Archiv "Der ungewollte Gewichtsverlust – Diagnostik und Prognose: Washington hatte keinen Gewichtsverlust" (06.09.2002)

Vereinzelt besteht das Angebot der QE bereits auch in anderen internisti- schen Abteilungen. Ob diese innovati- ven Behandlungsmöglichkeiten bestehen bleiben und ausgebaut werden können ist angesichts der kommenden DRG-Fall- pauschalen fraglich.

Zu einer Interessengemeinschaft wur- de von der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin im Internisten in der Ausgabe 3/2002 und in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift in 8/2002 aufgerufen.

Literatur:

1. Dr. Maylath E, Seidel J:Analyse der psychiatrischen Kran- kenhausfälle in Hamburg 1988–1994: Entwicklungs- trends Versorgungslücken und -perspektiven. Gesund- heitswesen 1997; 59: 423–433.

2. Schwoon, DR, Schulz P, Höppner H: Qualifizierte Entzugs- behandlung für Alkoholkranke in der Inneren Medizin.

Suchttherapie 2002; 3: 117–123.

Priv.-Doz. Dr. phil. Dirk R. Schwoon Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinik Eppendorf Martinistraße 52 20246 Hamburg

E-Mail: schwoon@uke.uni-hamburg.de Dr. med. Georg Poppele Dr. med. Petra Schulz

Evangelisches Krankenhaus Alsterdorf E-Mail: g.poppele@kv.alsterdorf.de Bodelschwinghstraße 24 22337 Hamburg

Schlusswort

Den Ausführungen von Herrn Tretter kann ohne Vorbehalte zugestimmt wer- den. Der erläuterte Kindling-Mechanis- mus ist von zentraler Bedeutung für das notwendige Umdenken in der Entzugs- behandlung von Alkoholabhängigen.

Mit diesen Befunden lässt sich belegen, dass man mit einer Behandlungsdauer von nur wenigen Tagen den Patienten möglicherweise unmittelbar und langfri- stig schadet. Angesichts der zitierten und von Herrn Tretter weiter ergänzten Be- funde muss eine Regelbehandlungszeit von mindestens drei Wochen gefordert werden. Dabei ist es durchaus möglich, dass eine etwas großzügigere medika- mentöse Behandlung der Entzugser- scheinungen zur Verminderung oder Verhütung der erwähnten Langzeitfol- gen sinnvoll sein kann.Allerdings ist hier weitere Forschung erforderlich, wie Herr Tretter richtig ausführt.

Der Leserbrief von Schwoon, Poppele und Schulz berührt einen anderen sehr wesentlichen Punkt in der Versorgung von Alkoholabhängigen. Wie in meinem Beitrag ausgeführt, ist von entscheiden- der Bedeutung, dass die Entzugsbehand- lung „qualifiziert“ erfolgen muss. Dies heißt, dass ein multiprofessionelles Be- handlungsteam sich der verschiedenen Aspekte des Entzugsgeschehens widmen muss. Hierzu gehören Ärzte, Diplom- Psychologen, Schwestern und Pfleger und Sozialpädagogen beziehungsweise Sozialarbeiter. Weiterhin muss gewähr- leistet sein, dass auf der Entzugsstation ein „therapeutisches Klima“ herrscht, was nicht durch Abwehr oder gar Abwer- tung der „immer wieder“ kommenden Alkoholpatienten geprägt ist. Dies ge- lingt in der Regel nur dann, wenn die Entzugsbehandlung ausschließliche oder zumindest Hauptaufgabe einer Station ist.

Aufgrund der im Artikel geschilderten und von den Autoren des Leserbriefes nochmals aufgegriffenen Behandlungs- prävalenzen ist natürlich klar, dass der qualifizierte Entzug auch außerhalb von psychiatrischen Stationen durchgeführt werden sollte. Schwoon et al. beschreiben hierzu die Variante auf einer internisti- schen Station. Dem kann nur zugestimmt werden. Voraussetzung ist allerdings, dass die entsprechenden strukturellen und personellen Bedingungen für die Durchführung qualifizierter Entzugs- maßnahmen in internistischen Stationen gegeben sind, ähnlich wie sie von den Au- toren des Leserbriefes geschildert wer- den. Es wäre ein ganz entscheidender Beitrag zu einer Verbesserung der Ver- sorgungssituation der angesprochenen Patientengruppe, wenn dieses Beispiel in sehr viel mehr internistischen Stationen Schule machen würde. Die Einstellung lediglich eines Suchtberaters auf einer Station hätte jedoch nur Alibifunktion.

