Episiotomie und weitere Einflussfaktoren auf symptomatische Beckenbodenfehlfunktionen: Ergebnisse einer Fragebogenuntersuchung von Primiparae mit Episiotomie und postpartal intaktem Damm

Medizinische Hochschule Hannover

Episiotomie und weitere Einflussfaktoren auf symptomatische Beckenbodenfehlfunktionen

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Ergebnisse einer Fragebogenuntersuchung von Primiparae mit Episiotomie und postpartal intaktem Damm

Dissertation

zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover

vorgelegt von

Friederike Gödke-Borchers aus Hannover

Hannover, Februar 2005

am 29.01.2007

Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover

Präsident: Prof. Dr. Dieter Bitter-Suermann

Betreuer: Prof. Dr. Hans-Walter Schlößer

Referent: Privatdozent Dr. Alexander Scharf

Korreferent: Privatdozent Dr. Dirk Schultheiss

Tag der mündlichen Prüfung: 29.01.2007

Promotionsausschussmitglieder:

Prof. Dr. Henning Kühnle Prof. Dr. Karl-Ulrich Petry Prof. Dr. Tim Greten

Meinen Eltern Friedrich und Ulrike, meinem Mann Frank und

meinen Kindern Chiara und Cosima in Liebe gewidmet

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung 1

1.1 Problemhintergrund 1

1.2 Topographie des weiblichen Beckens 4

1.3 Dammschnitt-Technik 9

1.4 Dammrisse bei Geburt 13

1.5 Symptomatische Auswirkungen 14

2. Aufgabenstellung – Ziel der Arbeit 16

3. Eigene Untersuchungen und methodisches Vorgehen 18

3.1 Beschreibung der gesammelten Daten 18

3.2 Aufbau des Episiotomiefragebogens 19

3.3 Statistische Auswertung 22

4. Darstellung der Ergebnisse 23

4.1 Ergebnisse der Gesamtstichprobe (geburtshilfliche und demografische Daten)

23

4.1.1 Rücklaufquote 23

4.1.2 Altersverteilung der befragten Frauen 24

4.1.3 Art der Entbindung 24

4.1.4 Geburtsgewicht, -länge und –kopfumfang des Kindes 25

4.1.5 Dauer der Wehentätigkeit 26

4.2 Ergebnisse der Gesamtstichprobe (Fragebogen) 27

4.2.1 Angaben über die Parität 27

4.2.2 Größe, Gewicht, Body-Mass-Index der Patientinnen 27

4.2.3 Schmerzintensität während der Geburt 29

4.2.4 Subjektive Dammrissrate 30

4.2.5 Beckenbodenfehlfunktionen 30

4.2.6 Postpartaler Geschlechtsverkehr 35

4.2.7 Ernährungsverhalten 36

4.2.8 Postpartale Harnblasenentleerung 37

4.2.9 Sportliche Aktivität präpartal 38

4.2.10 Geburtsvorbereitungskurs 42

4.2.11 Rückbildungsgymnastik 43

4.2.12 Sonstige Erkrankungen (anamnestisch) 44

4.3 Relevante Verknüpfungen der signifikanten Ergebnisse 46 4.3.1 Hämorrhoidenleiden in Abhängigkeit von kindlichen oder

mütterlichen Faktoren 46

4.3.2 Hämorrhoidenleiden in Abhängigkeit von der

Geburtsphase 48

4.3.3 Unwillkürlicher Wind – oder Stuhlabgang in

Abhängigkeit vom kindlichen Kopfumfang 49

4.3.4 Harninkontinenz in Abhängigkeit von Sport und

Normgewicht der Mutter 49

4.3.5 Dranginkontinenz in Abhängigkeit vom Body-Mass-Index 51

4.3.6 Teilnahme an der Rückbildungsgymnastik in Abhängigkeit

von Harninkontinenz, Sport und Gewicht 52

4.3.7 Einfluss des Geburtsvorbereitungskurses auf die

Harninkontinenz und Dyspareunie 52

4.3.8 Schmerzen beim Geschlechtsverkehr in Abhängigkeit

vom Alter der Mutter 53

5. Interpretation und Diskussion 54

5.1 Einfuss von Sport auf die Inzidenz der Harninkontinenz bei

Primipara 54

5.2 Harninkontinenz nach vaginaler Geburt 56

5.3 Rückbildungsgymnastik und Geburtsvorbereitungskurs 61 5.4 Einflussfaktoren auf den Beckenboden bei vaginaler Geburt 63

6. Kritik der Methode 69

7. Zusammenfassung 70

8. Literaturverzeichnis 74

9. Anhang 81

Anhang I - geburtshilfliche Daten der befragten Patientinnen und

deren Kinder 81

Anhang II - Fragebogen 83

Anhang III - Frequenzbeschreibung der Fragen 1-26 85

Anhang IV - Korrelationen 98

1. Einleitung

1.1 Problemhintergrund

Die Geburt eines Kindes stellt nicht nur in psychischer Hinsicht, sondern häufig auch in physischer ein "einschneidendes Erlebnis" und beckenbodenbelastendes Ereignis für die Mutter dar.

Um die Austreibungsphase der Geburt sowohl für das Kind als auch für die Mutter zu erleichtern, kann ein Dammschnitt durchgeführt werden. Der Scheidendamm-schnitt (Episiotomie) stellt die häufigste erweiternde Operation am weichen Geburtskanal dar (Thacker u. Banta 1983). Der Schnitt wird mit einer Schere von der hinteren Kommissur Richtung Anus (mediane Episiotomie) oder lateral davon (mediolaterale Episiotomie) vorgenommen. Mehr als 60% der Frauen, die in den industrialisierten Ländern entbunden werden, sind betroffen (Steffen 1992).

Als eines der ältesten Verfahren in der Geburtshilfe entwickelte sich die Schnitttech- nik offenbar im 18. Jahrhundert. Sir Fielding Ould, der zwischen 1759 und 1766 als Master im „Dublin Lying In Hospital“ praktizierte, soll die erste Episiotomie geschnit- ten haben (Thacker u. Banta 1983). Der erste mediane Dammschnitt wurde von Michaelis 1799 durchgeführt. Der Geburtshelfer Friedrich von Scanzoni empfahl Mitte des 19. Jahrhunderts die mediolaterale Episiotomie zu nutzen (David 1993).

Die Häufigkeit der Episiotomie liegt heute in der Bundesrepublik zwischen weniger als 10% in einer Privatklinik bis fast 99% in einem städtischen Krankenhaus, wobei Erstgebärende fast doppelt so häufig betroffen sind als Mehrgebärende (Sleep 1984, Hirsch 1989). Es bestehen nicht nur beträchtliche Unterschiede zwischen Primi- und Multiparae, sondern auch zwischen Klinikgeburten und Hausentbindungen.

Letztendlich beeinflussen die medizinische Notwendigkeit und die Einstellung und Intention der Geburtshelfer und Hebammen die Häufigkeit der Episiotomie. Geprägt durch Lehrmeinungen, persönlichen Erfahrungen, Erwartungshaltung der Gebären- den und der Technik, den Damm zu halten, ergeben sich unterschiedliche Ansichten zur Episiotomie schlechthin. Bei einer liberalen Einstellung, die bei drohendem Dammriss immer eine Episiotomie fordert, liegt die Häufigkeitsrate 3-5 mal höher als bei restriktiver Anwendung, bei der die Episiotomie nur bei zwingender kindlicher Indikation erfolgt (Hirsch 1989, Carroli 2004).

Der Scheiden-Damm-Schnitt stellt einen Entlastungsschnitt dar, um eine Zerreißung und Überdehnung des Dammes zu verhindern (Pschyrembel u. Dudenhausen 1994).

Zu den verschiedenen lndikationen für die Episiotomie gehören:

1. Das drohende Zerreißen des Dammes (Blasswerden des Dammes) oder der Scheide

2. Eine verzögerte Austreibungsperiode 3. Frühgeburt

4. Die Beckenendlagengeburt

5. Lageanomalien (z.B. okzipitoposteriore Lagen) des Kindes

6. Operative vaginale Geburten

7. Dammrisse III. Grades bei vorausgegangenen Geburten 8. Nach operativen Eingriffen am Scheideneingang

oder Damm, z.B. bei vorausgegangener Kolpoperineoplastik (Hirsch 1989, Goerke 1992, Uhl 1997)

Die Frage nach Sinnhaftigkeit einer operativen Erweiterung des Scheideneingangs führt immer wieder zu kontroversen Diskussionen zwischen Ärzten und Ärztinnen und Vertreterinnen der Hebammenschaft.

Bei Zustand nach Scheidendammschnitt oder auch bei Zustand nach intaktem Damm, können sich Symptome einer Beckenbodendysfunktion, wie z.B. eine post- partale Harninkontinenz, belastend auf die psychische und physische Situation der Frau auswirken.

Der unwillkürliche Urinverlust gehört auch heute noch zu den Tabuthemen sowohl für ältere Frauen (in der postmenopausalen Lebensphase) als auch besonders für jüngere Frauen bzw. Mütter, die zum ersten Mal ein Kind geboren haben. Über die Inzidenz der Harninkontinenz nach vaginaler Geburt existieren unterschiedliche An- gaben, die von 0% bis zu 38% reichen (Dimpfl 1992, Viktrup 1993, Wenderlein 1994, Morkved 1999). Dabei stellt die Belastungsinkontinenz das häufigste Symptom eines geschwächten Beckenbodens dar (Hanzal 2001).

