Vor der zusammenfassenden Beurteilung der Ergebnisse erscheint eine kritische Betrachtung der in dieser Arbeit angewandten Methode im Hinblick auf weiterführen-de Arbeiten zu diesem Themengebiet notwendig.
Um aussagekräftige Ergebnisse zwischen den Vergleichsgruppen (Patientinnen mit Episiotomie und Patientinnen mit postpartal intaktem Damm) auch nach Verknüpfung mehrerer Variablen zu erhalten, wäre eine größere Patientinnenzahl hinsichtlich der Frauen mit postpartal intakten Damm nützlich, um Gruppenunterschiede deutlicher hervortreten zu lassen.
Die Ergebnisse bezüglich des Themenkomplexes „Hämorrhoidenleiden“ beziehen sich nur auf Patientinnen, die eine Episiotomie erhalten hatten. Bei nachfolgenden Untersuchungen wäre es erforderlich, auch die Frauen mit postpartal intakten Damm in die Analyse mitaufzunehmen, damit eine Gegenüberstellung vorgenommen wer-den kann.
Eine gynäkologische Untersuchung sollte insbesondere nach subjektiven Angaben (wie z.B. „ ...dem Gefühl, die Gebärmutter sei nach Geburt tiefer getreten...“,) ein weiterer ergänzender Parameter zur Objektivierung der Aussagen sein.
Da die Daten durch Auswertung eines an die Patientinnen verschickten Fragebogens erhoben wurden, kann zum Teil keine konkrete Aussage über die subjektive Bedeu-tung der einzelnen Symptomenkomplexe gemacht werden.
Auch zur Verifizierbarkeit dieses Sachverhaltes wäre eine Kontrolle durch eine weite-re Instanz, bzw. standardisierte Untersuchungsmethode sinnvoll. So kann z.B. die Transparenz der Intensität der Rückbildungsgymnastik und der sportlichen Aktivität erhöht werden. Damit wäre ein (objektiver) Vergleich zwischen einzelnen Gruppen möglich.
In dieser Arbeit sollte insbesondere die postpartale Beckenbodenfunktion von Primi-parae näher untersucht werden. Dennoch scheint es sinnvoll zu sein, zu erfragen, bis zu welchem Schwangerschaftsmonat die Patientinnen die jeweilige Sportart betrie-ben habetrie-ben. Denn bestimmte Sportarten können nicht nur präpartal den Beckenboden belasten, sondern sich postpartal womöglich noch gravierender auswirken und zu Beckenbodenfehlfunktionen führen.
7. Zusammenfassung
In der vorliegenden Arbeit wird über die Episiotomie und weitere Einflussfaktoren auf postpartale subjektive Beckenbodenfehlfunktionen von Primiparae berichtet. Dazu wurden erstgebärende Frauen (n=345) mit Episiotomie und postpartal intaktem Damm, die 1993 in der Frauenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover ent-bunden wurden, bezüglich ihrer Beckenbodenfunktion verglichen. Als subjektive Symptome eines geschwächten Beckenbodens galten dabei Harninkontinenz, Dys-pareunie, Anal- oder Flatusinkontinenz und Hämorrhoidenleiden. Zu den weiteren Einflussfaktoren zählten:
Alter und Gewicht der Mutter
Gewicht, Länge und Kopfumfang des Kindes
Sportliche Aktivität und Ernährungsverhalten der Mutter
Art der vaginalen Entbindung und Dauer der Wehentätigkeit
Geburtsvorbereitungskurs und Rückbildungsgymnastik
Als Methode der Bearbeitung dieses Themas wurde die Beantwortung eines Frage-bogens gewählt – als Analyseverfahren die logistische Regression. Ausgangspunkt für diese Arbeit war die Frage nach einzelnen oder auch in Kombination auftretenden Kriterien und Parametern, die sich günstig oder ungünstig auf die Beckenbodenmus-kulatur postpartal auswirken. Mit dem Ziel, entweder Belastungsfaktoren zu ermitteln, die mit der Prävalenz subjektiver Fehlfunktionen des Beckenbodens auftreten, oder Einflussfaktoren zu finden, die möglicherweise einen protektiven Effekt ausüben. Da-bei ließen sich folgende Ergebnisse feststellen:
1. Die Episiotomie, als häufigster geburtshilflicher Eingriff, bietet keinen Schutz vor der Entstehung eines Beckenbodenschadens. Bekannte Spätfolgen, wie Harninkon-tinenz, Anal- oder FlatusinkonHarninkon-tinenz, Hämorrhoidenleiden, Dyspareunie und Deszen-sus uteri können durch mehrfache Anwendung des Dammschnittes nicht vermieden werden.
