Psychiatrische Aspekte
chronischer Schmerzzustände
Roland Wörz*)
Aus dem Bezirkskrankenhaus Günzburg,
Akademisches Krankenhaus für die Universität Ulm
(Leitender Direktor: Professor Dr. Eberhard Lungershausen)
Als Erscheinung bewußten Lebens ist Schmerz eine Herausforderung für geisteswissenschaftliche und für biologische Disziplinen, ein multi- disziplinäres Problem. Die in jüng- ster Zeit erzielten Fortschritte in Schmerzverständnis und -therapie beruhen nicht zuletzt auf dieser Grunderkenntnis. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit von interdiszipli- närer Zusammenarbeit und von me- thodischem Pluralismus.
Klinisch bedeutsam ist auch die Er- kenntnis, daß akute und chronische Schmerzzustände im Erscheinungs- bild voneinander differenziert wer- den können (R. Leriche, J. J. Bonica, R. Melzack), therapeutisch dagegen nach eigener Erfahrung und nach D. Langen differenziert werden müssen.
Der akute Schmerz ist affektiv ge- wöhnlich von Angst begleitet, phy- siologisch weist er die Zeichen des erhöhten Sympathikotonus auf. Oft kann er monokausal erklärt werden. Im Gegensatz dazu finden wir bei chronischem Schmerz meist ein komplexes Bedingungsgefüge aus somatischen und psychosozialen Faktoren.
Die Gefühlsempfindung des Schmerzes ist von einem Hof von Begleitsymptomen umgeben und oftmals durch Komplikationen im seelischen wie im körperlichen Be- reich aggraviert. Die Diagnostik des chronisch Schmerzkranken muß deshalb von vornherein breit ange- legt werden und den psychosozialen Bereich einbeziehen.
Begleit- und Folgeerscheinungen chronischen Schmerzes
Angemessene Diagnostik und The- rapie chronischer Schmerzsyndro- me richten sich nicht nur auf das Schmerzerlebnis, sondern auch auf die begleitenden Prozesse. Grund- sätzlich müssen deshalb bereits vor- handene Komplikationen erfaßt und drohende verhindert werden. Häufig sind:
..,. Schlafstörungen. Ein- und Durchschlafstörungen beeinträchti- gen das Befinden der Mehrzahl der Schmerzpatienten erheblich. Des- halb kommt der Schlafregulation ei- ne besonders wichtige Bedeutung zu.
..,. Muskuläre Verspannungen, ins- besondere im Bereich von Kopf, Schulter-Nackenfeld und Rücken.
Der bekannte Circulus vitiosus
"Angst - Spannung - Schmerz"
kann sowohl durch Angstlösung als auch durch Entspannungsverfah-
ren, am besten durch synergistische
Techniken, durchbrachen werden.
Auto-hypnoide Methoden (etwa das autogene Training oder die Ent- spannungsmethode nach Jacobson) geben dem Patienten einen Teil Souveränität zurück und sind des- halb besonders gut geeignet, Erwar- tungsängste zu mildern.
..,. Analgetikamißbrauch kann Schmerzzustände aggravieren. Die Gefahr der Abhängigkeit erhöht sich durch die langzeitige Verabreichung von Kombinationspräparaten, die psychotrope Substanzen (zum Bei-
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Aktue~e Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Chronische Schmerzzustände besitzen aus mehreren Grün- den psychiatrische Relevanz:
Einerseits kann der Ursprung chronischen Schmerzes auf psychiatrischem Gebiet liegen - in pathogenen Konflikten, psychischen Traumen, neuro- tischen Entwicklungen oder in endogenen Psychosen. Ande- rerseits führt vorwiegend or- ganisch bedingter Dauer- schmerz zu Erlebnis- und Ver- haltensstörungen, die Ansatz- punkte für psychiatrische Therapie bieten. Oft handelt es sich um ein Bedingungsge- füge aus persönlichkeitsge- bundenen, erlebnisreaktiven und körperlichen Faktoren.
spiel Coffein) und Stoffe mit einem Abhängigkeitspotential (etwa Barbi- turate) enthalten (R. Wörz et al.
1975). Analgetika sollten deshalb nur bei akutem Schmerz oder vor- übergehend bei Exazerbation chro- nischen Schmerze~ mit vorwiegend organischer Ursache verabreicht werden, am besten als Monosub- stanz. Ist bereits eine körperliche oder seelische Abhängigkeit einge- treten, so stellt der Schmerzmittel- entzug eine Besserung des Schmerzzustands in Aussicht.