Der Beckenboden ist als muskuläre Struktur durch körperliche Aktivität beeinfluss- bar. Zwar ist in der Literatur der Zusammenhang von Geburtsvorbereitungskursen und Rückbildungsgymnastik beschrieben, doch der Einfluss von Sport wird wenig

berücksichtigt. Vor dem Hintergrund dieser Ausgangssituation ist es notwendig, auch die Einwirkung sportlicher Aktivität auf die Harninkontinenz näher zu betrachten.

Weitere Symptome der Beckenbodendysfunktion, wie z.B. unwillkürlicher Stuhl- oder Windabgang, aber auch Dyspareunie und Hämorrhoidenleiden, können die Frau postpartal belasten und zu Langzeitfolgen führen. Das Alter der Mutter, körperliche Konstitution und kindliche Einflussgrößen, wie Gewicht und Kopfumfang spielen bei der Entstehung von Fehlfunktionen im Bereich des Beckenbodens eine entschei- dende Rolle. Aber auch weitere Faktoren, wie z.B. Art der Entbindung, Dauer der Wehentätigkeit und Ernährungsverhalten können ursächlich für postpartale Proble- me verantwortlich gemacht werden.

Die mit der vaginalen Geburt und dem Schneiden des Dammes verbundene Sorge um eine Minderung der Lebensqualität durch Läsionen des Beckenbodens und der daraus resultierenden physischen und psychischen Folgen, macht es weiter erfor- derlich, die Kenntnisse bezüglich des Beckenbodens zu erweitern.

1.2 Topographie des weiblichen Beckens

Pelvis

Das Becken (lat. Pelvis) wird in ein großes und in ein kleines Becken unterteilt. Das große Becken reicht bis zur Linea terminalis, einer Grenzlinie, die bogenförmig vom Promontorium zum Oberrand der Schambeinfuge führt. Das Promontorium bezeich- net den vorspringenden vorderen-oberen Rand des ersten Sakralwirbels. Überwie- gend wird das große Becken jedoch von den knöchernen Beckenschaufeln gebildet.

Das kleine Becken, das unterhalb der Linea terminalis beginnt und bis zum Becken- boden reicht, ist nur lateral und dorsal von Knochen umschlossen. Eine ventrale knö- cherne Begrenzung fehlt. Das kleine Becken ist mit dem Beckenkanal (Canalis pel- vis) identisch, der kranial mit dem Beckeneingang (Apertura pelvis minoris superior) und kaudal im Beckenausgang (Apertura pelvis minoris inferior) endet. Der Becken- ausgang wird durch die Sitzbeinhöcker (Tubera ischiadica), das Steißbein (Os coc- cygis), den Schambeinbogen (Arcus pubis) und die Symphysis pubica umgeben.

Im großen Becken liegen die Baucheingeweide, das kleine Becken enthält die Be- ckeneingeweide und dient als Geburtsweg (Netter 1987, Lippert 1996, Moll 2002).

Perineum des weiblichen Beckens

Der Damm, (gr. Perineum, von Inoein = entleeren, gebären) stellt den Weichteilver- schluss des Beckens nach kaudal dar. Die Begrenzung wird oberflächlich ventral vom Mons pubis (Schambeinhügel), dorsal vom Gesäß und lateral von den Ober- schenkelinnenseiten gebildet. In der Tiefe entsprechen seine Grenzen denjenigen des Beckenausgangs. Durch die Verbindungslinie der Tubera ischiadica wird das Perineum in zwei Dreiecke geteilt, ein vorderes (Trigonum urogenitale) und ein hinte- res (Trigonum rectale). Im vorderen Dreieck liegen die Öffnungen für die Harnröhre und die Scheide, im hinteren die Öffnung für den Anus.

Unter der Haut des Dammbodens befinden sich zunächst zwei Gewebeschichten – eine subkutane Fettschicht und eine darunterliegende membranöse Hülle. Das Fett- gewebe geht ventral in die subkutane Fettgewebeschicht der Bauchwand (Camper-

Faszie) über. Die darunterliegende Colles-Faszie entspricht der membranösen Hülle der Fascia perinei superficialis und ist auf den Vorderabschnitt des Damms be- schränkt (Netter 1987).

Zu den darunter liegenden Muskeln des Damms zählen der M. bulbospongiosus (Vorhof-Schwellkörper-Muskel), ischiocavernosus (Sitzbein-Schwellkörper-Muskel), transversus perinei superficialis und profundus (oberflächlicher und tiefer querer Damm-Muskel), die paarig angelegt sind und der M. sphincter ani externus (äußerer Afterschließmuskel - siehe Abbildung 1).

M.ischiocavernosus M.bulbospongiosus

Mm.transversi perinei superficialis et profundus

M.sphincter ani externus M.levator ani

M.gluteus maximus

Abb. 1: Muskulatur des Beckenbodens (Putz und Pabst 1998)

Weiblicher Beckenboden

Die untere Begrenzung des Bauchraums stellt der Beckenboden dar, der aus zwei Muskelplatten und den sie umhüllenden Faszien besteht:

 dem Diaphragma pelvis und

 dem Diaphragma urogenitale.

Das Diaphragma pelvis (Beckenzwerchfell) zeigt sich als nach kaudal gewölbte, inne- re Muskelplatte, die vom Beckenrand ihren Ausgang nimmt. Es schließt die Harnröh- re, die Scheide und das Rektum ein und inseriert dorsal am Os sacrum und Steiß- bein. Das Diaphragma pelvis besteht aus dem großflächigen M. levator ani und dem ebenfalls paarig angelegten M. coccygeus.

Der M. levator ani setzt sich aus vier Muskeln zusammen:

 M. pubococcygeus

 M. puborectalis

 M. pubovaginalis

 M. iliococcygeus.

Die medialen Fasern des M. levator ani bilden einen Spalt, der als Levatortor be- zeichnet wird. Durch das Levatortor verlaufen bei der Frau Harnröhre, Scheide und Afterkanal. Auf den lateralen Schenkeln des Levatortores liegen die Harnblase, das Rektum und bei der Frau der Uterus (Netter 1987, Lippert 1996, Moll 2002).

Symphysis pubica M.pubococcygeus M.iliococcygeus M.rectococcygeus

M.sacrococcygeus ventralis Lig.sacrococcygeum anterius M.coccygeus

Abb. 2 Beckenboden – Diaphragma pelvis (Putz und Pabst 1998)

Sowohl der M. levator (Heber) ani als auch der M. coccygeus dienen nicht nur als Stütz- und Halteapparat für die Beckeneingeweide, sondern sind auch an der Veren- gung der Scheide bei Koitus, Miktion und Defäkation beteiligt.

Als Diaphragma urogenitale wird eine etwa 1 cm dicke Muskelplatte bezeichnet, die sich zwischen den kaudalen Ästen des Os pubis und dem Tuber ischiadicum quer ausspannt. Damit wird der auf dem Levatortor lastende Druck z.B. bei Bauchpresse, Stuhlentleerung, Husten usw. aufgefangen. Das Diaphragma urogenitale wird vom M. transversus perinei profundus und vom kleineren, dorsal liegenden M. transversus perinei superficialis gebildet. Dadurch wird der Harn- und Geschlechtsweg umschlos- sen – der Afterkanal aber freigelassen. Im Levatortor zwischen dem M. transversus perinei profundus und dem Rektum lässt das Diaphragma urogenitale einen kleinen Spalt offen, der mit Bindegewebe gefüllt ist und Centrum tendineum perinei genannt wird. Das Centrum tendineum perinei liegt als sehnige Verbindung der folgenden Muskeln in der Mitte des Damms:

 M. levator ani

 M. transversus perinei profundus und superficialis

 M. bulbospongiosus

 M. sphincter ani externus

Der M. ischiocavernosus stellt einen weiteren Muskel des Beckenbodens dar. Er ver- läuft paarig vom Tuber ischiadicum ventralwärts und inseriert bei der Frau in den Kli- torisschenkel.

Innerviert werden das Diaphrama pelvis, Diaphragma urogenitale und die übrigen Muskeln des Beckenbodenbereiches über den Plexus sacralis (S3 und S4) bzw. über den N. pudendus (Lippert 1996).

Weibliche Beckeneingeweide und deren Halteapparat

Die Funktionen der Organe des kleinen Beckens werden von der Funktion des Be- ckenbodens beeinflusst. So stehen die Organe Harnblase und Harnröhre, Uterus und Vagina und das Rektum in sehr enger anatomischer und funktioneller Beziehung zum Beckenboden. Die Gebärmutter wird durch verschiedene Haltebänder in ihrer Position gehalten. Das paarig angelegte Ligamentum teres uteri (rundes Mutterband) zieht vom Tubenwinkel beidseits zum inneren Leistenring und gelangt durch den Leistenkanal zur Symphyse und zu den großen Schamlippen. Die Ligg. teretes uteri bedingen die Neigung der Gebärmutter nach vorn (Anteversion). Das Ligamentum latum uteri (breites Mutterband) ist eine quere Bauchfellduplikatur und zieht beidseits von der Gebärmutter zur seitlichen Beckenwand. Als Parametrium wird das verdich-

tete Beckenbindegewebe beidseits der Gebärmutter bis zur seitlichen Beckenwand bezeichnet, in dem Uterusgefäße, die Ureteren und straffe Bindegewebszüge verlau- fen. Das Ligamentum cardinale stellt die Basis des Ligamentum latum und den stärksten Anteil der Bindegewebszüge dar, die fächerförmig mit glatten Muskelzellen durchsetzt von der Cervix uteri zur seitlichen Wand des kleinen Beckens ziehen.

