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olitiker geben sich selten pessimi- stisch. Halbleere Gläser sind halb- voll, Probleme werden so lange schöngeredet, bis keine mehr zu erken- nen sind. Schenkt man den Aussagen von Vizegesundheitsminister Rimantas Sadzius Glauben, zeichnen auch das li- tauische Gesundheitswesen kaum noch Schwächen aus: Wartelisten in Kran- kenhäusern gibt es selten, Ärzte sind aufgrund der soeben angekündigten Gehaltsanhebung voll der Hoffnung und Krankenhäuser auf dem besten Weg, hoch technisierte Dienstleistungs- zentren zu werden. Kurzum: „Die Ge- schwindigkeit der Reformen ist enorm“, freut sich der Minister.Befindet sich der südlichste Balten- staat auch auf dem richtigen Weg, müs- sen selbst Optimisten eingestehen, dass noch vieles im Argen liegt. Wie andere mittel- und osteuropäische Länder hat auch Litauen seit seiner Unabhängig- keitserklärung 1990 und dem Übergang vom Kommunismus zur parlamenta- rischen Demokratie mit Altlasten zu
kämpfen. Das Angebot an Ärzten ist zu groß, insbesondere die Zahl der Kran- kenhäuser und der dortigen Betten sind nicht länger finanzierbar. Ähnlich wie in Lettland haben deshalb wechselnde
Regierungen seit Anfang 2000 damit begonnen, Krankenhäuser zu schlie- ßen, umzustrukturieren oder einzelne Abteilungen in andere Krankenhäuser auszulagern. „Wir wollen hin zu mehr ambulanter und weniger stationärer Behandlung“, erklärt Sadzius im Ge- spräch mit dem Deutschen Ärzteblatt.
Der erste Schritt ist getan. Verfügte Litauen vor 15 Jahren noch über etwa 1 300 Betten für 100 000 Einwohner, ver- ringerte sich die Bettenzahl durch den Restrukturierungsprozess auf weniger als 900. Auf diese Weise hoffen Sadzius und Gesundheitsminister Zilvinas Pa- daiga, die ihrer Ansicht nach zu hohen Kosten für den stationären Bereich zu verringern. 2003 wurden mehr als 870 Millionen Euro für Gesundheit ausgege- ben, davon flossen circa 60 Prozent in die Krankenhäuser. Während die Ausgaben für den stationären Bereich hoch sind, fehlen Einnahmen. Der Grund: Steuern und Beiträge, die in die staatliche Patien- tenkasse fließen (siehe Kasten nächste Seite), sind zu gering. Sie sollten theore- tisch zwar sogar ausreichen, um allen Einwohnern Litauens eine unentgeltli- che Gesundheitsversorgung zur Verfü- gung zu stellen. Diese Vorgabe des Ge- setzgebers bleibt jedoch nicht zuletzt auf- grund fehlender Zuzahlungen Wunsch- denken. Zudem bringt das Einnahmede- fizit dem Präsidenten der Litauischen Ärztegesellschaft zufolge Wartelisten mit sich – vor allem bei aufwendigen Opera- tionen. „Unsere Patienten müssen häufig bis zu sechs Monaten ausharren, bei En- doprothesebehandlungen noch länger“, widerspricht Dr. med. Liutauras Laba- nauskas Vizegesundheitsminister Sadzius.
Die Situation sei verzwickt: Die Patien- ten wollten eine Krankenversicherung, die wie früher für alles aufkommt. Sie seien aber nicht bereit, dafür zu zahlen, ergänzt Dr. med. Asta Grigaliuniene, Generalsekretärin der Ärztegesellschaft.
„Die Leistungen der Ärzte sind für die Patienten selbstverständlich.“
Der akute Geldmangel wirkt sich auch auf den Zustand der Krankenhäu- ser aus. So sind zwar einige der 22 Abtei- lungen des Universitätskrankenhauses in Vilnius renoviert worden und verfü- gen über hohe technische Standards.
„Das Geld für die Renovierung und die T H E M E N D E R Z E I T
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Einige Daten zu Litauen
> Einwohnerzahl: 3,43 Millionen (davon circa 650 000 in Vilnius) (Deutschland:
82,8 Millionen)
> Bruttoinlandsprodukt (BIP): 17,8 Milliar- den Euro (Deutschland: 2 129 Milliarden)
> Arbeitslosenquote: 5,9 Prozent (Deutsch- land: 11,3 Prozent)
> Erwerbsquote: 58,4 Prozent (Deutsch- land: 68,1 Prozent)
> Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP:
etwa 9,7 Prozent (inklusive der Eigenbe- teiligung der Bevölkerung) (Deutschland:
10,7 Prozent)
> Anzahl der Beschäftigten im Gesundheits- wesen: etwa 40 000 (Deutschland: 4,2 Millionen einschließlich Pharma-, Geräte- und Sekundärwirtschaft)
Gesundheitssysteme Mittel- und Osteuropa (Teil 6): Litauen
Bildmontage:DÄ
Verhaltener Fortschritt
Obwohl die Krankenhauslandschaft schrittweise restrukturiert wird und die Gehälter der Ärzte langsam steigen, befindet sich der Reformprozess im Balten-
staat noch in den Anfängen.
