D
ie Telefone in der einzigen Privat- klinik Sloweniens standen lange Zeit still. Trotz des einladenden Eingangsbereichs, neuester technischer Geräte und der mit Klimaanlage, eigener Toilette und Internetanschluss ausgestat- teten 2-Bett-Zimmer blieb die Nachfra- ge nach ärztlichen Leistungen aus. „Kri- tische Beobachter nannten unsere Kli- nik scherzhaft die Titanic“, erinnert sich Dr. med. Janez Bajec, Direktor der Rozna-dolina-Klinik, an die ersten Jah- re nach der Gründung. Untergegangen ist die Poliklinik für Chirurgie jedoch bis- lang nicht.Bajec wollte Ende der Neunzigerjah- re ein Krankenhaus aufbauen, in dem hoch motivierte, gut ausgebildete Ärzte Patienten behandeln, die willens und in der Lage sind, mehr Geld für mehr Ser- vice auszugeben. Es fanden sich zwar private Investoren, die an das Konzept des Facharztes für Chirurgie glaubten.
Doch kaum ein Patient spielte mit. Ba- jec hatte übersehen, dass ein Land wie Slowenien, in dem alle notwendigen Leistungen über die staatliche Kranken-
versicherung abgedeckt werden und das über keine Privatversicherung verfügt, keiner Privatklinik bedarf.
Das Beispiel Bajec zeigt, woran das slowenische Gesundheitswesen krankt:
Nahezu alle medizinischen Leistungen – mit Ausnahme von ästhetischen Opera-
tionen und einigen wenigen Medika- menten – werden über die Basis- und die Zusatzversicherung abgedeckt (siehe Kasten auf der nächsten Seite). Die Zu- satzversicherung ist zwar – anders als die Basisversicherung – freiwillig abschließ- bar. Da sich deren monatliche Kosten umgerechnet jedoch lediglich auf 20 Euro belaufen, haben inzwischen nahe- zu 95 Prozent der Bevölkerung eine sol- che Versicherung abgeschlossen – nach Ansicht von Dr. med. Dorjan Marusic
„zu viele“. Nach Meinung des Vizege- sundheitsministers müssten beide Ver- sicherungen zusammengefasst, deren Leistungskataloge gekürzt und Raum für „wirkliche private Leistungen“ ge- lassen werden. Dann könnten sich auch Privatversicherungen auf dem Markt behaupten, ist er überzeugt. Derzeit, er- zählt Marusic im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt, liefen Verhand- lungen mit Kammern unterschiedlicher Berufsgruppen über eine Änderung des Leistungskatalogs. „Denkbar ist bei- spielsweise, Erkrankungen, die durch riskante Sportarten oder durch unge- sunden Lebensstil verursacht werden, aus dem jetzigen Katalog zu streichen.“
Von dieser Idee hält Dr. med. Martin Toth zwar viel.An eine Umsetzung glaubt der Direktor der Entwicklungsabteilung innerhalb der nationalen Krankenversi- cherung aber nicht. „Keine Regierung hatte bislang die Kraft, das zu tun“, weiß Toth. Der Anfang-70-Jährige arbeitet seit mehr als 30 Jahren für das staatliche Ge- sundheitsinstitut, er hat schon zahlreiche Regierungen kommen und gehen sehen.
Um die Transformation des slowenischen Gesundheitswesens vorzubereiten, berei- ste er mehrere europäische Länder und studierte deren Gesundheitswesen. „Im Vergleich zu anderen Ländern“, meint Toth, „geht es unseren Versicherten wirk- lich gut.“
Das findet auch die Hausärztin Dr.
med. Mateja Bulc. Sie arbeitet in einem der Gesundheitszentren in der sloweni- schen Hauptstadt Ljubljana, über das Land verteilt gibt es 60 dieser Zentren.
