Archiv "Psychologische und Sozialmedizinische Aspekte chronischer Krankheiten bei Kindern und Jugendlichen" (15.12.1977)

Psychologische

und Sozialmedizinische Aspekte chronischer Krankheiten

bei Kindern und Jugendlichen

Hans-Christoph Steinhausen

Aus der Abteilung für Psychiatrie und Neurologie des Kindes- und Jugendalters

(Leiter: Professor Dr. Dr. Helmut Remschmidt) der Freien Universität Berlin

Die verschiedensten Fachrichtun- gen der Medizin müssen sich in zu- nehmendem Ausmaß mit chronisch kranken Kindern und Jugendlichen befassen. Dabei bemüh.en sich Päd- iater, Orthopäden, Augenärzte, HNO-Ärzte, Chirurgen und andere vornehmlich um die Klientel der Pa- tienten, die an Sinnes-, Sprach- und Körperbehinderungen sowie an chronischen inneren Erkrankungen mit progredientem beziehungsweise stationärem Verlauf leiden. Diese chronischen Erkrankungen im en- geren Sinne sind der Gegenstand der folgenden Darstellung, während die schwerpunktmäßig in den Be- handlungsbereich des Kinder- und Jugendpsychiater gehörenden psy- chosomatischen Erkrankungen, gei- stigen Behinderungsformen, hirnor- ganisch-bedingten Zustandsbilder und sonstigen psychiatrischen Er- krankungen wegen ihrer besonde- ren Problemstellung aus der Ab- handlung ausgeklammert bleiben.

..,... Hinter den internationalen Präva- lenzraten von 5,7 bis 18 Prozent chronisch kranker Kinder und Ju- gendlicher in den hochentwickelten Industrieländern verbergen sich ei- ne Fülle psychologischer und sozial- medizinischer Probleme, die im fol- genden unter drei Merkmalsberei- chen der Krankenrolle, nämlich ..,... typischen Krankheitserfahrun- gen,

..,... Einschränkungen gewöhnlicher Lebenserfahrungen sowie

..,... Determinanten psychischer Stö- rungen bei chronischen Krankheiten erörtert werden sollen.

Typische

Krankheitserfahrungen

Zu den charakteristischen mit einer chronischen Krankheit verbundenen Erfahrungen (Tabelle 1) zählen:

..,... Diätetische Restriktionen bei eini- gen Erkrankungen (zum Beispiel Diabetes mellitus), die für die betrof- fenen Kinder eine Belastungs- und Versuchungssituation darstellen und Familie und nähere Umwelt vor Anpassungsprobleme stellen kön- nen,

..,... Medikamente, die kontinuierlich eingenommen werden müssen und bisweilen (zum Beispiel Steroide und Zytostatika) als Nebenwirkung zu einer körperlichen Entstellung führen können,

..,... Körperliche Behandlungsmetho- den, die den Zweck haben, sowohl auf konservativen als auch auf ope- rativem Weg Korrekturen vorzuneh- men (zum Beispiel bei Skoliose oder anderen Formen der Körperbehin- derung),

..,... Das Erleiden von Schmerzen, die nicht immer nur krankheitsbedingt sind, sondern auch vielfach erst- iatrogen im Rahmen von Behand- lungsmaßnahmen zugefügt werden und

Zur Fortbildllllg Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Die zunehmende Anzahl chro- nisch kranker Kinder und Ju- gendlicher macht neben der medizinischen Betreuung auch die Beschäftigung mit den psychologischen Proble- men dieser Krankengruppe erforderlich. Zu den bestim- menden Merkmalen der Kran- kenralle dieser Patienten zäh- len typische Krankheitserfah- rungen, Einschränkungen ge- wöhnlicher Lebenserfahrun- gen und psychische Störun- gen. Die Problematik der An- passung an die Bedingungen einer chronischen Krankheit wird aus dem erhöhten Risiko für psychische Störungen er- sichtlich. Zur ärztlichen Auf- gabe zählen daher auch die psychologische Betreuung des chronisch kranken Kindes und die Führung seiner Eitern.