Geräte stammt aber von privaten Inve- storen und Stiftungen“, sagt Ausrine Lisauskiene, Leiterin der Öffentlich- keitsabteilung. Helle Wände mit Bil- dern, modernes Mobiliar und großzü- gig ausgestattete Krankenzimmer sucht man auf den meisten Etagen vergeblich.
Nach einem Rundgang durch das größte Krankenhaus Litauens erscheint es fast so, als handele es sich bei dem riesigen Komplex um viele kleine Kliniken, die wahllos zusammengeflickt worden sind.
Leidtragende des chronischen Geld- mangels sind nicht zuletzt die Ärztin- nen und Ärzte. „Die Regierungen ver- trösten uns schon seit 15 Jahren“, sagt Grigaliuniene. Als Folge geringer Ver- dienste, zahlreicher Überstunden und nur mäßiger Anerkennung seitens der Patienten forderten Ende Mai Hunder- te von Ärzten mehr Gehalt. Das Ergeb- nis: Vier Jahre in Folge will das Ministe- rium die Gehälter jetzt erhöhen – im er- sten Jahr um 50, im zweiten um 30 und im dritten und vierten Jahr jeweils um 25 Prozent. Während Vizeminister Sad- zius glaubt, den Ärzten mit der Gehalts- anhebung ein großes Stück entgegenge- kommen zu sein, hält sich die Euphorie Grigaliunienes in Grenzen. „Unsere Si- tuation hat sich nur geringfügig verbes- sert“, sagt die Fachärztin für Chirurgie desillusioniert. Vor dem Streik lag das Gehalt der meisten Ärzte nur knapp
über dem litauischen Durchschnittsein- kommen von 380 Euro brutto monat- lich; um überhaupt ein solches Einkom- men zu erreichen, hätten vor allem Hausärzte Patienten im 10-Minuten- Takt „abfertigen“ müssen, erzählt Gri- galiuniene. Das liegt vor allem daran, dass die Bezahlung von niedergelasse- nen Ärzten sowohl leistungs- als auch personenbezogen erfolgt. 1 500 Patien- ten dürfen höchstens pro Monat vergü- tet werden, pro Kopf erhält der Arzt ei- ne fixe Pauschale. Kommen mehr Pati- enten in die Praxis, hat er diese kosten- frei zu behandeln.
Auch Dr. med. Ilona Aleksi- uniene relativiert die jetzige Höhe des Gehalts:Würden die meisten Ärzte nicht zwei bis drei Stellen besetzen, bliebe die Gehaltserhöhung ohne spürbare Wirkung, meint die Fachärztin für Augenheilkun- de. Wie Aleksiuniene arbeiten viele Ärzte zunächst von sie- ben bis 13 Uhr in einer Polikli- nik und bessern ihr Gehalt im Anschluss daran privatärztlich auf. Zahlen des Gesundheits- ministeriums belegen diesen Trend: 16 000 Arbeitsplätze für Ärzte gibt es derzeit, diese werden jedoch nur von 10 000 Ärzten besetzt. Andere Ärzte – auch das ist eine Lösung – wandern aus. Sadzius zufolge sind viele sehr gut ausgebildet, empfänden die Bezahlung in Litauen aber nicht als angemessen.
„In diesem Jahr haben bereits 300 Ärzte einen Antrag auf Auswanderung ge- stellt“, sagt der Vizeminister verbittert.
Unter diesen Umständen verwundert es nicht, dass auch in Litauen Schwarz- geldzahlungen üblich sind. Sie sind nach den Worten von Sadzius nicht nur „üb- lich“, sondern werden auch „gerne ange- nommen“, gesteht Labanauskas. Dabei fasse man kleinere finanzielle Zuwen- dungen eher als Ausdruck der Dankbar-
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Das litauische Gesundheitswesen
>Finanzierung: Mischung aus steuer- und bei- tragsfinanziertem System – Arbeitgeber zahlen 35 Prozent der Lohnsumme an die staatliche Sozialversicherungsanstalt (SODRA) –, hiervon fließen drei Prozent an die staatliche Patienten- kasse (State Patient Fund, SPF); Arbeitnehmer führen drei Prozent ihres Ein-
kommens ab, hiervon werden ausschließlich Kosten für Kran- kengeld, Mutterschaft, Invali- dität, Alter und Hinterbliebene gedeckt (nicht für die medizini- sche Versorgung); vom Einkom- men Selbstständiger fließen drei Prozent in die medizinische Ver- sorgung; darüber hinaus gehen 30 Prozent der Einkommens- steuer an die SODRA, hiervon werden etwa acht Prozent an die Patientenkasse abgeführt.