Ventral des Uterus liegt die Harnblase - dorsal der Mastdarm. Diese beiden Becken- eingeweide ruhen in erster Linie auf dem Diaphragma pelvis (Lippert 1996, Moll 2002).

Ovar Uterus

Excavatio recto-uterina Vesica urinaria

Rectum

Abb. 3: Medianschnitt des weiblichen Beckens (Putz und Pabst 1998)

1.3 Dammschnitt-Technik

Die Episiotomie (Episeion, gr. - die Scham, temno, gr. - ich schneide) stellt einen glatten Entspannungsschnitt zur Erweiterung des Scheidenausgangs dar. In den meisten Fällen wird er prophylaktisch zur Entlastung ausgeführt, um ein Zerreißen und Überdehnen des Dammes, der Scheide, besonders aber der Muskulatur und der Faszien des Beckenbodenverschlusses zu verhindern (Pschyrembel 1994). Andere Autoren empfehlen (Goerke 1992) vor der Episiotomie eine Pudendusblockade vor- zunehmen, oder den Damm zumindest mit Lokalanästhetika zu infiltrieren. In den meisten Fällen wird jedoch der Dammschnitt ohne lokale Anästhesie durchgeführt.

Diskutiert werden zur Durchführung der Episiotomie unterschiedliche praxisrelevante Fragen:

Wann soll der Dammschnitt angelegt werden?

Die Episiotomie sollte dann erfolgen, wenn der Damm zwar schon gespannt, aber noch nicht überdehnt ist. Diese beginnende Überdehnung macht sich durch eine anämiebedingte blasswerdende Verfärbung des Dammes bemerkbar. Als ungefähre Orientierungshilfe zeigt sich dies, wenn der kindliche Kopf in der Wehe 3-4 cm sicht- bar ist (Käser 1981, Pschyrembel 1994).

Der Schnitt sollte nach Möglichkeit zeitlich immer auf der Höhe einer Wehe durchge- führt werden, da zu diesem Zeitpunkt die größte Schmerzfreiheit besteht (Pschyrem- bel 1994). Wird der Dammschnitt zu früh angelegt, kann dies bis zur Geburt des Kindes zu stärkeren Blutverlusten führen.

Welche Technik der Episiotomie soll angewandt werden?

Man unterscheidet bei der Schnittführung der Episiotomie zwischen der medianen, mediolateralen und der lateralen Form, wobei letztere nur noch historischen Wert haben sollte. Auch die Möglichkeit, die laterale Technik zu erweitern und mittels des Schuchardt-Schnittes um den Anus herumzuführen, wird heutzutage so gut wie nicht mehr oder allenfalls in seltenen Ausnahmefällen angewandt (Hirsch 1989).

Während in Europa in den meisten Fällen die mediolaterale Episiotomie verwendet wird, bevorzugen amerikanische Geburtshelfer einen medianen Schnitt. Welche Technik des Dammschnittes angewendet werden soll, liegt im Ermessen des jeweili- gen Geburtshelfers oder der Hebamme. Die Vor- und Nachteile der einzelnen Me- thoden, die in den folgenden Abschnitten erläutert werden, grenzen den Entschluss, welches Verfahren gewählt wird, weiter ein.

Wann soll die Naht des Dammschnittes erfolgen?

Nach der Geburt der Plazenta sollte mit der Naht der Episiotomie begonnen werden.

Zur Vermeidung eines erhöhten Blutverlustes kann die Naht schon vor diesem Zeit- punkt gelegt werden. Doch beim Durchtritt der Plazenta ist ein Überdehnen oder Ein- reißen der frischen Naht möglich, die dann eine zweite Wundversorgung zur Folge hat (Hirsch 1989).

Welches Nahtmaterial und welche Technik sind am besten geeignet?

Besteht keine Peridual- oder Allgemeinanästhesie wird die Wunde mit einem Lokal- anästhetikum infiltriert . Die geringsten Gewebereaktionen treten bei der Verwen- dung von synthetischen resorbierbaren Fäden z.B. Vicryl^® auf. Die Wundheilung ver- läuft eindeutig günstiger und komplikationsloser als bei Einsatz von natürlichen Fä- den aus Catgut oder Chromcatgut (Grant 1986). Zur Nahttechnik eignet sich eine fortlaufende Intrakutannaht, die weniger Beschwerden verursacht, wie z.B. Hautirrita- tion mit Juckreiz, als perkutane Einzelknopfnähte. Nach intrakutaner Naht mit resor- bierbarem synthetischen Nahtmaterial entfällt auch die spätere Entfernung der Fä- den. Außerdem besitzen sie eine größere Belastbarkeit, so dass dünnere Nahtmate- rialen verwendet werden können.

Die mediane Episiotomie

Die mediane Episiotomie führt von der hinteren Kommissur durch die bindegewebige Raphe; sie sollte höchstens 1,5 - 2 cm an den Anus heranreichen (Pschyrembel 1994). Bei diesem Schnitt werden die Gefäß- und Nervenäste des Dammes nicht verletzt, da sie die Mittellinie nicht überqueren. Auch der M. bulbospongiosus und der M. transversus perinei superficialis, die am Centrum tendineum ansetzen, wer- den auf diese Weise nicht durchtrennt. Durch diesen relativ kleinen Schnitt wird eine maximale Erweiterung des Scheideneingangs erreicht. Durch die symmetrische Dru- ckentlastung und die größte Zunahme des sagittalen Durchmessers erfährt die Urethra die größte Entlastung im Vergleich zu den anderen Episiotomietechniken.

Es tritt meistens nur eine geringe Blutung auf. Auf Grund der symmetrischen Wund- flächen weist die nahttechnische Versorgung des medianen Schnittes selten Schwie- rigkeiten auf. Auch die Heilungstendenz und das kosmetische Ergebnis sind gut.

Spätkomplikationen wie z.B. Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) treten selten auf (Hirsch 1989).

Ein Nachteil stellt die begrenzte Erweiterungsfähigkeit bei medianem Schnitt dar, wenn dieser sich nicht als ausreichend erweist. Auch ein Weiterreißen zum Damm- riss 3.Grades ist möglich (Uhl 1997). .

Abb. 4: Schnittführung bei medianer (a), mediolateraler (c) und lateraler (b) Episiotomie, Schuchard-Schnitt (d) (modifiziert nach Hirsch 1989)

Die mediolaterale Episiotomie

Die mediolaterale Episiotomie reicht von der hinteren Kommissur in einem Winkel von 45° rechts oder links nach lateral. Dadurch werden der M. bulbospongiosus und der M. transversus perinei superficialis durchtrennt. Bei dieser Technik erfolgt der Schnitt in ein gefäß- und nervenreiches Gebiet, so dass es zu erhöhten Blutverlus- ten und verstärkten Schmerzen kommen kann. Die ausgedehnte mediolaterale Epi- siotomie reicht bis in die Fossa ischiorectalis. Durch die mit Fettgewebe gefüllte Re- gion kommt es nicht selten zu vermehrten Wundheilungsstörungen.

Die Vorteile der mediolateralen Episiotomie liegen in der Erweiterungsmöglichkeit nach lateral und dem selteneren koinzidenten Vorkommen von Dammrissen 3. Gra- des. Die Naht ist aber schwieriger zu nähen; außerdem treten häufiger Hämatome und Infektionen auf. Darüberhinaus klagen die Patientinnen später häufiger über Schmerzen während des Geschlechtsverkehrs. Es zeigen sich im Vergleich zur me- dianen Episiotomie nach Abheilung auch öfter kosmetisch schlechtere Ergebnisse (Knitza 1996).

Die laterale Episiotomie

Bei der lateralen Episiotomie erfolgt der Schnitt lateral der hinteren Kommissur, rechts bei ca. 7 - 8 Uhr und links bei ca. 4 - 5 Uhr. Die Schnittrichtung ist auf das Tu- ber ossis ischii gerichtet, wodurch der M. bulbospongiosus, der M. transversus peri- nei superfcialis, der M. levator ani und die oberflächlichen Äste der Vasa pudenda intema durchtrennt werden. Zwar führt die laterale Episiotomie zu einem größeren Raumgewinn als der mediolaterale Dammschnitt, geht aber durch die Verletzung der Arterienäste mit stärkeren Blutverlusten einher. Die lokalen Schmerzen sind ver- stärkt und die Rate der Hämatome erhöht. Aus diesen Gründen wird die laterale Schnitt-Technik nur noch selten angewandt.

Hirsch empfiehlt, die Vorteile der medianen Episiotomie zu nutzen und die Technik als Standardmethode zu verwenden. Die mediolaterale Schnittführung sei aber im- mer dann vorzuziehen, wenn ein größerer Schnitt erforderlich ist, der keinem Damm- riss ersten Grades entspricht. Diese Voraussetzungen treffen z.B. bei einem kurzen Damm, großen Kind, hinterer Hinterhauptslage und bei Forcepsextraktionen zu.