..,... Krankenhausaufenthalte, die für das Kind und den Jugendlichen wichtige soziale Kontakte zu Familie und Umwelt beeinträchtigen oder sogar nachhaltig schädigen können. Die aufgeführten Erfahrungen stel- len eine massive Herausforderung an die psychische Anpassungsfähig- keil des chronisch kranken Kindes dar.

Dabei können die bei einigen chro- nischen Krankheiten (zum Beispiel bei Hämophilie, Mukoviszidose und bestimmten Stoffwechselerkrankun- gen) erforderlichen stationären Be- handlungen bei längerer Dauer be- ziehungsweise häufiger Wiederho- lung insbesondere bei kleineren Kindern die Entwicklung eines psy- chischen Hospitalismus-Schadens begünstigen.

Einschränkung gewöhnlicher Lebenserlahrungen

Die in Tabelle 2 zusammengefaßten krankheitsbedingten Restriktionen betreffen sowohl ganz selbstver- ständliche wie auch sehr elementare

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Chronisch kranke Kinder

Erfahrungsbereiche des heranwach- senden Kindes und Jugendlichen.

Zu ihnen zählen:

.,.. Die Beeinträchtigung der inter- personalen Kommunikation bei Sin- nesbehinderung wie Blindheit und Taubheit.

.,.. Die Einschränkung der Motorik (zum Beispiel bei Körperbehinde- rung), das heißt eines zentralen kindlichen Ausdrucksmerkmals und Elements des Selbsterlebens, die das kleinere Kind nur schwer tolerie- ren kann.

.,.. Eine Einengung des allgemeinen Aktivitätsausmaßes. Sie kann so- wohl als unmittelbare Krankheitsfol- ge, wie auch als Ergebnis von Be- handlungsmaßnahmen (zum Bei- spiel bei Hämodialyse) entstehen.

.,.. Die Begrenzung schulischer und beruflicher Ausbildungsmöglichkei- ten entweder durch erhebliche krankheitsbedingte Fehlzeiten oder aber weil einzelne Berufe für den weiteren Verlauf der Krankheit ein erhöhtes Risiko darstellen (zum Bei- spiel einige handwerkliche Berufe für Kinder mit Hämophilie oder mit zerebralen Anfallsleiden ungeeig- net).

.,.. Einschränkungen bezüglich der Anbahnung von Partnerbeziehun- gen und des Aufbaus einer eigenen Familie. Probleme können sich hier sowohl unmittelbar aus der Krank- heit als auch aus der psychologi- schen Stigmatisierung durch die Krankheit ergeben.

Psychische Störungen

Verschiedene nach 1945 durchge- führte epidemiologische Studien ha- ben das gegenüber gesunden Kin- dern um das 2- bis 3-fache erhöhte Risiko chronisch kranker Kinder nachgewiesen, psychische Störun- gen oder Verhaltensauffälligkeilen zu entwickeln. Als Determinanten derartiger Störungen sind sowohl krankheitsspezifische als auch all- gemeine psychosoziale Faktoren zu diskutieren (Tabelle 3).

Eine erste wichtige Quelle psychi- scher Störungen ist der erreichte Entwicklungsstand hinsichtlich der Differenzierung der Persönlichkeit und des kognitiven Niveaus. Insbe- sondere dem kleineren Kind fehlt noch das Verständnis für seine Krankheit. Diese kann als Strafe er- lebt werden und die Beziehung zu den Eltern-insbesondere bei erbli- chen Krankheiten- erheblich beein- trächtigen, zumal elterliche Schuld- gefühle die Krankheitsanpassung des Kindes erschweren.

Der Zeitpunkt der Manifestation der Krankheit bestimmt über das seeli- sche Entwicklungsniveau hinaus die psychologische Adaptation: Bei-