> Krankenversicherung: Wie in vielen anderen mittel- und osteuropäischen Staaten ist die Sozi- alversicherung in Litauen zentral organisiert – das Gesundheitssystem wird über die staatliche Pati- entenkasse verwaltet, die unter der Aufsicht des Gesundheitsministeriums steht. Die Einheitskasse setzt den Haushalt um und leistet die Zahlungen an diejenigen Leistungserbringer, die mit den der- zeit fünf regionalen Patientenkas- sen (Territorial Patient Funds) Ver- träge abgeschlossen haben.
> Typus der Krankenversiche- rung: Seit 1996 Volks- bezie- hungsweise Bürgerversicherung mit Pflichtmitgliedschaft der Ge- samtbevölkerung.
> Private Krankenversicherung:
Spielt keine große Rolle – Kon- zentration auf den Versiche- rungsschutz im Ausland; sonst nur von der wohlhabenden Be-
völkerung finanzierbar, teils als Gruppenpoli- cen für Angestellte größerer Unternehmen.
>Selbstbeteiligung: Zuzahlungen wie in ande- ren mittel- und osteuropäischen Staaten fallen bislang nicht an; der privat zu zahlende Anteil an den Gesundheitsausgaben wird aber dennoch auf 25 bis 30 Prozent beziffert; Grund: Schwarz- geldzahlungen, Eigenbeteiligung an der Arznei- mittelversorgung (Ausnahme: Krankenhaus) und der zahnärztlichen Versorgung.
>Ambulante Versorgung: überwiegend in Pra- xen, Gesundheitszentren und Polikliniken; Pri- märarztsystem.
>Stationäre Versorgung: in Universitätsklini- ken, Allgemeinkrankenhäusern und spezialisier- ten Krankenhäusern.
>Gehalt der Ärzte: leicht über dem litauischen Durchschnittsgehalt von 380 Euro brutto pro Monat; durch zahlreiche Nebentätigkeiten bes- sern die meisten Ärzte ihr Gehalt auf. MM Eine der vielen Kirchen, die sich in der größten Altstadt
Osteuropas befindet: die Kathedrale von Vilnius
Vizegesundheitsminister Rimantas Sadzius: „Enor- me Reformen“
Foto:Baltikum Tourismus Zentrale
Foto:Lithuanian Medical Association
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keit denn als Bestechung oder Druck- mittel auf. Wie groß das Ausmaß dieser
„kleineren Zuwendungen“ ist, soll der- zeit eine britische Unternehmensbera- tergruppe ermitteln. Ganz so gering wird die Höhe allerdings nicht geschätzt.
Denn der private Anteil an den Gesund- heitsausgaben lag 2003 bei knapp 24 Prozent. Darin eingeschlossen sind zwar Direktzahlungen, die bei zahnärztlicher Versorgung und einem Großteil der Arz- neimittelversorgung anfallen. Diese al- lein ergeben jedoch keine 24 Prozent.
Wie in Lettland plant die Regierung in Litauen, gegen Korruption im Ge- sundheitswesen vorzugehen. In Vilnius denkt man dabei weniger an ein Korrup- tionsgesetz. „Denkbar wäre eine staatli- che Ärztekammer, zu deren Aufgaben zählt, Ärzte stärker zu kontrollieren“, sagt Sadzius.Anders als bei der bestehen- den Ärztegesellschaft, deren 8 000 Mit- glieder freiwillig beigetreten sind und ein
Prozent ihres Gehalts an die Gesellschaft abführen, wäre die Kammermitglied- schaft verpflichtend. Labanauskas hält nichts von dieser Idee: „Wie soll eine staatliche Kammer, in der Ärzte vertre- ten sind, andere Ärzte kontrollieren?“
erregt er sich. Anstelle einer solchen
„postkommunistischen Kammer“ müsse die Regierung direkte Zuzahlungen ein- führen, um gegen Korruption vorzuge- hen. Ob Zuzahlungen der bessere Weg gegen unliebsame Schwarzgeldzahlun- gen sind, wird sich wohl erst in einigen Jahren herausstellen. Denn Fortschritt in Litauen braucht Zeit. Martina Merten Asta Grigaliuniene und Liutauras Laba- nauskas von der Ärztegesellschaft
Foto:Litauisches Gesundheitsministerium
KOMMENTAR
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ute ärztliche Leitlinien sind das Rückgrat der Therapiefreiheit und der Patientensicherheit. Sie sichern die Qualität der Behandlung und dienen der Fehlerprävention, in- dem sie den Standard guter Behand- lung formulieren. Der Standard be- stimmt die rechtlichen Maßstäbe der Sorgfalt im Arzthaftungsrecht und der Zweckmäßigkeit im Recht der Gesetz- lichen Krankenversicherung.Das in diesen Sätzen enthaltene Programm hätte noch vor zehn Jahren einen Sturm der Entrüstung nicht nur in der Ärzteschaft, sondern auch bei vielen Juristen ausgelöst. Die Ärzte- schaft sah ihre The-
rapiefreiheit durch Leitlinien bedroht und eingeengt.Auch Juristen wollten sich über die Qualität ärztlichen Handelns
durch die ärztliche Profession keine Vorschriften machen lassen. Beide Pro- fessionen standen den Leitlinien bisher skeptisch gegenüber.