Vor der kleinen, vor einigen Jahren renovierten Gemeinschaftspraxis, die Bulc sich mit einer weiteren Allgemein- medizinerin teilt, sitzen zahlreiche, meist P O L I T I K
A
A1580 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 23⏐⏐9. Juni 2006
Einige Daten zu Slowenien
> Einwohnerzahl: an die zwei Millionen (davon 320 000 in Ljubljana) (Deutsch- land: 82,8 Millionen)
> Bruttoinlandsprodukt (BIP): 24,5 Milliarden Euro (Deutschland: 2 129 Milliarden Euro)
> Arbeitslosenquote: 6,4 Prozent (Deutsch- land: 11,5 Prozent)
> Erwerbsquote: 56,3 Prozent (Deutsch- land: 68,1 Prozent)
> Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP:
etwa neun Prozent (inklusive der Eigen- beteiligung der Bevölkerung) (Deutsch- land: 11,3 Prozent)
> Anzahl der Beschäftigten im Gesund- heitswesen: 24 000 (Deutschland: 4,2 Mil- lionen einschließlich Pharma-, Geräte- und Sekundärwirtschaft)
Gesundheitssysteme Mittel- und Osteuropas (Teil 8): Slowenien
Bildmontage:DÄ
Unterfinanziertes Paradies
Versicherte in Slowenien genießen zu viele Vorzüge,
kritisieren Politiker und Ärzte. Dennoch scheint der
Transformationsprozess weitgehend gelungen.
ältere Patienten. Alle warten darauf, von Bulc ins Sprechzimmer gerufen zu werden. „Die Bevölkerung schätzt un- sere Arbeit nicht“, erzählt die Ärztin.
Die Patienten seien es gewohnt, so oft wie gewünscht einen Arzt konsultieren zu können, eine Praxisgebühr wie in Deutschland gebe es nicht. „Zudem“, glaubt die Hausärztin, „tragen viele Pa- tienten ihre sozialen Probleme zum Arzt.“ Es mangele ihnen nach dem ge- sellschaftlichen und politischen Um- bruch am gewohnten Sicherheitsgefühl.
Bulc hat errechnet, dass sie für keinen ihrer Patienten mehr als acht Minuten Zeit hat, ansonsten komme sie bei der hohen Zahl an Patienten nicht hinter- her. Wenig förderlich seien dabei die administrativen Belastungen. Wie zum Beweis zeigt sie auf fünf verschiedene grüne Formulare, allein für jedes Medi- kament falle ein separates Rezept an.
Erschwerend komme das niedrige Ein- kommen – Hausärzte verdienen in den ersten Jahren etwa 1 000 Euro brutto monatlich – hinzu. Sie lächelt, trotzdem.
Die Slowenische Ärztekammer, ver- gleichbar der deutschen Bundesärzte- kammer, weiß um die Probleme ihrer Mitglieder. Zum Anspruchsdenken der Patienten trete der Mangel an Ärzten, zum Mangel an Ärzten die niedrigen Ein-
kommen. „Aber“, begründet Kammer- präsident Prof. Dr. med. Vladislav Pegan die friedliche Stimmung unter den Medi- zinern im Land, „unsere Ärzte sind tole- rant.“ Nur zweimal innerhalb der letzten 15 Jahre seien sie für höhere Einkommen auf die Straße gegangen, das erste Mal, 1996, drei Wochen lang. Immerhin gebe ein im April verabschiedetes Gesetz zur Anerkennung von Bereitschaftsdienst als Arbeitszeit Anlass zur Hoffnung. Am grundsätzlichen Problem des Gesund- heitssystems, dem Mangel an Einnah- men, ändere dies jedoch wenig. Der Staat, führt Pegan die Ausführungen Marusics, Toths und Bulcs fort, zahle einfach zu vie- le Leistungen, alles sei „umsonst“. Zumal, ergänzt ein Kollege von Pegan, der Zahn- arzt ist, die Kosten für Medikamente und die Ausstattung mit technischen Geräten die gleichen seien wie in Westeuropa.
Wartelisten, vor allem im stationären Be- reich, blieben daher nicht aus.
Die Regierung ist nicht untätig ge- blieben, hat versucht, Wartelisten abzu- bauen. Ihr Weg: „Wir haben das Staats- defizit erhöht“, erzählt Marusic. Aber auch die Einführung diagnosebezoge- ner Fallpauschalen habe zum Abbau der Wartelisten beigetragen.Toth ist der Ansicht, dass auch vonseiten der Ärzte- schaft mehr getan werden müsste, bei- spielsweise über weniger Arzneimittel- verschreibungen und eine Rationalisie- rung der Arbeit in Krankenhäusern und Gesundheitszentren. Außerdem, sagt der Mitarbeiter der nationalen Kran- kenversicherung, seien die DRGs zu hoch kalkuliert worden, die Kranken- versicherung habe nicht die Mittel, um die kalkulierten Pauschalen zu zahlen.