Tabelle 1: Typische Krank- heitserfahrungen

a) Diätetische Restriktionen b) Medikation

c) Körperliche Behandlung d) Schmerz

e) Hospitalisierung

Tabelle 2: Einschränkungen gewöhnlicher Lebenserfah- rungen

a) Interpersonale Kommuni- kation

b) Beweglichkeit c) Aktivitätsausmaß

d) Ausbildung in Schule und Beruf

e) Partnerbeziehungen und Familie

Tabelle 3: Determinanten psychischer Störungen bei chronischen Krankheiten a) Seelischer Entwicklungs-

stand

b) Zeitpunkt der Krankheits- manifestation

c) Verlauf der Krankheit d) Abhängigkeitsausmaß von

medizinisch-therapeuti- schen Maßnahmen

e) Ausmaß der körperlichen Entstellung

f) Reaktionen der Familie

2954 Heft 50 vom 15. Dezember 1977 DEUTSCHES ARZTEBLATT

spielsweise stellen angeborene Herzfehler oder eine Dysmelie einen Bestandteil der Entwicklung von frü- hester Stufe an dar, während späte- re Krankheitsmanifestationen, wie zum Beispiel der Beginn eines Dia- betes mellitus, mit einer massiven psychischen Krise einhergehen können .

Der Verlauf der Krankheit formt die psychischen Reaktionen und Ver- haltensmuster insofern, als medizi- nisch kompensierte Krankheiten im Vergleich zu progredienten und ma- lignen Krankheiten eine ganz unter- schiedliche psychologische Valenz haben. So hat sich beispielsweise ein frühbehandeltes Kind mit Phe- nylketonurie lediglich mit der diäte- tischen Restriktion auseinanderzu- setzen, während Kinder mit Leuk- ämie bisweilen den Verfall ihrer Ge- sundheit erleben können und dann auch psychisch verarbeiten müssen . Da der Grad der Abhängigkeit von medizinisch-therapeutischen Maß- nahmen zwischen vergleichsweise geringer diätetischer Einschrän- kung und maschineller Erhaltung le- benswichtiger Funktionen (zum Bei- spiel bei Hämodialyse) variieren

kann, ergibt sich auch hier die Mög-

lichkeit verschieden großer Störun- gen der normalen psychischen Ent- wicklung. Ebenso kann das Ausmaß der körperlichen Entstellung - be- denkt man etwa die Extreme eines äußerlich unauffälligen Erschei- nungsbildes bei bestimmten chroni- schen inneren Erkrankungen und ei- ner konnatal bedingten körperlichen Mißbildung oder einer iatrogenen Entstellung als Folge der notwendi- gen Behandlung (zum Beispiel Ste- roid-Cushing)- zu extremen psychi- schen Reaktionen führen.

Neben den genannten krankheitsbe- dingten oder durch den Entwick- lungsstand des Kindes bestimmten Determinanten kommt den Reaktio- nen und dem Verhalten der Eltern und Geschwister eine zentrale Be- deutung für die Entwicklung und Er- haltung psychischer Störung beim chronisch kranken Kind zu. Wie aus dem in Abbildung 1 dargestellten Flußdiagramm deutlich wird, han-

Verwirrung I Emotionaler Schock

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Initiale Verleugnung

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

f> .~~~!~~.~~'. ... .... ~ ""'•-''ltät ^~

~ Schuldgefühle beim Patienten

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~ Verärgerung I Ablehnung der Geschwister

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Verschlechterung

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des Krankheits-

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bitdes bei Geschwistern

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,,Überlegenheitsgefühl"

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gg. dem Arzt verschobene Verärgerung

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Krisenlösung

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Darstellung 1: Psychische Reaktionen in Familien mit chronisch kranken Kindern

delt es sich dabei um einen interde- pendenten Prozeß, der sich in eine lnitialphase, eine Intermediärphase und eine Endphase gliedern läßt.

Bei Krankheitsbeginn läßt sich ins- besondere bei den Eitern - biswei- len auch beim betroffenen Kind oder Jugendlichen -ein Zustand der Ver- wirrung und des emotionalen Schocks beobachten, der mit einer initialen Verleugnung der Krankheit einhergeht. Aus diesem Initialerle- ben gehen die elterlichen interme- diären Reaktionen hervor, zu denen sowohl Gefühle von Verstimmung, Schuld, Angst und Verärgerung als auch Versuche der Verleugnung und lntellektualisierung gehören.