Inzwischen sind diese Vorurteile nüchterner Sachlichkeit gewichen.
Qualitativ hochwertige Leitlinien, die in einem formalisierten Konsensbildungs- verfahren die beste Evidenz sammeln und bewerten, haben kein besseres Äquivalent. Die „evidenzbasierte Kon- sensusleitlinie“ ist das beste Verfahren der Standardfestsetzung.Wer sich nach ihr richtet, verbindet das beste verfüg- bare Wissen mit seiner individuellen klinischen Expertise. Das Medizin- und Gesundheitsrecht kann sich der Konsequenz nicht verschließen: Es ist ebenfalls an die Aussagen dieser hoch- wertigen Leitlinien gebunden. Nicht das Recht setzt den Standard, sondern das Recht rezipiert den medizinischen Standard, der durch die Leitlinie ge- setzt wird.
Medizinrechtlich und arzthaftungs- rechtlich bedeutet dies: Der Arzt, der die Leitlinie befolgt, geht kein haftungs- rechtliches Risiko ein – es sei denn, die Abweichung von der Empfehlung der Leitlinie sei aufgrund der Besonderheit der Erkrankung oder der Konstitution des Patienten geboten. Daran wird deut-
lich, dass die Leitlinie nie ein Befehl ist, sondern eine allgemeine Handlungs- empfehlung, die im individuellen Be- handlungsfall auf ihre „Indiziertheit“ zu überprüfen ist. Nicht Befehl und Ge- horsam, sondern Rat und Überprüfung sind die mit Leitlinien zu verbindenden Handlungspaare: externe Evidenz und interne klinische Erfahrung. Die hoch- wertige Leitlinie bestimmt aber die ärzt- liche Pflichtenstellung allgemein und auch im Behandlungsvertrag – es sei denn, die Vertragsparteien vereinbaren etwas Abweichendes.
Gesundheits- und krankenversiche- rungsrechtlich kann die hochwertige Leitlinie die Zweck- mäßigkeit, Quali- tät und Wirksam- keit einer Behand- lung bestimmen, nicht aber insge- samt ihren Nutzen und ihre Wirtschaftlichkeit. Diese Be- wertungen und Entscheidungen sind nicht nur der ärztlichen Profession zu- gewiesen, sondern bestimmten Institu- tionen auf der Basis multiprofessionel- ler Beratung: Der Gemeinsame Bun- desausschuss entscheidet nach Emp- fehlung durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheits- wesen. Deshalb hat auch die hochwerti- ge Leitlinie „nur“ den Charakter einer Basis für weitere gesundheitsrechtlich verfasste Entscheidungsprozesse.
Die Patientensicherheit ist auch ei- ne Funktion der „evidenzbasierten Konsensusleitlinie“. Die unbegründete Abweichung von der Leitlinie ist ein Behandlungsfehler; umgekehrt ist ihre begründete Befolgung eine Gewähr- leistung für Fehlerprävention. Zusam- men mit einem funktionsfähigen Risi- komanagement sichern stets aktuali- sierte Leitlinien die gute Patienten-
behandlung. Dieter Hart
Der Verfasser ist Direktor des Instituts für Gesundheits- und Medizinrecht des Fachbereichs Rechtswissenschaft der Universität Bremen und Herausgeber des Bandes
„Ärztliche Leitlinien im Medizin- und Gesundheitsrecht – Recht und Empirie professioneller Normbildung“, Band 9 der Reihe Gesundheitsrecht und Gesundheits- wissenschaften, Nomos Verlagsgesellschaft, Baden- Baden 2005, 492 Seiten, 79,00 Euro.
