Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 12|
25. März 2011 A 641W
enn Gefängnis droht – wer soll noch hinreichend Mor- phin verordnen?“ (Humanistischer Verband Deutschland, 23. Januar 2011) „Mein Facharzt überlässt die Schmerztherapie mit Morphin jetzt der Universitätsklinik.“ (Leserbrief)„. . . der Gesetzgeber muss die in - direkte Sterbehilfe genauer defi - nieren . . .“ (Schmerztherapeut aus Hannover) Zahlreiche solcher Aus- sagen gab es im Internet, nachdem in Hannover ein Schwurgericht eine vorläufige rechtliche Wertung in ei- nem Prozess gegen eine Internistin abgegeben hatte (Totschlag, mögli- cherweise auch Mord). Was danach und insbesondere nach dem Suizid der Ärztin in Presse und Fernsehen dargestellt wurde, klang nach dem endgültigen Ende einer Sterbebe- gleitung und dem unausweichli- chen qualvollen Tod, weil Morphin – so wie in den Leserbriefen darge- stellt – jetzt nicht mehr verordnet werden könnte.
Was hatte das Gericht tatsächlich gesagt? „In dem Verfahren ging es nicht um Palliativmedizin, es ging nicht um indirekte Sterbehilfe, son- dern um eine – sich über das Selbst- bestimmungsrecht der Patienten hin - wegsetzende – aktive Tötung durch die Gabe nichtindizierten Morphi-
ums; nichtindiziert, weil keiner der Patienten in den bislang verhandel- ten Fällen sich in einem Sterbepro- zess befunden und über starke oder stärkste Schmerzen geklagt hat.
Kein Arzt braucht Angst vor juris - tischen Konsequenzen zu haben, wenn er Morphium bei Indikation einsetzt, titriert und den Patienten überwacht; kein Patient muss fürch- ten, dass ein Arzt seine Schmerzen nicht mit Morphium behandeln darf.“ (Presseerklärung Landgericht Hannover 28. Januar 2011)
„Indirekte Sterbehilfe“
Am Begriff der „indirekten Sterbe- hilfe“ wird kritisiert, dass er das Ziel der damit gemeinten Handlun- gen verfehlt. Dazu der damalige Nationale Ethikrat: „Es geht nicht um Hilfe zum Sterben, sondern um Therapien in der Sterbephase. Im Vordergrund stehen Schmerzbe- handlung und Sedierung, bei denen das Risiko in Kauf genommen wird, dass als eine mögliche Ne- benwirkung der Eintritt des Todes beschleunigt wird, etwa weil das verabreichte schmerzlindernde Me- dikament eine Atemdepression aus- lösen kann. Der bisher in diesem Zusammenhang verwendete Begriff der ,indirekten Sterbehilfe‘ ist des- halb unzutreffend, weil das Han- deln weder direkt noch indirekt auf
den Tod des Patienten abzielt. Wird dagegen eine medizinisch nicht gerechtfertigte Überdosis der ent - sprechenden Medikamente gege- ben, um den Tod des Patienten ge- zielt herbeizuführen, ist der Begriff der indirekten Sterbehilfe ohnehin unangebracht, weil es sich um die Tötung des Patienten handelt.“ (15)
Damit ist eine zentrale Bedingung für die medizinisch und ju ristisch sichere Anwendung von Opioiden genannt , die Indikation „schwere Schmer zen“. Morphin dient zur Schmerztherapie, nicht zum Sterben.
Wenn Morphin dagegen ohne Indi- kation in der Sterbephase eingesetzt wird, dann ist es auch keine Sterbe- begleitung, sondern Tötung (§§ 211 bis 213 Strafgesetzbuch). Es steht außer Zweifel, dass es zulässig ist, im Rahmen einer gezielten Schmerz behandlung Morphium auch dann einzusetzen, wenn dieser Einsatz die Beschleunigung des To- deseintritts als Nebenfolge in sich trägt. Aber eben nur zur Behandlung von anders nicht beherrschbaren Schmerzen. Das ist auch schon vor mehr als 60 Jahren von Papst Pius XII. so formuliert worden (16).
