Harninkontinenz nach vaginaler Geburt

5.2 Harninkontinenz nach vaginaler Geburt

Daten über das Auftreten von Harninkontinenz nach vaginaler Geburt reichen von 0% bis zu 38% (Dimpfl 1992, Viktrup 1993, Wenderlein 1994, Morkved 1999). Viktrup berichtet sogar von 24% für eine nach fünf Jahren persistierende postpartale Stres-sinkontinenz.

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigten eine durchschnittliche Harninkonti-nenzrate von 22,6%, wobei sich zwischen den Patientinnen mit Episiotomie und den Frauen mit postpartal intaktem Damm kein signifikanter Unterschied ergab. Der un-willkürliche Urinverlust tritt auf, weil es unter der vaginalen Geburt durch Druck und Dehnung zu einer Schädigung nicht nur des Sphinkterapparats und der bindegewe-bigen Aufhängestrukturen, sondern auch nervaler Strukturen, wie des N. pudendus, bzw. der Myelinscheiden kommt. Eine geschwächte oder insuffiziente Beckenbo-denmuskulatur kann der gefüllten Harnblase keinen adäquaten Halt bieten. Bei Er-höhung des intraabdominellen Drucks kommt es durch einen erniedrigten urethralen Verschlussdruck und einer Abnahme der Harnröhrenlänge zum unfreiwilligen Uri-nabgang (Dolman 1994, Meyer 1998, Anthuber 2000).

Die Studie von Peschers (1996) zeigt, dass bei Frauen nach vaginaler Geburt eine stärkere Schwächung des Bindegewebes vorliegt als im Vergleich bei Frauen, die per elektiver Sectio caesarea entbunden wurden. Es kommt postpartal zu einem hö-heren Absinken der Ruheposition des Blasenhalses als in der Vergleichsgruppe.

Streßharninkontinenz (Belastungsinkontinenz) stellt das häufigste Symptom einer Beckenbodeninsuffizienz nach der Geburt dar (Hanzal 2001). Unter Streßinkontinenz Grad I litten postpartal die meisten in dieser Studie befragten inkontinenten Frauen.

Sport galt, wie bereits erwähnt, als weiterer Belastungsfaktor. Inwieweit Sport als Be-lastungsfaktor zu einer Streßinkontinenz Grad I, Grad II oder sogar Grad III führen kann, hängt sicherlich u.a. von der ausgeübten Sportart ab. Denn der Beckenboden ist z.B. während der Gymnastik anderen Belastungen ausgesetzt, als während des Laufens oder bei Kraftübungen während des Bodybuildings. Streßinkontinenz Grad II und Grad III wurde in beiden Gruppen mit über 20% angegeben, wobei zu berück-sichtigen ist, dass sich die gesamte Patientenzahl der harninkontinenten Primipara mit postpartal intaktem Damm auf 8 Patientinnen bezieht. Hingegen macht die Ver-gleichsgruppe 70 Patientinnen aus, so dass ein direkter Vergleich auf Grund der un-terschiedlichen Patientenzahl nicht möglich ist. In nachfolgenden Untersuchungen ist es daher sinnvoll, eine größere Zahl an harninkontinenten Primipara mit postpartal intaktem Damm zu befragen, um die Aussagekraft zu erhöhen.

Erwartungsgemäß lag die Rate der präpartalen Harninkontinenz bei Primipara deut-lich niedriger als die postpartale Harninkontinenz. Auch im Vergleich mit Angaben in der Literatur (Wenderlein 1994, Faridi 2002) liegt der unfreiwillige Urinverlust für die Zeit vor der Gravidität bei 1% bis 3,6% - in dieser Studie bei 1,5%. Jedoch divergie-ren die Angaben bezogen auf das Puerperium bzw. auf den Zeitraum nach der

