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oher mag es wohl kommen, dass das Fach Anatomie in al- len seinen Aspekten so vielfäl- tig in der Kritik steht? Der Chor der Kritiker ist vielstimmig: Mediziner, oft aus nichtoperativen Fächern, Nicht- ärzte, insbesondere Politiker und Intel- lektuelle, Verwaltungsfachleute, Indu- strielle, Aufsichtsratsangehörige und Wissenschaftler, die in „modernen Fächern“ arbeiten.Näheres Hinsehen zeigt, dass sich die Kritik zum Teil gar nicht auf das Fach selber bezieht, sondern auf seine Ver- treter. Ein wichtiger Aspekt, der zu Hoffnung Anlass gibt, da sich diese Si- tuation ändern ließe. Es gibt aber auch die Auffassung, dass das Fach selbst auf allen seinen Ebenen überholt sei und gründlich „entrümpelt“ werden müsse, um Platz zu schaffen für die modernen molekularen Fächer. Nun können sich aber sogar die Anhänger dieser Ansicht eine Ausbildung zum Arzt nicht ganz ohne Anatomie vorstellen. Deshalb gibt es eine Fülle von Ideen, wie man das Fach möglichst rationell und zeit- sparend im Unterrichtsplan unterbrin- gen sollte. Das läuft im Allgemeinen auf einen sehr knapp bemessenen, „auf das Wesentliche“ beschränkten, berufs- schulmäßigen Unterrichtsrahmen hin- aus, der weitgehend normiert ist und auf Computerprogrammen, Animatio- nen und vergleichbaren Lehrmitteln beruht.
Es werden hier zwei Gefahren für das Fach deutlich: Einerseits droht der Verlust der wissenschaftlichen Eigen- ständigkeit des Faches Anatomie, an- dererseits droht der Verlust seiner wichtigen integrierenden Rolle im vor- klinischen Medizinstudium.
Beide Gefahren stehen in Beziehung zueinander, und im Zentrum beider Problemkreise stehen diejenigen, die das Fach vertreten und den Unterricht gestalten sollen. Je nach dem Stellen- wert, den die Fachvertreter sich selber zuordnen oder der ihnen von außen zu- geordnet wird, werden die Fachvertre- ter ganz verschiedenartige Persönlich- keiten sein. Das Spektrum wird vom Wissenschaftler bis zum Studienrat, der nur aus Sekundär- und Tertiärquellen schöpft, reichen.
Anatomie an der Universität
Ein Universitätsfach ist nur dann leben- dig, wenn es eigenständig wissenschaft- lich arbeitet. Wenn es zur Hilfswissen- schaft absinkt, ohne eigenständige Fra- gestellungen, hat es eigentlich seine Da- seinsberechtigung verloren. Im Fall der Anatomie würde das Stadium der Hilfs- wissenschaft erreicht sein, wenn sie sich zum Beispiel nur noch als Zubringer zur Chirurgie oder Pathologie verstün- de. Gerade heute hat aber die Morpho- logie unter Einbeziehung eines ganz breiten Methodenspektrums ein eige- nes weites wissenschaftliches Feld vor sich, das sie nur nutzen muss.
Ein gängiges und rasch von „Exper- ten“ geäußertes Vorurteil ist, dass die Morphologie ein stehen gebliebenes Fach sei, in dem es nichts Neues mehr zu erforschen gäbe. In der Mikroskopi- schen Anatomie, Histologie und mor- phologisch orientierten Zellbiologie sind zahllose – gerade auch molekular- biologische – Techniken heute in der La- ge, uns ein funktionsorientiertes Bild al-
ler Zellen, Gewebe und Organstruktu- ren zu liefern. Dabei bleibt die Morpho- logie im Mittelpunkt und wird gleichzei- tig sehr lebendig. Sie zeigt ihre Stärken, indem sie präzise den Ort des Gesche- hens erkennen lässt und nicht den Kör- per mit dem Reagenzglas gleichsetzt.
Die mikroskopischen, ultrastrukturellen und makromolekularen Ebenen, um die es hier insbesondere geht, stehen in be- sonders enger Beziehung zu den Fächern Innere Medizin und Kinder- heilkunde, sind aber auch aus der wis- senschaftlichen Arbeit und Praxis opera- tiver Fächer nicht wegzudenken.