Elterliche Schuld- und Angstgefühle -bisweilen auch mit latenten Gefüh- len der Ablehnung verbunden- sind die Quellen einer überprotektiven Erziehungshaltung, die eine wichti~

ge Voraussetzung von Verhaltens- störungen beim Patienten und - über eine zwischengeschaltete rela- tive Vernachlässigung der Geschwi- ster - von Verhaltensstörungen auch bei den gesunden Geschwi- stern darstellen. Sowohl die Verhal-

tensstörungen des kranken wie auch die der gesunden Kinder kön- nen die psychischen Intermediärre- aktionen der Eitern immer wieder aktivieren.

Die elterliche Verärgerung über das sie belastende kranke Kind kann auch zu einer ungenügenden medi- zinischen Versorgung mit der Folge einer Verschlechterung des Krank- heitsbildes führen, die sowohl das Entstehen von Verhaltensstörungen beim Patienten begünstigen wie auch eine Auflösung pathologischer elterlicher Reaktionen und Verhal- tensweisen blockieren kann.

Den Arzt können in dieser Interme- diärphase der familiären Anpassung sowohl die auf ihn verschobene Ver- ärgerung als auch ein aus dem Ab- wehrmechanismus der lntellektuali- sierung abgeleitetes "Oberlegen- heitsgefühl" treffen.

Die Intermediärphase kann sowohl zu einer positiven Krisenlösung, ge- nauso aber auch zu einer Chronifi- zierung der Krise mit dem Risiko ei- ner weitreichenden familiären Des- integration führen.

I C = Endphase

Psychologische Betreuung des chronisch kranken Kindes Angesichts der aufgezeigten Gefah- ren für die seelische Entwicklung des chronisch kranken Kindes kommt der angemessenen psycho- logischen Behandlung die gleiche Bedeutung zu wie der medizinisch- somatischen Therapie. An dieser Stelle können lediglich Leitlinien skizziert werden, die den Bereich der ärztlichen und elterlichen.Aufga- ben betreffen. Zur ärztlichen Aufga- be gehören schwerpunktmäßig

..,. die Informationsvermittlung zur Verminderung irrationaler krank- heitsbezogener Ängste,

..,. die aufklärende Vorbereitung auf diagnostisch-therapeutische Maß- nahmen zur Vermeidung konkreter Ängste vor Beschädigung der kör- perlichen Integrität sowie

..,. die Beratung in medizinischen und allgemeinen pädagogisch-psy- chologischen Fragen im Zusam- menhang mit der chronischen

Krankheit. C>

DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 50 vom 15. Dezember 1977 2955

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Chronisch kranke Kinder

Um diese Aufgabe angemessen er- füllen zu können, sind neben der Sachkompetenz

..,. Einfühlungsvermögen in die Be- lastungen wie auch in die Belastbar- keit und Anpassungsfähigkeit der Familie

..,. sowie eine vertrauensvolle Bezie- hung unerläßliche Voraussetzung. Die über diesen Aufgabenbereich hinausgehende Psychotherapie setzt eine entsprechende Ausbi I- dung und Erfahrung in der Behand- lung psychischer Störungen bei Kin- dern und Jugendlichen voraus und sollte daher dem Fachkundigen vor- behalten sein.

Aufgabe der Ettern ist eine von emo- tionaler Zuwendung und angemes- sener Lenkung getragene Erzie- hung. Sie müssen das chronisch kranke Kind in seiner sozialen Inte- gration fördern und es zu angemes- senen körperlichen Aktivitäten er- muntern. Dabei sind jeweils auch die Bedürfnisse des Ehepartners und der gesunden Geschwister zu be- rücksichtigen. Es kann auch als Auf- gabe des Arztes gelten, ihnen diese Rolle praktikabel und verständlich zu erläutern.

Literatur

Steinhausen, H.-C.: Chronische Krankheit als Bedingung psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter, Praxis Kinderpsychol. Kin- derpsychiat. 25 (1976) 48-52- Stein hausen, H.- C.: Die Hämophilie: Sozialmedizin und Psycho- logie einer chronischen Krankheit, Thieme, Stuttgart. 1976 - Steinhausen. H.-C., Wefers, D.: Körperbehinderte Kinder und Jugendliche, Beltz, Weinheim/Basel, 1977 - Steinhausen, H.-C., Börner, S.: Psychologische Anpassung jugendlicher Diabetiker, Klin. Pädiatrie (1977),

im Druck- Stein hausen, H.-C., Börner, S.: Das

chronisch kranke und behinderte Kind: Eine psychologische Aufgabe der Kinderheilkunde, Klin. Pädiatrie 187 (1975) 407-431

Privatdozent Dr. med. Dr. phil.