Prof. Dr. med. Sasa Markovic kennt die Argumente ihrer gesundheitspoliti- schen Mitspieler, einige davon teilt die Direktorin des bislang einzigen Univer- sitätsklinikums des Landes in Ljubljana.
Auch sie klagt über das immer noch „zu hohe Anspruchsdenken“ der Patienten, auch sie plädiert dafür, den derzeitigen Leistungskatalog der nationalen Kran- kenversicherung und der Zusatzversi- cherung drastisch zu kürzen. „Aber“, räumt Markovic ein wenig resigniert ein,
„die Medien machen ja bereits einen Aufstand, wenn die Kassen die Kosten für einen Hustensaft nicht länger tragen wollen.“ Wie die Einnahmeprobleme be- hoben werden sollen, unter denen das P O L I T I K
A
A1582 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 23⏐⏐9. Juni 2006
Gesundheitswesen Sloweniens
>Finanzierung: über Beiträge; der momenta- ne Beitragssatz von 13,25 Prozent wird pa- ritätisch von Arbeitgeber und Arbeitnehmer gezahlt (Kinder und Erwerbslose sind kosten- frei mitversichert, der Beitrag Selbstständiger richtet sich nach der Höhe ihrer Einkommen).
>Krankenversicherung: Seit 1992 gibt es das
„Health Insurance Institute of Slovenia (HIIS)“
in Ljubljana, die einzige Krankenversicherung des Landes. Sie besteht aus zehn Einheiten auf regionaler, 46 kleineren Büros auf lokaler Ebe- ne. Das HIIS stellt über Verträge mit den Lei-
stungserbringern, die einmal jährlich verhan- delt werden, die Versorgung sicher. Zusam- men mit dem Abschluss einer Zusatzversiche- rung deckt die nationale Krankenversicherung nahezu alle medizinischen Leistungen ab.
> Typus der Krankenversicherung: Volks- beziehungsweise Bürgerversicherung mit Pflichtmitgliedschaft der Gesamtbevölkerung.
> Private Krankenversicherung: nur in Form von Zusatzversicherungen; es gibt drei Anbie- ter, der größte davon ist ein Tochterunterneh- men der HIIS.
> Selbstbeteiligung/Zuzahlungen: Bei einigen medizinischen Leistungen sind zwischen fünf und 50 Prozent der Kosten selbst zu tragen;
bei Arzneimitteln wird ein Großteil zu 75 Pro- zent von der HIIS gezahlt; auch Schwarzgeld- zahlungen kommen vor.
> Ambulante Versorgung: in Einzelpraxen, Ge- sundheitszentren, Gesundheitsstationen und Polikliniken.
> Stationäre Versorgung: im Universitätskli- nikum, in Allgemeinkrankenhäusern auf re- gionaler und lokaler Ebene sowie in Spezial- krankenhäusern.
> Gehalt der Ärzte: Hausärzte verdienen zwischen 900 und 1 000 Euro brutto monat- lich, Fachärzte zwischen 1 500 und 2 000 Euro brutto monatlich; Nebentätigkeiten sind er-
laubt. MM
Keiner habe die Kraft, den Leistungskata- log zu kürzen, glaubt Dr. Martin Toth von der nationalen Krankenversicherung.
Blick auf die Altstadt der slowenischen Hauptstadt Ljubljana vom Schloss
Fotos:Martina Merten
Klinikum in staatlicher Trägerschaft lei- det, ist der Direktorin daher ein Rätsel.
Der chronische Geldmangel des bereits 1786 gegründeten Krankenhauses ist je- doch auf den ersten Blick nicht offen- sichtlich. In der Eingangshalle stehen mehrere mondäne Ledersofas, der Bo- den ist aus Marmor, die Wände sind mit Blumenbouquets geschmückt. Doch das Erscheinungsbild des Eingangsbereichs täuscht darüber hinweg, dass in den ver- gangenen 20 Jahren nichts in das Klini- kum investiert wurde: Das Inventar ist veraltet, es mangelt an neuen Geräten.
Private Geldgeber, wie sie in mittel- und osteuropäischen Nachbarländern wie Ungarn, Estland oder der Slowakei aktiv geworden sind, investieren in Slowenien auch auf der sekundären Versorgungs- ebene kaum. Dabei, sagt Markovic, müs-
se vor allem in die Versorgung von chro- nisch kranken, meist älteren Langzeitpa- tienten dringend mehr Geld fließen.