Die Morphologie ist auf verschiede- nen Ebenen präsent: makroskopisch, mikroskopisch, zellulär, ultrastrukturell und molekular. Diese Ebenen stehen in struktureller und funktioneller Bezie- hung zueinander, besitzen aber auch je- weils eigene Gesetzmäßigkeiten. Zu al- len Ebenen der Morphologie gehört nicht nur die ausgebildete Form und Funktion, sondern auch ihre Entstehung und Anpassungsfähigkeit, und dies in ontogenetischer und evolutionärer Hin- sicht. So wie es verschiedene Ebenen der Organisation des Organismus gibt, gibt es auch verschiedene Niveaus des Ver- stehens. Ein Verstehen der molekularen Ebene schließt noch lange nicht ein Ver- stehen der Ebene der Gewebe oder gar eines Organsystems ein.
Um das Fach lebendig zu erhalten, benötigt es hervorragende Forscher, die die Bedeutung der Morphologie erken- nen und die es verstehen, jetzt Morpho- logie und Molekularbiologie zu inte- grieren. Nur so reißt der Faden zu den wissenschaftlichen Traditionen nicht ab. Ein einfaches Ersetzen der Anato- mie durch die Molekularbiologie ist we-
Reform des Medizinstudiums
Anatomie in der Zange:
Gefährdung von zwei Seiten
Viele Vorschläge zur Reform des Medizinstudiums und zur Rolle der morphologischen Fächer in der Vorklinik haben kurzsichtig das Ziel, den Umfang des Anatomieunterrichts erheblich zu reduzieren.
Ulrich Welsch
der den morphologischen Wissenschaf- ten noch der vorklinischen Ausbildung zum Arzt förderlich.
Die jetzt vielfach angedachte Verein- fachung und Automatisierung des Ana- tomieunterrichts stellt einen Irrweg dar, der für eine universitäre Ausbildung nicht geeignet ist. Das Wesen der Uni- versitätsausbildung zum Arzt kann we- der sein, lediglich den notwendigen Wissensstoff für den Arzt anzubieten und abzuprüfen noch allein die theore- tischen Vorkenntnisse für die Arznei- mittel- oder Therapieentwicklung zu unterrichten. Kern des Medizinstudi- ums muss sein, beim Arzt ein Verständ- nis für den Körper und seine Funktio- nen auf den Gebieten zu schaffen, de- nen er später täglich bei Gesunden und Kranken gegenübersteht und auf denen er (be)handelt. Diese Bereiche muss er durchdrungen haben und beherrschen, auf anderen Gebieten benötigt er ledig- lich Wissen.
Die Histologie hat eine spezifische und starke Integrationskraft. Sie liegt an einem Schnittpunkt von Biochemie, Physiologie und Strukturforschung und behält so – unter Einbeziehung der Em- bryologie – den ganzen Organismus im Auge.
Es sollte eine Selbstverständlichkeit sein, dass die wissenschaftlichen Grundlagen in der Vorklinik solide und aktuell vermittelt werden. Dies kann im Regelfall nur durch Professoren und Dozenten erfolgen, die selber aktiv for- schen und die den Arztberuf zumindest von ihrem eigenen Studium (also von innen her) kennen. Von diesen Profes- soren wird heute ergänzend eine breite Palette moderner Medien (auch CD- ROMs) eingesetzt, mit deren Hilfe heu- te viele Tatbestände recht anschaulich dargestellt werden können.
Angesichts der enormen Stoffver- mehrung auf allen Gebieten der Medi- zin haben die Lehrenden die besonders verantwortungsvolle und schwierige Aufgabe, die neueren Forschungser- gebnisse zusammenzutragen, zusam- menzufassen und in den richtigen Kon- text zu bringen. Auch dies wird am be- sten demjenigen gelingen, der auf dem Gebiet, das er lehrt, selber forscht und daher auch kritisch werten kann und der die Komplexität des Verhaltens von Pa- tienten aus ärztlicher Tätigkeit kennt.