Ge-burt stark zwischen 0% bis sogar 38% (Dimpfl 1992, Viktrup 1993, Wenderlein 1994, Morkved 1999, Faridi 2002). Es scheint nicht nur einen Zusammenhang zwischen Geburt und dem Auftreten von Harninkontinenz, sondern auch zwischen Schwan-gerschaft und postpartaler Inkontinenz zu geben (Foldspang 1999, Hanzal 1999). In Untersuchungen von Bader und Kauffels (1995) konnte gezeigt werden, dass eine signifikante Korrelation zwischen der elektrischen Aktivität der Beckenbodenmusku-latur und der Parität besteht. Elektromyographische Messungen des Introitus bewie-sen eine deutliche Abnahme der Muskelkraft bei Mehrgebärenden im Vergleich zu Frauen, die noch kein Kind geboren hatten. Aber auch schon in der Schwangerschaft zeigt sich bei zunehmendem Gestationsalter eine abnehmende elektrische Aktivität der Beckenbodenmuskulatur (Lange 1998).

Wenderlein (1994) wie auch Thorp (1999) und Faridi (2002) berichten über einen Anstieg der Harninkontinenzrate während der Schwangerschaft und ein Absinken des Phänomens im Wochenbett. Eine Befragung der Patientinnen zu unfreiwilligem Harnabgang in der Schwangerschaft wurde in dieser Studie nicht durchgeführt, da als Zielsetzung die Erarbeitung von Unterschieden und Gemeinsamkeiten von Primi-para mit und ohne Episiotomie bezüglich ihrer postpartalen Beckenbodenfunktion erarbeitet werden sollte. Der unwillkürliche Urinverlust trat in der Episiotomiegruppe postpartal durchschnittlich etwas früher auf als in der Vergleichsgruppe (40,9. Tag vs. 37,5. Tag), jedoch zeigte dieses Ergebnis keinen signifikanten Unterschied.

Die postpartalen Angaben über das subjektive Gefühl einer unvollständigen Harnbla-senentleerung lagen diskret unter den prozentualen Werten (7%) der Literaturangabe (Wenderlein 1994). Bei 5,9% in der Episiotomiegruppe und 2,6% in der Vergleichs-gruppe dieser Studie zeigte sich in der Einschätzung durch die Primipara, die Harn-blase nicht vollständig entleeren zu können, keine Signifikanz. In der objektiven so-nographischen Beurteilung von Wenderlein konnte jedoch dargestellt werden, dass das subjektive Gefühl trügen kann und deutlich mehr Frauen erhöhte Restharnwerte aufwiesen. Nachteilig wirkte sich dabei ein Dammschnitt aus. Bei Patientinnen mit Episiotomie wurden deutlich häufiger Restharnwerte über 50ml nachgewiesen als bei Frauen ohne Dammschnitt (22% vs. 13%).

Die vaginale Geburt stellt einen Risikofaktor dar, durch Schädigung der Beckenbo-denmuskulatur postpartal eine Senkung des weiblichen Genitale hervorzurufen (Dannecker 2000). Descensus bezeichnet ein Tiefertreten der weiblichen Beckenor-gane: Uterus, Vagina, Harnblase und Rektum. Es herrscht ein Ungleichgewicht

zwi-schen der supportiven Funktion des Beckenbodens und der auf ihn einwirkenden individuellen Druckbelastung (Bender u. Beck 1990).

In dieser Studie stellte sich in der Episiotomiegruppe eine signifikante Abhängigkeit der Harninkontinenz vom subjektiven Deszensus uteri dar. Von 44 Frauen, die ein Tiefertreten der Gebärmutter nach Geburt verspürt hatten, litten die meisten (40,9%/n=18) postpartal unter Harninkontinenz, während nur 19.8% (n=51/257) der Patientinnen unfreiwilligen Urinabgang beklagten, die kein Tiefertreten der Gebär-mutter bemerkt hatten. In der Gruppe der Patientinnen mit postpartal intaktem Damm konnte keine signifikante Abhängigkeit der Harninkontinenz vom subjektiven Des-zensus uteri ermittelt werden. Allerdings lag, wie bereits schon erwähnt, auch nur eine kleine Fallzahl (8 Frauen) vor. Inwieweit das subjektive Empfinden mit objekti-ven Daten korreliert, konnte nicht nachgewiesen werden, da keine Untersuchungen postpartal erfolgt waren. Sicherlich ist es in folgenden Studien nützlich, diesen Sach-verhalt nicht nur durch eine gynäkologische Untersuchung, sondern auch an einer größeren Patientenzahl zu prüfen.

