Archiv "Gesundheitssysteme Osteuropas (Teil 3): Slowakische Republik – Zwei Seiten einer Reform" (18.03.2005)

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Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 1118. März 2005 AA737

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duard Kova´c kennt das slowaki- sche Gesundheitssystem gut. Das ist nicht überraschend, denn der Facharzt für Chirurgie und Orthopädie war nicht nur medizinischer Direktor einer Universitätsklinik in der slowaki- schen Hauptstadt Bratislava, sondern leitete auch die Abteilung Prävention und Therapie im Gesundheitsministeri- um und arbeitete bei verschiedenen slo- wakischen Krankenkassen – zuletzt bei der größten unter den insgesamt fünf Kassen, der „general health insurance“.

Auf die Frage, warum er für seine jetzi- ge Stelle als Generalsekretär der slowa- kischen Ärztekammer seine bei weitem besser bezahlte Position bei der Kran- kenkasse aufgegeben hat, antwortet er prompt: „Wegen der Gesundheitsre- form.“ Denn diese Reform, sagt Kova´c, sei ein „großes Geschäft“ gewesen – ein Geschäft auf Kosten der gerade erlang- ten Unabhängigkeit des Staates.

Wie die meisten der ehemals kom- munistischen Systeme leidet auch das slowakische unter enormer Verschul- dung. Ursächlich für das auf 28 Mil-

liarden Slowakische Kronen (42 SK: et- wa 1 Euro) angewachsene Budgetdefi- zit ist eine zunächst eher unauffällig wirkende Regelung im slowakischen Gesetz: Danach übernimmt der Staat für Kinder, Erwerbslose, Ehepartner, Rentner, Studenten, Häftlinge, Solda-

ten und Behinderte einen bestimmten Anteil der Gesundheitskosten. „Zu- nächst sollte sich der Anteil des Staates auf 13,7 Prozent des monatlichen Mini- mallohns belaufen. Von dieser Rege- lung kam der Gesetzgeber aber schnell wieder ab“, betont Kova´c im Ge- spräch mit dem Deutschen Ärzteblatt.

Man habe sich auf 14 Prozent von zehn Prozent des Minimallohns geeinigt.

Dieser Anteil reichte jedoch nicht aus, um die tatsächlichen Kosten, die jeder Einzelne der Personengruppe durch- schnittlich monatlich verursachte, zu decken. Zahlte der Staat der Regelung zufolge beispielsweise im Jahr 2000 monatlich 283 SK pro Kopf, lagen die realen Kosten mit 802 SK wesentlich höher. Um das Defizit abzubauen und mehr Kontrolle über die Kostenent- wicklung zu erlangen, steckte sich die Regierung um Ministerpräsident Mi- kulas Durinda zwei Ziele: Einerseits sollten die Krankenkassen (und auch Krankenhäuser) in Aktiengesellschaf- ten umgewandelt werden, anderer- seits sollten Patienten nach einer am Krankheitsgrad orientierten Staffelung mehr zuzahlen. „Obwohl sich noch im August 2004 beinahe 60 Prozent der Bevölkerung gegen die Aktienlösung aussprachen und zwei Drittel gegen Beitragserhöhungen votierten, die Ärz- tekammer Alternativvorschläge ein- brachte und auch der Präsident der Slo- wakei, Ivan Gasparovic, sein Veto ge- gen die Reformpläne einlegte, stimmte das Parlament den entscheidenden Re- formgesetzen zu“, fasst Kova´c die Er- eignisse der vergangenen Monate zu- sammen.

