Archiv "Der ungewollte Gewichtsverlust: Diagnostik und Prognose" (19.04.2002)

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G

eorge Washington, erfolgreicher Feldherr des Unabhängigkeits- krieges und erster Präsident der Vereinigten Staaten von Amerika (1789 bis 1797) litt offenbar sein ganzes Leben lang unter Zahnschmerzen, was ihn leicht reizbar machte und zu Verdau- ungsstörungen führte (19). Ein Portrait von ihm, gezeichnet von John Trumbull,

bevor zunehmender Zahnverlust das Tragen einer Prothese erforderlich machte, zeigt ein volles, energisches Ge- sicht (Abbildung 1a). Zahnprothesen in jener Zeit waren alles andere als be- quem. Eine Unterkieferprothese von George Washington, gefertigt aus einem Nilpferdzahn mit aufgesetzt natürlichen Zähnen ist erhalten. Diese schlecht sit- zende Prothese bewirkte nicht nur, dass Washington es in den späteren Jahren immer mehr vermied, Reden in der Öf- fentlichkeit zu halten, sondern hatte auch entscheidenden Einfluss auf seine

Ernährung. Vom Präsidenten wird be- richtet, dass er bei offiziellen Essen nur wenig zu sich nahm. Ab und zu erhob er sich und verließ den Raum, und die Leu- te bedauerten ihn in der Meinung, er hätte vor lauter Politik keine Zeit. In Wirklichkeit begab er sich aber ins Ne- benzimmer, um eine Suppe zu schlürfen, weil sich die im Mund befindliche Pro-

these absolut nicht zum Kauen eignete.

Ein Bild, von Gilbert Stuart gemalt – es findet sich noch heute auf den Dollarno- ten der USA – zeigt ihn mit eingefallenen Wangen und Schläfen als Ausdruck eines Gewichtsverlusts aufgrund einer offenbar nicht mehr ausreichenden Ernährung. Es half nichts, dass der Ma- ler Washington bat, sich Baumwollrollen in den Mund zu stecken. Die Verände- rungen durch den Gewichtsverlust waren deutlich abzulesen (Abbildung 1b).

Ein schlechter Zahnstatus ist eine der zehn wesentlichen Ursachen eines Gewichtsverlustes beim alten Men- schen (Textkasten 1). Ungewollter Ge- wichtsverlust ist ein besonders schwie-

Der ungewollte

Gewichtsverlust: Diagnostik und Prognose

Zusammenfassung

Die Abklärung eines unklaren Gewichtsverlu- stes stellt eine besondere Herausforderung für den Arzt dar. Die Liste der infrage kommenden Erkrankungen ist lang, trotzdem führen eine ausführliche Anamnese, eine gründliche körper- liche Untersuchung und eine apparative Dia- gnostik, die sich zunächst auf EKG, Röntgen- übersicht des Thorax, abdominalen Ultraschall und Standardlaboruntersuchungen einschließ- lich Schilddrüsenhormondiagnostik und Tests auf okkultes Blut im Stuhl beschränkt, entweder direkt zur Diagnose oder klären, ob weiter- führende Untersuchungen notwendig sind. In einem Drittel der Fälle sind benigne oder malig- ne Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, in etwa zehn Prozent psychische Erkrankungen, meistens eine Depression, Ursache des Ge- wichtsverlustes. Etwa ein Drittel der Patienten versterben innerhalb von zwei Jahren nach der Untersuchung, meistens an malignen Erkran- kungen.

Schlüsselwörter: ungewollter Gewichtsverlust, Diagnosestellung, Prognose, psychische Stö- rung

Summary

The Unintentional Weight Loss:

Diagnosis and Prognosis

The diagnosis of unintentional weight loss is a special challenge for the clinician. The list of the underlying diseases in question is long, in spite of this a case history, physical examina- tion and technical investigations should be in- itiated. These should include an ECG, chest X- ray, abdominal ultrasound and standard labo- ratory investigation including tests for hyper- thyreoidism and occult blood in the faeces. The results will either establish a diagnosis or indi- cate what further investigations are necessary.

In one-third of the cases, benign or malignant diseases of the gastrointestinal tract will be the cause of weight loss. Ten per cent will be due to psychiatric disorders, especially depression.

About one-third of the patients will die within two years of the initial investigation, and this will be generally due to malignancy.

Key words: unintential weight loss, diagnosis, prognosis, psychic disease

Medizinische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch), Städtisches Klinikum Lüneburg

Paul Georg Lankisch

a b

Abbildung 1: a) George Washington, erster Präsident der Vereinigten Staaten von Amerika, 1789 bis 1797; Porträt von John Trumbull, bevor eine Prothese eingesetzt werden musste.

b) Porträt von Gilbert Stuart, Bild mit eingefallenen Wangen und Schläfen als Ausdruck eines Ge- wichtsverlustes aufgrund einer offenbar nicht mehr ausreichenden Ernährung. Angeblich Baumwoll- rollen im Mund, um vollere Wangen vorzutäuschen.