Insofern ist Schwoon nur zuzustimmen, wenn er an anderer Stelle schreibt: „. . . Alkoholkranke sind in der Inneren Me- dizin nicht richtig platziert, wenn die ent- sprechende Klinik eine qualitativ hoch- wertige, aufwendige Behandlungsform nicht zu ihrer ureigenen Aufgabe macht [. . .].Die Patienten sind dann richtig plat- ziert, wenn es ein spezielles Behand- lungsprogramm mit speziellem Personal gibt [. . .]“ (1).

Die von Schwoon, Poppele und Schulz gemachten und hier nochmals kommen- tierten Überlegungen sollten in der Tat dringend in den kommenden DRG-Fall- pauschalen berücksichtigt werden. An- dernfalls käme es zu einer deutlichen Verschlechterung der Versorgung von Alkoholpatienten mit entsprechend häu- figeren Rückfällen und Langzeitfolgen.

Dies wäre nicht nur für die Betroffe- nen und ihre Angehörigen sondern auch aus volkswirtschaftlichen Gründen nicht wünschenswert.

Literatur

1. Schwoon et al.: Der qualifizierte Entzug für Alkohol- abhängige – Domäne der Psychiatrie oder der Inneren Medizin? In: Wienberg/Driessen (eds.): Auf dem Weg zur vergessenen Mehrheit. Innovative Konzepte für die Ver- sorgung mit Alkoholproblemen, Bonn: Psychiatrie-Ver- lag. 2001; 259–271.

Prof. Dr. med. Karl F. Mann

Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J5 68159 Mannheim

Washington hatte keinen Gewichtsverlust

Zahnlosigkeit als Ursache für Gewichts- verlust spielte sicher früher eine große Rolle. George Washington (1732–1799) als Beispiel hierfür anzuführen, ist jedoch nicht ganz überzeugend, wenn man ei- nerseits die Gebissprobleme betrachtet, unter denen er wie zahllose andere Zeit- M E D I Z I N

A

A2350 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 366. September 2002

zu dem Beitrag

Der ungewollte Gewichtsverlust:

Diagnostik und Prognose

von

Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch

in Heft 16/2002

DISKUSSION

genossen seines Alters zu leiden hatte, andererseits aber abwägt, welchen Ein- fluss sie auf seine Lebensführung und be- sonders sein Lebensende gehabt haben.

Washington brauchte schon im Alter von 40 Jahren Gebiss-Teilprothesen, die er sich selbst mit Draht und einer Zange an den Restzähnen befestigen musste.Wäh- rend seiner Amtsführung als erster Präsi- dent der Union von 1787 bis 1797 hatte er schon vollständige Zahnprothesen für den Ober- und Unterkiefer. 1796 im Al- ter von 64 Jahren, ein Jahr vor Beendi- gung seiner zweiten Amtszeit als Präsi- dent der Union, war ihm der letzte Backenzahn im Unterkiefer links ent- fernt worden, der bis dahin die Unterkie- ferprothese einigermaßen gehalten hat- te.

Aus diesem Jahr stammt das im Arti- kel wiedergegebene Portrait von G.

Stuart, auf dem Washington wahrschein- lich mit der neuen Prothese dargestellt ist. Sie war etwas zu klein geraten, so dass die Lippen und Wangen eingefallen er- schienen; deshalb, und wohl nicht wegen Unterernährung, ließ der Maler sie mit Verbandmull unterpolstern. Die letzte von Washington getragene Prothese, von dem Zahnarzt John Greenwood angefer- tigt, wird heute im National Museum of American History, Smithonian Institu- tion, Washington, D. C., aufbewahrt. Sie besteht aus einer Gaumenplatte aus Gold, in die Zähne aus Elfenbein einge- dübelt sind. Die Unterkieferprothese ist aus einer zusammenhängenden Elfen- beinplatte geschnitzt. Sie lag flach auf dem Alveolarkamm des Unterkiefers und konnte leicht hin und her rutschen.

Ober- und Unterkieferprothesen wer- den durch zwei kräftige Spiralfedern zu- sammengehalten, gleichzeitig aber auch

„aufgeklappt“.