Zum 1. Januar ist eine Gesundheits- reform in Kraft getreten, die vieles auf eine neue Grundlage stellen wird. Für den Generalsekretär der Ärztekammer sind nicht die nun steigenden Zuzah- lungen das Bedenkliche – von 14 Milli- arden SK an Selbstbeteiligung im Jahr 2004 auf geschätzte 16,5 bis 17 Milliar- den SK 2005. Auch die neue Gesetzes- regelung, nach welcher der Beitrag des Staates für Kinder, Erwerbslose, Ehe- partner, Rentner, Studenten, Soldaten, Behinderte und Häftlinge von 2005 an noch vier Prozent des durchschnittli-

Zwei Seiten einer Reform

Schuldenfreier kann das System durch die vor kurzem in Kraft getretene Gesundheitsreform werden – unabhängiger nicht.

Bildmontage:DÄ

Einige Daten zur Slowakei

> Einwohnerzahl: 5,5 Millionen (davon etwa 500 000 in Bratislava; viele darunter Pendler) (Deutschland: 82,8 Millionen)

> Bruttoinlandsprodukt (BIP):

25,56 Milliarden Euro

(Deutschland: 2 129 Milliarden Euro)

> Arbeitslosenquote: 14 Prozent (nur fünf Prozent in Bratislava) (Deutschland: 12,6 Prozent)

> Erwerbsquote: 60,2 Prozent (Deutsch- land: 73,3 Prozent)

> Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP:

6,5 Prozent (Deutschland: 10,7 Prozent)

> Anzahl der Beschäftigten im Gesund- heitswesen: 68 553 (Deutschland: 4,2 Millionen einschließlich Pharma- und Geräteindustrie und Sekundärwirtschaft)

Gesundheitssysteme Osteuropas (Teil 3): Slowakische Republik

chen Bruttoeinkommens von vor zwei Jahren beträgt, wäre noch zu verkraften – auch wenn Kova´c diese Regelung als „eine „Finte der Regie- rung“ bezeichnet. Bedenklich sei vielmehr „die neue Abhän- gigkeit“. Denn hinter den Ak- tiengesellschaften, die planen, Krankenkassen und Kranken- häuser schrittweise aufzukau- fen, stecke ein großer Geldge- ber namens „Penta Group“.

„Im Gegenzug dazu, dass die

Aktiengesellschaften Krankenkassen und Krankenhäusern einen großen Schuldenberg erlassen, fordern sie Ein- fluss auf deren Politik und personelle Besetzung“, sagt Kova´c. Den Folgen dieses „Geschäfts“ habe er durch sei- nen Wechsel zur Ärztekammer entge- hen wollen. Nicht nur er sei „geflüch- tet“: vom 1. Mai 2004 bis zum 31.

Dezember 2004 seien zudem 423 Ärz- te ins westeuropäische Ausland ausge- wandert.

Anders als Kova´c können viele Ärzte in der Slowakischen Republik zum jetzi- gen Zeitpunkt noch nicht abschätzen, welche Folgen die Gesundheitsreform tatsächlich haben wird. Dr. med. Anka Popracová zum Beispiel, niedergelassene Kinderärztin aus Bratislava, betrifft es zunächst wenig, ob ein Krankenhaus pri- vatisiert ist und wer hinter einer Aktien- gesellschaft stecken könnte. Wichtiger sind ihr dagegen die Auswirkungen der Reform auf ihre Patienten. Einerseits, sagt Popracová, sei die Reform „sehr notwendig“ gewesen, weil die Leute ler- nen müssten, dass es nicht mehr so wie im Sozialismus alles unentgeltlich gebe.

Ungerecht sei hingegen, dass „die Re- form die armen Leute, die ohnehin keine Rücklagen haben, durch die erhöhten Zuzahlungen noch ärmer macht“, so die Kinderärztin. Beim Besuch ihrer Praxis werden je Patient umgerechnet 50 Cent fällig, pro Rezept fallen noch einmal 50 Cent an. Belastungsgrenzen wie in Deutschland gibt es nicht. Manchmal müssten besonders arme Patienten aus Geldnöten sogar auf ihre Medikamente verzichten oder geringere Dosen ein- nehmen. „Das nenne ich Euthanasie des Volkes“, entzürnt sich die Ärztin. Aber, fügt sie hinzu, in der Regel ginge es den Patienten aus ihrem Einzugsgebiet noch

gut, wesentlich schlimmer sei die Situati- on auf dem Land.