..,. Das "algogene Psychosyndrom". Chronische, unerträgliche Schmerz- zustände führen regelmäßig zu psy- chischen Veränderungen, zu miß- mutig-trauriger Verstimmung, affek- tiver Labilität und Reizbarkeit, Ein- engung von Interessen und Erleb- nisfähigkeit. Es bieten sich hier An- satzpunkte für psychopharmakalo- gische Behandlung und psychothe- rapeutische Maßnahmen.
..,. Bekräftigungen pathologischer Verhaltensweisen erfolgen nicht sel- ten aus wohlgemeinter Zuwendung der sozialen Umgebung sowie der Entlastung aus sinnvollen Pflichten
') Herrn Professor Dr. med. Rudolf Frey, Mainz, zum 60. Geburtstag gewidmet.
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Chronische Schmerzzustände
und Arbeiten. Störungen des Schmerzverhaltens können durch Konditionierung zur Fehlhaltung führen.
Aus dem Symptom Schmerz entwik- kelt sich eine Störung der ganzen Person, eine "Schmerzkrankheit"
(R. Leriche). Erlerntes Fehlverhalten ist der Ansatzpunkt für die Anwen- dung verhaltenstherapeutischer Techniken.
..,.. Unüberlegte Maßnahmen sozia- ler Institutionen können zur Chroni- fizierung beitragen, etwa wenn Pa- tienten mit Kreuzschmerz durch fi- nanzielle Zuwendungen oder Ent- bindung von Arbeit vordergründigen Gewinn aus dem Kranksein angebo- ten bekommen. B. E. Finnesan hob hervor, daß der Patient dadurch in eine Situation der Einengung gerät und eine Krankenrolle annimmt, die nicht in seinem Interesse sein kann.
Nach eigenen Beobachtungen be- finden sich frühinvalidisierte Patien- ten nicht selten in einem neurotisie- renden Konflikt zwischen dem Exi- stenz-sichernden Status quo des Schmerzzustands einerseits und dem Wunsch nach Schmerzlinde- rung andererseits. Oft unterwerfen sich solche Patienten zahl reichen diagnostischen Eingriffen. Anderer- seits wird die Durchführung einer angemessenen Behandlung durch (teil-)bewußte oder unbewußte Ab- wehrmechanismen blockiert.
Schmerz bei Zyklothymie
Chronische Schmerzzustände über- lappen sich in ihrer Symptomatik mit den Zustandsbildern endogener De- pressionen. Die wichtigsten Ge- meinsamkeiten im psychischen Be- reich sind depressive Verstimmung und Angst. Die Art der Depressivität zeigt allerdings psychopathalogi- sche Unterschiede: Während wir bei endogener Depression oft Gefühls- leere, Hemmung bei innerer Unruhe, Verzweiflung, monotone, nur wenig modulationsfähige Stimmführung finden, ist die Traurigkeit von Schmerzpatienten eher von mißmu- tiger Gereiztheit, Reizbarkeit und la- tenter Aggressivität begleitet.
An vegetativen Beschwerden treten bei beiden Syndromen meist Appe- titlosigkeit und Abnahme von Libido und Potenz auf. Während die Mehr- zahl der Schmerzpatienten unter Ein- und/oder Durchschlafstörun- gen leidet, berichten endogen De- pressive eher von Früherwachen mit einem Morgentief der Symptomatik.
Erbliche Belastung und phasenhaf- ter Verlauf weisen auf Zyklothymie hin.
Das Erscheinungsbild des Schmer- zes kann bei beiden Krankheiten sehr verschiedenartig sein. H.-H.
Wieck betonte, daß bei Zyklothymie oft Körpermißempfindungen - wie Druck, Beklemmung, Ziehen - arzt- gerecht zunächst als Schmerz geäu- ßert werden.
Nach seinen Ergebnissen und nach denen von H.-J. Haase leidet jeder zweite Patient in der depressiven Phase der Zyklothymie unter Schmerz. Die Lokalisation im Be- reich von Kopf und Rumpf über- wiegt.
Schmerz bei Schizophrenie Bei dem von G. Huber herausgear- beiteten Prägnanztypus der coen- ästhetischen Schizophrenie stehen Körpermißempfindungen, insbeson- dere auch qualitativ verschiedenarti- ge Schmerzempfindungen, im Vor- dergrund der Symptomatik. Chroni- sche Schmerzzustände lassen sich zwar relativ selten als coenästheti- sche Schizophrenie auflösen, doch ist diese Möglichkeit zu erwähnen, weil es außerordentlich eindrucks- volle Verläufe gibt, die auf Analgeti- ka nicht ansprechen, wohl jedoch auf gezielte Neurolepsie.