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rig abzuklärendes Symptom. Ziel dieser Übersicht ist es, Ursache und Prognose eines ungewollten Gewichtsverlustes aufzuklären sowie ein minimales diagnostisches Abklärungsprogramm auf- zuzeigen.

Definition

Kommt ein Patient zur Abklärung eines ungewollten Gewichtsverlustes in die Sprechstunde, ist es die erste Aufga- be des Arztes festzustellen, ob über- haupt ein Gewichtsverlust stattgefun- den hat und ob er wirklich signifikant ist. Die Definition hierfür lautet: Ver- lust von ✞5 Prozent des Körperge- wichtes innerhalb von sechs Monaten (16, 21, 24). Angaben der Patienten sind nämlich oft nicht verlässlich.

So hatte in zwei Untersuchungen entweder die Hälfte aller Patienten, die initial einen Gewichtsverlust angegeben hatten, bei der Überprüfung kein Gewicht verloren oder konnten den Verlust nicht ausreichend dokumentie- ren (25, 31).

Inzidenz des Gewichtsverlustes

Angaben, wie häufig Patienten mit Ge- wichtsverlust innerhalb einer Praxis oder einer Klinik zu finden sind, schwanken. Je nach Alter und Aktivität der betreuten Patienten werden ambu- lant Inzidenzraten von 0,45 bis 16 Pro- zent angegeben (29, 33, 34).

In klinischen Studien liegen die Zah- len näher beieinander: 1,3 bis 2,8 Pro- zent (16, 24).

Ursachen eines Gewichtsverlustes

Die Ursachen eines Gewichtsverlustes kann man in drei Gruppen einteilen:

vermehrter Energieverbrauch, erhöh- ter Energiebedarf und verminderte Nahrungsaufnahme mit oder ohne Ap- petitverlust (Textkasten 1)(7–9).

Im höheren Lebensalter ist der Ge- wichtsverlust eines der häufigsten Sym- ptome einer Hyperthyreose und kann ein erhebliches Ausmaß erreichen. Bei

77 Patienten im Alter von über 60 Jah- ren mit einer Hyperthyreose fand Hint- ze (13) einen Gewichtsverlust bei 86 Pro- zent der Patienten, und 35 Prozent gaben an, dass sie mehr als 10 kg verloren hätten. Herzklopfen und Tachykardien waren das Leitsymptom bei 22,1 Prozent der Patienten, aber mit einer Häufigkeit von 20,8 Prozent lag der Gewichtsverlust an zweiter Stelle der Leitsymptome. Ins- besondere im höheren Lebensalter ist es von großer Bedeutung, die erstmals von Lahey so genannte apathische „nichtak- tivierte“ Hyperthyreose zu beachten (13–15, 27, 32). Im Vergleich zur Hyper- thyreose sind das Cushing-Syndrom und das Phäochromozytom eher seltene Ur- sachen eines Gewichtsverlustes mit er- höhtem Energieverbrauch. Immer sollte besonders bei Auslandsreisenden an Darmparasiten gedacht werden, die über einen erhöhten Energieverbrauch zu einem Gewichtsverlust führen kön- nen.

In der Gruppe „Gewichtsverlust aufgrund eines erhöhten Energiebedarfs“

befinden sich der Diabetes mellitus und Krankheiten, die zu einer Malabsorp- tion führen. Zu den letzteren gehören die einheimische Sprue, die chronische Pankreatitis und entzündliche Darmer- krankungen. Bei all diesen Erkrankun- gen ist das diagnostische Intervall, das heißt das Intervall von Beginn der Symptomatik bis zur Diagnose, oft lang (2, 17, 18, 20). Das bedeutet, dass es oft erst spät gelingt, diese Ursachen eines Gewichtsverlustes festzustellen. Auch können die einheimische Sprue und die chronische Pankreatitis erst im hohen Lebensalter manifest werden (1, 10), also zu einem Zeitpunkt, zu dem diese beiden Erkrankungen meist nicht mehr in die differenzialdiagnostischen Über- legungen einbezogen werden.

Die Ursachen eines Gewichtsverlu- stes aufgrund verminderter Nahrungs- aufnahme mit oder ohne vermehrten Ka- lorienbedarf sind in Tabelle 2 aufgelistet.

Eine Reihe von Erkrankungen, die zu einer verminderten Nahrungsauf- nahme führen können sind zum Bei- spiel im hohen Lebensalter allgemeine Schwäche, die eine Nahrungsaufnahme erschwert, und vor allem in vielen Tei- len der Welt Armut.

