DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Alle kranken Kinder in eine Kinderklinik
Unter einem Dach
Die Autoren fordern zum Wohl des kranken Kindes eine integrier- te pädiatrisch-operative Versorgung und halten die Betreuung aller Pa- tienten im Kindesalter unter einem Dach für die beste Lösung. Dieser Forderung stimmen wir in vollem Umfang zu. Die optimale medizini- sche Versorgung der Kinder ist unse- res Erachtens jedoch nicht durch die Kooperation der Kinderärzte mit den Ärzten der verschiedenen ope- rativen Fachrichtungen, sondern in Zusammenarbeit mit dem Kinder- chirurgen zu gewährleisten. Der Kin- derchirurg ist der Kinderarzt, der den operativen Teil der pädiatri- schen Versorgung versieht, spezielle Ausbildung in pädiatrisch-chirurgi- scher Diagnostik und Therapie er- fahren hat und über die spezifischen Kenntnisse der Neugeborenenchir- urgie, kindlichen Abdominalchirur- gie, pädiatrischen Traumatologie, Kinderurologie, der Versorgung der Lippen-Kiefer-Gaumenspalten so- wie der Neurochirurgie des Hydroze- phalus und der Meningomyelozele verfügt. Er ist auf operativem Gebiet genauso „generalisiert" wie der Päd- iater im konservativen Bereich der Gesamtkinderheilkunde, kennt die Besonderheiten der intensivmedizi- nischen Versorgung operierter Neu- geborener und muß in seiner Weiter- bildung eine pädiatrische Ausbil- dung nachweisen!
In der Bundesrepublik Deutsch- land existieren zur Zeit 55 kinder- chirurgische Abteilungen, darunter 16 an Universitäten und 12 an Lehr- krankenhäusern. Leider ist der Stati- stik von Lackmann/Töllner nicht zu entnehmen, ob diese Abteilungen ganz oder teilweise in die Zahl von insgesamt 3894 chirurgisch-pädiatri- schen Betten eingeht und ob die auf- geführten und nicht den Kinderklini- ken unterstehenden chirurgischen Stationen von Kinderchirurgen oder von den chirurgischen Kollegen der
Zu dem Beitrag von Dr. med.
Gerhard-M. Lackmann und Prof. Dr. med. Uwe Töllner in Heft 16/1990
verschiedenen operativen Fachrich- tungen betreut werden.
Die optimale Versorgung scheint in einem Kinderzentrum mit pädiatrischer und kinderchirurgi- scher Abteilung unter einem Dach und in engster Kooperation der Ab- teilungen gewährleistet zu sein. Das entspricht der Stellungnahme des Berufsverbandes der Kinderärzte ge- meinsam mit den Kinderchirurgen über „Die operative Versorgung von Kindern in der Bundesrepublik Deutschland", erschienen in „der kinderarzt" 20 (1989): 1679. Diese verweist auf die europäische „Charta für Kinder im Krankenhaus" und be- tont die notwendige Versorgung der Kinder in kindgerechter Umgebung und durch Fachpersonal wie Kinder- krankenschwestern, Kinderpsycholo- gen und Pädagogen. Sie empfiehlt die kinderchirurgische Versorgung entweder im Kinderzentrum mit gleichberechtigten Abteilungsleitern (1. Stufe/Maximalversorgung) oder (2. Stufe) die Integration des Kin- derchirurgen als Konsiliar zwischen Chirurgie und Pädiatrie, zum Bei- spiel als chirurgischer Oberarzt oder Abteilungsleiter.
Der Forderung nach optimaler Versorgung kranker Kinder kann nur entsprochen werden, wenn der pädiatrische Chirurg seinen festen Platz neben dem Pädiater hat und so die kindgerechte chirurgische Ver- sorgung durchführt. Das Ziel kann nur erreicht werden, wenn Kinder- kliniken wie die Klinik von Lack-
mann/Töllner in Fulda mit Nach- druck die Integration eines Kinder- chirurgen in das Behandlungskon- zept für die optimale kindgerechte Versorgung fordern und dieses als Anwälte des Kindes gegenüber Krankenhausverwaltungen vertre- ten!
