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eine Augen beginnen zu strahlen, als Dr. med. Agris Martinsons die Tür zum Operationssaal des Chir- urgie-Trakts aufschiebt: Alles, was man hier sehe, sei erneuert worden, sagt der Direktor der Abteilung Wissen- schaft und Ausbildung an der Paula- Stradinja-Universitätsklinik in Riga – von der Einrichtung über die tech- nischen Geräte bis hin zum Wasch- becken mit automatischer Wasser- schranke. Martinsons lässt seinen Blick durch den Raum schweifen. Wann der OP-Saal endlich zum Einsatz kommt, wisse er allerdings noch nicht. „Das Krankenhaus kann nichts planen, weil wir nicht wissen, wie viel Geld uns die Regierung bis zum Sommer zur Verfü- gung stellen wird.“Paula Stradinja ist eine von zwei Uni- versitätskliniken in Lettland; daneben verfügt der baltische Staat derzeit über 119 weitere Krankenhäuser. In die Uni- versitätsklinik kommen überwiegend Patienten mit akuten Erkrankungen, denn die Akutversorgung, so will es die
Regierung Lettlands, zählt zur ärztli- chen Grundversorgung und ist kosten- frei. „Mittlerweile sind beinahe 60 Pro- zent aller Fälle akut, für Spezialbehand- lungen bleiben weder Zeit noch Geld“, sagt Martinsons. Dem Arzt zufolge geht diese Entwicklung sogar so weit, dass
Hausärzte auch bei weniger dringenden Fällen Patienten akut überweisen, weil die Behandlung dann schneller erfolgt und keine Kosten anfallen. Chronisch Kranke müssten dagegen oft mehr als ein halbes Jahr auf eine Behandlung warten, so lange, bis das knappe Budget des Krankenhauses für Spezialbehand- lungen erneut aufgefüllt sei. Martinsons sieht nur eine Lösung aus der derzeiti- gen Sackgasse: Akut- und Chroniker- versorgung müssten aus unterschiedli- chen Töpfen finanziert werden.
Die Regierung will an der Situation jedoch nichts ändern. Im Gegenteil: Ge- plant ist, die Zahl der Krankenhäuser bis 2010 auf 52 zu verringern und das Krankenhaussystem zu zentralisieren.
„Wir wollen die Versorgung chronisch Kranker aus Kostengründen so weit wie möglich aus den Krankenhäusern aus- lagern und dort überwiegend akute Fäl- le behandeln. Dafür müssen auch mehr Ärzte für die Akutversorgung fortgebil- det werden“, erklärt Ainars Civics. Dem Direktor der Abteilung für das öffentli- che Gesundheitswesen des Lettischen Gesundheitsministeriums zufolge sol- len kleine Krankenhäuser zu ambu- lanten Tageskliniken werden und grö- ßere Kliniken wie die Paula Stradinja überwiegend Akutpatienten versorgen.
Wenngleich sich bei vielen lettischen Krankenhausärzten aufgrund der Geld- knappheit im Gesundheitswesen Resi- gnation eingeschlichen hat, gibt es zu- mindest seit dem 29. April einen Licht- blick: Das Gesundheitsministerium hat sich mit der Gewerkschaft der Mitar- beiter des Gesundheits- und Fürsorge- wesens darauf geeinigt, das Gehalt der Ärzte bis Mitte 2006 zu erhöhen – von derzeit rund 330 Euro brutto monatlich auf etwa das Doppelte. Zudem soll der Durchschnittslohn des ärztlichen Per- sonals an den allgemeinen Durch- schnittslohn angepasst werden. „Für das wenige Geld, das die Ärzte derzeit bei uns verdienen, wollte keiner mehr arbeiten“, sagt Prof. Dr. med. Viesturs Boka, Präsident der Lettischen Ärzte- kammer in Riga. Die Regierungen hät- ten der Gesundheit seit dem Fall des Ei- sernen Vorhangs – wie in vielen ande- ren ehemals kommunistischen Staaten – zu wenig Beachtung geschenkt.
