Erste diagnostische Phase:
Begleitverletzungen bei
Traumen mit Augenbeteiligung durch Sturz
in die Windschutzscheibe
Holger Busse, Fritz Hollwich und Walter Kumpf
„In Phase 5 des Zusammenpralls fällt der Kopf schließlich, nach- dem er die Frontscheibe durch- stoßen hat, entsprechend seiner Schwere nach unten und schlägt auf die gesplitterten unteren Tei- le der Windschutzscheibe und auf das Armaturenbrett auf."
Verletzungen durch Sturz in die Windschutzscheibe gehören nach wie vor zu den häufigsten Krank- heitsbildern der Unfallambulanzen und Augenkliniken. Auch der ge- setzlich vorgeschriebene Einbau von Sicherheitsgurten und die damit verbundene Aufklärungskampagne im Jahre 1975 hatten nach unseren Beobachtungen nicht zu einer ent- scheidenden Eindämmung dieser Verletzungsart geführt: die Gesamt- zahl der 1976 an der Universitäts- Augenklinik Münster erfaßten Per- sonen mit Windschutzscheiben-Ver- letzungen beträgt 54. Sie liegt nur geringfügig unter dem Durchschnitt der letzten sechs Jahre.
Somit bleibt festzustellen, daß die Gefährdung der eigenen Gesundheit durch Nichtanlegen der Sicherheits- gurte nach wie vor besteht, vor allem beim Kurzstreckenverkehr im Stadt- gebiet und auf Bundes-, Land- und Kreisstraßen, die nach Hollwich et al. (1972) in 92 Prozent der Fälle Unfallort sind.
Durch die Möglichkeiten der Versor- gung des Patienten in Allgemeinnar- kose, durch die Verbesserung mi- krochirurgischer Techniken und durch die heute mögliche Erstver- sorgung von Augapfelverletzungen in den chirurgischen Unfallambu- lanzen konnten die Heilungschan-
Aus der Universitäts-Augenklinik Münster
(Direktor: Professor Dr. med. Fritz Hollwich) und der Universitäts-HNO-Klinik Münster (Direktor: Professor Dr. med. Harald Feldmann)
Windschutzscheiben-Verletzungen stellen wegen der unzureichen- den gesetzlichen Regelung über die Anschnallpflicht nach wie vor ein akutes Problem der Augenkliniken und Unfallambulanzen dar. Neben den zum Teil schwersten Zerstörungen im Augenbereich sind der Schockgefahr sowie möglichen Verletzungen des Gesichtsschädels in der ersten diagnostischen Phase besondere Aufmerksamkeit zu wid- men. Zur Abklärung von Frakturen nimmt die Röntgendiagnostik eine zentrale Stellung ein.
Tabelle 1: Begleiterscheinungen bei Traumen mit Augenbeteiligung durch Sturz in die Windschutzscheibe — Augenklinik Münster, 1972 bis 1976, 149 Patienten
Fälle 1. Schweres Allgemeintrauma,
präfinales Stadium
Erstvorstellung in der Augenklinik Münster
2. Schock
(prä-, intra-, postkollaptischer Zustand)
3. Extremitäten-Frakturen obere Extremitäten:
Oberarm Ellbogen Unterarm Hand
untere Extremitäten:
Oberschenkel Knie
Unterschenkel Fuß
4. Rumpfverletzungen Frakturen:
Rippen-Sternum Clavicula Schulterblatt Wirbelsäule Becken
stumpfes Thoraxtrauma stumpfes Bauchtrauma
5. Kopfverletzungen Commotio cerebri Contusio cerebri Liquorfistel
Frakturen im Kopfbereich Viscerocranium
Stirnhöhlen-Fraktur Oberkiefer-Fraktur } Orbitaboden-Fraktur Nasenbein-Fraktur Alveolarkamm-Fraktur Jochbein-Fraktur Unterkiefer-Fraktur Neurocranium Stirnbein-Fraktur Scheitelbein-Fraktur Schädelbasis-Fraktur
3 2
124 83,2
(15) 10,1 6
1 4 1 9 3 5 1
(6) 4,0
1 1
74 49,7 4 2,7 1 0,7 33 22,2 24
9 7 3 3 1 9 5 2 2
Verletzungen durch Windschutzscheiben
