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A28 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 1–2⏐⏐9. Januar 2006
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ie Frage, wie sich das estnische Ge- sundheitssystem von denen seiner baltischen Nachbarstaaten unter- scheidet, ist leicht beantwortet: Es ist fortschrittlicher als die Systeme Litauens und Lettlands. „Denn“, sagt Dr. Andres Kork mit einem Anflug von Stolz in sei- ner Stimme, „die Esten waren schneller.“Der Präsident der Estnischen Ärztege- sellschaft ergänzt: „Während unsere Nachbarn mental noch mit dem Transfor- mationsprozess beschäftigt waren und Reformen im Gesundheitswesen entwe- der nicht vorrangig waren oder zu wenig Befürworter hatten, war die Umwälzung in Estland bereits in vollem Gang.“
Das Ergebnis kann sich sehen lassen – in vielerlei Hinsicht: So wurde beispiels- weise das Krankenhauswesen bereits Anfang der 90er-Jahre vollständig um- strukturiert, kleinere Krankenhäuser wurden geschlossen oder in größere in- tegriert. Von ehemals 120 Krankenhäu- sern sind noch 50 übrig geblieben.
Gleichzeitig verringerten die Kranken-
hausleitungen Verweildauer und Betten- zahl und stellten das Abrechnungssy- stem schrittweise auf diagnoseorientier- te Fallpauschalen um. Um das Manage- ment effizienter auszurichten, entschloss
Einige Daten zu Estland
> Einwohnerzahl: 1,35 Millionen (davon et- wa 400 000 in Tallinn) (Deutschland: 82,8 Millionen)
> Bruttoinlandsprodukt: 8,9 Milliarden Eu- ro (Deutschland: 2 129 Milliarden)
> Arbeitslosenquote: 9,7 Prozent (Deutsch- land: 11,3 Prozent)
> Erwerbsquote: 57,7 Prozent (2002) (Deutschland: 68,1 Prozent)
> Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP:
5,4 Prozent (ohne Beteiligung der Versi- cherten) (Deutschland: 10,7 Prozent)
> Anzahl der Beschäftigten im Gesund- heitswesen: 25 369 (Deutschland: 4,2 Millionen einschließlich Pharma-, Geräte- und Sekundärwirtschaft)
Gesundheitssysteme Mittel- und Osteuropas (Teil 7): Estland
Bildmontage:DÄ
Auf Erfolgskurs
Anders als in den baltischen Nachbarstaaten sind Reformen im estnischen Gesundheitswesen bereits vollzogen – zur
Zufriedenheit einiger.
ferenzkopie verglichen. Entspricht die Kopie der Reafferenz, dann weiß das Gehirn, die Bewegung ist zum Abschluss gekommen.“ Etwa 40 Prozent des Fron- talhirns seien im Wesentlichen für diese exekutiven Funktionen des Selbstmoni- torings zuständig. Die große, bislang nicht gelöste Frage der Technik ist nach Pöppel jedoch:Wie weiß ein System, dass es am Ende angekommen ist? Wann ist ein Prozess abgeschlossen? Die Anwen- dung des Reafferenzprinzips als inneres Zeitmanagement des Gehirns kann hier- für eine Erklärung liefern und wirkt sich auch darauf aus, wie das Monitoring für eine Reise aussehen muss. Pöppel: „So muss das Navigationssystem im Auto Anweisungen im Hinblick darauf geben, wo ich gerade bin. Es muss den Gesamt- rahmen vorgeben, um mich in einem Ab- lauf zu positionieren. Das erzeugt eine viel größere Sicherheit beim Fahren.“
Ein Beispiel für eine erfolgreiche Kooperation mit ausländischen Gast- wissenschaftlern ist das „Walkmate“- Projekt. Erprobt wird ein interaktiver computergestützter Taktgeber, mit dem der Gang gehbehinderter Patienten, zum Beispiel als Folge eines Schlagan- falls oder von Parkinson, stabilisiert werden soll. Projektleiter Dr. Takeshi Muto vom Tokyo Institute of Technolo- gy scheut sich nicht, die Lösung auch selbst vorzuführen. Die Gehhilfe besteht aus zwei Sensoren, die dem Patienten oberhalb der Fußknöchel angelegt wer- den. Sie reagieren auf Änderungen des Schrittrhythmus und melden diese per Funk an ein Computerprogramm. Der Computer sendet das Schrittgeräusch über Kopfhörer an den Patienten zurück und korrigiert dabei Unregelmäßigkei- ten oder beschleunigt geringfügig den Rhythmus. Schrittfrequenz des Patien- ten und computergesteuerte Rückmel- dung werden dabei laufend aneinander angepasst. „Die Patienten lieben es, mit dem Walkmate zu trainieren“, versichert Muto, während er im Raum zu den rhythmischen Signaltönen umherstapft.