In einer Entscheidung des Bun- desgerichtshofs (BGH) hieß es 1996:
„Eine ärztlich gebotene schmerzlin- dernde Medikation entsprechend dem erklärten oder mutmaßlichen
Aktualisierte und überarbeitete Fassung eines Beitrags aus Schmerz 2011, 25; 7–9
DER EINSATZ VON MORPHIUM
Zwischen Pflicht und Strafe
Morphin dient zur Schmerztherapie, nicht zum Sterben. Wenn Morphin dagegen ohne Indikation in der Sterbephase eingesetzt wird, ist es keine Sterbebegleitung, sondern Tötung.
T H E M E N D E R Z E I T
Foto: Picture Alliance
A 642 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 12|
25. März 2011 Patientenwillen wird bei einemSterbenden nicht dadurch unzuläs- sig, daß sie als unbeabsichtigte, aber in Kauf genommene unver- meidbare Nebenfolge den Todes- eintritt beschleunigen kann.“ (4)
Morphin und Opioide sind siche- re und unverzichtbare Medikamen- te zur Therapie von Schmerzen (17, 24). Richtig angewandt sind Opio - ide erheblich sicherer als alternative Analgetika, ASS, Metamizol, COX- Inhibitoren, sogar auch als Para - cetamol (21, 23, 25). Bei richtiger Anwendung von Opioiden ist kein einziger Todesfall in der Literatur berichtet.
Zusatzweiterbildung
Opioide sind sicher nicht das All- heilmittel. Die Indikationen für Mor phin sind Schmerz und anders nicht zu behandelnde Dyspnoe.
Morphin ist ein hochwirksames Opiat mit allen Gefahren der Opio - ide. Bei einem schmerzfreien Pa- tienten verabreicht, kann es schwe- re Atemdepressionen verursachen (9). Auch niedrige Dosierungen können gefährlich sein (19). Mor- phin muss gegen den Schmerz ti- triert werden. Erst dann ist es unge- fährlich (7). Schmerztherapie kann man lernen, es gibt seit 1996 eine Zusatzweiterbildung. Der damalige Bundesrichter Kutzer hat schon 1991 betont: „Daher ist jeder Arzt verpflichtet, sich auf diesem Gebiet (. . .) fortzubilden und sich über moderne Verfahren der Schmerzbe- handlung umfassend zu unterrich- ten.“ (11)
Schmerz ist das häufigste Sym - ptom, das Patienten zum Arzt führt (8). Aber erst aufgrund einer sorgfäl- tigen Anamnese und Untersuchung kann die Indikation für ein Opioid gestellt werden (24). Wenn aber Pro- bleme auftreten, sollte der Aus- tausch mit Kollegen gesucht wer- den. Möglicherweise ist auch die Palliativmedizin gefordert. Nicht jede Gabe von Morphin ist gleich Sterbebegleitung. Und nicht jede Gabe von Morphin ist gleich Pal - liativmedizin. Palliativmedizin ist eben nicht einfach „humanistisch angereicherte“ Schmerztherapie (6).
Und das Adjektiv „palliativ“ ist auch keine Entschuldigung für eine
nichtindizierte Gabe von Opioiden.
Unklare Definitionen und fehlende Abgrenzung führen auf eine schiefe Bahn (12,13). Zahlen aus den Nie- derlanden legen diesen Verdacht nahe, die Zahlen für Euthanasie sta- gnieren, die für „palliative Sedie- rung“ steigen stark (20). Um nicht auf diese schiefe Bahn zu geraten, werden eindeutige Kriterien für Schmerztherapie und Palliativme- dizin benötigt. Diese Kriterien sind bekannt und bewährt, Leitlinien existieren, Weiterbildungscurricula sind etabliert (1, 22).
Im Kontext der Therapie am Le- bensende hat in den letzten Jahren zunehmend die Selbstbestimmung des Menschen Beachtung gefun- den. Die Schwurgerichtskammer in Hannover hat auf die Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 25.