cen von Augapfelverletzungen er- heblich verbessert werden. Der Auf- gabenbereich der diensthabenden Ärzte an augenoperativen Zentren hat sich durch die Erstzuweisung von Patienten mit Windschutzschei- benverletzungen, die eine Augenbe- teiligung aufweisen, um die Beurtei- lung der Begleitverletzungen und die Einleitung der notwendigen diagnostischen und therapeuti- schen Maßnahmen erweitert. Aus diesem Grunde wurde das Patien- tengut der Jahre 1972 bis 1976 an der Universitäts-Augenklinik Mün- ster diesbezüglich analysiert. Die Er- gebnisse, die sich auf insgesamt 149 Patienten aller Altersstufen bezie- hen, lassen nachfolgende Rück- schlüsse zu:
Die sehr schweren Allgemeintrau- men mit präfinalem Stadium errei- chen eine Augenklinik in der Regel nicht. Durch die häufig massive Ge- sichtsschwellung mit Lid- und Bin- dehautödemen wird die Erhebung des lokalen Augenbefundes außer- ordentlich schwierig und bedarf ent- sprechender Erfahrung. Aus diesem Grunde werden diese Patienten häu- fig erst nach Abschwellung, frühe- stens am zweiten oder dritten Tag, dem Ophthalmologen im Rahmen der konsiliarischen Tätigkeit auf chirurgischen Belegstationen vor- gestellt.
0
Im Vordergrund des Allgemeinzu- standes derer, die zur Erstversor- gung einer Augenklinik zugeführt werden, steht der Schock als prä-, intra- oder postkollaptischer Zu- stand. Er lag bei 124 Patienten (83 Prozent) vor.Als erste Aufgabe für den erstbehan- delnden Arzt ergibt sich somit die Einleitung der Schockbekämpfung durch Anlegen einer Infusion noch vor der Kontrolle der Kreislaufver- hältnisse als zweitem Schritt (Tabel- le 1).
Q
Verletzungen der Extremitäten in Form von Frakturen waren — ausge- nommen im Oberschenkel-Knie-Be- reich — seltener (Tabelle 1). Die Ursa- che liegt vor allem darin, daß sich die Unfälle vorwiegend in niedrige-228 Heft 5 vom 2. Februar 1978
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Abbildung (oben links) 1: Rönt- gen-Schädelübersicht, angefer- tigt mit liegendem Bleipflaster- Kopfverband: Eine exakte Dia- gnose von Frakturen im Gesichts- schädel ist unmöglich!
Abbildung 2 (oben rechts): Nasen- nebenhöhlen-Aufnahme ohne Kopfverband bei derselben Pa- tientin: Türflügelartige Fraktur der Stirnhöhlenvorderwand
Abbildung 3 (rechts): Typischer Aspekt einer Windschutzschei- ben-Verletzung: Hornhautperfo- ration rechts mit Irisprolaps und Pupillenverziehung, Abriß des medialen Lidwinkels mit Durch- trennung des oberen und unteren Tränenröhrchens, Eröffnung der Stirnhöhlenvorderwand (Verglei- che Abbildungen 1 und 2)
ren Geschwindigkeitsbereichen ab- spielen, nach Hollwich et al. (1972) in 70 Prozent der Unfälle unter 60 km/h, bei 40 Prozent sogar unter 50 km/h. Zum anderen tragen die Knie zusammen mit dem Oberkörper die Hauptlast der ersten Phase des Aufpralles des Verunglückten: Nach einer Längsstauchung der abge- stemmten Beine erfolgt der Anprall der Knie gegen den unteren Teil des Armaturenbrettes, woraus sich die häufige Beteiligung des Knie-Ober- schenkel-Abschnittes erklärt (Gög- ler 1968). Die Diagnostik der Extre- mitätenfrakturen bereitet auch dem Ungeübten kaum Schwierigkeiten, im Rahmen der Primärversorgung sind sie jedoch als zweitrangig anzusehen.
43 Frakturen im Rumpfbereich ein- schließlich stumpfer Thorax- und Bauchtraumen mit ihren Komplika- tionen fanden sich im Untersu- chungsgut ebenfalls seltener (Tabel- le 1). Beim Unfall können Oberkör- per und Brustkorb von Fahrer und Beifahrer in der Erstbewegungspha- se gegen die Steuersäule bezie- hungsweise das Armaturenbrett schlagen.