Eine Reihe von chronischen Erkran- kungen führt ebenfalls zu einer vermin-

derten Nahrungsaufnahme mit und ohne vermehrten Kalorienbedarf. Die chronische Herzinsuffizienz führt so- wohl zu einem erhöhten Energiebedarf als auch zu einer allgemeinen Hypoxie.

Im Magen-Darm-Trakt soll die Hyp- oxie ihrerseits eine Anorexie bewirken, aus der eine verminderte Nahrungsauf- nahme resultiert. Die reduzierte Auf- nahme von Eiweiß bewirkt eine zunehmende Atrophie des Herzens, einen er- höhten Druck im rechten Vorhof, eine Trikuspidalinsuffizienz und schließlich ein zunehmendes allgemeines Herzver- sagen, das wiederum zu einer vermehrten Hypoxie, noch größerem Appetit- mangel und schließlich zum Tod führen soll (4, 35, 36).

Bei einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung ist ein Gewichts- verlust ein häufiges Symptom (30), Morbidität und Mortalität sind hoch (37). Zusätzliche Ernährung für Patien- ten mit chronisch obstruktiver Lungen- erkrankung bringt nur einen geringen Erfolg (26). Bis vor kurzem galt eine vermehrte Atemtätigkeit und eine dar- aus resultierende negative Energiebi- lanz als Erklärung für den Gewichtsver- lust dieser Patienten (6). Experimentel- le Untersuchungen weisen auf eine besondere Bedeutung der Zytokine bei der Pathogenese des Gewichtsverlustes von Lungenkranken hin (5).

Von den gastrointestinalen Erkran- kungen, die zu einer verminderten Nah- rungsaufnahme mit oder ohne vermehrten Kalorienbedarf gehören, sind tumorbedingte Stenosen im Bereich des gesamten Magen-Darm-Traktes, aber auch gastrointestinale Erkran- kungen mit Sitophobie (Beginn von Schmerzen nach Nahrungsaufnahme) zu nennen. Zu den Letzteren gehören intestinale Ischämien, chronische Pan- kreatitis, Pankreaskarzinom, Gallen- blasen- und Gallenwegserkrankungen, aber auch peptische Ulzera, die nach alten Untersuchungen in mehr als der Hälfte der Fälle mit einem Gewichts- verlust verbunden sind (23).

Unabhängig von gastrointestinalen Tumoren gibt es auch eine ganze Reihe von anderen Krebserkrankungen, die mit einem erhöhten Energieverbrauch bei verminderter Nahrungsaufnahme durch Appetitverlust einhergehen. Si- cherlich nicht zuletzt ist bei verminder- A

A1088 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 16½½½½19. April 2002

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ter Nahrungsaufnahme auch an psychische Ursachen, zum Beispiel Essstö- rungen und Depressionen, zu denken, vor allem auch deswegen, weil diese Erkrankungen und damit der Ge- wichtsverlust potenziell reversibel sind (28).

Ursachen des

Gewichtsverlustes im Alter

Wenn auch die Ursachen des Gewichts- verlustes im Alter grundsätzlich die gleichen sind wie beim jüngeren Men- schen, gilt es doch, bei der Abklärung des Gewichtsverlustes beim alten Men- schen besondere Erkrankungen und Zustände zu berücksichtigen. Sie sind didaktisch sehr eindringlich durch Rob- bins (25) als die „Nine d’s of weight loss in the elderly“ bezeichnet worden (Textkasten 1). Hinzu kommt als zehn- tes „d“ noch der Gewichtsverlust unbe- kannter Genese (Don’t know).

Grundsätzlich ist der Gewichtsver- lust beim alten Menschen mit einer er- höhten Letalität verbunden. Die Fra- mingham-Studie zeigte, dass Patienten mit einem sehr niedrigen Body-Mass- Index ein zweimal so hohes Risiko haben, kurz nach Erreichen des 65. Le- bensjahres zu versterben, als Patienten mit einem höheren Body-Mass-Index (11).

Von großer Bedeutung für die Nah- rungsaufnahme im Alter ist der Zahn- status des Patienten. Sullivan et al. (31) untersuchten 110 konsekutive Patien- ten, die in einem geriatrischen Rehabili- tationszentrum eines Veterans Admini- stration Hospitals aufgenommen wurden. Die beste Vorhersage für einen sig- nifikanten Gewichtsverlust innerhalb des nächsten Jahres ließ sich durch die Beurteilung des Zahnstatus und der Mundhöhle machen. Zu den oralen Pro- blemen von Krankheitswert gehören:

– zu wenig eigene und/oder schad- hafte (kariöse oder abgebissene) Zäh- ne,

– ein schlecht sitzendes oder unzurei- chend gereinigtes Gebiss (führt zu Ge- schmacksstörungen [Dysgeusie] und damit zum Gewichtsverlust),

– Schleimhautulzerationen oder Zahn- fleischverletzungen, die die Nahrungs- aufnahme schmerzhaft gestalten und

damit zur verminderten Nahrungsauf- nahme führen.