2. In der Literatur bisher wenig erwähnt ist der Zusammenhang von symptomati-schen Beckenbodendysfunktionen und sportlicher Aktivität. Diverse Sportarten über einen längeren Zeitraum ausgeübt, wie z.B. Aerobic, Fitness, Bodybuilding, Squash, Joggen, Tennis und Badminton, können zu symptomatischen Fehlfunktionen des Beckenbodens führen, da sie im Gegensatz zu beckenbodenkräftigenden Sportdis-ziplinen, wie z.B. Schwimmen oder Gymnastik, beckenbodenbelastend wirken.
Adipositas stellt ein weiteres Risiko dar, aufgrund vermehrter Beckenbodenbelastung an unwillkürlichem Urinverlust zu leiden. Die von der Verfasserin aufgestellte Hypo-these (s. auch Kapitel 2), dass sportliche, normgewichtige Frauen durch Kräftigung der Gesamtmuskulatur und demnach auch des Beckenbodens nach der Geburt ihres Kindes weniger unter symptomatischen Beckenbodendysfunktionen, wie z.B. der Harninkontinenz, zu leiden haben als übergewichtige, nicht trainierte Frauen, hatte sich nicht bestätigt. Ob diese Tatsache alleinige Ursache der ausgeübten, becken-bodenbelastenden Sportarten ist, bleibt offen. Es erscheint daher sinnvoll, in nach-folgenden Untersuchungen eine noch größere Zahl sportlicher Primiparae zu befra-gen und zusätzlich im Vergleich zu nicht sporttreibenden Frauen zu untersuchen, um auch objektive Daten zum Status der Beckenbodenmuskulatur zu erhalten.
In dieser Studie zeigte sich zudem, dass weder die Episiotomie noch Normgewicht sportliche Erstgebärende davor schützen, postpartal unter Harninkontinenz zu leiden, falls sie präpartal Sportarten ausgeübt hatten, die die Muskulatur des Beckenbodens belasten.
3. Rückbildungsgymnastik stellt ein effektives Training zur körperlichen Restitution nach Geburt dar. Die Motivation zur Teilnahme ist größer, wenn symptomatische Be-schwerden, wie z.B. Harninkontinenz, vorliegen. Gute Kurzzeitresultate lassen sich nur durch ein konsequentes Langzeittraining aufrechterhalten. In dieser Studie stellte sich eine Besserung des unwillkürlichen Urinverlustes bei einer durchschnittlichen Trainingsdauer von 14 Wochen ein (p=0,077).
Hervorzuheben ist, dass von den Patientinnen, die keine Besserung der Harninkonti-nenz durch Rückbildungsgymnastik erzielten, mehr als die Hälfte sportlich aktiv wa-ren und dabei größtenteils Sportarten ausübten, die den Beckenboden belasten.
Diese Frauen waren zudem episiotomiert. Die Kombination von Episiotomie und be-ckenbodenbelastenden Sportarten scheint trotz Rückbildungsgymnastik keinen Schutz vor einer Harninkontinenz zu bieten.
4. Ein Geburtsvorbereitungskurs soll unter anderem zur Verbesserung des Informati-onsstandes und zur Vermittlung von Angststrategien dienen, was zur Geburtserleich-terung und Schmerzlinderung führen kann. Obwohl gerade Primiparae über einen höheren Grad an Ängstlichkeit während der Geburt berichten, empfanden die Patien-tinnen dieser Studie, die einen Vorbereitungskurs besucht hatten, nicht signifikant stärkere oder geringere Schmerzen während der Geburt, als Patientinnen, die keinen
Kurs absolviert hatten. Episiotomierte Patientinnen dieser Studie, die an einen Ge-burtsvorbereitungskurs teilgenommen hatten, klagten eher über Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (p=0,014).