Bei Verdacht auf eine endogene Psychose des schizophrenen oder des zyklothymen Formenkreises ist fachpsychiatrische Behandlung oder zumindest Mitbetreuung erfor- derlich. Während beispielsweise bei Schizophrenie die Behandlung mit antriebssteigernden Thymoleptika die Psychose aufflackern lassen kann, stellt sie im Falle einer endo- genen Depression Beschwerde/in-
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derung oder -freiheit in Aussicht.
Das Ansprechen auf Thymo/eptika beweist jedoch keinesfalls .. ex ju- vantibus" das Vorliegen einer Zyklo- thymie. Auch bei chronischen Schmerzzuständen organischen Ur- sprungs, etwa bei Karzinom- schmerz, stellt sich oft auf Antide- pressiva eine gute Besserung ein. Die besten Erfolge bei chronischen neurologischen Schmerzsyndromen erzielte R. Kocher mit der Kombina- tion von Thymoleptika und von Neu-
roleptika in niedriger Dosis.
Schmerz als Ausdruck
abnormer seelischer Reaktionen und neurotischer Entwicklungen
"Der Schmerz ist niemals eine Ein- bildung und aus inneren Ursachen gewiß so wahrhaft, wie von äußeren
... " (Johannes Müller 1840). Mehr
als 130 Jahre nach Einsetzen der experimentellen Schmerzforschung und der Entdeckung der Narkose besitzt dieser Satz immer noch aktu- elle Gültigkeit. Auch heute noch kla- gen manche Schmerzpatienten dar- über, daß die Echtheit ihrer Be- schwerden angezweifelt worden sei und daß sie das Gefühl hätten, nicht ernst genommen zu werden.
Als elementares subjektives Erlebnis steht Schmerz mit körperlichen Schädigungen oder Krankheiten le- diglich fakultativ in Beziehung. Der Ausschluß von Organpathologie kann keinesfalls das Nichtexistieren von Schmerz beweisen. Vielmehr stellt das Fehlen einer somatischen Erklärung eine Aufforderung dar, die Ursprünge des Schmerzes im af- fektiv-vegetativen Bereich, in der Persönlichkeit und ihrer Umgebung abzuklären.
Das Hauptmoment des Schmerzzu- stands kann dabei in weit zurücklie- genden lebensgeschichtlichen Er- eignissen mit einer "Komplexver- selbständigung" (D. Langen) zu fin- den sein oder in Belastungen der nahen Vergangenheit oder Gegen- wart.
Psychosomatisch pathogen sind nach W. Bräutigam vor allem Kon-
flikte im intimen, emotionalen und zwischenmenschlichen Bereich. Bei psychosomatischen Schmerzsyn- dromen, etwa Spannungskopf- schmerz oder Kreuzschmerz, stellen wir besonders häufig krankmachen- de Belastungen im Berufsleben oder in der partnerschaftlieh-emotiona- len Sphäre fest. Die Grundlagen zur besonderen Neigung, Schmerz zu erleiden und mit Schmerzverhalten Emotionen auszudrücken, werden nach den psychoanalytischen Unter- suchungen von G. L. Engel in der frühen Kindheit gelegt: Beim Klein- kind ist Schmerz eng mit Lernvor- gängen der Umgebung mit ihren Ge- fahren und des eigenen Körpers mit seiner Begrenztheit verknüpft.
Durch traumatische Erlebnisse bil- den sich Engramme mit vielfältigen Assoziationen zwischen Schmerz und liebevoller Zuwendung (der Ei- tern), mit Aggression und Macht oder mit Schuld. Gleichzeitig kann Schmerz Medium für die Sühne von tatsächlicher oder vermeintlicher Schuld sein. Bei einem Teil der chronisch Schmerzkranken lassen sich Beschwerden als Aktualisie- rung derartiger "Prägungen"
deuten.
Bei multiplen oder wandernden Schmerzsyndromen müssen kon- versionsneurotische Mechanismen in Betracht gezogen werden. Eine gründliche psychiatrische oder psy- chotherapeutische Abklärung ist bei solchen Patienten unumgänglich.