Darüber hinaus kommt es im Alter zu einem teilweisen Verlust des Ge- ruchs- und Geschmackssinns. Eine zwar gut gemeinte blande, aber deswegen nicht reizvolle Diät ohne Gewürze kann ebenfalls eine Verschlechterung des Geschmacksempfindens bewirken.

Zahlreiche Medikamente wie zum Beispiel Digitalis, Theophyllin und ACE-Hemmer können ebenfalls zu Ge- schmacksstörungen und damit zu verminderter Nahrungsaufnahme führen.

Bei der Dysphagie ist zu unterscheiden in oropharyngeale und ösophageale Ursa- chen.

Zu den oropharyngealen Ursachen gehören Schluckstörungen, zum Bei- spiel nach zerebralen Insulten, Morbus Parkinson, Myasthenia gravis oder bei Muskelerkrankungen. Patienten mit einer ösophagealen Dysphagie kla- gen oft darüber, dass sie das Gefühl haben, die Speisen würden in der Speiseröhre nach Nahrungsaufnahme steckenbleiben. Ursachen hierfür kön- nen Tumoren oder postentzündliche Strikturen, eine Einengung von außen durch eine Aortendilatation oder Lymphknotenvergrößerung oder eine Achalasie sein.

Wenn ein Patient wegen oraler Pro- bleme schlecht kauen kann, wird er nicht selten von fester auf flüssige Ernährung übergehen, was dann zu Durchfällen führen kann. Weitere Ur- sachen für Durchfälle im Alter sind die schon erwähnten Erkrankungen, die zu einer Malabsorption führen (einheimische Sprue, chronische Pankreatitis, selten auch eine Hyperthyreose).

Wie bei jüngeren Patienten können chronische Erkrankungen, insbesondere eine chronisch obstruktive Lungen- erkrankung oder eine chronische Herz- insuffizienz, im Alter häufig zu einem Gewichtsverlust führen. Allerdings muss der Schweregrad dieser Erkran- kung nach der New York Heart Classifi- cation Grad III oder IV betragen. Bei Patienten mit geringerer Beeinträchti- gung ist an andere Ursachen des Ge- wichtsverlustes zu denken.

Depressionen im Alter sind häufig.

Borson et al. (3) beobachteten bei 24 Prozent von 2 500 Patienten klinisch signifikante Symptome einer Depressi- Hauptursachen eines Gewichtsverlustes

beim alten Menschen (The nine d’s of weight loss in the elderly [25])

❃Dentition (Zahnstatus)

❃Dysgeusia (Dysgeusie)

❃Dysphagia (Dysphagie)

❃Diarrhea (Diarrhö)

❃Disease chronic (chronische Erkrankungen)

❃Depression (Depression)

❃Demencia (Demenz)

❃Dysfunction (Sozialstatus)

❃Drugs (Medikamente)

❃Don’t know (unbekannte Ursache) Textkasten 1

Ursachen des Gewichtsverlustes (7–9) 1. Erhöhter Energieverbrauch

❃Hyperthyreose

❃Cushing-Syndrom

❃Phäochromozytom

❃Darmparasiten 2. Erhöhter Energiebedarf

❃Diabetes mellitus

❃Malabsorption (Sprue, chronische Pankreati- tis, entzündliche Darmerkrankungen) 3. Verminderte Nahrungsaufnahme mit und ohne vermehrten Kalorienbedarf*

❃Allgemeine Schwäche

❃Armut

❃Chronische Infektionen (u. a. Tuberkulose, Endokarditis, Aids)

❃Chronische Lebererkrankungen

❃Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen

❃Demenz

❃Depression

❃Essstörungen

❃Gastrointestinale Erkrankungen mit Sitopho- bie (zum Beispiel intestinale Ischämie, chronische Pankreatitis, Pankreaskarzinom, peptische Ulzera, Gallenblasen- und Gallenwegs- erkrankungen)

❃Hals-Nasen-Ohren- und Zahnerkrankungen

❃Hyperkalzämie (Tumorerkrankungen, Hyper- parathyreoidismus, Sarkoidose)

❃Medikamente einschließlich Chemotherapie (konditionierter Appetitverlust, konditionier- te Übelkeit)

❃Nebenniereninsuffizienz (primär/sekundär)