Juni 2010 hingewiesen, in der es heißt: „Sterbehilfe durch Unterlas- sen, Begrenzung oder Beendigung einer begonnenen medizinischen Behandlung ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mut- maßlichen Patientenwillen ent- spricht und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen. Gezielte Eingriffe in das Leben eines Menschen, die nicht in einem Zusammenhang mit dem Abbruch einer medizinischen Be- handlung stehen, sind einer Recht- fertigung durch Einwilligung nicht zugänglich.“ (5)
Der Patientenwille muss in je- dem Fall ermittelt werden. Selbst bei bewusstlosen Patienten kann und muss der tatsächliche oder mut- maßliche Wille ermittelt werden.
Das ist eine klare Absage an pater- nalistische Einstellungen, die in Ärztekreisen immer noch verbreitet sind. „Lässt sich der mutmaßliche Wille des Patienten nicht . . . er - mitteln, so soll der Arzt für den Patienten die ärztlich indizierten Maßnahmen ergreifen und sich in Zweifelsfällen für Lebenserhaltung entscheiden“ (2). Der BGH betont aber auch, dass diese Autonomie des Patienten nicht so weit gehen darf, dass außerhalb von therapie- begrenzenden Maßnahmen lebens- verkürzende Medikamente verab- reicht werden dürfen.
Nur die Therapie von Schmerzen sollte auch Schmerztherapie heißen dürfen. Die Verabreichung von Morphin ohne Schmerzen oder Dys - pnoe kann sich nicht auf die BGH- Entscheidungen berufen. Auch die Leitlinien in den Niederlanden sa- gen ganz klar, dass der Einsatz von Morphin für Symptome ohne Schmerz oder Dyspnoe eine ein- deutige Verletzung der Leitlinie darstellt (10). Sowohl die Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes als auch die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin haben eine Ethikcharta vorgelegt, die auf alle Eckpunkte von Schmerztherapie und Palliativme- dizin in weitem Kontext eingeht.
(14, 18).
Grenzziehungen erforderlich Eine neue Diskussion entsteht jetzt aufgrund der Grundsätze der Bun- desärztekammer (BÄK) zur ärztli- chen Sterbebegleitung. Darin heißt es: „Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung ist hingegen keine ärztliche Aufgabe.“ (3) Daraus muss eine neue Diskussion über die flä- chendeckende Versorgung mit Pallia - tivmedizin entstehen, weil alle auch liberalen Stellungnahmen zu Selbst- tötung auf die notwendige palliativ- medizinische Betreuung verweisen.
Die Diskussion über ärztlich assis- tierten Suizid darf die Diskussion über Palliativmedizin nicht überholen.
Die Begriffe Schmerztherapie, Palliativmedizin, palliative Sedie- rung, Sterbehilfe, Autonomie und Menschenwürde dürfen nicht miss- braucht werden und als Alibi die- nen. Grenzziehungen sollten nicht von Gerichten, sondern – wie in den Grundsätzen der BÄK zur Ster- bebegleitung vorgesehen – von Ärzten vorgenommen werden. Bei klarer Grenzziehung braucht kein Arzt Angst vor juristischen Konse- quenzen zu haben, wenn er Morphi- um bei Indikation einsetzt, titriert und den Patienten überwacht; kein Patient muss fürchten, dass ein Arzt seine Schmerzen nicht mit Morphi-
um behandeln darf. ■
Univ.-Prof. Dr. med. Michael Zenz zenz@anaesthesia.de
@
Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit1211
T H E M E N D E R Z E I T
DER EINSATZ VON MORPHIUM
Zwischen Pflicht und Strafe
Morphin dient zur Schmerztherapie, nicht zum Sterben. Wenn Morphin dagegen ohne Indikation in der Sterbebegleitung eingesetzt wird, ist es keine Sterbebegleitung, sondern Tötung.