Ein Abschieben des morphologischen Unterrichts auf CD-ROMs und „Fach- studienräte“ zeugt von wenig Verant- wortungsgefühl und ist der Ausbildung zum selbstständigen Arzt, der täglich vor unvorhersehbaren Situationen steht, die zum Teil rasche Entscheidungen verlangen, nicht angemessen. Der Usus, fachfremden Wissenschaftlern den Un- terricht zu überlassen, ist bedenklich.
Nur durch die Betätigung auf demsel- ben Gebiet wird das Humboldtsche Ide- al erreicht, nämlich die Verbindung von Forschung und Lehre, die die univer- sitäre Qualität gewährleistet.
Für das Verständnis des Körpers gilt es heute, gut 200 Zelltypen zu kennen, das weite und wissenschaftlich an- spruchsvolle Gebiet der Gewebe zu überblicken und die rund 15 großen Organsysteme souverän gedanklich zu
durchdringen. Dazu gehört auch, offen zu sein für neue molekulargenetische Ergebnisse, die die Morphologie im Allgemeinen gut ergänzen oder einen weiteren Mosaikstein für das Gesamt- bild liefern und auch interessante neue Fragen aufwerfen. Die enorme Erwei- terung des Wissens, die stetige Ergän- zung der Morphologie um molekulare Tatsachen sollte nicht dazu führen, die Morphologie zu reduzieren, sondern diese Basis der Medizin sollte im Ge- genteil ausgebaut werden.
Besonders eng ist die Beziehung der Histologie zur Funktion der Organe; es
sei kurz an die Sentenz von Vogel und Wainright erinnert: Form ohne Funkti- on ist ein Leichnam, Funktion ohne Form ist ein Gespenst. Das Erarbeiten struktureller Details fördert intensiv das Verständnis von Zell-, Gewebe- und Or- ganfunktionen; dies bewirkt es vor al- lem aufgrund der großen, für den Arzt so wichtigen Anschaulichkeit der mi- kroskopischen Präparate. Der Medizin- student lernt, genau hinzuschauen: Ein Gefäß ist nicht einfach ein Schlauch mit einer Wand, sondern diese Wand ist bio- logisch sinnvoll und sehr differenziert aufgebaut. Die Schilddrüse ist nicht ein- fach ein Wulst (mit zwei Lappen!) unter dem Kehlkopf, der Jod speichert und Hormone absondert, sondern ein ein- zigartig komplexes endokrines Organ mit ganz eigener Entwicklungsgeschich- te und mikroskopischer Anatomie und
Ultrastruktur, deren Kenntnis allein erst einen Zugang zum Verständnis der spe- zifischen Komplexität dieses Organs schafft. Ein solches fundiertes Verständ- nis sollte die Vorklinik doch dem wer- denden Arzt vermitteln. Krankheiten können sich im Organ Schilddrüse an ganz verschiedenen Stellen abspie- len, verschiedene Komponenten betref- fen und somit ganz unterschiedliche Auswirkungen haben. Die Blut-Luft- Schranke ist nicht einfach eine „Mem- bran“, sondern wiederum sehr differen- ziert aufgebaut. Die Kenntnis dieser Komplexität lässt erst Störungen, wie T H E M E N D E R Z E I T
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Mikroskopierkurse sind Pflichtbestandteil des Medizinstudiums. Foto: Peter Wirtz
interstitielle oder alveoläre Ödeme, ver- stehen. Die Anschaulichkeit der mikro- skopischen Morphologie ermöglicht im Allgemeinen überhaupt erst ein Ver- ständnis der Organfunktionen, zum Bei- spiel der Plazenta, des Kammerwinkels im Auge, der Niere und weitere.
Die Histologie hat eine weitere be- sonders wichtige Funktion am Beginn der ärztlichen Laufbahn. Der Student kann hier besonders anschaulich wis- senschaftliches Denken und Arbeiten lernen. Junge Mediziner lernen hier vielleicht zum ersten Mal, wie abhängig unsere Erkenntnis und die Ergebnisse wissenschaftlicher Arbeit von den ein- gesetzten Methoden sind. Kollagen ist nicht „blau“, sondern je nach Methode auch rot, rosa, türkisgrün oder braun.