❃Perniziöse Anämie

❃Schwere Herzinsuffizienz

❃Tumorerkrankungen

❃Tumoröse Stenosen im Gastrointestinaltrakt

❃Urämie

* Alphabetische Reihenfolge Textkasten 2

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on, die bei 10 Prozent erheblich ausge- prägt waren. Nur 1 Prozent der Patien- ten gaben an, von einem Psychiater be- handelt zu werden. In drei großen klinischen Untersuchungen waren in etwa 10 Prozent der Fälle bei den meist älte- ren Patienten eine psychische Erkran- kung, im Wesentlichen eine Depressi- on, Ursache des Gewichtsverlustes (16, 21, 24). Es ist allerdings sehr schwer, ge- rade beim alten Patienten eine Depres- sion zu erkennen, weil diese Patienten ihre Symptome selbst nicht wahrneh- men oder nicht akzeptieren und sie deswegen nicht angeben. Hinzu kommt, dass der Arzt oft bemüht ist, zunächst organische Ursachen eines Gewichts- verlustes auszuschließen, bevor er an eine psychogene Genese denkt.

Selten werden soziale Gründe (im amerikanischen Schrifttum als „dysfunction“ bezeichnet) für einen Gewichts- verlust im Alter rechtzeitig erkannt (25). Der Witwer im hohen Lebensalter kann nicht nur über den Verlust seiner Partnerin deprimiert sein, er hat dar- über hinaus vielleicht niemals in seinem Leben gelernt, sich selbst warme Mahl- zeiten zuzubereiten und sich damit rich- tig zu ernähren. Die Witwe im hohen Lebensalter hat mit ihrem Partner auch eine höhere Rente verloren, versucht vielleicht, das gemeinsame Heim zu behalten, und kann deswegen weniger Geld für Mahlzeiten aufwenden. Mit höherem Lebensalter ist es oft auch nicht möglich, das eigene Auto und damit eine Transportmöglichkeit zum nächsten Einkaufszentrum zu behalten.

Weiterhin führen zunehmende Sehver- schlechterung und zum Beispiel auch die Angst vor Stürzen bei Glatteis oder Regen dazu, dass alte Menschen Ein- kaufszentren nicht mehr aufsuchen können, um sich mit Nahrungsmitteln zu versorgen (25).

Zahlreiche Medikamente, zum Bei- spiel trizyklische Antidepressiva, Clo- nidin und Diuretika, also Medikamen- te, die im hohen Lebensalter häufig eingesetzt werden, führen zu Mund- trockenheit und damit zu Geschmacks- und Schluckstörungen. Nichtsteroidale Antirheumatika und Theophyllin bewirken nicht selten Übelkeit. Es ist also sehr sinnvoll, beim alten Menschen mit Gewichtsverlust die Medikamenten- anamnese zu erheben.

Schließlich bleibt natürlich auch beim alten Menschen die Ursache des Gewichtsverlustes unklar (das so genannte zehnte „d“, „Don’t know“; Text- kasten 2).

Bisher vorliegende Untersuchungen

Zu den Ursachen eines unklaren Ge- wichtsverlustes liegen zwei Untersu- chungen von einem tertiären Referenz- zentrum vor, einer Universitätsklinik aus den USA prospektiv (21) beziehungsweise aus Israel retrospektiv (24) sowie eine weitere aus einem sekundären Referenzzentrum, einem kommunalen Krankenhaus in Deutschland (16).

In der amerikanischen Studie (21) wurde ein Gewichtsverlust von ✞ 5 Pro- zent des Körpergewichts innerhalb von sechs Monaten als signifikant bezeichnet. Die Untersuchung umfasste 91 Pati- enten, von denen 19 Prozent eine maligne, 54 Prozent eine nichtmaligne und 26 Prozent eine unbekannte Ursache des Gewichtsverlustes hatten (Tabelle). Ein Vergleich der Ergebnisse dieser Unter- suchungen ist nicht nur deswegen schwer möglich, weil zwei in einem ter- tiären, eine in einem sekundären Zen- trum durchgeführt wurden, sondern vor allen Dingen, weil die Geschlechterver- teilung der Patienten nicht ausgewogen war. In der amerikanischen Untersu- chung waren 99 Prozent der 91 Patienten Männer und nur 1 Prozent Frauen.

Trotzdem sind die unterschiedlichen Prozentangaben der Ursachen des Ge- wichtsverlustes (maligne, nichtmaligne Erkrankungen, unbekannte Ursachen) in etwa vergleichbar. Auffällig ist nur, dass der Anteil maligner Erkrankungen aus dem Gastrointestinaltrakt mit 3 Pro- zent sehr niedrig war und die Hälfte aller malignen Erkrankungen auf ein Bron- chialkarzinom zurückzuführen war. Bei den gastrointestinalen Tumoren handel- te es sich je einmal um ein Ösophagus- beziehungsweise um ein Magenkarzi- nom und einmal um ein Karzinoid. Auch war der stationäre Aufenthalt zum Auf- finden der Ursache des Gewichtsverlu- stes im Vergleich zu der deutschen Un- tersuchung erheblich länger. Er betrug im Mittel 39,6 Tage und lag bei Patienten mit organischer Ursache bei 46,4 und bei

Patienten mit nichtorganischer Ursache des Gewichtsverlustes bei 27,2 Tagen.