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Gesundheitssysteme Mittel- und Osteuropas (Teil 5): Lettland
Einige Daten zu Lettland
> Einwohnerzahl: 2,3 Millionen (davon rund 735 000 in Riga) (Deutschland: 82,8 Millionen), Bruttoinlandsprodukt (BIP):
8,86 Milliarden Euro (Deutschland: 2 129 Milliarden Euro), Arbeitslosenquote: 8,6 Prozent (Deutschland: 11,3 Prozent); Er- werbsquote: 60 Prozent (Deutschland:
68,1 Prozent)
> Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP:
Etwa sechs Prozent (inklusive der Eigen- beteiligung der Bevölkerung) (Deutsch- land: 10,7 Prozent), Anzahl der Be- schäftigen im Gesundheitswesen: 46 000 (Deutschland: 4,2 Millionen einschließ- lich Pharma-, Geräte- und Sekundärwirt- schaft).
Bildmontage:DÄ
Kein Geld für Kosmetik
Geringe Verdienste lassen immer mehr Ärzte am Sinn ihrer Tätigkeit zweifeln.
Die Folge: Dem System droht
ein Nachwuchsmangel.
Der drohende Ärztemangel dürfte tatsächlich einer der Hauptgründe des Ministeriums sein, die Gehälter der Ärzte anzuheben. Von den mehr als 7 000 lettischen Ärzten sind 32 Prozent älter als 55 Jahre, schätzungsweise 20 Prozent werden künftig ins Ausland ab- wandern. Statistisch gesehen benötigt Lettland in den nächsten zehn Jahren knapp 1 500 zusätzliche Ärzte, um die Versorgung sicherzustellen. Ähnlich wie in Deutschland verschärft sich die Situation vor allem in den ländlichen Gebieten, weil kaum Ärzte für das we- nige Geld dorthin ziehen wollen. Mög- lichkeiten, privat hinzuzuverdienen, gibt es dort nur bedingt.
Gesetz gegen Korruption im Gesundheitswesen geplant
Ein weiteres Motiv der Regierung für die Anhebung der Arztgehälter: Sie will die Schwarzgeldzahlungen eindämmen.
„Wir wissen sehr wohl, dass es dieses Problem gibt“, räumt Ministeriumsver- treter Civics ein. Geplant sei außerdem ein Gesetz gegen Korruption im Ge- sundheitswesen. Ärzten, die dann noch Schwarzgeldzahlungen annehmen, dro-
hen Geldstrafen. Ob ein sol- ches Gesetz die gängige Praxis eindämmen kann, ist aller- dings fraglich. Denn selbst se- riöse Ärzte wie Martinsons er- klären: „Gibt ein Patient frei- willig zusätzliches Geld direkt an die Krankenhausverwal- tung, lehnt man dies nicht ab.“
Dabei wüssten die Ärzte ge- nau, dass sie von Gesetzes we- gen nicht selber danach fragen dürften.
Strenger als mit sich selbst ist man da schon mit den Pa- tienten. Der Allgemeinarzt Dr. Guntis Kilkuts beispiels- weise glaubt, dass einige Pati- enten ein wenig zu laut jam- mern. „Wir leben eben nicht mehr in den alten Zeiten, in denen man für Gesundheitslei- stungen nichts bezahlen muss- te.“ Er betreibt gemeinsam mit der Präsidentin der lettischen Familienärzte, S. Veide, eine ansehnliche Gemeinschaftspra- xis im Zentrum von Riga. Ebenso wie Civics und Boka findet Kilkuts die der- zeitige Höhe der Zuzahlungen, die Pati- enten zu leisten haben, angemessen.
Für unangemessen hält er jedoch deren Anspruchsmentalität. „Der Arzt ist kein Kellner, den man nach Belieben zu sich nach Hause bestellen kann“, kritisiert Kilkuts. Eine Eigenbeteiligung von min- destens 2,50 Euro für einen Hausbe- such hielte er für angemessen. Fällig werden derzeit 70 Cent. Im Kranken- haus zahlen die Patienten sieben Euro als Aufnahmegebühr, danach 2,20 Euro je Tag. Unabhängig von der Länge des Krankenhausaufenthalts werden 40 Eu- ro für Kost und Logis berechnet. Der Ei- genanteil der Patienten an den gesam- ten Gesundheitsausgaben beläuft sich auf schätzungsweise 20 Prozent, das sind rund 18 Millionen Euro jährlich.
Während Ärzte- und Regierungsver- treter die Patienten durchaus in der La- ge sehen, „diese kleinen Beträge zu be- zahlen“, gehen außen stehende Beob- achter des lettischen Gesundheitswesen davon aus, dass mehr als ein Drittel der Bevölkerung wegen der hohen Zuzah- lungen auf Arztbesuche verzichtet.