Artefakte, die bei jeder wissenschaftli- chen Arbeit auftreten, können beson- ders klar erkannt werden. Ein guter Hi- stologiekurs ist also gleichzeitig eine Einführung sowohl in wissenschaftli- ches Arbeiten als auch – wichtig für den Arzt – in die Bewertung von Laborbe- funden, bildgebenden Verfahren und Untersuchungen. Der Student kann ler- nen, geistig einen Stoff zu bewältigen;
ihm dabei zu helfen sollte Aufgabe der Universität bleiben.
Im Zusammenhang mit dem, was an- gedeutet wurde, ist es besonders frag- würdig, den vorklinischen Unterricht weitgehend Computern und vergleich- baren Medien zu überlassen; ein eigen- ständiges Bearbeiten von Befunden wird dann überhaupt nicht mehr geför-
dert. Es drängt sich immer mehr der Einruck auf, dass nun auch in der Aus- bildung zum Arzt die Massenabferti- gung das erklärte Ziel ist. Im Auf und Ab der Wellen der Geschichte ent- spricht diese Auffassung eher einer Phase des Niederganges des intellektu- ellen Niveaus. Man darf sich nicht wun- dern, dass das Ansehen der Ausbildung zum Arzt in wichtigen Ländern dieser Erde erheblich gesunken ist. Im Kern ist eine kritische und individuelle Be- gleitung der Medizinstudenten durch forschende Ärzte die angemessene Form der vorklinischen Ausbildung.
Der persönliche, von forschenden Ärzten getragene Unterricht ist mithin die beste Basis für das Medizinstudium.
Nur so kann Tiefe und Breite des Stof- fes vermittelt werden, nur so können auch Variabilität und Ausnahmen in den richtigen Kontext gestellt werden, und nur so kann der Medizinstudent zu einer eigenständigen Arztpersönlich- keit ausgebildet werden.
Moderne Medien können nur ergän- zend eingesetzt werden. Die Histologie und Mikroskopische Anatomie haben dabei stark ausgeprägte integrative Kraft, vermitteln zwischen Struktur und Funktion und fördern entspre- chend anschaulich früh im Medizinstu- dium das Verständnis von Zell-, Gewe- be- und Organfunktionen. Sie fördern weiterhin exaktes Beobachten, wissen- schaftliches Denken und kritisches Werten von apparativen Befunden. Der vorklinische Unterricht in den morpho- logischen Fächern sollte nicht zugun- sten molekularer Forschungsansätze auf Berufsschulniveau reduziert wer- den, sondern in spezifischer Weise so- wohl eine eigenständige integrierende Position einnehmen als auch regel- mäßig um moderne Aspekte, wie bei- spielsweise molekularbiologische Er- kenntnisse, erweitert werden. Letztlich ist auch die wünschenswerte frühzeitige Einbeziehung der Klinik in diesen Fächern am besten möglich.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2090–2092 [Heft 31–32]
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ulrich Welsch Lehrstuhl Anatomie II, Anatomische Anstalt Ludwig-Maximilians-Universität Pettenkoferstraße 11, 80336 München T H E M E N D E R Z E I T
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A2092 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 31–32½½½½7. August 2000
Normale, nichtlaktierende Brustdrüse, Mensch; a: Routinepräparat, Hämatoxylin/Eosin; b: Bindege- websfärbung, Masson-Trichrom; c: Cytokeratin 18 (Zytoplasma braun); d: Östrogenrezeptor (Kerne braun); e: Progesteronrezeptor (Kerne braun); f: Cytokeratin 14, Myoepithelzellen der Gänge selek- tiv dargestellt (Pfeilköpfe); g: proliferierende Zellen (proliferating cell nuclear antigen [PCNA], Ker- ne braun, Pfeilköpfe); h: bei 2 (Zytoplasma braun) und Ki-67 (Kerne rot, Pfeilköpfe), Doppelfärbung;
Ki-67: proliferierende Zellen, bei 2: vor Zelluntergang geschützte Zellen; i: bei 2: einzelne, deutlich positive Zellen (Pfeilköpfe), u. U. mit Stammzellcharakter;
j: c-erbB-2 Onkoprotein, Zytoplasma braun; k: Ki-67: mitosebereite Zellen, MiB-1 Klon (Kerne braun, Pfeilköpfe) mit Gegenfärbung; l: Ki-67: mitosebereite Zellen (Kerne braun, Pfeilköpfe) in apokriner Hautdrüse ohne Gegenfärbung