1.4 Dammrisse bei Geburt

Das Levatortor bzw. das Perineum werden unter einer vaginalen Geburt sehr stark gedehnt, so dass bei einer Überschreitung der Dehnungsfähigkeit zum Weiterreißen der Weichteilbrücke zwischen Scheide und Mastdarm kommen kann. Diese Damm- risse werden nach ihrer Ausdehnung in drei oder vier Schweregrade eingeteilt:

 der Dammriss ersten Grades bezeichnet ein Reißen der Scheidewand und der Dammhaut bis zu einer Ausdehnung von höchstens 2 cm

 beim Dammriss zweiten Grades ist auch die Muskulatur des Dammes beteiligt.

Der M. sphincter ani externus bleibt jedoch voll intakt

 der Dammriss dritten Grades (= totaler Dammriss) beinhaltet auch einen Riss des M. sphincter ani externus und eventuell auch der Schleimhaut der Rektumvor- derwand

 der Dammriss vierten Grades wird von einigen Autoren (Baumann u. Geipel 1999) als Riss des M. sphincter ani unter Mitbeteiligung der Rektumschleimhaut beschrieben

Dammrisse können aus unterschiedlichen Gründen entstehen. Sie können primär mit oder ohne Dammschutz bei zu starker Belastung der weichen Geburtswege auftre- ten, z.B. bei zu großem kindlichen Kopf oder auch sekundär durch Weiterreißen der Episiotomie (Steller 1992).

1.5 Symptomatische Auswirkungen

Eine Traumatisierung des Beckenbodens aufgrund von Vaginalgeburten mit oder ohne Episiotomie erhöht die Gefahr der Schwächung der Beckenbodenmuskulatur.

Hieraus können bekannte Spätfolgen resultieren :

 Harninkontinenz

 Gebärmuttersenkung

 Rekto- und / oder Cystozele

 Stuhlinkontinenz, Abgang von Winden

 Dyspareunie (bei Episiotomie und/ oder Dammrissen)

 Rektovaginale Fisteln (bei Episiotomie und/ oder Dammrissen)

 selten: Endometriose (bei Episiotomie und/ oder Dammrissen) (Hirsch 1989, Lichtenegger 1994, Petakovic 1997, Anthuber 2000)

Viele Frauen leiden nach der Geburt unter unwillkürlichem Urinabgang. Es werden verschiedene Formen der Harninkontinenz voneinander unterschieden, wobei die häufigsten die Streß- und die Dranginkontinenz sind. Während bei der Streßinkonti- nenz (Belastungsinkontinenz) die Symtomatik vorwiegend während des Hustens, Lachens oder Laufens auftritt, ist der ungewollte Harnabgang bei der Dranginkonti- nenz nicht selten mit Pollakisurie und Nykturie kombiniert. Es können aber auch Mischformen und kombinierte Formen der Streß- und Dranginkontinenz auftreten.

Die Harninkontinenz war und ist noch immer ein Tabuthema und eine verdrängte Er- krankung. Unfreiwilliger Harnverlust bedeutet eine erhebliche Beinträchtigung der Lebensqualität, die nicht selten zur sozialen Isolation führen kann. Sogar junge Müt- ter ertragen noch Monate nach Geburt das Nicht-Halten-Können des Urins und den häufigen Gang zur Toilette. Viele Frauen denken, dass es eine unvermeidliche Folge der Geburt ist (Dolman 1994). Inkontinenzereignisse oder auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) zwingen mitunter viele Patientinnen zum völligen Verzicht auf sexuelle Betätigung.

Eine Senkung der Gebärmutter und/oder der Scheide werden nicht nur durch zahl- reiche Geburten (Mant 1997), sondern auch durch regelmäßige, schwere körperliche Arbeit und Übergewicht begünstigt. Durch Erhöhung des intraabdominellen Drucks werden die endopelvine Faszie und die Beckenbodenmuskulatur geschwächt. Dies

kann zu einer weiteren unangenehmen Langzeitfolge, der Stuhlinkontinenz, führen - ein äußerst belastendes, hygienisches wie auch sozioökonomisches Problem.

2. Aufgabenstellung - Ziel der Arbeit

Mit Hilfe dieser Studie sollen mögliche Unterschiede oder Gemeinsamkeiten von erstgebärenden Frauen mit und ohne Episiotomie bezüglich ihrer Beckenbodenfunk- tion veranschaulicht werden. Durch Erfragung definierter Kriterien und Parameter, die sich günstig oder ungünstig auf die Funktion des Beckenbodens auswirken kön- nen, soll versucht werden, Korrelationen oder signifikante Differenzen festzustellen.

Dazu werden Symptome bei Beckenbodendysfunktion

 Harninkontinenz

 Schmerzen beim Geschlechtsverkehr

 Hämorrhoidenleiden

 Unwillkürlicher Stuhl- oder Windabgang

mit Einflussgrößen (definierte Kriterien und Parameter)

 Alter Mutter

 BMI Mutter

 Gewicht/Länge/Kopfumfang Kind

 Ernährungsverhalten Mutter

 Sportliche Aktivität Mutter

 Art der vaginalen Entbindung (spontan/Vakuum/Forceps)

 Dauer der Wehentätigkeit

 Geburtsvorbereitungskurs

 Rückbildungsgymnastik verglichen.

Die für diese Arbeit tragenden Fragenkomplexe lauten daher:

 Korrelieren die teils subjektiven Symptome der Beckenbodendysfunktion wie z.B.

Harninkontinenz, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Hämorrhoidenleiden und unwillkürlicher Stuhl- oder Windabgang mit dem Gewicht, dem Alter der Mutter, oder dem Gewicht, der Länge und dem Kopfumfang des Kindes, dem Ernäh- rungsverhalten (ballaststoffreiche Kost und Menge der täglichen Flüssigkeitsauf- nahme) oder sportlicher Aktivität der Mutter?

 Welchen Einfluss hat die Dauer der Wehentätigkeit (Dauer der Eröffnungs- und Austreibungsperiode) und die Art der vaginalen Geburt (spontan oder Vakuum- oder Forcepsextraktion) auf die Symptome der Beckenbodenfunktion?

 Bestätigt sich die Hypothese, dass sportliche, normgewichtige Frauen nach der Geburt ihres Kindes weniger symptomatische Beckenbodendysfunktionen haben

als übergewichtige, nicht trainierte Frauen? Dazu werden Kombinationsmöglich- keiten wie BMI < 25 und Sport mit den oben genannten Symptomen in Beziehung gesetzt. Welchen Einfluss hat dabei die Rückbildungsgymnastik?

 Bei welcher Trainingsintensität führt Rückbildungsgymnastik zu einer Verbesse- rung der Harninkontinenz?

 Gibt es eine Korrelation zwischen mentaler und körperlicher Geburtsvorbereitung und dem Schmerzempfinden bei Geburt und beim Geschlechtsverkehr postpar- tal?

3. Eigene Untersuchungen und methodisches Vorgehen

1993 fanden in der Frauenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover 1580 Ge- burten statt. 558 untersuchte Patientinnen (35,32%) erfüllten dabei folgende Ein- schlusskriterien für die Teilnahme an dieser Studie :

1. Primipara

2. Vaginale Geburt 3. kein Dammriss

482/558 Patientinnen (86,38%) erhielten während der Geburt einen Dammschnitt.

Aus dieser Gruppe hatten drei Patientinnen eine Geminigravidität.

Bei 76/558 der Erstgebärenden (13,62%) wurde kein Dammschnitt (Episiotomie) durchgeführt, und der Damm blieb intakt. Fünf Kinder dieser 76 Frauen kamen hier- bei tot zur Welt, wobei es sich einmal um eine Zwillingsgeburt handelte. Die vier Müt- ter dieser fünf verstorbenen Kinder wurden von uns aus ethischen Gründen nicht befragt.

Es wurden 554/1580 Primipara (35,06%) angeschrieben.

Um die Informationen bezüglich der Beckenbodenfunktion bei Primiparae post par- tum zu erweitern, wurden Patientinnen, bei denen ein Dammschnitt erfolgte, mit Pa- tientinnen, deren Damm intakt blieb, verglichen.

Aus dem Geburtenbuch wurden folgende Daten ermittelt:

1. Name, Adresse und Geburtsdatum der Patientinnen, 2. Gravidität und Anzahl der Geburten,

3. Angaben über Zustand des Dammes, 4. Art der Entbindung,

5. Geburtsdatum, -gewicht, -länge und -kopfumfang des Kindes 6. Dauer der Wehentätigkeit

Es wurden insgesamt 554 Fragebögen verschickt. Mit Hilfe der beantworteten Fra- gebögen wurden individuelle Daten gesammelt, die mit den schon ermittelten Daten aus dem Geburtenbuch wie z.B. Gewicht, Kopfumfang und Länge des Kindes, Dauer der Wehentätigkeit, Alter der Mutter, Art der Entbindung in Beziehung gesetzt wer- den konnten.