Die Telefone in Bajecs privater Poli- klinik stehen heute nicht mehr still, in- zwischen sind durchschnittlich 65 Pro- zent der 24 Betten belegt. Doch noch immer fragt nur ein Drittel der Patien- ten privat zu zahlende Leistungen nach.
Die negative Grundstimmung des Chir- urgen ist geblieben. „Sloweniens Ge- sundheitswesen befand sich zwar ein- mal im Mittelfeld. Doch mittlerweile verlieren wir den Anschluss“, befürch- tet Bajec. Martina Merten
P O L I T I K
A
A1584 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 23⏐⏐9. Juni 2006
Mehr als 1 000 Ärzte arbeiten am bislang ein- zigen Universitätsklinikum des Landes.
K
inder schwer kranker Eltern lei- den häufiger an klinisch relevan- ten Angststörungen, Depressio- nen, psychosomatischen Beschwerden oder Lernstörungen, so die Ergebnisse der europäischen COSIP-Studie. COSIP steht für „Children of Somatically Ill Parents“. Oft vergehen Jahre, bis dies offen zutage tritt. Ärzte und Therapeu- ten am Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf (UKE) zeigen, wie das ver- hindert werden kann.Bis vor wenigen Wochen glaubte Bettina Skruhl noch, eine gesunde Mut- ter von drei kleinen Kindern zu sein, glücklich verheiratet und kurz davor, ihre klinische Facharztausbildung zu beenden. Dann die Diagnose Brust- krebs: Drei Operationen folgten, Kom- plikationen unter der Chemotherapie brachten sie fast um. Ihr Leben stand Kopf, das der Kinder auch. Bei der Kli- nikentlassung schob ihr einer der Ope- rateure einen Flyer zu über COSIP, die nach eigenen Angaben einzige qua- litätsgesicherte Beratungsstelle für
„Kinder körperlich kranker Eltern“ mit universitärer Begleitforschung.
Seit Sommer 2000 bietet das Zen- trum für psychosoziale Medizin am Universitätsklinikum Eppendorf Fami- lien mit Kindern, deren Mütter oder Väter schwer bis unheilbar erkrankt sind, eine präventive psychosoziale und kontinuierliche Beratung. Prof. Dr. med.
Peter Riedesser, Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie am UKE, und sein Team hatten wiederholt beobachtet, dass Kin- der und Jugendliche etwa drei bis vier Jahre nach einer krisenhaften und län- ger bedrohlich erlebten Lebenssituati- on durch klinisch relevante psychische Störungen auffielen. Doch qualitäts- gesicherte und evaluierte psychosozia- le Interventionsprogramme für Kinder
gibt es kaum. Deshalb initiier- ten Riedesser und sein Team ein dreijähriges EU-finanzier- tes Präventionsprojekt: COSIP starte- te 2002 für drei Jahre in acht euro- päischen Ländern (Finanzvolumen 2,3 Millionen Euro). Dabei untersuchten und berieten Experten nahezu 700 Fa- milien mit etwa 1 000 Kindern, deren Eltern an multipler Sklerose, Aids, Krebs oder akuten Gehirn- und Rückenmarksverletzungen litten. Ziel war es, innovative Liaison- und Bera- tungsdienste zu installieren, evaluieren sowie spezielle Risikogruppen, Risiko- faktoren und protektive Mechanismen zu identifizieren.
Wenn der Boden bricht
Bettina Skruhl nahm Ende 2005 mit ihrer Familie als eine der ersten das COSIP-Interventionsprogramm in An- spruch. Heute beschreibt sie das als Glück für sich, ihren Mann und die Kin- der. „Die Diagnose war für die Kinder der Erstkontakt mit der bösen Seite des Lebens“, erzählt sie, „der ganze Alltag stand Kopf.“ Mittendrin die Kinder – drei, fünf und sieben Jahre alt. Anfangs unwissend und verwirrt, erfuhren sie nach einer Woche von der Krebserkran- kung der Mutter.
Für diese Situationen, wenn die Dia- gnose steht und der Boden bricht, bietet die Beratungsstelle COSIP eine nieder- schwellige, kindzentrierte und präventi- ve Beratung für Familien – unabhängig davon, ob ein Kind schon psychische Symptome zeigt oder nicht. Per Über- weisung oder Konsil wird die Spezial- sprechstunde der Institutsambulanz aktiv und rechnet dies im Rahmen der kinderpsychiatrischen Diagnostik mit dem Kostenträger ab. In Einzel-,