Die israelische Studie (24), die ebenfalls an einer Universitätsklinik, also einem tertiären Zentrum, retrospektiv durchgeführt wurde, untersuchte die Ur- sachen des Gewichtsverlustes bei 154 Patienten. Der Anteil maligner Erkran- kungen betrug 36 Prozent, in 16 Prozent lagen gastrointestinale Tumoren vor, die im Einzelnen nicht spezifiziert wurden, in 40 Prozent der Fälle bestanden nichtmaligne Erkrankungen, von denen 30 Prozent organisch und 10 Prozent psy- chogen waren. In 17 Prozent der Fälle lagen gastrointestinale Erkrankungen vor, wie peptische Ulzera, Motilitätsstörun- gen, Cholelithiasis, entzündliche Darm- erkrankungen, Zwerchfellhernie und ein Zenkersches Divertikel. In 23 Pro- zent der Fälle blieb die Ursache des Ge- wichtsverlustes unklar.

Diese drei Studien zeigen, dass ein unklarer Gewichtsverlust nicht unbedingt auf ein Malignom zurückzuführen ist, denn nichtmaligne Erkrankungen überwogen deutlich als Ursache des Symptoms in allen Untersuchungen.

Konstant in allen drei Untersuchungen fand sich, dass bei jedem zehnten Patien- ten mit einem Gewichtsverlust eine psychogene Ursache vorlag. Bei malignen und nichtmalignen Erkrankungen sind Krankheiten des Gastrointestinaltraktes ausgesprochen häufig.

Gewichtsverlust als Prognosefaktor

Zur Frage, welche Bedeutung der Ge- wichtsverlust für das Leben des Patien- ten hat, liegen nur zwei Untersuchungen vor (21, 24). In der retrospektiven Un- tersuchung von Rabinovitz et al. (24) verstarben 38 Prozent, wobei die Nach- beobachtungszeit 2,5 Jahre betrug. In der Studie des Autors verstarben mit einer Nachbeobachtungszeit von 22 ⫾7 Monaten (x ⫾SD, Bereich 2 bis 3 Jahre), 32 Prozent. Im Gegensatz dazu verstarben in der Studie von Marton et al. (21) nur 25 Prozent, aber weitere 15 Prozent machten eine klinische Verschlechte- rung durch. Wenn man berücksichtigt, dass in der Untersuchung von Marton et al. (21) die Nachbeobachtungszeit nur ein Jahr betrug, scheint es gerechtfertigt, A

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verstorbene Patienten und solche, bei denen eine Verschlechterung eingetreten war, in dieser Untersuchung zusammen- zunehmen, sodass die Prozentsätze in allen drei Studien in etwa gleich sind (32 bis 40 Prozent). Alle drei Untersuchun- gen zeigen somit, dass ein Gewichtsver- lust eine sehr ernste Prognose hat.

Während diesbezügliche Angaben in der amerikanischen und israelischen Untersuchung fehlen (21, 24), zeigt die deutsche Studie (16), dass, wenn der Gewichtsverlust einmal eingetreten ist, das Körpergewicht der Patienten in der Regel stabil bleibt (89 Prozent der nachbeobachteten Patienten gaben keine weiteren Gewichtsveränderungen an). Der weitere Verlauf, also Tod oder klinische Verschlechterung, ist dann offenbar nicht mehr von einem weiteren Gewichtsverlust abhängig.

Von besonderem Interesse sind Pa- tienten, bei denen sich initial die Ursa- che des Gewichtsverlustes nicht finden

lässt. Während bei allen Patienten der Untersuchung von Rabinovitz et al.

(24), bei denen initial die Ursache des Gewichtsverlustes unklar blieb, auch im späteren Verlauf keine erklärenden Diagnosen gestellt werden konnten, führten spätere ambulante Untersu- chungen durch Hausärzte in unserer Studie (16) bei sieben (29 Prozent) von 24 überlebenden Patienten mit initial unklarer Gewichtsverlustursache zu einer Diagnose, wobei nach Behandlung der Erkrankung dann eine Gewichtszu- nahme erfolgte.