5. Patientinnen, die eine Episiotomie erhalten hatten, waren im Durchschnitt älter als Frauen mit intaktem Damm (p0,0001). Episiotomierte und durchschnittlich ältere Patientinnen dieser Studie klagten signifikant häufiger über hämorrhoidale Be-schwerden (p=0,044). Auch verlängerte Geburtsphasen, sowohl beim Spontanpartus in der Eröffnungs- und Pressphase, als auch in der Austreibungsphase, die durch Forceps- oder Vakuumextraktionen beendet wurden, gingen mit einem erhöhten Ri-siko für ein Hämorrhoidenleiden einher.
Einfluss auf die Funktion des Beckens haben nicht nur das mütterliche Alter, sondern auch kindliche Faktoren. Kinder mit einem Geburtsgewicht von über 3500 g und ei-nem Kopfumfang von ≥ 35 cm stellen potentiell eine größere Gefahr für die Mutter dar, postpartal an Beckenbodenfehlfunktionen, wie z.B. Harninkontinenz oder Hä-morrhoidenleiden zu erkranken, als kleinere Neugeborene.
6. Schmerzen nach Episiotomie können ein Grund dafür sein, warum Frauen mit Dammschnitt durchschnittlich später den ersten postpartalen Geschlechtsverkehr haben, als Frauen mit intaktem Damm. Besonders jüngere Patientinnen mit Episio-tomie klagten in dieser Studie über Dyspareunie (p=0,042).
7. Nach der postpartalen Harninkontinenz stellt eine neu aufgetretene Flatusinkonti-nenz die häufigste KontiFlatusinkonti-nenzeinschränkung dar. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigten eine Harninkontinenzrate von 22,6% und eine Anal-Flatusinkontinenzsymptomatik von 3,8% an.
Bezogen auf das Ernährungsverhalten der Patientin, das positiven Einfluss auf die Darmtätigkeit und somit entlastende Wirkung auf die Beckenbodenmuskulatur haben kann, zeigten sich keine signifikanten Ergebnisse.
Abschließend ist festzustellen, dass die Auswertung der Ergebnisse des Fragebo-gens nur ein orientierendes und ergänzendes Bild über die Episiotomie und weitere Einflussfaktoren auf die postpartale Beckenbodenfunktion von Primiparae wiederge-ben kann. Die in der vorliegenden Arbeit festgestellten Erkenntnisse lassen jedoch
weiterführende, differenzierte Untersuchungsmethoden zur Funktion des Beckenbo-dens sinnvoll erscheinen.
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Anhang I
Geburtshilfliche Daten der befragten Patientinnen und deren Kinder - ermittelt aus dem Geburtenbuch -
Gesamtkollektiv: 345
Patientinnen mit Episiotomie 5. Dauer der
Eröffnungsperiode
453,12 min. 95,77 % (n=294)
ohne Angaben 4,23 % (n=13)
Patientinnen ohne Episiotomie
348,77 min. 92,11 % (n=35)
Ohne Angaben 7,89 % (n=3)
Ch²=5,333, df=1, p=0,0209 Patientinnen mit Episiotomie
6. Dauer der Pressphase 13,58 min. 99,35 % (n=305)
ohne Angaben 0,65 % (n=2)
Patientinnen ohne Episiotomie
9,58 min. 100 % (n=38)
Ohne Angaben 0 % (n=0)
Ch²=13,903, df=1, p=0,0002 Patientinnen mit Episiotomie
7. Art der Entbindung
Spontangeburt 83,7 % ( n = 257)
Forceps 6,8 % ( n = 21)
Vakuum 9,4 % ( n = 29 )
ohne Angaben 0 % ( n = 0)
Patientinnen ohne Episiotomie
Spontangeburt 100 % ( n = 38 )
ohne Angaben 0 % ( n = 0 )
Ch²=7,238, df=1, p=0,027
Anhang II
Krankehaus Oststadt - Podbielskistraße 380 - 30659 Hannover
Tel.:0511/906-3621 *Fax 0511/906-3621 * Gödke-Borchers/pc * 13.06.94
Sehr geehrte Frau...