Gelegentlich handelt es sich dabei um Grenzfälle zu Psychosen des schizophrenen oder des zyklothy- men Formenkreises. Die Differenti- aldiagnose zwischen depressiver Neurose und vorwiegend organisch verursachten Schmerzsyndromen ist durch das ähnliche Erschei- nungsbild besonders schwierig.
Auch im Rahmen von Zwangs- und narzißtischen Neurosen kann sich chronischer Schmerz entwickeln.
Bei der Abklärung chronischer Schmerzzustände ist ein beträchtli- cher zeitlicher Aufwand unumgäng- liche Voraussetzung. Die Erkundung der sozialen Situation und der orien-
tierende Rückblick auf die Lebens- geschichte mit ihren relevanten Konflikt- und Belastungssituationen erfordert bei der Erstuntersuchung mindestens eine Stunde. in der Bio- graphie haben folgende drei Phasen besonderes Gewicht:
~ in der frühen Kindheit müssen die Interaktionen mit den Eitern, deren Wesen und Erziehungsstil eruiert werden.
~ Zum Zeitpunkt des Beschwerde- beginns sind situative Veränderun- gen bedeutsam. Latente oder be- wußte Krankheitsvorteile sind zu erfassen.
~ in der Gegenwart muß vor allem die Analyse des beruflichen Berei- ches mit.seinen spezifischen Anfor- derungen und auch der partner- schaftlich-affektiven Sphäre erfol- gen.
Beim Vorhandensein mehrerer Krankheitsfaktoren bestimmt deren abgeschätzte Wertigkeit das thera- peutische Programm. Monomanes Verhalten, der ausschließliche Ein- satz einzelner Behandlungstechni- ken, kann den meisten Schmerzpa- tienten nicht gerecht werden. Viel- mehr erscheint die mehrdimensio- nale Betrachtungsweise mit dem koordinierten Einsatz verschiedener therapeutischer Verfahren ange- messen. in problematischen Fällen ist die Überweisung in besondere In- stitutionen für die Behandlung Schmerzkranker mit multidisziplinä- rer Betreuung zu empfehlen.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Roland Wörz
Bezirkskrankenhaus Günzburg Akademisches Krankenhaus für die Universität Ulm Schmerzambulanz 8870 Günzburg
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Zellgebundener Immundefekt
bei Neugeborenen mit Zytomegalievirus-lnlekt
Die Zytomegalievirus-lnfektion ist eine der häufigsten Ursachen einer pränatal bedingten psychomotori- schen Retardierung. Annähernd 1 Prozent aller Neugeborenen sind in- fiziert, jedoch nur 10 Prozent dieser Kinder weisen Zeichen einer zere- bralen Dysfunktion auf. Obgleich die Kinder humorale Antikörper gegen das Zytomegalievirus bilden, entwik- keln sie unter Umständen noch nach Monaten und Jahren klinische Zei- chen der Infektion. Das läßt einen Defekt der zellgebundenen Immuni- tät vermuten.
Um dieser Frage nachzugehen, ent- wickelten die Autoren einen ln-vitro- Lymphozytenproliferationstest, den sie dann bei vier Kindern mit aktiver Zytomegalieinfektion anwandten.
Diese Kinder hatten alle Antikörper gegen das Zytomegalievirus und schieden es zum Zeitpunkt der Un- tersuchung im Harn aus.
Die allgemeine zelluläre Immunant- wort war intakt mit normaler T-Lym- phozytenzahl und normaler In-vitra- Antwort auf verschiedene Mitogene und Antigene. Diese vier Kinder zeigten jedoch eine erhebliche ver- minderte zellgebundene Immunant- wort gegen das Zytomegalievirus.
Drei der kurz nach der Geburt unter- suchten Mütter hatten ebenfalls eine verminderte zellgebundene Immun- antwort gegen das Zytomegalievi- rus. Die Autoren diskutieren nun die Möglichkeit, daß ein antigenspezifi- scher lmmundefekt, der aber wohl auf die Schwangerschaft zeitlich be- grenzt ist, den Virusübertritt von der Mutter auf das Kind erleichtert und die Virusreplikation beim Kind er-
möglicht. Dck
Gehrz, R. G., Murker, St. C., Knorr, S. 0., Kalis, J. M., Balfour, H. H. jr.:
Lancet 2 (1977) 844
Department of Pediatrics and Department of Labaratory Medicine and Pathology, University of Mmnesota, Minneapolis, Minnesota, USA
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