Als Grund für die seltenere Schädi- gung des Rumpfes können die gro- ße Angriffsfläche und die relative Elastizität des Rumpfes sowie die verbesserte Verformbarkeit von Lenkrad und Armaturenbrett bei modernen Fahrzeugen angesehen werden. Auch die relativ geringe
Aufprallgeschwindigkeit scheint ei- nen entscheidenden Einfluß zu haben.
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Kopfverletzungen in Form von Contusio und Commotio cerebri, Gesichtsschnittwunden und Fraktu- ren sind die häufigsten Begleittrau- men (Tabelle 1). Die Ursache liegt darin, daß der Kopf in der 2. und 5.Phase des Bewegungsablaufes bei nichtangeschnallten Personen die Hauptwucht des Traumas auffängt:
In der 2. Phase stößt der Kopf gegen den oberen Windschutzscheiben- rahmen beziehungsweise gegen Sonnenblende oder Rückspiegel, in der 3. Phase prallt er etwas zurück, um dann in der 4. Phase unter Schleuderbewegung nach vorne ge-
Abbildung 4 (oben links): Nasen- nebenhöhlen-Aufnahme mit Frak- turlinien im Bereich der Stirnhöh- le, Luftblase in die Stirnhöhle projiziert
Abbildung 5 (oben rechts): Pro- jektion der Luftblase in das Stirn- hirn auf der seitlichen Aufnahme
Abbildung 6 (links): Projektion der Luftblase über die Stirnhöhle bei a. p.-Aufnahme, Frakturlinien von der Schädelkalotte zur Stirnhöhle Verletzungen durch Windschutzscheiben
gen die Windschutzscheibe zu schlagen. In der 5. Phase fällt der Kopf schließlich, nachdem er die Frontscheibe durchstoßen hat, ent- sprechend seiner Schwere nach un- ten und schlägt auf die gesplitterten
unteren Teile der Frontscheibe und auf das dahinterliegende Armatu- renbrett auf (Gögler 1968).
Bei den Schädelfrakturen überwie- gen daher im vorliegenden Kranken-
gut jene des Viscerocraniums oder Gesichtsschädels, da dieser — wie aus der Unfallschilderung hervor- geht — meist direkt betroffen ist, sehr viel nachgiebiger ist als der übrige Schädel und wie eine Knautschzone
230 Heft 5 vom 2. Februar 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
den Aufprall abfängt. Die Brüche lie- gen vorwiegend im Bereich der Nase und der Nasennebenhöhlen; zu ihrer Bestimmung ist eine präzise Rönt- gendiagnostik unerläßlich. Die Röntgenbefunde bilden zusammen mit dem Lokalbefund die Basis für das weitere Vorgehen der konsul- tierten Fachkollegen aus Kieferchir- urgie, HNO-Heilkunde oder Neuro- chirurgie, deren Intervention gege- benenfalls in der gleichen Sitzung erfolgen kann und muß.
Im Rahmen der Röntgendiagnostik genügt die Schädelübersicht allein nicht, zusätzlich sind Spezialauf- nahmen vor allem der Nasenneben- höhlen unbedingt erforderlich. Die Bedeutung der Qualität der Rönt- genbilder demonstriert der nachfol- gende Fall:
Die 16jährige Patientin wurde wegen einer rechtsseitigen Bulbusperfora- tion mit Tränenwegsabriß überwie- sen. Während das beigefügte Rönt- genbild (Abbildung 1) aufgenom- men wurde, trug die Patientin einen turbanähnlichen Kopfverband mit überklebtem Bleipflaster. Erst die Nasennebenhöhlenübersicht nach Entfernen des Verbandes ergab die Diagnose „Stirnhöhlenfraktur" (Ab- bildung 2).
Nach Darstellung der Fraktur intra operationem mit Sicherung der In- taktheit der Höhlenhinterwand ent- schied der HNO-Arzt, den weiteren Verlauf erst abzuwarten (Abbildung 3). Nach komplikationslosem Ver- lauf konnte die Patientin vier Wo- chen später entlassen werden.
Im Fall einer Mitbeteiligung der Stirnhöhlen bei Frakturen können von den Nebenhöhlen ausgehende lebensbedrohliche Komplikationen für den Patienten eintreten. Falls aus anästhesiologischen Gründen eine Erstversorgung nicht möglich sein sollte, sind spezifische Röntgenkon- trollen unerläßlich, wie der nachfol- gende Fall demonstriert.