In Studien von Röckner (1991) und Klein (1992) konnte kein protektiver Effekt durch die Episiotomie hinsichtlich des Descensus genitalis nachgewiesen werden. Die Er-gebnisse zeigten eher das Gegenteil. Röckner untersuchte die Kraft der Beckenbo-denmuskulatur mit Hilfe von Vaginalkonen – Klein mittels elektromyographischer Pe-rineometrie. Im Gegensatz zu Frauen, die per Kaiserschnitt oder spontan mit oder ohne Dammriss entbunden wurden, wiesen die Patientinnen mit Dammschnitt die schwächste Beckenbodenmuskulatur auf.

Prädisponierende Faktoren für Beckenbodendysfunktion, wie z.B. Bindewebsschwä-che, werden auch in der Literatur beschrieben (Lichtenegger 1994, Bender u. Beck 1990) und stellen einen zusätzlich pathogenetischen Faktor für eine postpartale Har-ninkontinenz dar. Erwartungsgemäß negierte der größte Teil der in dieser Untersu-chung befragten Patientinnen, selbst oder verwandschaftlich, an einer Bindegewebs– oder Blasenschwäche zu leiden. Jedoch zeigte sich, dass die episiotomierten Patien-tinnen eher unter unwillkürlichem Urinverlust zu leiden hatten, wenn eine positive Anamnese für Bindegewebs- oder Blasenschwäche vorlag. Im Gegensatz zu den Primiparae, deren Damm postpartal intakt blieb, war dieses Ergebnis signifikant. Die Kombination von Episiotomie und Schwäche des Bindegwebes im Beckenbodenbe-reich wirkt sich somit prognostisch ungünstig auf die Entstehung einer Harninkonti-nenz aus.

Patientinnen können postpartal nicht nur unter Streßinkontinenz, sondern mitunter auch unter Drang- und/ oder kombinierter Harninkontinenz leiden (Foldspang 1999).

Der imperative Harndrang bei der Urgeinkontinenz kann sich klinisch auch mit Polla-kisurie und Nykturie darstellen (Lichtenegger 1994, Uhl 1997). Bezüglich der Dran-ginkontinenz und ihrer Symptomatik zeigte sich in dieser Studie kein signifikanter Unterschied im Vergleich zwischen den Patientinnen mit Episiotomie und postpartal intaktem Damm.

Jedoch litt im Unterschied zur Untersuchung von Foldspang ein unerwartet hoher Anteil, sowohl in der Episiotomiegruppe als auch bei den postpartal Damm intakten Patientinnen an einer kombinierten Harninkontinenz. Mehr als 30% (32,4% in der Episiotomiegruppe/ 37,5% in der Vergleichsgruppe) der streßharninkontinenten Frauen dieser Studie gaben auch imperativem Harndrang an, während in der Unter-suchung von Foldspang von nur 9% kombinierter Harninkontinenz berichtet wird.

Allerdings setzte sich dort die Patientinnenzahl nicht nur aus Primiparae zusammen, sondern auch aus Nulliparae und Mehrgebärenden im Alter zwischen 20 und 59 Jah-ren, so dass ein direkter Vergleich nicht vorgenommen werden kann.

Dass die Parität einen ausschlaggebenden Faktor für die Entstehung einer Harnin-kontinenz darstellt, wurde von zahlreichen Autoren beschrieben (Bader 1995, Lange 1998, Foldspang 1999, Hanzal 2001, Anthuber 2000). Doch auch mit zunehmendem Alter vermindert sich die Kraft der Beckenbodenmuskulatur. Es konnte nachgewie-sen werden, dass die altersabhängige Abnahme der quergestreiften Muskulatur im Urethralsphincter durch eine Erniedrigung der Muskelfibrillen bedingt ist (Perucchini 1997).

