jeweiligen Klinik bezahlt. Die Patientenversor- gung in Notfalleinrichtungen, die Krankenhäusern angegliedert sind, wird vollständig vom Gesundheits- ministerium getragen – eine Bestim- mung, die geändert werden müsse, findet Spassova.

Dieser Auffassung ist Prof. Dr.

med. Dimitar Radenovski nicht. Der 1,90 Meter große Mann sitzt an sei- nem Schreibtisch, er ist der Direk- tor des größten Krankenhauses der Akut- und Notfallversorgung des Landes – N. I. Pirogov. Während man ihm Fragen stellt, wirft er im- mer wieder einen Blick auf seinen Computer, schließlich kann es in ei- ner so großen Klinik wie Pirogov sein, dass minütlich wichtige Neuig- keiten eintreffen.

Alte Geräte, niedrige Gehälter Die Klinik hat rund um die Uhr ihre Pforten geöffnet. Hier arbeiten mehr als 2 000 Personen, darunter 500 Ärz- te. Radenovski zufolge ist Pirogov massiv unterfinanziert. Die Raten für die 30 Behandlungspfade, die im Kli- nikkomplex angeboten würden, seien etwa 40 Prozent zu niedrig kalkuliert, teilt der Chirurg mit. Die Geräte seien alt, Geld für Neuinvestitionen fehle, das Thema Ärztegehälter möge er gar nicht erst ansprechen. Woher die Re- gierung das fehlende Geld nehmen soll, um diese Engpässe zu beheben, interessiert den Klinikdirektor nicht.

„Hauptsache ist, wir können hier gute ärztliche Arbeit leisten.“ Darunter versteht Radenovski nicht zuletzt ei- ne Arbeit, die unabhängig von den In-

teressen der Pharmaindustrie ist. Viel zu häufig sei zu beobachten, dass Pharmafirmen Ärzte korrumpierten, weil der nationale Fonds viele Arz- neimittel nicht zahle.

Der zweiten Behauptung stimmt Mladenov ohne zu zögern zu. Das System sei noch nicht so weit, für die Arzneimittelhersteller angemessen zu zahlen, lautet die These des medi- zinischen Direktors beim bulgari- schen Pharmakonzern „Sopharma“.

So liegen einerseits die jährlichen Pro-Kopf-Ausgaben der Regierung für Arzneimittel nach Angaben des

„International Healthcare and Health Insurance Institute“ mit 35 Euro im EU-Vergleich am niedrigsten. Ande- rerseits sind die privaten Ausgaben der Patienten für Arzneimittel in den vergangenen Jahren um elf bis 21 Prozent jährlich gestiegen. 2007 zahl- ten die Bulgaren etwa 61 Euro für Arzneimittel selbst, in diesem Jahr werden es etwa 74 Euro sein.

Mladenov und Kosev sind trotz solcher Probleme froh, auf der „an- deren“ Seite zu sitzen, dort, wo sie mehr verdienen als mit kurativer Tätigkeit. Sie alle hoffen aber auf eine weitere Öffnung des bulgari- schen Gesundheitsmarkts – sie hof-

fen auf mehr Europa. I

Martina Merten

DAS GESUNDHEITSWESEN BULGARIENS

> Finanzierung: zum einen über Beiträge an den nationalen Gesundheitsversicherungsfonds, zum anderen über Steuern. Der derzeitige Beitragssatz beträgt sechs Prozent des monatlichen Einkom- mens (die Arbeitgeber tragen 60 Prozent, die Ar- beitnehmer 40 Prozent). Beitragsbefreit sind Kin- der und Jugendliche unter 18 Jahren, Schwan- gere, Veteranen, Behinderte, Militärangehörige.

> Krankenversicherung: Seit 2000 gibt es den nationalen Gesundheitsversicherungsfonds (National Health Insurance Fund, NHIF), beste- hend aus 28 „Regional Health Insurance Funds“. Das Gesetz zur Einführung einer natio- nalen Krankenversicherung („Health Insurance Act“) hat die Regierung 1998 erlassen. Der NHIF schließt mit den Leistungserbringern Ver- träge ab. Einmal jährlich legt der Fonds in Ab- sprache mit dem Gesundheitsministerium den Leistungskatalog (National Framework Con- tract) fest. Der derzeitige Versicherungsschutz

deckt die Akutversorgung, die Notversorgung und Teile der Arzneimittel ab. Inoffiziellen Anga- ben zufolge müssen Patienten mehr als 50 Prozent aller Behandlungen und Arzneimittel privat zahlen.

> Typus der Krankenversicherung: Volks- be- ziehungsweise Bürgerversicherung mit Pflicht- mitgliedschaft der Gesamtbevölkerung

>Private Krankenversicherung: Private Voll- versicherungsunternehmen gibt es (noch) nicht. Derzeit sind etwa 16 Unternehmen am Markt, die Zusatzversicherungen für Angestell- te in größeren Firmen anbieten.

>Selbstbeteiligung/Zuzahlung: Die Selbstbe- teiligung (offizielle und inoffizielle) zählt mit der Rumäniens zu den höchsten innerhalb der EU.

Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisati- on müssen die Bulgaren derzeit knapp 50 Pro- zent aller Leistungen aus eigener Tasche zah- len. Sowohl im Krankenhaus als auch beim Arztbesuch fallen Zuzahlungen an.

>Ambulante Versorgung: in Einzelpraxen und Gesundheitszentren beziehungsweise Polikliniken

>Stationäre Versorgung: in Universitätsklini- ken, Allgemeinkrankenhäusern, spezialisierten Krankenhäusern und Notfallkrankenhäusern

>Ärztegehälter: 500 bis 2 000 Euro Krankenstühle auf den Fluren von Pirogov