Für Dr. med. Maris Andersons ist Gesundheit eine Frage der persönli-
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Das lettische Gesundheitswesen
> Finanzierung: aus Steuern, bis 2003 setz- ten sich die Mittel zu jeweils einem Drittel aus Einkommensteuereinnahmen, staatli- chen Zuschüssen und der Selbstbeteili- gung der Patienten zusammen; seit 2004 werden die Steuereinnahmen nicht mehr zweckgebunden verwendet.
> Krankenversicherung: Seit acht Jahren verteilt die staatliche Zentrale Kranken- versicherung („Health Compulsory Insur- ance State Agency“), die dem Gesund- heitsministerium zugeordnet ist, das für den Gesundheitsbereich vorgesehene Budget. Sie stellt über Verträge mit den Leistungserbringern die Versorgung si- cher. Das Staatsbudget deckt die Behand- lung von Notfällen sowie akuten und chronischen Erkrankungen ab, Zahnbe- handlung bis zum 18. Lebensjahr sowie Programme zur Behandlung von Ge- schlechtskrankheiten und anderen an- steckenden Krankheiten. Versichert ist je- der, der bei einem Hausarzt eingeschrie- ben ist (rund 90 Prozent der Bevölkerung).
> Private Krankenversicherung: Es gibt etwa zehn; die meisten bieten Zusatzversiche- rungen für zahnärztliche oder stationäre Behandlung und Arzneimittel an.
> Selbstbeteiligung: Der Anteil der Zuzah- lungen an den Gesamtausgaben wird auf etwa 20 Prozent geschätzt; Zuzahlungen fallen bei Arzneimitteln, zahnärztlichen und ärztlichen Leistungen an; von der Zu- zahlung befreit sind Notfallbehandlun- gen, Kinder unter 18 Jahren, Schwangere oder stark bedürftige Personen.
> Ambulante Versorgung: in Einzel- oder Gemeinschaftspraxen, in Gesundheits- zentren/Polikliniken; Primärarztsystem
> Stationäre Versorgung: in Universitätskli- niken und kleineren Krankenhäusern so- wie in Privatkliniken
> Gehalt der Ärzte: Monatlich zwischen 200 und 800 Euro brutto; vereinzelt in
Privatpraxen darüber. MM
Noch immer an derselben Stelle: das Haus der lettischen Ärztekammer um 1908/1910
Fotos:Latvian Medical Association
Universitätsklinik Paula Stradinja in Riga
chen Prioritätensetzung. Wer Ander- sons Privatklinik „Ars“ aufsucht, hat die Priorität zweifellos auf seine Ge- sundheit gelegt – nicht auf materielle Dinge, wie der adrett gekleidete Ars- Präsident schmunzelnd hinzufügt. 170 Ärzte aller Fachrichtungen arbeiten in der größten ambulanten Privatklinik Lettlands, der Patientenstamm umfasst 250 000 Personen. 1 200 Patienten wer- den hier täglich behandelt, mehr als 90 Prozent sind privat versichert oder zah- len die Leistungen aus eigener Tasche.
Ärzte wie Martinsons praktizieren hier nach Dienstschluss bis in die Nacht hin- ein, um ihr Gehalt um etwa 500 bis 1 000 Euro netto monatlich aufzubessern.
16 Prozent privater ambulanter Arzt-
praxen gibt es in Lettland, doch die mei- sten liefen „weniger erfolgreich“, be- richtet der Ars-Chef. Viele verfügten über zu wenig Betten und hätten nicht die Kundschaft, die sich eine Privatbe- handlung leisten kann. „Es ist eben eine Kunst, im lettischen Medizinbetrieb zu überleben.“ Gleiches gilt wohl auch für die Patienten. Martina Merten
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Die bislang in der Serie „Ge- sundheitssysteme Osteuro- pas“ erschienenen Beiträge (Polen, Ungarn, Slowakische Republik, Tschechische Republik) sind im Inter- net abrufbar unter www.aerzteblatt.de/
osteuropa.