Adipositas stellt wie erwähnt einen weiteren Risikofaktor dar, nicht nur an Streß- sondern auch an Dranginkontinenz zu leiden (Wilson 1996, Ma 1997, Maleika-Rabe 1997, Thom 1997, Sustersic 1998, Dwyer 1998, Alling Moller 2000). Zwar lag der durchschnittliche Body-Mass-Index (BMI) der Patientinnen dieser Studie im Normbe-reich, jedoch litten die Patientinnen aus der Episiotomiegruppe eher unter imperati-vem Harndrang, wenn der BMI grenzwertig erhöht war. Dies traf nicht für die Patien-tinnen mit postpartal intaktem Damm zu, so dass festgestellt werden kann, dass die Episiotomie keinen Schutz vor einer Harninkontinenz zu bieten scheint und sich eher sogar negativ in Kombination mit Risikofaktoren auswirken kann (Maleika-Rabe 1997, Anthuber 2000).

5.3 Rückbildungsgymnastik und Geburtsvorbereitungskurs

Im Vergleich mit der Literatur übte der überwiegende Teil der befragten Frauen Rückbildungsgymnastik aus (Franz 1999). Im Hinblick auf die subjektiven Angaben zum Trainingsbeginn postpartal und der Quantität der Übungen (wie oft/Tag und über welchen Zeitraum in Wochen gemessen) fand sich kein signifikanter Unterschied für die Untersuchungsgruppen in der Ausübung der Rückbildungsgymnastik. Jedoch berichten Dannecker (2000) und Steffen (1992), dass die Patientinnen mit Damm-schnitt aufgrund der Schmerzen weniger Rückbildungsgymnastik praktizierten. Dies entsprach nicht den Ergebnissen der eigenen Studie, in der mehr Frauen mit Damm-schnitt als mit postpartal intaktem Damm den Beckenboden trainierten (69,4% vs.

55,3%). Mutmaßlich lässt sich dieser Sachverhalt darauf zurückführen, dass unter den Patientinnen mit Dammschnitt mehr Frauen auch schon präpartal sportlich aktiv waren und somit eine größere Motivation und Disziplin für ein erfolgsversprechendes Rückbildungstraining hatten.

Besonders häufig betrieben die harninkontinenten Patientinnen Rückbildungsgym-nastik und empfanden darunter eine Minderung der Beschwerdesymptomatik. Aller-dings zeigte sich in der Episiotomiegruppe ein diskret signifikanter Unterschied be-züglich der Harninkontinenzproblematik in Abhängigkeit von der Trainingsintensität.

Eine Besserung des unwillkürlichen Urinverlustes stellte sich bei einer durchschnitt-lichen Trainingsdauer von 14,13 Wochen ein. Hingegen kam es nicht zu einer Besse-rung der Beschwerdesymptomatik bei einer durchschnittlichen Trainingsdauer von 7,45 Wochen postpartal. Kein signifikantes Ergebnis ergab die Ermittlung der wö-chentlichen Trainingseinheit und der Beginn der Rückbildungsgymnastik postpartum im Hinblick auf die Besserung der Harninkontinenzproblematik.

Bemerkenswert ist, dass von den 15 Frauen, die keine Besserung der Harninkonti-nenz durch Rückbildungsgymnastik verspürten, 9 Frauen sportlich aktiv waren. Da-bei übten die meisten Patientinnen (7 Frauen) dieser Gruppe Sportarten aus, die die Beckenbodenmuskulatur schwächen - außerdem waren sie episiotomiert.