„Durch den zurückgespielten Rhyth- mus gehen sie viel gleichmäßiger und stabiler und verbessern so ihr Gehver- mögen.“ Aufgrund der erfolgreich ab- solvierten Studien und der hohen Akzeptanz bei den Testpersonen soll der Walkmate demnächst als Produkt vermarktet werden. Heike E. Krüger-Brand
sich die Regierung vor einigen Jahren, al- le Krankenhäuser zu privatisieren – ent- weder in Form einer gemeinnützigen Aktiengesellschaft oder in Form einer Stiftung. Heute denkt die Regierung nach Angaben von Vizesozialminister Peeter Laasik sogar daran, ausschließ- lich gemeinnützige Trägerschaften zu er- lauben – ein Gesetz hat das Sozialmini- sterium bereits auf den Weg gebracht.
Zwei Beispiele, die stellvertretend für die Erfolgsgeschichte vieler Kranken-
häuser stehen: In der im Westen Estlands gelegenen Küstenstadt Pärnu ist aus vie- len kleineren, stark renovierungsbedürf- tigen Spezialkrankenhäusern ein großes Zentralkrankenhaus entstanden; rund 1 000 Mitarbeiter sind inzwischen hier beschäftigt. Nach fünfzehnjähriger Bau- zeit bietet das Krankenhaus im größten Landkreis Estlands heute nicht nur eine breite medizinische Versorgung an. Es steht zugleich für technischen Standard auf höchstem Niveau. Finanziert wurde das Mega-Projekt überwiegend von der Regierung, die Kosten für notwendige technische Geräte in Höhe von 500 000 Euro trug der Europäische Sozialfonds.
Mit dessen Hilfe wird derzeit ein wei- teres Erfolgsprojekt auf den Weg ge- bracht: der Um- und Neubau des Uni- versitätskrankenhauses Tartu. 13,4 Mil- lionen Euro steckt der EU-Sozialfonds in das einzige Universitätskrankenhaus des Landes, die restlichen Kosten belau- fen sich auf ungefähr dreizehn Millionen Euro. Die verschiedenen Einrichtungen
sollen zu einem Komplex zusammenge- führt werden, der die ärztliche Versor- gung sämtlicher medizinischer Fachrich- tungen für die gesamte südliche Region des Landes abdeckt. Frühzeitig führte die Universität Untersuchungen durch, die sich mit der Machbarkeit eines solchen Umbaus beschäftigten. Parallel zu dem Erneuerungsprozess reduzierte die Krankenhausleitung schrittweise die Bettenzahl der Kliniken von knapp 1 300 im Jahr 2000 auf etwa 940 Betten 2004.
Die Verweildauer verringerte man von 12,5 Tagen (1994) auf 6,3 Tage (2004).
Auch bei der Reform der ambulanten Versorgung zögerte die Regierung nicht lange: Hausärzte sollten, anders als vor der politischen Wende, stärker im Mit- telpunkt stehen. Ein Grund waren die hohen Kosten. „Beim Spezialisten sind die Untersuchungen um ein Vielfaches teurer“, verdeutlichte Laasik; das habe die Regierung ändern müssen. Der Hausarzt wurde auf Vorgabe der Regie- rung zum „Arzt des ersten Kontakts“
aufgewertet, auf Zuzahlungen wurde verzichtet. „Schließlich soll der Famili- enarzt für jeden zugänglich sein“, findet Laasik. Gleichzeitig hob die Regierung das Gehalt der Hausärzte schrittweise an und verpflichtete sie zu einer län- geren Weiterbildung. Die Maßnahmen griffen: Von 1992 bis 2001 erhöhte sich die Anzahl ambulant tätiger Praxen und Ärztehäuser von 147 auf 600.
Antriebsfeder für den Fortschritt im Gesundheitswesen ist vor allem der
wirtschaftliche Aufschwung. Im jüngsten Ranking der wettbewerbsfähigsten Län- der des Weltwirtschaftsforums belegte Estland den 20. Platz, zwei Jahre zuvor hatte der Baltenstaat noch den 22. Platz eingenommen. Mit dem Anstieg des Bruttoinlandsprodukts (BIP) erhöht sich auch der Lebensstandard, wenngleich, wie Laasik einräumt, steigender Lebens- standard immer auch mit steigenden Le- benshaltungskosten verbunden sei.