Die Prothese konnte nur als Ganzes eingesetzt oder herausgenommen wer- den. Der Träger musste durch ständige Muskelkraft beide Gebissteile zusam- menpressen und mit den Lippen die Posi- tion der Prothesen stabilisieren. Das ist der Grund für den verkniffenen Ge- sichtsausdruck auf dem Portrait und die bekannte Scheu Washingtons, in der Öf- fentlichkeit Reden zu halten. Trotz der mit dem Zahnverlust verbundenen Pro- bleme beim Essen gibt es keinen Anhalt dafür, dass Washington durch Gewichts- verlust wesentlich geschwächt worden

wäre. Er hat sich 1797 auf seine Farm zurückgezogen und sich bei allgemein zufriedenstellender Gesundheit den dort anfallenden schweren Arbeiten gewid- met. Am 12. Dezember 1799 hatte er noch wie gewöhnlich fünf Stunden, von 10 bis 15 Uhr, zu Pferd im Sattel seine Farm besichtigt, geriet hierbei aber in ein heftiges Unwetter mit Regen und Schnee, so dass er durchnässt zurück- kehrte. Am nächsten Tag verzichtete er wegen eines Schneesturms auf einen Ausritt, zeichnete aber noch am Nach- mittag Bäume an, die demnächst gefällt werden sollten. In der Nacht vom 13. zum 14. Dezember stellte sich ein Schüttel- frost ein, er konnte nur mühsam spre- chen und atmen und nichts mehr schlucken.Es handelte sich zweifellos um eine akute Laryngitis und Epiglottitis.

Bevor der herbeigerufene Arzt kommen konnte, ließ sich Washington selbst von einem seiner Getreuen einen Aderlass machen. Auf Einspruch von Mrs. Was- hington wurde aber nur „half a pint“ (ca.

250 ml) abgenommen. Der Zustand ver- schlechterte sich laufend. Der bald da- nach eintreffende Hausarzt nahm so- gleich einen ergiebigeren Aderlass vor.

Dann erschienen zwei weitere herbeige- rufene Ärzte. Nach intensiven Beratun- gen wurden Brechmittel und Abführmit- tel verabreicht und Blasenpflaster ge- setzt, und es wurden im Abstand von we- nigen Stunden noch einmal zwei Ader- lässe vorgenommen; bei dem letzten kam das Blut „dick und langsam“.

Eine Tracheotomie wurde zwar erwo- gen, aber letztlich doch nicht durchge- führt. Noch am selben Abend des 14. De- zember zwischen 22 und 23 Uhr starb Washington. Die Atmung war zuletzt etwas leichter geworden, er ist also nicht erstickt, sondern hatte offensichtlich nach vier Aderlässen innerhalb von acht Stunden mit einem Blutverlust von circa 1 500 mL ohne jegliche Flüssigkeitszu- fuhr einen Kreislaufkollaps erlitten, den der Körper nicht mehr kompensieren konnte. Eine allgemeine Schwächung durch ungenügende Nahrungsaufnahme wegen der Gebissprobleme stand wohl bei dem sonst kräftigen 67-Jährigen nicht im Vordergrund.

Prof. Dr. med. Harald Feldmann

Hals-Nasen-Ohren-Klinik der Universität Münster Kardinal-von-Galen-Ring 10

48149 Münster

Schlusswort

Ich danke Herrn Professor Dr. H. Feld- mann für sein Interesse an meinem Bei- trag über den ungewollten Gewichts- verlust (1).

Bei der Fülle von medizinischen In- formationen, die Tag für Tag auf Kolle- gen in Klinik und Praxis eindringen, be- darf es eines attraktiven Aufhängers für eine Übersicht, um das Interesse des Lesers zu wecken, den Artikel trotz Zeitmangels zu lesen. Dies war der Grund dafür, auf George Washington zu verweisen, für den Zahnschmerzen und späterer Zahnverlust mit unzurei- chender prothetischer Versorgung ein großes Problem waren, was seine Ernährungsweise entscheidend beein- flusste.

Der Beitrag von Feldmann schildert eindrucksvoll Washingtons Schwierig- keiten mit seiner Prothese, die ich in dieser Ausführlichkeit einem Beitrag über den ungewollten Gewichtsverlust nicht voranstellen konnte. Ein schlech- ter Zahnstatus beziehungsweise eine un- zureichende prothetische Versorgung ist tatsächlich eine der Hauptursachen eines Gewichtsverlustes beim alten Menschen (2). Auch wenn ein alter Mensch aufgrund seines Zahnstatus weniger Nahrung zu sich nehmen kann als er sollte und dadurch an Gewicht verliert, kann er trotzdem noch in der Lage sein, von Jugend an gewohnte kör- perliche Tätigkeiten auszuüben, wie dies auch bei George Washington der Fall war.

Literatur

1. Lankisch PG: Der ungewollte Gewichtsverlust: Diagno- stik und Prognose. Dtsch Ärztebl 2002; 99: A 1086–1094 [Heft 16].

2. Robbins LJ: Evaluation of weight loss in the elderly.

Geriatrics 1989; 44: 31–37.

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch Medizinische Klinik

Städtisches Klinikum Lüneburg Bögelstraße 1

21339 Lüneburg

E-Mail: paulgeorg.lankisch@klinikum-lueneburg.de M E D I Z I N

Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 366. September 2002 AA2351