Popracovás Praxis, ein sanierter Alt- bau, liegt im Herzen von Bratislava in- mitten eines „gehobenen“ Wohnvier- tels. Obwohl die Kinderärztin etwa 1 000 Patienten versorgt, liegt ihr mo- natlicher Verdienst noch immer weit unter dem vieler Ärzte aus dem Westen.

Wie viele andere niedergelassene „Ärz-

te des ersten Kontakts“ hat auch Popra- cová Verträge mit vier der fünf Kran- kenkassen abgeschlossen. Wer erstmals zu ihr kommt, ist zunächst für ein halbes Jahr an sie gebunden. Wie viel Popraco- vá für die Untersuchung ihrer jungen Patienten erhält, richtet sich nach deren Alter – je älter das Kind, desto weniger Geld zahlt die Krankenkasse. „Für die Behandlung eines Einjährigen bekom- me ich etwa drei Euro, für ein 15 bis 18 Jahre altes Kind nur etwa einen Euro pro Behandlung“, berichtete die Ärztin.

Zusätzliches Geld lasse sich nur mit Vorsorgeuntersuchungen verdienen. So bleiben am Ende eines Monats etwa 1 500 Euro netto übrig – „wenn ich gut verdiene“.

Prof. Dr. med. Dr. sc. Igor Riecansky und sein Kollege Prof. Dr. med. Robert Hatala werden über kurz oder lang deutlicher von der Reform betroffen sein als Popracová. Beide arbeiten am slowakischen Institut für Herz- und T H E M E N D E R Z E I T

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Das slowakische Gesundheitssystem

> Krankenkassen: Von 14 gesetzlichen Kran- kenkassen, die es nach 1990 gab, sind fünf übrig geblieben. Eine der fünf Versicherun- gen ist die „Allgemeine Krankenversiche- rung“, ähnlich der AOK, über die zwei Drit- tel der Bevölkerung versichert sind. Die Krankenkassen werden – ähnlich der deut- schen Selbstverwaltung – durch Aufsichts- gremien kontrolliert; über den Umfang des Leistungskatalogs entscheidet das Slowa- kische Parlament (Slowakischer National- rat). Von den Krankenkassenbeiträgen zah- len die Kassen alle notwendigen medizini- schen Leistungen (Ausnahme: siehe Zuzah- lungen/Selbstbeteiligung). Unter den Kas- sen findet ein Risikostrukturausgleich statt.

> Typus der Krankenversicherung: Bis 1993 steuerfinanziertes staatliches System; seit 1993 Volks- beziehungsweise Bürgerversi- cherung mit Pflichtmitgliedschaft der Ge- samtbevölkerung.

> Private Krankenversicherung: keine.

> Finanzierung: Die Versicherten zahlen vier Prozent ihres sozialversicherungspflichti- gen Bruttoeinkommens, die Arbeitgeber zahlen zehn Prozent (Selbstständige: 14 Prozent). Per Gesetz ist der Staat dazu ver- pflichtet, bei folgenden Personengruppen seit Januar 2005 vier Prozent des durch- schnittlichen Bruttoeinkommens von vor zwei Jahren als Krankenkassenbeitrag zu

zahlen: Kindern, Erwerbslosen, Ehepart- nern, Rentnern, Studenten, Soldaten, Be- hinderten und Häftlingen.

> Zuzahlungen/Selbstbeteiligung: Von 11 310 Diagnosen tragen Patienten bei 45 Diagno- sen zu 100 Prozent die Kosten. Es fallen Zu- zahlungen zu Arzneimitteln,Arzt- und Kran- kenhausbesuchen an; zum 1. Januar 2005 Anstieg der Zuzahlungen. Zuzahlungsgren- zen wie in Deutschland gibt es nicht.