Hans-Christoph Steinhausen

Abteilung für Psychiatrie

und Neurologie

des Kindes- und Jugendalters der Freien Universität Berlin Platanenallee 23

1000 Berlin 19

AUSSPRACHE

Der Insektenstich

Zu einem Beitrag

von Dr. Reinhard Maaser in Heft 32/1977, Seite 1989

Wenn der Kollege Maaser zum Ent- fernen von Zecken schreibt: "1 0 Mi- nuten mit 70prozentigem Äthanol bedecken", frage ich mich, ob er sich dessen bewußt war, wo überall und in welch' schamhafter, biswei- len sehr schleimhautnaher Region, zum Beispiel nach einer Pilz- oder Blaubeer-Sammeltour oder einem Tete-a-tete im Grünen bei Erwach- senen oder nach dem Strolchen durchs Gestrüpp in Feld, Wald und Wiese, bei kurzbehosten Jungen, kurzberockten Mädchen Zecken sich festsetzen können (Fall: Zecke am Oberlid), und ob und wie er dann dort den Holzbock beziehungsweise die Holzböcke zehn Minuten lang mit 70prozentigem Äthanol "bedek-

ken" will oder kann, würde mich

interessieren.

Es kommt meines Wissens in unse-

rer Situation des .. Notfalls" einzig

und allein darauf an, dem Tier zum Beispiel einfach durch eine Salben- grundlage jedweder Art die Atemöff- nungen zu verstopfen, um es durch Sauerstoffentzug zu töten und her- nach restlos entfernen zu können. Dementsprechend waren auch die Ratschläge für den Hausgebrauch aus Großmutters siebzigster Rock- falte: Petroleum, Olivenöl usw. (sel- ten wurden auch Jodtinktur und

"heroisch" bisweilen das Zündholz

empfohlen beziehungsweise ange- wendet).

Will man ein Weiteres und Besseres

tun, so wendet man direkt oder indi-

rekt parasympathikomimetisch wir- kende Salben (tödlich endende Krämpfe der Arthropoden-Muskula- tur) wie Pilocarpin 2prozentig (Rp.

Pilocarpin. hydrochlor. 0,1- Vaselin.

alb. ad 5,0) oder Mintacol1 prozentig

(Rp. Mintacol. 0,05- Vaselin. alb. ad

5,0) an.

2956 Heft 50 vom .15. Dezember 1977 DEUTSCHES ARZTEBLATT

Wenn schon mit Pinzette - dann sollte die abschließende "Extrak-

tion" der Zecke ohne drehende Be-

wegungen mit einer nicht zu feinen, sondern breit genug fassenden ana- tomischen Pinzette nicht zu vorsich- tig, sondern beherzt-zügig erfolgen. Ich verweise in diesem Zusammen- hang auf den schönen Artikel "Tau- benzecken-Dermatitis" von Profes- sor Korting in Heft 31/1976, Seite 2021 ff. dieser Zeitschrift.

Dr. med. Kari-Heinz Maschke . Oberfeldarzt

Bundeswehr-Sanitätszentrum Scholtz-Kaserne FA Grp Augen 2350 Neumünster

Berichtigung

Pankreaskarzinom

Bei der Veröffentlichung der Arbeit

"Pankreaskarzinom: frühzeitige Ra- dikaloperation bessert Überleben- schance", Heft 43/1977, Seite 2579 bis 2582, wurde die auf Seite 2582 befindliche Abbildung 2 verseh~nt­

lich auf den Kopf gestellt. Wir geben sie nachstehend richtig angeordnet wieder. Für das Versehen bitten wir um Entschuldigung.

Darstellung 2: Schematische Dar- stellung der anatomischen Ver- hältnisse nach Duodenopankreat- ektomie