Die Bedeutung der Beckenbodengymnastik zur Stärkung der Beckenbodenmuskula-tur ist von zahlreichen Autoren beschrieben worden. Der positive Effekt dieser kon-servativen Therapieform auf die Streßinkontinenz ist bekannt. Es gilt als gesichert, dass gute Kurzzeitresultate des Beckenbodentrainings nur durch ein konsequentes Langzeittraining aufrechterhalten werden können (Anthuber 1996). Eine

geringgradi-ge Streßinkontinenz kann geringgradi-geheilt oder zumindest geringgradi-gebessert werden (Lichteneggeringgradi-ger 1994, Uhl 1997, BO 1999, Morkved 2000).

Hervorzuheben ist, dass besonders die sportlichen, harninkontinenten Patientinnen aus der Episiotomiegruppe mit Normgewicht ihren Beckenboden trainierten. Vermut-lich lässt sich diese Tatsache darauf zurückführen, dass gerade diese sportaktiven Frauen mit Dammschnitt eine starke Motivation und Erfolgsaussicht im Rückbil-dungstraining sahen, um nach Geburt wieder das ursprüngliche Gewicht und die ge-wünschte Figur zu bekommen und gleichzeitig erfolgreich die belastende Harninkon-tinenz zu bekämpfen.

Die meisten Patientinnen dieser Studie (n=257) hatten einen Geburtsvorbereitungs-kurs besucht. Jedoch hatten die Frauen, die später eine Episiotomie erhielten, häufi-ger an einem Vorbereitungskurs teilgenommen als die Patientinnen aus der Ver-gleichsgruppe. Es zeigte sich bei den episiotomierten Primiparae, dass prozentual mehr Frauen postpartal unter Harninkontinenz litten, wenn sie einen Geburtsvorbe-reitungskurs besucht hatten. Es beklagten deutlich weniger Patientinnen mit Damm-schnitt einen unwillkürlichen Urinverlust, die keinen Vorbereitungskurs absolviert hat-ten. Trotz des Ergebnisses in dieser Studie, dass ein Geburtvorbereitungskurs in Kombination mit einer Episiotomie eher einen prognostisch ungünstigen Faktor für die Entwicklung einer Harninkontinenz darstellt, ist keine allgemeine Schlussfolge-rung daraus zu ziehen.

Erwiesen ist, dass eine Episiotomie keinen Schutz vor Harninkontinenz bietet (Viktrup 1992, Anthuber 2000). Doch Angaben darüber, welchen Stellenwert der Ge-burtsvorbereitungskurs dabei spielt, konnten in der Literatur nicht gefunden werden.

Ein signifikanter Unterschied zeigte sich bei den episiotomierten Patientinnen hin-sichtlich der Dyspareunie und des Geburtsvorbereitungskurses. Es klagten häufig die Frauen postpartal über Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, die einen Geburtsvor-bereitungskurs besucht hatten. Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass psycho-logische Determinanten das Schmerzerleben nach Episiotomie prägen können. Das Ausmaß der erlebten Schmerzen nach der Episiotomie ist bei präpartal ängstlichen, bei überdurchschnittlich informierten Frauen und bei Patientinnen, die die Episioto-mie als sehr schmerzhaft einschätzen signifikant erhöht (Dorfer 1993). Jedoch stellte Dorfer im Gegensatz zu den Ergebnissen dieser Studie fest, dass die Schmer-zausprägung bei Frauen, die einen Geburtsvorbereitungskurs besucht hatten, ver-mindert war.

Interessanterweise empfanden die Primiparae dieser Studie, die einen Geburtsvor-bereitungskurs besucht hatten, nicht signifikant stärkere oder geringere Schmerzen während der Geburt, als die Patientinnen, die keinen Vorbereitungskurs absolviert hatten.

Gerade Primiparae berichten über einen höheren Grad an Ängstlichkeit während der Geburt als Mehrgebärende (Alehagen 2001). Im Hinblick auf Verbesserung des In-formationsstandes und Vermittlung von Angstbewältigungsstrategien durch den Ge-burtsvorbereitungskurs überrascht deshalb das Ergebnis in dieser Studie. Denn ge-rade Vorbereitungskurse nach Read oder Lamaze bzw. Methoden des autogenen Trainings können zu einer Geburtserleichterung führen (Holzgreve u. Louwen 1994).