LITERATUR:
1. Alt-Epping B, Sitte T, Nauck F, Radbruch L:
Sedierung in der Palliativmedizin. Schmerz 2010 · 24:342–354
2. BÄK: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deut- sches Ärzteblatt, Heft 19 vom 7. Mai 2004
3. BÄK: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deut- sches Ärzteblatt, Jg. 108, Heft 7, 18. Feb- ruar 2011
4. BGH Urteil vom 15. November 1996 – 3 StR 79/9
5. BGH, Urteil vom 25. Juni 2010 – 2 StR 454/09
6. Borasio G.D., Volkenandt: M.Palliativmedi- zin – weit mehr als nur Schmerztherapie.
Gynäkologe 2007 · 40:941–946 7. Estfan B, Mahmoud F, Shaheen P, Davis
MP, Lasheen W, Rivera N, Legrand SB, Lagman RL, Walsh D, Rybicki L.: Respira- tory function during parenteral opioid titra- tion for cancer pain. Palliat Med. 2007 Mar;21(2):81–6.
8. Frießem CH, Willlweber-Strumpf A, Zenz MW: Chronische Schmerzen in deutschen Facharztpraxen. Schmerz 2010 · 24:501–507
9. Hanks GW, Twycross RG, Lloyd JW: Unex- pected complication of successful nerve block Morphine induced respiratory de- pression precipitated by removal of severe pain. Anaesthesia, 1981, 36, 37–39 10.. Hasselaar JG, Verhagen SC, Wolff AP, En-
gels Y, Crul BJ, Vissers KC: Changed pat- terns in Dutch palliative sedation practices after the introduction of a national guideli- ne. Arch Intern Med. 2009 Mar 9;169(5):430–7.
11.. Kutzer K: Recht auf Schmerzbehandlung.
Schmerz 1991 Jun;5(2):53–5 12.. Materstvedt LJ: Palliative care on the
`slippery slope’ towards euthanasia? Pal- liative Medicine 2003; 17: 387¡/39213.
13.. Morgan S.: Living wills: down the slippe- ry slope? Not all help is helpful. J Christ Nurs. 1992 Winter;9(1):7–8
14.. Müller-Busch C, Weihrauch B, Hoppe JD:
Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland http://www.charta-zur-betreuung-sterben der.de/
15.. Nationaler Ethikrat:Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende: Veröffent- licht: Juli 2006. http://www.ethikrat.org/
archiv/nationaler-ethikrat/stellungnahme 16.. Pius XII (1957) Address of february 24,
1957. AAS 49, p 14
17..Radbruch L., Nauck· F: Morphin und an- dere Opioide in der Tumorschmerzthera- pie. Schmerz 2002 · 16:186–193.
18.. Reiter-Theil S. et al: Ethik-Charta der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS). Schmerz 2008 · 22:191–206
19.. Rigg J. R. A: Ventilatory effects and plas- ma concentration of morphine in man.
Br.J.Anaesth. (1978), 50, 759 20.. Sheldon T.: Incidence of euthanasia in
the Netherlands falls as that of palliative sedation rises. BMJ. 2007 May 26;334(7603):1075
21.. Solomon SD, Wittes J, Finn PV, Fowler R, Viner J, Bertagnolli MM, Arber N, Levin B, Meinert CL, Martin B, Pater JL, Goss PE, Lance P, Obara S, Chew EY, Kim J, Arndt G, Hawk E: Cross Trial Safety Assessment Group: Cardiovascular risk of celecoxib in 6 randomized placebo-controlled trials:
the cross trial safety analysis. Circulation.
2008 Apr 22;117(16):2104–13.
22. Tumorschmerzen ~ 3. Auflage 2007: The- rapieempfehlungen der Arzneimittelkom- mission der deutschen Ärzteschaft.
http://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/
TE/Archiv/Tumorschmerzen.pdf 23.. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh: Gas-
trointestinal toxicity of nonsteroidal antiin- flammatory drugs. N Engl J Med. 1999 Jun 17;340(24):1888–9
24.. World Health Organisation: Cancer Pain Relief. WHO, Geneva 1986.
25.. Zahn PK, Sabatowski R, Schug SA, Sta- mer UM, Pogatzki-Zahn EM: Paracetamol für die perioperative Analgesie. Alte Sub- stanz – neue Erkenntnisse. Anaesthesist 2010, 59, 10, 940–952