Ärztekammerpräsident Boka: „Für das wenige Geld will keiner arbeiten.“
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ngesichts der Zahlen wirken die Bemühungen auf nationaler und europäischer Ebene, den Heraus- forderungen des demographischen Wandels zu begegnen, fast ein wenig hilflos. In spätestens sechs Jahren, so das offizielle Szenario der Europäischen Union (EU), geht es mit der Zahl der erwerbstätigen Menschen zwischen 15 und 65 Jahren in Europa steil bergab.Bis 2030 stehen nach Berechnungen der Europäischen Kommission europaweit 21 Millionen Menschen weniger in Lohn und Brot als heute.
Hinzu kommt, dass der Baby-Boom schon lange vorüber ist. In vielen Mit- gliedstaaten liegt die Geburtenrate bei durchschnittlich 1,5 Kindern pro Frau.
Wenigstens zwei Sprösslinge pro Fami- lie wären aber nötig, um den Bevölke- rungsrückgang zu stoppen.
In einem eindringlichen, fast schon verzweifelten Appell wandte sich EU- Sozialkommissar Vladimir Spidla daher an Politiker, gesellschaftliche Interessen- gruppen sowie Vertreter von Arbeitge- ber- und Arbeitnehmerorganisationen:
„Wir müssen alle Register ziehen, um hier gegenzusteuern. Entweder packen alle mit an, oder wir schaffen es nicht.“
Die Register, auf die Spidla anspielt, sind vor allem eine Steigerung der Geburten- raten, eine Förderung des beruflichen (Wieder-)Einstiegs von Frauen sowie ei- ne bessere soziale und medizinische Be- treuung der älteren Bevölkerung. Ande- renfalls droht der EU der wirtschaftli- che Kollaps. Bis 2015 könnte das poten- zielle Wachstum von derzeit zwei Pro- zent auf 1,5 Prozent schrumpfen, wenn es den Regierungen nicht gelingt, das Ruder in der Sozial-, Familien- und Be- schäftigungspolitik herumzureißen.
Einen Königsweg zur Lösung des Pro- blems gibt es allerdings bislang nicht. Das
wurde auf einer von der EU-Kommission organisierten internationalen Konferenz in Brüssel deutlich. Vereinzelt erfolgrei- che Modelle auf nationaler Ebene, wie in den nordischen Staaten und Frankreich mit hohen Beschäftigungs- und Gebur- tenraten und einer ebenso hohen ge- sellschaftlichen Akzeptanz berufstätiger Mütter lassen sich nicht zwingend auf alle europäischen Staaten übertragen.
Zwei wesentliche Aspekte, an denen die Regierungen und die EU ansetzen müssen, lassen sich trotzdem ausma- chen: Einerseits muss es gelingen, den Menschen den Stellenwert von Präven- tion und von Lebensqualität, auch im Alter, vor dem Hintergrund einer zu- nehmend höheren Lebenserwartung klar zu machen. „Es ist eine der vor- rangigsten Aufgaben der Politik, darauf hinzuwirken, dass schon junge Menschen auf ihre Gesundheit achten“, erklärte Prof. Alan Walker von der Universität Sheffield. Denn der Grundstein für chronische Leiden, wie Herz-Kreislauf- Erkrankungen, werde oft bereits in der Kindheit gelegt und durch sozioökono- mische Einflüsse weiter gefördert. Ziel müsse es jedoch sein, möglichst viele Menschen möglichst lange gesund und aktiv zu erhalten, auch mit Blick auf ei- ne Ausdehnung des Erwerbslebens über die derzeitigen Altersgrenzen hinaus.
Mangelhafte Datenlage
Andererseits müsse auch die Steigerung der Geburtenrate zu einer öffentlichen Angelegenheit werden, so Prof. Wolf- gang Lutz vom Internationalen Institut für Angewandte Systemanalysen in La- xenburg, Österreich. Hier seien nicht nur die Sozial- und Familienpolitik gefordert, sondern alle Bereiche des gesellschaftli- chen Lebens. Stichworte seien flexible Arbeitzeitmodelle, bessere Betreuungs- möglichkeiten für Kinder außerhalb der Familie und eine Abkehr von der Stigma- tisierung berufstätiger Mütter oder zu Hause bleibender Väter als „Rabenmüt- ter“ oder „Softies“, wie sie leider in ei- nigen Staaten immer noch existiere.
Gleichzeitig bedauerte Lutz, dass es noch viel zu wenige Daten darüber gebe, wie sich politische Eingriffe auf die Ferti- litätsraten auswirken. Diese Lücke gelte es schnell zu schließen. Petra Spielberg