Dr. med. P. Schmittenbecher Prof. Dr. med. W. Ch. Hecker Kinderchirurgische Klinik
Dr. von Haunersches Kinderspital der Universität München
Lindwurmstraße 4 8000 München 2
Schlußwort
Wir haben uns über die große Resonanz zu unserem obengenann- ten Artikel gefreut, beweist sie doch die Aktualität und Bedeutung dieser Thematik in der heutigen Zeit. Ins- besondere für die zustimmende Stel- lungnahme der Kollegen Schmitten- becher und Hecker sind wir sehr dankbar.
Selbstverständlich halten auch wir die gemeinsame Versorgung chirurgisch kranker Kinder durch Pädiater und Kinderchirurgen unter einem Dach für eine gute Lösung zum Wohle des kranken Kindes. Lei- der ist dieses nicht allerorts möglich.
So beträgt zum Beispiel die Entfer- nung zur nächsten Kinderchirurgie von unserer Klinik aus über 100 km, eine Entfernung, die nicht bei allen dringenden Operationen und Notfäl- len überbrückbar ist. Auch bedeutet die totale Zentralisierung häufig, daß die Eltern bei großen Entfer- nungen ihre Kinder nicht immer re- gelmäßig besuchen können.
Schwere, planbare kinderchirur- gische Operationen, zum Beispiel Osophagusatresien, werden in aller Regel in den kinderchirurgischen Kliniken versorgt.
Auf der anderen Seite erhebt sich die Frage, ob bei vergleichbar
„einfachen Operationen", ich erin- nere nur an die zahlreichen Tonsill- ektomien und Leistenbrüche älterer Kinder, der Einsatz eines Kinder- chirurgen wirklich notwendig ist, oder ob diese Kinder nicht vielmehr durch die Kooperation zwischen zum Beispiel dem HNO-Arzt oder Abdo- A-4126 (56) Dt. Ärztebl. 87, Heft 51/52, 24. Dezember 1990
II
Schlußwort minalchirurgen und dem Pädiateroptimal versorgt sind.
Bedauerlicherweise scheint das Interesse an diesem Thema nicht überall so groß zu sein, wie an der Klinik der Kollegen Hecker und Schmittenbecher. So haben von den erwähnten 55 kinderchirurgischen Abteilungen in der Bundesrepublik Deutschland lediglich 22 (40 Pro- zent) auf unsere Anfrage geantwor- tet! Diese finden sich in unserer Sta- tistik bei den 83 Kliniken wieder, die getrennte Abteilungen und Statio- nen für chirurgisch kranke Kinder aufweisen.
Wie bereits in unserem Artikel erwähnt, gestaltet sich nach der Um- frage die pädiatrisch-chirurgische Kooperation um so besser, je größer die Klinik ist.
Zusammenfassend muß gesagt werden, daß die optimale Versor- gung chirurgisch kranker Kinder nur durch die enge Kooperation zwi- schen operativ tätigen Kollegen oder Kinderchirurgen und Pädiatern un- ter einem Dach möglich ist. Ei- ne grundsätzliche kinderchirurgische Versorgung aller Kinder ist zur Zeit in Deutschland nicht möglich. Solan- ge das so ist, sollte diese unseres Er- achtens, je nach lokalen Gegeben- heiten, schwerwiegenden operativen Eingriffen im Kindesalter vorbehal- ten bleiben. Aus diesem Grund stellt die integrierte Krankenversorgung mit Pädiatern und Organspezialisten unter einem Dach das optimale und vor allen Dingen einzig durchführba- re Konzept zur Versorgung kranker Kinder dar, die operativ versorgt werden müssen.
Das Grundproblem ist aber nach wie vor, daß etwa zwei Drittel aller operativ versorgten Kinder während ihrer stationären Behandlungszeit keine ganzheitliche Betreuung durch einen Kinderarzt und speziell aus- gebildete Kinderkrankenschwestern erhalten. Diese ganzheitliche Ver- sorgung aller Kinder sollte von allen Ärzten zum Wohle der kleinen Pa- tienten unterstützt werden.
Dr. med. Gerd-M. Lackmann Prof. Dr. med. Uwe Töllner Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Städtisches Klinikum Fulda Pacelliallee 4, W-6400 Fulda
Hochdruckbehandlung in der Praxis
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. Dieter Klaus in Heft 21/1990
24-h-Blutdruckmessung Mit Interesse haben wir die wichtigen und interessanten Ausfüh- rungen des Autors zur Therapie der arteriellen Hypertonie gelesen. Kein Zweifel besteht an der Therapie- Notwendigkeit der mittelschweren und schweren arteriellen Hypertonie mit und ohne Folgeschäden. Große Probleme aber wirft immer wieder die Frage der Indikation zur medika- mentösen Intervention auf bei Pa- tienten mit leichter und Grenzwert- Hypertonie.