> Ambulante Versorgung: in Einzel- oder Ge- meinschaftspraxen oder in Polikliniken; nur Fachärzte dürfen privat abrechnen; nur ein- geschränkte therapeutische Leistung von Primärärzten erlaubt.

> Stationäre Versorgung: in Krankenhäusern, Polikliniken und Universitätskliniken.

> Gehalt der Ärzte: monatlich zwischen 200 und maximal 2 500 Euro brutto. MM

Jüngst durch das Treffen von George W.

Bush und Vladimir Putin im Gespräch: die Hauptstadt Bratislava

Eine Reform, zwei Meinungen: Dr. med. Eduard Kova ´c, Slowakische Ärztekammer, Dr. med. Anka Popracová, Kinderärztin aus Bratislava

Fotos:Eduard Kova´c

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achelor- und Masterabschlüssen für das Medizinstudium begegnet die Ärzteschaft europaweit mit größter Skepsis. So hat der Ständige Ausschuss der Europäischen Ärzte (CPME) auf seiner Generalversamm- lung Ende 2004 gegen die Implementie- rung eines solchen zweistufigen Studi- engangs in der ärztlichen Ausbildung votiert. Die Empfehlung, zu Bachelor- und Masterabschlüssen überzugehen, stammt aus dem „Bologna-Prozess“ zur Annäherung der Rahmenbedingungen in einem offenen europäischen Hoch- schulraum. Die Bildungsminister von Frankreich, Italien, Großbritannien und Deutschland hatten im Mai 1998 die so genannte Sorbonne-Erklärung abgegeben, inzwischen sind 33 Bil- dungsminister beteiligt. Ziele sind ein System leicht verständlicher und ver- gleichbarer Abschlüsse, der Abbau von Mobilitätshemmnissen für Studierende und Hochschullehrer und eine bessere europäische Zusammenarbeit durch Qualitätssicherung. Der Ständige Aus- schuss der Europäischen Ärzte begrüßt diese Initiative, weist aber zugleich auf die Gefahr hin, dass fehlende klinische Erfahrung die Patienten gefährden kann. Der Ausschuss fordert daher, dass die Ärzte auf nationaler und europäi- scher Ebene kontinuierlich in den Bo- logna-Prozess eingebunden werden.

Forderungen zur

Höchstarbeitszeit bekräftigt

Beim Thema Arbeitszeit fordert der Ständige Ausschuss das Europäische Parlament und den Rat auf, dem Vor- schlag der Kommission vom September 2004 zur Änderung der Richtlinie

2003/88 EG nicht zuzustimmen. Die EU- Kommission will den Bereitschaftsdienst von Klinikärzten in inaktive und aktive Zeiten aufteilen. Damit wäre den Urtei- len des Europäischen Gerichtshofs, wo- nach Bereitschaftsdienstzeiten als Ar- beitszeit zu werten sind, die Grundlage entzogen. Die Mitgliedsorganisationen des Ständigen Ausschusses der Europäi- schen Ärzte halten an ihren Forderun- gen fest, die wöchentliche Höchstar- beitszeit auf 48 Stunden zu begrenzen und den ärztlichen Bereitschaftsdienst als Arbeitszeit zu werten. Außerdem ei- nigten sie sich auf folgende Forderung:

„Ausgleichende Ruhezeit muss unmit- telbar nach geleisteter Arbeit genom- men werden, es sei denn, es geschieht im gegenseitigen Einvernehmen.“

Dienstleistungsrichtlinie:

Positionen noch unklar

Zur geplanten EU-Dienstleistungs- richtlinie hatte das CPME bereits im September 2004 eine Arbeitsgruppe eingesetzt, der Vertreter Deutschlands, Frankreichs, Großbritanniens und Po- lens angehören. Unter anderem ging es darum, sich innerhalb der Arbeitsgrup- pe darüber einig zu werden, dass der Bereich Gesundheit aus der Richtlinie herausgenommen wird. Der Ständige Ausschuss behält sich allerdings vor, in Anbetracht der zahlreichen Unklarhei- ten und Unsicherheiten, die bezüglich des Textes noch bestehen, diese Ein- schätzung zu überdenken.