Als Einleitung diente ein kurzes Anschreiben („Informed Consent“), in dem die Pati- entinnen über die Intention des Fragebogens informiert und zur Mitarbeit motiviert wurden (s. Anhang II). Die Fragen wurden durchnumeriert und in zwei Spalten ab- gedruckt. Es wurde darauf geachtet, dass die meisten Fragen geschlossen formuliert und einfach verständlich waren. Nach formaler und inhaltlicher Abstimmung mit den Mitarbeitern der Abteilung Biometrie der Medizinischen Hochschule Hannover wur- den die Fragebögen biometrisch abgesichert per Post verschickt. Um eine hohe Rücklaufquote zu sichern, wurde dem Brief ein an die Frauenklinik des Oststadt- krankenhauses adressierter Freiumschlag beigelegt.

Einige Briefe konnten wegen Wechsel des Wohnortes zunächst nicht zugestellt wer- den. Durch die Mithilfe des Einwohnermeldeamtes Hannover wurde es möglich, die Adresse des neuen Wohnortes festzustellen. Somit konnte eine erneute, erfolgreiche Zustellung der verbliebenen Fragebögen erfolgen (Rücklaufquote insgesamt:

62,3%).

3.2 Aufbau des Episiotomiefragebogens

Um die Beantwortung des Fragebogens (Anhang II) zu erleichtern, wurden die Fra- gen zum größten Teil mit „ja/nein Antworten“ formuliert. Ein Fragebogen mit 26 Fra- gen (Anhang II) richtete sich an die Frauen mit Episiotomie (n=482), während der andere Fragebogen mit 24 Fragen sich auf die Patientinnen mit intaktem Damm (n=72) bezog. Bei den Patientinnen mit Episiotomie interessierten zusätzlich die Fra- gen - ob nach der Geburt der Damm nach Dammschnitt weiter gerissen war (Frage Nr.4) und ob nach dem Dammschnitt Hämorrhoiden aufgetreten waren (Frage Nr.5).

Frage Nr.3 zur Einschätzung der Schmerzen bei Geburt, Nr.11 mit Zusatzfrage zur Ermittlung der Frequenz des nächtlichen Wasserlassens, sowie die Frage Nr.23 mit

Zusatzfrage zur Frequenzermittlung täglicher Rückbildungsgymnastik wurden als Rangskalafragen formuliert.

Desweiteren wurden Absolutskalen für folgende Fragen gewählt:

 Nr.2 zur Ermittlung der Körperlänge und des Gewichtes der Mutter

 Nr.8 zur Erfassung einer Harninkontinenz postpartum mit Zusatzfrage zur An- gabe des Zeitpunktes (gemessen in Tagen)

 Nr.14 zur Feststellung des ersten Geschlechtsverkehrs nach der Geburt

 Nr.18 zur Berechnung der durchschnittlichen Flüssigkeitszunahme pro Tag (gemessen in Litern)

 Nr. 20 zur Untersuchung der täglichen Harnblasenentleerungsfrequenz

 Nr.21 mit Zusatzfragen zur Häufigkeitsangabe wöchentlicher und Angabe der Dauer (gemessen in Jahren) sportlicher Aktivitäten

 Sowie Nr. 23 mit Zusatzfragen zur Beurteilung des Beginns der Rückbil- dungsgymnastik (gemessen in Tagen) postpartum und die Länge des Zeit- raums der Übungseinheiten (gemessen in Wochen)

Außerdem enthielt der Fragebogen offene Fragen zur Ermittlung der Sportarten (Frage Nr.21 mit Zusatzfrage), zur Begründung einer Nichtteilnahme an einem Ge- burtsvorbereitungskursus (Frage Nr.22 mit Zusatzfrage) und zur Angabe von zusätz- lichen Krankheitsleiden (Frage Nr.26 mit Zusatzfrage) als Abschlussfrage. Zur Klä- rung der sportlichen Aktivität wurde noch differenzierter nach Art und Intensität des Trainings gefragt.

Mit Hilfe von Frage Nr.9 wurde mittels einer Nominalskala bestimmt, durch welche Belastungsart es zu einem unwillkürlichen Urinverlust kam.

Beide Fragebögen begannen mit der Anfrage nach der Geburt eines zweiten Kindes.

In Frage Nr. 3 wurden die Schmerzen während der Geburt erfragt, wobei als Vorga- be die Rangabstufung „-gering-mäßig-stark-sehr stark-„ zu wählen war. Daraufhin schlossen sich die zwei oben genannten Fragen des Episiotomiefragebogens an.

Desweiteren interessierte, ob die Patientinnen unter Blasenentleerungsstörungen, Harnverlust oder unwillkürlichem Stuhl- oder Windabgang litten.

Eine Harninkontinenz-Symptomatik sollte näher beschrieben werden, indem Anga- ben über:

1. eine erstmalige Harninkontinenz nach der Geburt erfragt wurden,

2. den Zeitpunkt des Auftretens (d.h. wieviel Tage nach der Geburt trat die Harninkontinenz auf),

3. die Situationen (z.B. beim Husten), bei denen gegebenenfalls ein unwillkürli- cher Urinabgang erfolgte,

4. eine Rückbildungsgymnastik, die möglicherweise die Harninkontinenz ver- besserte,

5. eine vor der Schwangerschaft bestehende Harninkontinenz,

6. eine Verschlechterung dieser (in Bezug auf Punkt 5) durch die Schwanger- schaft und

7. das Auftreten einer Urgeinkontinenz .

Desweiteren wurde geklärt, ob sich post partum eine Nykturie und/ oder eine Polla- kisurie eingestellt hatte und wie hoch die tägliche Miktionsfrequenz war.

Zwei Fragen bezogen sich auf den Geschlechtsverkehr: Wann dieser zum ersten Mal nach der Geburt des Kindes erfolgte (Frage Nr.14) und ob dabei eine Dyspare- unie bestand (Frage Nr.15).

In Frage (Nr. 16) wurde ermittelt, ob die Frauen nach Geburt ihres Kindes das Gefühl hatten, dass sich die Gebärmutter gesenkt habe. Im Fragebogen wurde auch auf die Ernährung Bezug genommen. Es wurde nach Obstipation, Trinkmenge und Aufnah- me ballaststoffreicher Kost gefragt.

Weiterhin wurde nach dem Besuch eines Geburtsvorbereitungskursus gefragt und im Falle einer Verneinung nach deren Begründung.

Ein Schwerpunkt im Fragebogen beschäftigte sich mit dem Effekt der Rückbildungs- gymnastik. Bei Teilnahme richtete sich die untergliederte Frage nach Übungsbeginn post partum und auch nach Intensität.

Ermittelt wurde auch das Heben oder Tragen schwerer Lasten, da es durch Steige- rung des intraabdominellen Drucks über eine längere Zeit zu einer Schwächung des Beckenbodens kommen kann.

In den letzten zwei Fragen wurden allgemeine oder familiäre Erkrankungen erfragt, die einen unwillkürlichen Urinabgang zur Folge haben könnten.

3.3 Statistische Auswertung

Die Daten der 345 beantworteten Fragebögen (62,27%) wurden codiert und in eine Datenbank eingelesen. Als Textverarbeitungsprogramm wurde Microsoft WORD 97®

verwandt; für die tabellarische Erfassung diente das Programm Microsoft EXCEL 97®. Die statistische Auswertung erfolgte auf der Grundlage des Programmes SPSS ( Statistical Package for the Social Science) 8.0 in Zusammenarbeit mit der Abteilung Biometrie der Medizinischen Hochschule Hannover. Die Chi-Quadratangaben wur- den nach Pearson gewählt.

Mittels der logistischen Regression bzw. der Kreuztabelle wurde versucht, statisti- sche Zusammenhänge zwischen einzelnen Variablen herzustellen und zu prüfen.

Das Signifikanzniveau wurde auf p ≤ 0,05 festgesetzt; dies entspricht einer Irrtums- wahrscheinlichkeit von höchstens 5 %.

4. Darstellung der Ergebnisse

4.1 Ergebnisseder Gesamtstichprobe (geburtshilfliche und demografi- sche Daten)

Die Ergebnisse der Gesamtstichprobe wurden zunächst in einem ersten Auswertungs- schritt ermittelt (s. auch Anhang I). Es wurden die relativen Häufigkeiten für die im Fragebogen verwendeten Variablen im Vergleich jeweils von Patientinnen mit und oh- ne Episiotomie berechnet. Alle Prozentangaben beziehen sich auf die Antworten der Gesamtstichprobe n = 345/554 (62,27%). Die Wahrscheinlichkeit (p) wurde jedoch nach den gültigen Antworten der Gesamtstichprobe berechnet. Diese sind um die feh- lenden Fälle bereinigt worden. Gesondert wird auf die Anzahl der fehlenden Antworten im weiteren eingegangen, wenn sie für die Auswertung interpretativ von Bedeutung sind. Die Wahrscheinlichkeit (p) des Auftretens der Ereignisse, z.B. Symptome der Beckenbodendysfunktion, wurde mit der logistischen Regression überprüft. Dabei wurden als Einflussgrößen die entsprechenden in der Überschrift genannten Parame- ter und Kriterien gewählt.

Unter 4.1.2ff werden die Ergebnisse der geburtshilflichen und demografischen Daten beschrieben, die aus dem Geburtenbuch ermittelt worden waren und in Kapitel 3 auf- gelistet wurden.

Unter 4.2ff werden die Ergebnisse der einzelnen Fragen des Fragebogens dargestellt.