Obwohl Estland, verglichen mit ande- ren mittel- und osteuropäischen Staaten der Europäischen Union, weit vorne liegt, blieb Kritik an den Reformen nicht aus – und wird nach wie vor geübt. So ist der Präsident der Ärztegesellschaft Kork der Meinung, wegen des wirtschaftlichen Aufschwungs werde zu wenig Geld für das Gesundheitswesen ausgegeben – der Anteil der Gesundheitsausgaben in Höhe von 5,4 Prozent am BIP sei vergli- chen mit einem EU-Durchschnittswert von 10,9 Prozent „zu gering“. Während im EU-Durchschnitt 2 128 US-$ pro Kopf ausgegeben werden, sind es in Estland nur 559 US-$, immerhin rund 60 US-$ mehr als in Litauen und beinahe 200 US-$ mehr als in Lettland. Kork macht den wirtschaftsliberalen Kurs des derzeitigen Parteienspektrums aus Zen- trumspartei, Reformpartei und Volksuni- on dafür verantwortlich, bei dem soziale Komponenten ohnehin „zu kurz“ kämen.
Auch das Gehalt der Ärzte – zurzeit liegt der monatliche Mindestlohn bei etwa 1 000 Euro brutto – sei noch immer zu ge- ring. Angemessen seien die Gehälter der Ärzte, heißt es hingegen aus dem Sozial- ministerium, sowohl die von Familienärz- ten als auch die der anderen Fachärzte.
Den Anteil, der über die Arbeitgeber an die Krankenversicherung abgeführt wird (siehe nachfolgenden Kasten), bezeichnet Laasik allerdings als zu gering.
Immer knapperes Budget
Dr. Enno Kase ist kein Mann, der öffent- lich Kritik übt. Dennoch wird deutlich, dass der Oberarzt eines kleinen Kreis- krankenhauses in der Provinz Viljanda im Zentrum von Estland von dem Boom, den Ärzte und Krankenhausmanager in Pärnu, Tartu oder Tallinn spüren, weit entfernt ist. Infolge der Zentralisierung der Krankenhäuser werde das Budget T H E M E N D E R Z E I T
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Zentralkrankenhaus Pärnu
Foto:Pärnu Haigla
für ein Provinz-Krankenhaus wie seines immer knapper, berichtet Kase. Viele Leistungen dürften Ärzte an seinem Krankenhaus nicht mehr erbringen, weil dafür benötigte Geräte nicht länger fi- nanzierbar seien. An der Grundstruktur des Krankenhauses könne jedoch nichts geändert werden, weil die Kürzungen nicht drastisch genug seien, um Abteilun- gen schließen zu müssen. Obwohl der Lohn an den großen Krankenhäusern wie in Tartu oder Pärnu in den vergange- nen Jahren stark gestiegen ist, könne Ärzten des Kreiskrankenhauses Viljanda nur mit Mühe der gesetzlich vorgeschrie- bene Mindestlohn gezahlt werden, stellt Kase fest. Dieser lag bei 4,21 Euro brutto je Stunde und wurde nach dem 1. Januar 2006 auf knapp fünf Euro angehoben.
„Mehr als den Mindestlohn können wir ohnehin nicht zahlen – egal, wie viel je- mand arbeitet“, sagt Kase. Auch auf das Thema Fallpauschalen ist der Oberarzt nicht gut zu sprechen. Das Problem:
Über die vom Sozialministerium kalku- lierten Pauschalen würden nur etwa 60 Prozent derjenigen Kosten, die seinem Krankenhaus tatsächlich entstehen, ab- gedeckt, weil der von ihnen betriebene Aufwand sehr groß sei.
Selbst aus erfolgsverwöhnten Kran- kenhäusern wie dem Zentralkranken- haus in Pärnu, dem West-Tallinner Zen-
tralkrankenhaus oder dem Universitäts- krankenhaus in Tartu äußert man sich zurückhaltend. Denn, so erklärt Vello Il- moja, langjähriger Berater am West-Tal- linner Zentralkrankenhaus und Kenner der Krankenhauswirtschaft, der in den DRGs kalkulierte Preis decke vor allem bei größeren Häusern nicht deren Ko- sten. Kleinere seien hingegen zufriede- ner, weil deren Aufwand geringer sei.
Obwohl das früh eingeführte Haus- arztsystem dem Gesundheitswesen ei- nen modernen Anstrich verleiht, wird es nicht von allen gelobt. Unter den Kriti- kern befinden sich häufig Familienärz-
tinnen selbst. „Das System funktioniert nicht, nur wir arbeiten gut“, finden bei- spielsweise Dr. Urve Prits und Dr. Kadri Ilves. Die beiden Hausärztinnen teilen sich mit einer weiteren Ärztin eine Ge- meinschaftspraxis in Tallinn, in der sie
„rund um die Uhr für wenig Geld arbei- ten“. Wenig Geld heißt für circa 430 Eu- ro brutto monatlich, von denen auch die Kosten für die Praxis, für Anschaffungen und anderes gedeckt werden müssen.