Bei den Beratungen unter Leitung von Dr. Bernhard Grewin, dem Präsi- denten der schwedischen Ärzteorgani- sation, ging es auch um Interna. So wur- de nach hartem Ringen beschlossen, graduell bis zum Jahr 2008 ein neues Berechnungsverfahren für die CPME- Beiträge einzuführen. Neben der Zahl der Ärzte wird das Bruttoinlandspro- dukt des jeweiligen Landes berücksich- tigt. Zudem wird ein „Gerechtigkeits- faktor“ eingeführt. Diese neuen Be- rechnungen haben erneut eine Diskus- sion über ein gewichtetes Stimmrecht im Ständigen Ausschuss entfacht.

Vorschläge dazu werden weiter in einer Arbeitsgruppe erörtert. Ihre Realisie- rung würde eine Satzungsänderung erfordern. Renate Vonhoff T H E M E N D E R Z E I T

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Gefäßchirurgie in Bratislava, einem der staatlichen Vorzeigekrankenhäuser des Landes, die meist nur in den wenigen großen Städten vorzufinden sind. Da das Krankenhaus gut ausgestattet ist, das Ambiente westlich ist und die Ärzte international ausgebildet sind, kommen sogar Patienten aus anderen Teilen Eu- ropas hierher. Trotz dieser privilegier- ten Stellung gibt es ein Problem: Nur 60 Prozent der Kapazität der Klinik wer- den ausgelastet. „Ein bis zwei Wochen im Monat sind die Krankenversiche- rungen insolvent“, sagt Riecansky.

Zum Monatsbeginn werde eine be- stimmte Zahl an Patienten kalkuliert.

Werden es mehr, entstünden Warteli- sten. So könne es vorkommen, dass ein Patient, der lediglich wegen einer harm- loseren Diagnose im Herzzentrum be- handelt werden will, bis zu vier Mona- ten warten muss – „Ausnahmen werden nur bei Akutpatienten gemacht“, so Hatala. Dass unter dieser Vorgehens- weise auch das Gehalt der Ärzte leidet, erwähnen die beiden Fachärzte nicht einmal. Dennoch: Grundsätzlich wer- den Ärzte in Krankenhäusern nach der Auslastung der Betten bezahlt, die Bettenpauschalen sind von Klinik zu Klinik unterschiedlich. Nebenher noch privat zu arbeiten, wie es zum Bei- spiel in Ungarn möglich ist, sei „unüb- lich und werde nicht akzeptiert“. An- gesichts der Probleme, mit denen sich das Krankenhaus konfrontiert sieht, er- staunt es nicht, dass Hatala und Rie- cansky der Reform weniger kritisch ge- genüberstehen als Kova´c. „Wenn es ei- ne Möglichkeit ist, das System zu re- formieren, ist es gut so.“

Kova´c hingegen hat trotz In-Kraft-Tre- tens der Reform nicht aufgehört, gegen sie vorzugehen – wenn auch auf seine Weise: Nächtelang arbeitete er durch, um die für die Ärzte wesentlichen Stellen in den Gesetzesänderungen ausfindig zu machen. Heraus kam ein „Manual für al- le Mitglieder der Slowakischen Ärzte- kammer“, in dem Kova´c auf wenigen Seiten die wichtigsten und kniffeligsten Gesetzesneuerungen zusammengefasst hat und Handlungsanweisungen gibt.

„Wer liest denn sonst alle sieben Geset- ze“, fragt der Generalsekretär – und freut sich darüber, auf seine Weise ein wenig zur Unabhängigkeit des Volkes beitragen zu können . . . Martina Merten

Europäische Ärzte

Gegen Bachelor und Master

Generalversammlung des

Ständigen Ausschusses lehnt

zweistufige Modelle für das

Medizinstudium ab.