Von weiterem klinischen Interesse ist es zu wissen, ob bei Patienten mit un- bekannter Gewichtsverlustursache ein besonders ungünstiger Verlauf zu be- fürchten ist. Dies ist offenbar nicht der Fall, denn in der Untersuchung des Au- tors starben Patienten mit einer malignen Erkrankung häufiger als solche, bei denen die Ursache des Gewichtsverlu- stes unklar blieb, und in dieser Gruppe

war die Letalität gleich hoch wie in der Gruppe von Patienten mit nichtmalignen Erkrankungen. Alles in allem ist zwar der Gewichtsverlust ein ernstes Symptom und mit einer hohen Letalität verbunden, es ist aber für den Verlauf der Erkrankung nicht von so großer Be- deutung, unbedingt die Ursache des Gewichtsverlustes zu finden.

Diagnostisches Vorgehen bei Gewichtsverlust

Nicht ein ausgedehntes diagnostisches Programm, sondern eine ausführliche Anamnese und eine gründliche körperli- che Untersuchung des Patienten sind von größter Bedeutung bei der Ab- klärung eines unklaren Gewichtsverlu- stes. Insbesondere beim älteren Men- schen ist es äußerst wichtig, den Sozial- status des Patienten zu kennen und Um- weltbedingungen, wie zum Beispiel Ar- mut, Isolation, Verlust nahe stehender Angehöriger, Demenz, körperliche In- aktivität und andere zu berücksichtigen.

Bei der apparativen Diagnostik ist ein Minimalprogramm zunächst ausreichend. Nach Untersuchungen des Au- tors (16) wird sich mit diesem initial minimalen diagnostischen Programm in der Regel entweder die Ursache des ungewollten Gewichtsverlustes finden oder es wird klar, welche weiterführen- den Untersuchungen notwendig sind (7, 8, 12, 22, 33, 38).

Da sich bei jedem dritten Patienten mit unklarem Gewichtsverlust die Ursa- che im Gastrointestinaltrakt finden lässt, sind endoskopische Untersuchungen und gegebenenfalls Funktionsuntersu- chungen zum Ausschluss einer Mal- absorption als Ursache des Gewichts- verlustes sinnvoll. Bei der apparativen Diagnostik ist ein Minimalprogramm zunächst ausreichend (Textkasten 3).

Nach Untersuchungen des Autors (16) wird sich mit diesem initial minimalen diagnostischen Programm in der Regel entweder die Ursache des ungewollten Ge- wichtsverlustes finden oder es wird klar, welche weiterführenden Untersuchun- gen notwendig sind (7, 8, 12, 22, 33, 38).

Da sich bei jedem dritten Patienten mit unklarem Gewichtverlust die Ur- sache im Gastrointestinaltrakt finden lässt, sind endoskopische Untersuchun- Tabelle ^´

Vergleich der Ursachen des Gewichtsverlustes in drei Untersuchungen aus den USA, Israel und Deutschland

Parameter Marton et al. (21) Rabinovitz et al. (24) Lankisch et al. (16)

Studienplanung Prospektiv Retrospektiv Prospektiv

Klinik Tertiäres Zentrum Tertiäres Zentrum Sekundäres Zentrum (Palo Alto, Kalifornien, (Petah Tiqva, Israel) (Städtisches Klinikum,

USA) Lüneburg)

Definition des ✞5 % KG/6 Monate 5 % KG in beliebigem ✞5 % KG/6 Monate

Gewichtsverlustes Zeitraum

Nachbeobachtungszeit 1 Jahr 2½ Jahre 1¼–2½ Jahre

Anzahl der Patienten 91 154 158

Männer 99 % 55 % 44 %

Frauen 1 % 45 % 56 %

Durchschnittsalter 59,3 ⫾17,5 64,2 ⫾12,8 68 ⫾14

(x ⫾SD Jahre) Ursachen des Gewichtsverlustes

Maligne Erkrankungen 19 % 36 % 24 %

– Maligne gastro-

intestinale Erkrankungen 3 % 16 % 13 %

Nichtmaligne Erkrankungen 54 % 40 % 60 %

– Organisch 45 % 30 % 49 %

– Gastrointestinal 14 % 17 % 19 %

– Psychisch 9 % 10 % 11 %

Unbekannt 26 % 23 % 16 %

Gastrointestinale

Erkrankungen insgesamt 17% 33% 32%

(6)

A

gen und gegebenenfalls Funktionsunter- suchungen zum Ausschluss einer Malab- sorption als Ursache des Gewichtsverlu- stes sinnvoll. So ist zum Beispiel eine Ga- stroskopie erforderlich, wenn der Test auf okkultes Blut im Stuhl positiv ausfällt

und eine Koloskopie keine Blutungs- quelle ergibt oder aber bei der Anga- be von Durchfällen eine Stuhlgewichts- und Stuhlfettbestimmung und im Falle einer Steatorrhö (Stuhlfettausscheidung