heute schreiben wir Sie an, um unsere Kenntnisse bezüglich der Beckenbodenfunktionen nach einer Geburt zu erweitern. Nach Geburten treten gelegentlich Fehlfunktionen des Beckenbodens auf, z.B.
auch mit unfreiwilligem Harnverlust.
Wir möchten Ihnen deshalb einige Fragen zu diesem Thema stellen und bitten freundlich um Ihre Mithilfe und die Rücksendung des ausgefüllten Fragebogens. Für weitere Anregungen oder Fragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung. Sollten Sie eine Untersuchung oder spezielle Beratung wünschen, so vereinbaren Sie gerne einen Termin unter 0511/906-3644.
Wir danken Ihnen für Ihre Mitarbeit und wünschen Ihnen und Ihrer Familie alles Gute.
Mit freundlichen Grüßen
Prof.Dr.med.J.Schneider Dr.med.W.Kauffels F.Gödke-Borchers Direktor der Frauenklinik Oberarzt der Klinik cand.med.
FRAGEBOGEN
1. Haben Sie nach der Geburt Ihres 1.Kindes 5. Haben Sie nach dem Dammschnitt
... ein 2.Kind geboren? Hämorrhoiden bekommen?
( ) JA ( ) NEIN ( ) JA ( ) NEIN
2. Ihre jetzige Größe____ cm 6. Haben Sie nach der Geburt Schwierigkeiten Ihr jetziges Gewicht___kg Urin zu lassen bzw. Ihre Blase vollständig zu
entleeren?
8) Kam es nach der Geburt zur 19) Essen Sie ballaststoffreiche Kost Harninkontinenz (unwillkürlicher (Gemüse, Obst, Leinsamen, Vollkornbrot)
Urinverlust) ( ) JA ( ) NEIN
9) Wann trat der unwillkürliche Urinverlust 21) Haben Sie Sport vor der Geburt betrieben?
auf? Bei Belastungen wie ( ) JA ( ) NEIN
( ) beim Stehen oder Aufstehen 22) Haben Sie einen Geburtsvorbereitungskurs
( ) auch im Liegen besucht?
( ) JA ( ) NEIN
10) Hatten Sie schon vor der Schwangerschaft wenn NEIN, warum nicht______________
Probleme mit der Harninkontinenz? _________________________________
( ) JA ( ) NEIN _________________________________
Wenn JA, hat sich die Harninkontinenz 23) Haben Sie Rückbildungsgymnastik durch die Geburt verschlechtert? betrieben ?
( ) JA ( ) NEIN ( ) JA ( ) NEIN
Wann fingen Sie nach der Geburt damit an?
11) Haben Sie nachts vermehrt Harndrang? nach _____ Tagen
( ) JA ( ) NEIN Wie oft konnten Sie am Tag üben?
( ) 1mal ( ) 2mal ( ) mehr als 2 mal
Müssen Sie nachts häufig Urin lassen Wie lange haben Sie diese Gymnastik
von geringer Menge? betrieben?______Wochen
( ) NEIN ( ) 1mal ( ) 2mal
( ) 3mal ( ) mehr als 3 mal 24) Mußten Sie nach der Geburt mind.
2-3/Woche mehr als 10 kg heben?
12) Hat sich die Harninkontinenz durch eine ( ) JA ( ) NEIN Rückbildungsgymnastik gebessert?
( ) JA ( ) NEIN 25) Leiden Sie oder Ihre nächsten
Verwandten (Mutter, Schwester) an einer
13) Haben Sie manchmal das Gefühl, dass Sie sogenannten Bindegewebsschwäche oder
13) Haben Sie manchmal das Gefühl, dass Sie sogenannten Bindegewebsschwäche oder