Im letzten Abschnitt unter 4.3ff werden relevante Verknüpfungen von signifikanten Er- gebnissen beschrieben. Unter 4.3ff beziehen sich die Prozentangaben auf die gültigen Antworten der Gesamtstichprobe, die um die fehlenden Fälle bereinigt worden sind.

4.1.1 Rücklaufquote

Von 554 angeschriebenen Patientinnen antworteten insgesamt 345 Frauen (62,3%).

Aus der Episiotomiegruppe antworteten von 482 angeschriebenen Primiparae 307 Frauen (63,7%). In der Vergleichsgruppe ohne Episiotomie beantworteten von 72 be- fragten Patientinnen 38 Frauen den Fragebogen (52,7%).

4.1.2 Altersverteilung der befragten Frauen

Das Durchschnittsalter der befragten Patientinnen betrug 28,2 Jahre (17 Jahre - 38 Jahre) zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes. Bei der Altersverteilung zwischen Frauen mit und ohne Episiotomie zeigte sich ein signifikanter Unterschied (p0,0001). Im Mit- tel waren die Frauen mit einem Dammschnitt 4 Jahre älter als die Patientinnen ohne Dammschnitt (28,68 Jahre vs. 24,64 Jahre).

Altersverteilung der Frauen

0 5 10 15 20 25 30 35 40

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Alter der Frauen

Anzahl der Frauen

Patientinnen mit Episiotomie n=304 Patientinnen ohne Episiotomie n=38

Abb. 5: Altersverteilung der Patientinnen (n = 342)

Sowohl in der Episiotomiegruppe als auch im Vergleichskollektiv lag das Alter der jüngsten Primipara bei 17 Jahren. Die älteste Erstgebärende, die keinen Dammschnitt erhalten hatte, war 34 Jahre alt. Hingegen war die älteste Erstgebärende des Episio- tomiekollektivs 4 Jahre älter (38 Jahre).

4.1.3 Art der Entbindung

Als Einschlusskriterium für die Art der Entbindung galt ausschließlich eine vaginale Geburt. Darunter fallen Spontanpartus und die vaginaloperativen Entbindungen, wie die Zangen- und Vakuumextraktionen. Wassergeburten fanden im Untersuchungszeit- raum nicht statt.

Bei den 307 Patientinnen mit Episiotomie erlebten 257 Frauen (83,7%) eine Spontan- geburt. Eine Forcepsextraktion wurde bei 21 Patientinnen (6,8%) und eine Vakuumex- traktion bei 29 Patientinnen (9,4%) durchgeführt. Alle 38 Patientinnen (100%), deren Damm subpartal intakt blieb, hatten Spontangeburten.

Abb. 6: Entbindungsart der Episiotomiepatientinnen (n = 307)

4.1.4Geburtsgewicht, -länge, -kopfumfang des Kindes

Das durchschnittliche Kindsgewicht bei Geburt betrug in der Gesamtstichprobe 3295 Gramm (780g - 4860g). In der Episiotomiegruppe waren die Kinder im Mittel 292 Gramm schwerer als die Kinder aus der Vergleichsgruppe - den Frauen ohne Damm- schnitt (3327 g/ 3035 g, p=0,0016).

Gewicht des Kindes bei ....

3035

3327 3295

2800 2900 3000 3100 3200 3300 3400

...Frauen ohne Episiotomie n=37 ...Frauen mit Episiotomie n=295 ...allen Frauen n=332

Geburtsgewicht des Kindes in g

Abb. 7: Durchschnittsgeburtsgewicht in Gramm (n = 332)

Die durchschnittliche Kindsgröße bei Geburt betrug in der Gesamtstichprobe 51,66 cm. Im Mittel waren die Kinder der Frauen mit Episiotomie 1,82 cm länger als die Kin- der der Frauen ohne Dammschnitt (51,86 cm/50,04 cm, p=0,0009).

Art der Entbindung bei Frauen mit Episiotomie

9%

84%

7%

Spontan Forzeps Vakuum n=257

n=29 n=21

Körpergröße des Kindes bei ....

50,04

51,86 51,66

49 50 51 52

...Frauen ohne Episiotomie n=36

...Frauen mit Episiotomie n=292

...allen Frauen n=328

Körpergröße des Kindes in cm

Abb. 8: Größe des Kindes in cm (n = 328)

Der Durchschnittswert für den kindlichen Kopfumfang lag bei 34,59 cm. Die Kinder der Frauen mit Dammschnitt hatten einen im Durchschnitt 0,37 cm größeren Kopfumfang bei Geburt als die Kinder aus der Vergleichsgruppe (34,63 cm/34,26 cm, p=0,1711).

4.1.5 Dauer der Wehentätigkeit

Die Dauer der Wehentätigkeit wurde unterteilt in den Zeitraum der Eröffnungs- und Pressphase. Die Eröffnungsperiode gibt die Zeitspanne vom Geburtsbeginn bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes wieder, während die Pressperiode in die Phase der Austreibungsperiode fällt, die den Zeitraum von der vollständigen Eröffnung des Muttermundes bis zur Geburt des Kindes darstellt.

Dauer der Eröffnungsperiode bei ....

348,77

453,12 442,02

0 100 200 300 400 500

...Frauen ohne Episiotomie n=35

...Frauen mit Episiotomie n=294

....allen Frauen n=329

Dauer der Eröffnungsperiode in min.

Abb. 9: Dauer der Eröffnungsperiode in Minuten (n = 329)

Für die Dauer der Wehentätigkeit in der Eröffnungsphase wurde ein Mittelwert von 442,02 min (7,37 h) errechnet. Frauen, bei denen ein Dammschnitt durchgeführt wur- de, hatten eine um 1,74 Stunden längere (453,12 min/7,55 h ) Eröffnungsperiode als Frauen ohne Dammschnitt (348,77 min/5,81 h) [p=0,0209].

Für die Dauer der Wehentätigkeit in der Pressphase ergab sich ein Durchschnittswert von 13,14 min. Die Frauen, die einen Dammschnitt erhalten hatten, pressten im

Durchschnitt bei Geburt des ersten Kindes vier Minuten länger (13,58 min) als die Pa- tientinnen ohne Episiotomie (9,58 min) [p=0,0002].

Dauer der Pressperiode bei ....

9,58

13,58 13,14

0 5 10 15

....Frauen ohne Episiotomie n=38

...Frauen mit Episiotomie n=305

....allen Frauen n=343

Dauer der Pressperiode in min.

Abb. 10: Dauer der Pressperiode in Minuten (n = 343)

4.2 Ergebnisse der Gesamtstichprobe (Fragebogen) 4.2.1 Angaben über die Parität

Als eines der Einschlusskriterien für die Befragung galt die Primiparität. Zum Zeitpunkt des Fragebogenversandes hatte jedoch ein kleines Patientinnenklientel von 11 Frauen (3,2%) laut eigener Angabe ein zweites Kind geboren. Diese zweitgebärenden Frauen wurden trotzdem in die Gesamtstichprobe aufgenommen, da sich die Fragen auf die nur kurzzeitig zurückliegende Geburt des ersten Kindes bezogen.

4.2.2 Größe, Gewicht und Body-Mass Index der Patientinnen

Größe der Patientinnen

Die durchschnittliche Größe der befragten Frauen betrug 167,9 cm. Von 290 (94,5%) Patientinnen, die eine Episiotomie erhalten hatten, zeigte sich durch den errechneten Mittelwert von 168,2 cm eine deutliche Signifikanz (p=0,0104) zu der durchschnittli- chen Größe der 33 (86,8%) Frauen aus der Vergleichsgruppe, deren Wert mit 165,1 cm um 3,1 cm niedriger lag. 17 (5,5%) Patientinnen des Episiotomiekollektives und 5 (13,2%) Frauen, deren Damm subpartal intakt blieb, machten keine Angaben zu ihrer Körperlänge.

Gewicht der Patientinnen

Das durchschnittliche Gewicht der befragten Patientinnen lag bei 64,51 kg. Bei den Frauen mit Dammschnitt (287/307, 93,5%) wurde ein Mittelwert von 64,83 kg ermittelt.

20 (6,5%) Frauen dieser Gruppe machten keine Angaben über ihr Körpergewicht. Bei den Frauen des Vergleichkollektives (33/38, 86,8%) kam es zu einem 3,16 kg niedri- geren durchschnittlichen Gewicht (p=0,1049) von 61,67 kg, wobei 5 (13,2%) Patientin- nen dieser Gruppe keine Angaben zu ihrem Körpergewicht machten.

Die Daten über das Eigengewicht der Frauen beziehen sich auf den Zeitpunkt der Be- fragung, so dass die Geburt des Kindes mindestens ein halbes oder höchstens 1,5 Jahre zurückliegt. Eine Gewichtsänderung durch mögliche Zweitgravidität wird durch den Fragebogen nicht erfasst.

Body-Mass-Index

Zur Klassifizierung des Übergewichts und der Adipositas ist aus wissenschaftlicher Sicht der sogenannte Body-Mass-Index (BMI) nach Herold ein adäquates Mittel zur Verifizierung der Körperfettmasse, da er von allen Gewicht-Längen-Indizes am stärks- ten mit ihr korreliert.

Seine Definition lautet:

BMI= Körpermasse in kg ( Körperlänge in m) ²

Body-Mass-Index bei ....