✞ 7 g/d) eine Malabsorptionsdiagnostik (Duodenoskopie mit vier tiefen Duoden- albiopsien, um eine einheimische Sprue, ein direkter Pankreasfunktionstest wie der Sektetin-Pankreozymin-Test oder in- direkte Funktionsuntersuchungen wie die Elastase-1-Bestimmung im Stuhl, die Chymotrypsinmessung im Stuhl oder der Pankreolauryltest, um eine exokrine Pankreasinsuffizienz, und gegebenenfalls auch eine Dünndarmpassage nach Sellink, um entzündliche Darmerkran- kungen ausschließen zu können). Auf- wendige Untersuchungen, wie zum Bei- spiel Computertomographie, sind in der Regel initial nicht hilfreich (33). Nicht vergessen werden darf in unklaren Fällen eine psychiatrische Untersuchung, da Krankheiten dieses Fachgebietes, mei-

stens eine Depression, bei jedem zehnten Patienten für den ungewollten Gewichts- verlust verantwortlich sind.

Sollten eingehende Untersuchungen nicht zu einem Ergebnis beziehungsweise einer Diagnose führen, ist eine abwar- tende Haltung gerechtfertigt, da die Pro- gnose von Patienten mit unklarem Ge- wichtsverlust nicht so ungünstig ist wie früher angenommen.

Manuskript eingereicht: 29. 8. 2001, revidierte Fassung angenommen: 9. 10. 2001

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1086–1094 [Heft 16]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch Medizinische Klinik

Städtisches Klinikum Lüneburg Bögelstraße 1, 21339 Lüneburg E-Mail: lankisch@uni-lueneburg.de Diagnostisches Minimalprogramm

zur Abklärung eines

ungewollten Gewichtsverlustes*

❃Anamnese (z. B. Ernährungsgewohnheiten, Sozialstatus, Bauchschmerzen, Durchfall, etc.)

❃Körperliche Untersuchung

❃Standardlaboruntersuchungen einschließlich Schilddrüsenparametern und Test auf okkultes Blut im Stuhl

❃Abdominaler Ultraschall

❃Röntgenübersicht des Thorax

* Weitere Untersuchungen bei entsprechenden anamnestischen Hinweisen und/oder pathologi- schen Befunden

Textkasten 3

Zigarettenrauchen wird mit der Ent- wicklung einer alkoholischen Zirrhose sowie einer Zirrhose auf dem Boden einer chronischen Hepatitis B in Verbin- dung gebracht; auch die Fünf-Jahres- Mortalität von Patienten mit alkoholi- scher Zirrhose wird durch Rauchen ungünstig beeinflusst.

Die Autoren berichten über eine multivariate Analyse bei 309 Patien- ten mit Hepatitis-C-Virus- (HCV-)In- fektion. Dabei zeigte sich, dass die HCV-Viruslast bei Rauchern höher lag.

Auch eine Fibrose der Leber war signifikant häufer bei Rauchern zu finden.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass vor allem jüngere Patien- ten mit einer chronischen Hepatitis-C- Infektion aufgefordert werden sollten,

das Rauchen zu beenden. Offensicht- lich verschlechtert Rauchen die Fibro- seneigung durch Steigerung der ent-

zündlichen Aktivität. w

Pessione F: Cigarette smoking worsens hepatitis C. He- patology 2001; 34: 121–125.

Dr. F. Pessione, Laboratoire d’Hemodynamique Splanch- nique et de Biologie, Vasculaire INSERM U-481, Hopital Beaujon, Clichy, Frankreich.

Rauchen ungünstig bei Hepatitis C

Referiert

Da die optimale Zeitdauer einer Thromboseprophylaxe für chirurgische Patienten umstritten ist, wurden in einer Metaanalyse die Daten publizierter Stu- dien ausgewertet. Neun Studien mit insgesamt 3 999 Patienten konnten ausgewertet werden, bei acht Studien wurde niedermolekulares Heparin verwendet,

Thromboseprophylaxe:

Länger ist besser

Referiert

bei einer Studie unfraktioniertes Hepa- rin. Dabei reduzierte eine langfristige Prophylaxe für 30 bis 42 Tage die Rate der symptomatischen Thromboembo- lien von 3,3 Prozent auf 1,3 Prozent, die Rate der asymptomatischen Throm- boembolien (Radiofibrinogentest) wurde sogar von 19,6 Prozent auf 9,6 Pro- zent gesenkt. Die Effektivität einer Thromboseembolieprophylaxe war bei Patienten mit Hüftgelenkersatz ausge- prägter als nach Kniegelenkersatz. Bei der Langzeittherapie waren geringfügi- ge Blutungen häufiger. Nach Ansicht der Autoren verhindert die längerfristi- ge Thromboseprophylaxe bei diesem Patientenkollektiv das Auftreten von Thromboembolien besser. acc Eikelboom et al.: Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replace- ment: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001; 358: 9–15.

Dr. Quinlan, Department of Radiology, Kings College Hos- pital, London SE5 9RS, England.