Darüber hinaus erhalten Hausärzte Kopfpauschalen je Patient, die abhängig vom Alter des Patienten um die ein Euro liegen. Die viele Arbeit resultiert Prits und Ilves zufolge vor allem daraus, dass die Kooperation mit den Fachärzten nicht funktioniert. Diese fühlten sich für vieles nicht zuständig oder seien schwer erreichbar. Früher, als Hausärzte und Ärzte anderer Gebiete noch unter ei- nem Dach in einer Poliklinik arbeiteten, sei das anders gewesen. „Aber das heuti- ge System ist günstiger“, glaubt Ilves.
Was ihren Eindruck verstärkt, dass die Regierung ohnehin nur finanzielle Ein- sparungen und nicht eine angemessene ärztliche Versorgung beabsichtigt.
Malle Keis, Mitglied der Geschäfts- leitung des Universitätskrankenhauses Tartu, sieht das Hausarztsystem weni- ger kritisch. Das mag auch daran liegen, dass es kurz vor seiner Einführung in Tartu getestet und als gut beurteilt wur- de. In den Polikliniken, die zum Univer- sitätskrankenhaus gehören, werden Hausärzte Keis zufolge sogar zu Konfe- renzen hinzugebeten – vor allem, um sie einzubinden.
Trotz Kritik und Unzufriedenheiten einiger ist das Gesundheitswesen besser aufgestellt als die anderer osteuropäi- scher Staaten. Den positiven Eindruck verstärkt, dass nur noch wenige Kran- kenhäuser und Polikliniken den morbi- den Charme ehemals sozialistischer Ein- richtungen ausstrahlen. Zudem scheint es den Patienten aufgrund des etwas höheren Lebensstandards besser zu ge- hen als denen in benachbarten Ländern – wenngleich auch dort bislang der Staat für die ärztliche Versorgung vieler Per- sonengruppen aufkommt (siehe Kasten links). Zwar klagt ein Drittel der estni- schen Patienten bereits über Wartelisten und Zuzahlungen. Das Niveau des Kla- gens liegt jedoch bereits höher als noch vor einigen Jahren. Martina Merten T H E M E N D E R Z E I T
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Gesundheitswesen Estlands
>Finanzierung: 13 Prozent des monatlichen Bruttoeinkommens des Arbeitnehmers führt der Arbeitgeber an die staatliche Krankenversiche- rung ab (Estonian Health Insurance Fund); ko- stenfrei mitversichert sind unter anderem Ar- beitslose, Kinder, Studenten, Rentner, Schwan- gere und nichtberufstätige Ehepartner; die ärzt- liche Notfallversorgung ist für alle kostenfrei.
> Krankenversicherung: Das heutige Kran- kenversicherungssystem in Estland existiert bereits seit 13 Jahren; es wird über die staatli- che Krankenversicherung und ihre inzwischen nur noch vier regionalen Patientenkassen ver- waltet. Die Krankenkassen, die nicht im Wett- bewerb miteinander stehen, schließen Verträ- ge mit den Leistungserbringern im Gesund- heitswesen ab. Versicherte können nur der Krankenkasse ihrer Region beitreten. Vom Budget der staatlichen Krankenversicherung soll alles medizinisch Notwendige abgedeckt werden – ausgenommen die zahnärztliche Behandlung ab dem 18. Lebensjahr.
> Typus der Krankenversicherung:Volks- bezie- hungsweise Bürgerversicherung mit Pflichtmit- gliedschaft der Gesamtbevölkerung
> Private Krankenversicherung: bislang nur sehr vereinzelt
> Selbstbeteiligung: Der Anteil der Zuzahlun- gen, die beim Besuch eines Facharztes, im Krankenhaus und bei Arzneimitteln anfallen, liegt bei circa 20 Prozent; beim Hausarztbe- such sind keine Zuzahlungen zu zahlen, eben- so ist der Besuch vieler Spezialisten zuzah- lungsbefreit.
> Ambulante Versorgung: überwiegend in Ge- meinschaftspraxen und Polikliniken; Primär- arztsystem
> Stationäre Versorgung: in Universitätskran- kenhäusern, Zentralkrankenhäusern, Kreiskran- kenhäusern, Lokalkrankenhäusern sowie Reha- bilitationszentren und Pflegezentren
> Gehalt der Ärzte: in der Regel zwischen 720 und 1 500 Euro brutto monatlich, vereinzelt an die 2 500 Euro brutto monatlich; Nebentätig-
keiten sind erlaubt. MM
Vizesozialminister Peeter Laasik
Sozialministerium Estland