22,66

22,9 22,88

22,5 22,6 22,7 22,8 22,9 23

...Frauen ohne Episiotomie n=33

...Frauen mit Episiotomie n=286

....allen Frauen n=329

BMI in kg/m2

Abb. 11: BMI der Frauen in kg/m² (n = 329)

Die Klassifizierung der Adipositas nach Empfehlung der Deutschen Adipositas- Gesellschaft ordnet einen BMI von 20-24,9 kg/m² als normgewichtig ein. Werte, die darüber liegen, zeigen je nach Ausprägung eine Übergewichtigkeit an. Laut der durch Umfrage in dieser Studie ermittelten Körpergewichte aller Frauen (n=345) zeigte sich

ein durchschnittlicher BMI von 22,88 kg/m² . Der Mittelwert des BMI für Patientinnen mit Episiotomie lag bei 22,90 kg/m² und der Durchschnittswert für Patientinnen ohne Episiotomie bei 22,66 kg/m² (p=0,7141).

4.2.3 Schmerzintensität während der Geburt

Die Patientinnen hatten die Möglichkeit zwischen vier Kategorien der Schmerzintensi- tät „gering“, „mäßig“, „stark“ und „sehr stark“ zu wählen. Es zeigte sich kein signifikan- ter Unterschied (p=0,092) in der subjektiven Beurteilung durch die Patientinnen. Die meisten Frauen gaben ihre Schmerzen bei Geburt retrospektiv als „stark“ an. 119 (38,8%) der Patientinnen mit Episiotomie und 13 (34,2%) der Patientinnen ohne Episi- otomie empfanden so. Weiterhin gaben 97 (31,6%) Frauen mit Episiotomie die Schmerzsymptomatik bei Geburt als „sehr stark“ an – hingegen aber nur 7 (18,4%) Frauen, deren Damm intakt blieb.

13,2 31,6 34,2 21,1

4,9 22 40,5 32,6

ohne Episiotomie n=38 mit Episiotomie n=304

Werte in Prozent %

SCHMERZINTENSITÄT BEI DER GEBURT

sehr stark stark mäßig gering

Abb. 12: Schmerzen bei Geburt (n = 342)

67 (21,8%) Frauen mit Episiotomie und 12 (31,6%) Frauen ohne Episiotomie erinner- ten sich an die Geburt mit „mäßigen“ Schmerzen. 15 (4,9%) Frauen mit und 5 (13,2%) Frauen ohne Dammschnitt stuften die Beschwerden als „gering“ ein. Da 6 Patientinnen jeweils zwei Angaben zur Einstufung der Schmerzintensität bei Geburt machten, wur- den Zwischengruppen zur korrekten, statistischen Ermittlung eingerichtet. In den Zwi- schenkategorien „mäßig bis stark“ und „stark bis sehr stark“ ließen sich in beiden Kol- lektiven maximale Prozentangaben bis 2,6% finden. 3 (1%) Frauen der Episiotomie- gruppe machten keine Angaben.

Zur übersichtlicheren, graphischen Darstellung wurde die Einstufung „mäßig bis stark“

und „stark bis sehr stark“ von den bereits erwähnten 6 Patientinnen der nächsthöheren Kategorie zugeordnet.

4.2.4 Subjektive Dammrissrate

30 (9,8%) Patientinnen der Episiotomiegruppe gaben an, dass ihr Damm nach Damm- schnitt weitergerissen sei. Da ein Dammriss für diese Studie als Ausschlusskriterium galt, wurden die Angaben daraufhin nochmals sorgfältig im Geburtenbuch überprüft.

Befunde über Dammrisse bei diesen Frauen konnten nicht gefunden werden, so dass man von einem fehlenden Eintrag, falscher Übermittlung an die Patientinnen oder sub- jektivem Empfinden ausgehen kann. Die Frauen wurden dennoch in die statistische Auswertung aufgenommen und es werden ggf. relevante Ergebnisse, die diese spezi- elle Patientinnengruppe betrifft, im nachfolgenden Kapitel erörtert.

4.2.5 Beckenbodenfehlfunktionen

Hämorrhoiden postpartum

76 (24,8%) Frauen, die eine Episiotomie erhalten hatten, gaben an, dass sie nach dem Dammschnitt Hämorrhoiden bekommen hätten. Das restliche Klientel dieser Gruppe verneinte die Frage (74,6%, n=229). 2 (0,7%) Frauen machten keine Angabe.

Subjektiver Deszensus uteri nach Geburt

Der größte Anteil der befragten Frauen aus beiden Gruppen hatte nicht das Gefühl, dass nach Geburt des ersten Kindes die Gebärmutter tiefergetreten sei. 84,0%

(n=258) des Episiotomieverbandes und 78,9% (n=30) der Vergleichsgruppe vernein- ten dies. Hingegen hatten 44 (14,3%) Frauen, bei denen der Damm geschnitten wor- den war, und 7 (18,4%) Frauen, bei denen kein Dammschnitt durchgeführt wurde, den Eindruck, dass sich ihre Gebärmutter gesenkt hätte (p=0,485).

Postpartale Blasenentleerungsstörung

325 (94,2%) Frauen gaben an, dass sie nach der Geburt keine Schwierigkeiten hatten, Wasser zu lassen oder die Blase vollständig zu entleeren. Jedoch litten 19 (5,5%) des Klientels unter diesen Beschwerden. Verteilt auf die Vergleichsgruppen, zeigten sich keine signifikanten Unterschiede (p=0,408). 288 (93,8%) Patientinnen mit Episiotomie negierten eine Problematik, 18 (5,9%) Frauen dieser Gruppe gaben Schwierigkeiten an und 1 (0,3%) Patientin machte keine Angabe. 37 (97,4%) Frauen, bei denen der Damm intakt blieb, hatten keine Erschwernis, Wasser zu lassen oder die Blase voll- ständig zu entleeren. Eine Patientin (2,6%) dieses Kollektives litt jedoch unter dieser Beschwerdesymptomatik.

Unwillkürlicher Stuhl- oder Windabgang postpartal

13 (3,8%) Frauen litten nach Geburt unter unwillkürlichem Stuhl- oder Windabgang, während das restliche Klientel keine Problematik angab. Im Vergleich der Patientinnen mit und ohne Episiotomie ergab sich eine ähnliche prozentuale Verteilung. Bei Frauen mit Dammschnitt zeigte sich in 3,9% (n=12) und bei Frauen ohne Dammschnitt in 2,6% (n=1) eine Beschwerdesymtomatik. Die restlichen Frauen beider Kollektive ne- gierten, unter unwillkürlichem Stuhl- oder Windabgang zu leiden (p=0,689). Drei Pati- entinnen der Episiotomiegruppe (1,0%) machten keine Angaben.

Unwillkürlicher Urinverlust postpartum

Insgesamt litten 78 (22,6%) der befragten Frauen nach der Geburt unter unwillkürli- chem Harnverlust. 264 (76,5%) Frauen hatten keine postpartale Harninkontinenz und drei Patientinnen der Episiotomiegruppe machten keine Angabe. Gering unterschieden sich die Ergebnisse im Vergleich der Frauen mit und ohne Dammschnitt (p=0,785). In der ersten Gruppe klagten 70 (22,8%) Frauen und im Vergleichskollektiv 8 (21,1%) Frauen über einen unwillkürlichen Urinverlust nach Geburt des ersten Kindes. Die rest- lichen Primiparae gaben keinen unfreiwilligen Urinabgang an.

Auf die Frage nach dem postpartalen Beginn der Harninkontinenz antworteten 49 der 70 (70%) Frauen, die eine Episiotomie erhalten hatten und harninkontinent wurden.

Der unwillkürliche Urinverlust in der Episiotomiegruppe trat im Durchschnitt am 40,9ten Tag nach Geburt des Kindes auf, wobei mehr als 50% der Patientinnen die Sympto- matik innerhalb der ersten 14 Tage bemerkte. 21 Frauen aus diesem Kollektiv mach- ten keine Angaben. Bei den Patientinnen ohne Episiotomie lag das erste Auftreten der Harninkontinenz im Durchschnitt am 37,5ten Tag postpartum (p=0,9067). Das zeitliche

Verteilungsmuster zeigte keine auffälligen Häufigkeitsspitzen. Es war ein kleines Kol- lektiv von acht Frauen für diese Gruppe repräsentativ, wovon wiederum zwei Patien- tinnen keine Angaben gemacht hatten. In dem Episiotomiekollektiv trat ein unwillkürli- cher Urinverlust bis maximal ein Jahr, in der Vergleichsgruppe bis maximal 3 Monate postpartal auf.

Postpartale Harninkontinenz in Bezug auf die physische Situation

Auf die Frage, unter welchen physischen Bedingungen die postpartale Harninkonti- nenz auftrat, hatten die Patientinnen die Möglichkeit, Mehrfachantworten abzugeben.