Der Vorschlag, mehrmalig über einige Wochen den Blutdruck in der Praxis zu messen, führt jedoch nur selten zur Klärung der Indikation.
Seit einigen Jahren stehen nun ana- log zum 24-Stunden-EKG auch 24- Stunden-Blutdruck-Überwachungs- Systeme zur Verfügung, die sicher, ambulant und für den Patienten komfortabel in festen, vom Arzt zu bestimmenden Intervallen messen können. Unsere jetzt 3jährigen Er- fahrungen mit auskultatorisch und oszillometrisch arbeitenden 24-Stun- den-RR-Geräten sind hervorragend und haben oft, auch bei Patienten, deren Blutdruck vom Hausarzt eng- maschig oder durch Selbstmeßgeräte kontrolliert war, zu überraschenden Ergebnissen geführt. Aufgrund unse- rer zirka 1500 Untersuchungen wer- den Grenzwerthypertonien zu oft und schwere Formen der Hypertonie nicht streng genug behandelt.
Vor einer optimalen individuel- len Therapie sollte eine optimale Diagnostik stehen. In diesem Sinne haben wir in dem Artikel den Hin- weis auf die Möglichkeit der 24-Stunden-RR-Messung vermißt
Prof. Dr. Martin Luther Dr. Ulrich Brügmann I. Medizinische Abteilung
— Akademisches Lehrkrankenhaus Kreiskrankenhaus München-Pasing Steinerweg 5 W-8000 München 60
Der Ergänzung meines Beitra- ges über die Hochdruckbehandlung in der Praxis durch die Ausführun- gen von Prof. Luther stimme ich gern zu, wenn auch die Diagnostik und Klassifizierung des Hochdrucks nicht Inhalt meines Beitrags war. Die am- - bulante, indirekte 24-Stunden-Blut- druckmessung (ABDM) wird sicher in der Praxis zunehmend Verbrei- tung für die Beurteilung und Klassi- fizierung leicht erhöhter Blutdruck- werte, des Therapie-Erfolges und möglicherweise auch der Prognose der Hypertonie finden. Eine Arbeits- gruppe der Deutschen Liga zur Be- kämpfung des hohen Blutdruckes hat soeben ein Konsensus-Papier über Indikation und Durchführung der ambulanten Langzeit-Blutdruck- messung fertiggestellt. Die Liga be- müht sich um Aufnahme der ABDM in die Gebührenordnung, die eine Voraussetzung für ihre Anwendung in der Praxis ist. Darüber hinaus werden von der Liga halbtägige Se- minare über die ABDM angeboten (Auskunft bei der Geschäftsstelle der Liga, Postfach 10 20 40, 6900 Heidelberg).
Aufgrund vieler Studien hat sich gezeigt, daß bei der ABDM als obere Grenze für normale Tagesmittelwer- te (gewonnen im Zeitraum von zirka 7.00 bis 22.00 Uhr) 135/85 mmHg an- zusetzen sind. In der Nacht sollte ein Abfall der Tagesmittelwerte von 15 Prozent erfolgen. Eine milde Hyper- tonie kann angenommen werden, wenn der Tagesmittelwert des dia- stolischen Blutdrucks die genannten oberen Normgrenzen überschreitet.
Es muß darauf hingewiesen werden, daß eine einwöchige Blutdruck- Selbstmessung mit je zwei Ruhe- Blutdruckmessungen am Morgen und am Abend und der Bildung ei- nes Mittelwertes ebenfalls die Ab- grenzung einer milden Hypertonie gegenüber situativ erhöhten Blut- druckwerten ermöglicht, wie sie bei der Blutdruckmessung durch den Arzt auftreten können.
Prof. Dr. med. Dieter Klaus Medizinische Klinik
Städtische Kliniken Dortmund Beurhausstraße 40
W-4600 Dortmund 1 A-4128 (58) Dt. Arztebl. 87, Heft 51/52, 24. Dezember 1990