Der 20jährige Patient war eine Wo- che zuvor außerhalb wegen einer Verletzung durch Windschutzschei- bensplitter aufgenommen worden.
Wegen zunehmender Oberlid-
schwellung rechts erfolgte die Über- weisung. Diagnose: „Schädelfraktur rechts, Verdacht auf Oberlidabszeß rechts".
Der rechte Bulbus war bei der Auf- nahme wegen der mächtigen Ober- lidschwellung nicht zu beurteilen.
Die beigefügte Röntgenaufnahme war sieben Tage alt und mußte wie- derholt werden.
Bei der a. p.-Aufnahme fielen der Verlauf der Frakturlinie von der Schädelkalotte zur Stirnhöhle (Ab- bildung 4) und eine Luftblase auf der seitlichen Aufnahme (Abbildung 5) im Stirnhirn auf, die sich bei nähe- rem Hinsehen auf der a. p.-Aufnah- me (Abbildung 4) in die rechte Stirn- höhle projizierte.
Bei einer dritten überkippten Auf- nahme lokalisierte sich die Blase über die Stirnhöhle, womit die Ver- dachtsdiagnose „Luftblase im Stirn- hirn" bestätigt wurde (Abbildung 6).
Der Eingriff wurde in der Universi- täts-HNO-Klinik durchgeführt. Nach Anlegen eines Brillenbügelschnittes wurde intra operationem eine aus- giebige Trümmerfraktur der Stirn- höhlenvorder- und -hinterwand mit Eröffnung der Dura dargestellt. Die Blase erwies sich als ein etwa pflau- mengroßer Hirnabszeß, aus dem sich wie aus der gesamten Stirnhöh- le rahmiger Eiter entleerte. Im Rah- men des durchgeführten Stirnhöh- leneingriffes nach Riedel wurde eine Drainage des Hirnabszesses vorge- nommen. In einer zweiten späteren Sitzung wurde der Duradefekt neu- rochirurgisch verschlossen.
Zusammenfassung
Aufgrund der Auswertung des Kran- kengutes der Universitäts-Augenkli- nik Münster bezüglich der Begleit- verletzungen bei Windschutzschei- benverletzung mit Augenbeteiligung läßt sich feststellen, daß neben dem Schock Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels und Commo- tio beziehungsweise Contusio ce- rebri häufigste Begleitverletzungen sind. Die Ursache dafür ergibt sich
zwangsläufig aus der Analyse des Bewegungsablaufes der verun- glückten Person beim Aufprall. Nach Einleitung einer Infusionstherapie stellt die wiederholte spezielle Rönt- gendiagnostik zur Abklärung fragli- cher Frakturen im Schädelbereich einen entscheidenden Schritt dar, da sie Voraussetzung für eine er- folgreiche interdisziplinäre Zusam- menarbeit aller im Kopfbereich täti- gen Fachrichtungen ist.
Literatur
Gögler. E.: Handbuch der Verkehrsmedizin, Springer, Berlin (1968) — Hollwich, F., Barb, K., Boateng, A.: Windschutzscheibenverletzungen Klin. Mbl. Augenheilk. 161, 1972 S. 666-679 — Simonsen, H. P.: Zeitdehneranalyse der Insas- senbewegung bei der Frontalkollision eines PKW, Research Film 5 (1966) 520
Anschrift der Verfasser:
Privatdozent Dr. med.
Holger Busse
Universitäts-Augenklinik, Westring 15,
4400 Münster
—
ECHO
Zu: „Methoden zur Vaterschafts- feststellung" von Prof. Dr. med.
Irmgard Oepen in Heft 52/1977, Seite 3043 ff.
Chromosomen
verraten die Vaterschaft
„Eine neue Methode der Va- terschaftsbestimmung hat Prof. Irmgard Oepen vom In- stitut für Rechtsmedizin der Universität Marburg vorge- stellt. Mit einer Chromoso- men-Untersuchung ist es möglich, auch noch einen Teil der Männer als Väter zu ermit- teln, die mit den bisherigen Methoden nicht entdeckt wer- den konnten. Das Netz ist schon in den letzten Jahren sehr engmaschig gewor- den. . ."
Herbert L. Schrader, in: „Die Welt" vom 6. Januar 1978