Bei 80% (n=56) der harninkontinenten Frauen, die eine Episiotomie erhalten hatten und bei 100% (n=8) der harninkontinenten Frauen, die keine Episiotomie erhalten hat- ten, trat ein unwillkürlicher Urinverlust während des „Hustens“ auf. Nachfolgend stellte sich für die Frauen der Episiotomiegruppe in geringerem Ausmaß die Symptomatik

„beim Sport“ (27,1%/n=19), gefolgt vom „Stehen oder Aufstehen“ (22,9%/n=16) und

„Laufen oder Treppensteigen“ (21,4%/n=15) dar. Bei jeweils 2,9% (n=2) dieser Gruppe trat das Ereignis während des „Geschlechtsverkehrs“ und „beim Sitzen“ auf. Im Ver- gleichskollektiv ereignete sich der unwillkürliche Urinabgang zu jeweils 25% (n=2)

„beim Laufen oder Treppensteigen“ und „beim Stehen oder Aufstehen“, während es

„beim Sport“ zu 12,5% (n=1) angegeben wurde. Aus dieser Gruppe klagte keine Frau über Harninkontinenz während des Geschlechtsverkehrs. Keine harninkontinente Frau aus dem Gesamtkollektiv litt „im Liegen“ unter unwillkürlichem Harnverlust.

Physische Situation harninkontinente Patientinnen mit Episiotomie

harninkontinente Patientinnen mit postpartal intaktem Damm

Sport 27,1% n=19 12,5% n=1

Husten 80,0% n=56 100% n=8

Geschlechtsverkehr 2,9% n= 2 0% n=0

Treppensteigen 21,4% n=15 25,0% n=2

Sitzen 2,9% n= 2 0% n=0

Stehen/Aufstehen 22,9% n=16 25,0% n=2

Liegen 0% n= 0 0% n=0

Tab. 1: Postpartale Harninkontinenz in Bezug auf die physische Situation (n=123)

(Mehrfachnennungen sind möglich)

Präpartale Harninkontinenz

Von dem Kollektiv der 78 harninkontinenten Frauen gaben zwei Patientinnen mit Epi- siotomie (2,9%) und eine Patientin ohne Episiotomie (12,5%) an, dass sie schon vor der Schwangerschaft Probleme mit unwillkürlichem Urinverlust gehabt hätten. Das restliche Klientel verneinte diese Symptomatik. Eine Frau aus der Episiotomiegruppe (1,4%) machte keine Angabe (p=0,184). Laut Mitteilung der drei Patientinnen, die schon präpartale Probleme mit der Harninkontinenz hatten, ergab sich bei ihnen keine Verschlechterung des unwillkürlichen Urinabgangs nach der Geburt des ersten Kin- des.

Nykturie und Pollakisurie

Die meisten Patientinnen mit Episiotomie (84,4%/n=259) und ohne Episiotomie (92,1%/n=35) gaben an, nachts keinen vermehrten Harndrang zu spüren. Unter Nyktu- rie litten 13,7% (n=42) der Frauen, die einen Dammschnitt und 7,9% (n=3) der Frau- en, die keinen Dammschnitt erhalten hatten. Sechs Patientinnen (2,0%) aus der Episi- otomiegruppe machten keine Angaben (p=0,3). Auf die Frage nach „häufigem, nächtli- chen Wasserlassen von geringer Menge“ konnten die Patientinnen zwischen ver- schiedenen Häufigkeitsangaben wählen. 74,6% (n=229) des Kollektives aus der Episi- otomiegruppe und 81,6% (n=31) der Frauen aus der Vergleichsgruppe verneinten dies. Umgekehrt proportional verhielten sich in beiden Gruppen die prozentualen An- gaben zur Frequenz der Beschwerdesymptomatik. Über einmaliges, nächtliches Was- serlassen klagten in der Episiotomiegruppe noch 14,3% (n=44) - in der Vergleichs- gruppe waren es 7,9% (n=3). Eine zweimalige Nykturie in Kombination mit Pollakisurie gaben die Patientinnen mit Dammschnitt in einer prozentualen Verteilung von 6,5%

(n=20) und die Patientinnen ohne Dammschnitt von 2,6% (n=1) an. Für ein dreimali- ges Auftreten zeigten sich in der ersten Gruppe Daten über 0,7% (n=2) - im Ver- gleichskollektiv über 2,6% (n=1). „Mehr als 3 mal“ wurde zu 0,7% von den Primiparae der Episiotomiegruppe, jedoch nicht von den Patientinnen angekreuzt, deren Damm nach Entbindung intakt blieb. Zehn Frauen mit Episiotomie (3,3%) und zwei Frauen ohne Episiotomie (5,3%) machten keine Angaben (p=0,655).

Postpartale Dranginkontinenzsymptomatik

15,0% (n=46) der Patientinnen mit Episiotomie und 13,2% (n=5) der Patientinnen ohne Episiotomie gaben an, dass sie den Harndrang manchmal nicht unterdrücken könnten (p=0,741). Der größte Teil der befragten Frauen - 81,1% (n=249) in der Episiotomie- gruppe und 84,2% (n=32) im Vergleichsklientel - verneinte jedoch diese Aussage.

3,9% (n=12) der Frauen mit und 2,6% (n=1) der Frauen ohne Episiotomie machten keine Angaben.

Postpartale Schmerzen beim Geschlechtsverkehr

Die meisten Patientinnen, sowohl aus der Episiotomiegruppe (78,8%,n=242) als auch aus dem Vergleichskollektiv (73,7%,n=28), negierten Schmerzen beim Geschlechts- verkehr postpartal. 52 (16,9%) Frauen, bei denen ein Schnitt durchgeführt wurde, und 8 (21,1%) Frauen, die keine Episiotomie erhalten hatten, klagten jedoch über Dys- pareunie (p=0,505). 13 (4,2%) Patientinnen aus dem Episiotomieverband und 2 (5,3%) Frauen des Parallelkollektives gaben keine Auskunft zu dieser Frage.

21,1

13,2

7,9

2,6

2,6 16,9

15

13,7

5,9

3,9

Symptomatische Beckenbodenfehlfunktionen bei Frauen mit und ohne Episiotomie

Frauen mit Episiotomie Frauen ohne Episiotomie

postpartale

Schmerzen beim GV

postpartale Dranginkontinenz

Nykturie

postpartale Blasenentleerungsstörungen

unwillkürlicher Stuhl-oder Windabgang

Angaben in Prozent %

n=170 n=18

Mehrfachnennungen sind möglich

Abb.13: Symptomatische Beckenbodenfehlfunktionen bei Frauen mit und ohne Episio- tomie (n=188)

Postpartale Beckenbodenbelastung

Auf die Frage, ob die Patientinnen nach der Geburt mindestens 2-3mal in der Woche mehr als 10 kg an zusätzlichem Gewicht heben würden, verneinten dies die meisten Frauen, sowohl in der Episiotomiegruppe (87,3%, n=268), als auch im Vergleichskol- lektiv (89,5%, n=34, p=0,737). Das restliche Klientel bejahte dies, bis auf eine Patien- tin (0,3%) aus der Episiotomiegruppe, die keine Angabe zu diesem Punkt machte.

Prädisponierende Faktoren für Beckenbodendysfunktion

Der größte Anteil der befragten Patientinnen, sowohl in der Episiotomiegruppe (75,9%, n=233) als auch in der Vergleichsgruppe (81,6%, n=31) gab an, dass sie oder ihre nächsten Verwandten an keiner Bindegewebsschwäche oder Blasenbeschwerden lei- den würden. Jedoch klagte das restliche Klientel bei sich oder den nächsten Verwand- ten über diese prädisponierenden Faktoren für eine mögliche Beckenbodendysfunkti- on, die im Falle einer Bindegewebsschwäche auch erblich bedingt sein kann.

4.2.6 Postpartaler Geschlechtsverkehr

Auf die Frage, wann die Patientinnen das erste Mal nach Geburt Geschlechtsverkehr hatten, zeigte sich die größte Häufigkeitsverteilung sowohl in der Episiotomie- als auch in der Vergleichsgruppe in einem Zeitraum bis zu 12 Wochen postpartal. In dieser Zeitspanne hatten 76,2% (n=234) des Episiotomiekollektives und 86,8% (n=33) der Parallelgruppe schon wieder Geschlechtsverkehr. Im Durchschnitt hatten die Frauen mit Dammschnitt nach 10,4 Wochen das erste Mal Verkehr, während der Mittelwert bei den Frauen, deren Damm postpartal intakt blieb, mit 9,3 Wochen niedriger war. Es stellten sich vier Häufigkeitsgipfel für die Patientinnen mit Episiotomie dar. Der prozen- tual größte Anteil dieser Frauen (18,2%, n=56) gab an, 8 Wochen nach Geburt das erste Mal wieder Geschlechtsverkehr gehabt zu haben. 41 (13,4%) Frauen dieser Gruppe nannten den Zeitpunkt 6 Wochen postpartal, 34 (11,1%) Frauen 10 Wochen und 37 (12,1%) Frauen 12 Wochen nach Geburt.

Von den 38 befragten Patientinnen, die keinen Dammschnitt bekommen hatten, gab der prozentual größte Teil (23,7%, n=9) den ersten Geschlechtsverkehr mit 6 Wochen postpartal an, gefolgt von jeweils 13,2% (n=5) nach 7 und 10 Wochen. Die restlichen Daten des verbleibenden Gesamtklientels verteilen sich sowohl in der Episiotomie- als auch in der Vergleichsgruppe auf zeitliche Angaben von frühestens 2 bis spätestens 80 Wochen nach Geburt. 30 (9,8%) Frauen des Episiotomie- und 4 (10,5%) Frauen des Vergleichkollektives machten keine Angabe.