Das „digitale" Krankenhaus
Hans-Jürgen Seelos Chancen
und Risiken der Datenverarbeitung
Mehr als 90 Prozent aller bundesdeutschen Krankenhäuser setzen derzeit bereits computergestützte Krankenhausinformationssyste- me überwiegend zur Unterstützung administrativer, logistischer und paraldinischer Aufgaben ein. Im Hinblick auf die durchaus nicht neu- en Prinzipien der Vertraulichkeit des Arzt-Patienten-Verhältnisses verlangt die weitere Realisierung des „digitalen" Krankenhau- ses eine gestaltende interdisziplinäre Informatikstrategie, die ins- besondere die Gewährleistung des Persönlichkeitsrechts einbe- zieht. Diese Thematik stand auch im Mittelpunkt der Fachtagung
„Das Krankenhaus der Zukunft" in Dortmund-Hohensyburg, veran- staltet vom nordrhein-westfälischen Ministerium für Arbeit, Gesund- heit und Soziales zusammen mit der Universität Witten/Herdecke.
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harakteristisch für die ge- genwärtige Situation des krankenhausbetrieblichen Informationssystems ist sowohl eine Zunahme der Informa- tion als auch des Informationsbe- darfs (6). Ursächlich hierfür ist eine wachsende Komplexität der kran- kenhausbetrieblichen Umwelt infol- ge medizinischer, medizinisch-tech- nischer, sozialer, demographischer, ökonomischer und rechtlicher Ver- änderungen (3). Hervorzuheben sind insbesondere> der Anstieg der Kranken- haushäufigkeit bei gleichzeitiger Konzentration der Angebotskapazi- täten für die Krankenhausversor- gung,
> eine höhere Leistungsdichte je Pflegetag infolge komplizierterer Diagnose- und Therapieverfahren (etwa in der Herz- und Gefäßchirur- gie, Neurochirurgie, Transplanta- tionschirurgie, Orthopädie, Onkolo- gie) und einer rückläufigen Verweil- dauer,
I> die Vielzahl der am Behand- lungsprozeß arbeitsteilig beteiligten Aufgabenträger aufgrund der not-
wendigen Spezialisierung und Diffe- renzierung der krankenhausbetrieb- lichen Medizinorganisation sowie
> erweiterte Dokumentations- und Berichtspflichten infolge novel- lierter Rechtsgrundlagen zur Kran- kenhausfinanzierung sowie zusätz- licher gesetzlicher Bestimmungen (zum Beispiel medizinische Geräte- Verordnung).
Immer höhere Anforderungen .. .
Von daher wurden und werden an das krankenhausbetriebliche In- formationssystem immer höhere An- forderungen gestellt. Die Kranken- hausbetriebe haben auf diese Situa- tion schon frühzeitig mit einer kon- sequenten digitaltechnischen Auto- mation operativer und dispositiver Informationsprozesse, also mit dem Einsatz und Ausbau computerge- stützter Krankenhausinformations- systeme, reagiert.
Am einfachsten ließen sich of- fenbar solche Aufgaben automatisie- ren, die „Automatencharakter" hat-
ten, so daß traditionell vor allem die Automation von sich häufig wieder- holenden Verfahrensabläufen quan- titativ im Vordergrund stand. Infol- gedessen und in bezug auf die grund- legende Bedeutung des Kranken- hausrechnungswesens dominierten dabei administrative Anwendungen mit deutlichen Schwerpunkten im Bereich des Verwaltungs- und Wirt- schaftsdienstes.
Vielfältig durchsetzen konnten sich Informatiklösungen auch im pa- raklinischen Bereich (Labordaten-, Bilddaten-, Biosignalverarbeitung).
Demgegenüber befinden sich infor- mations-technische Anwendungssy- steme für den ärztlichen und pflege- rischen Bereich — sieht man einmal von vereinzelten Produkten ab — der- zeit noch eher in der Planung als in der breiten Routineanwendung, so daß man noch von einer gewissen Fokussierung der Automationssub- stanz auf administrative, logistische und paraklinische Aspekte sprechen sollte.
Vielfältiges Spektrum der Systemkonzepte
Insbesondere läßt die bei eini- gen Krankenhäusern zu beobachten- de Tendenz zur Entwicklung eigener medizinischer Anwendungssysteme den Schluß zu, daß die bisher ange- botene Anwendungssoftware offen- bar nicht alle individuellen Bedarfs- situationen befriedigend abzudecken vermag. Dies deutet aber zugleich auf ein Automationspotential hin, dessen interdisziplinäre Aufarbei- tung als zunehmend wichtig für die Realisierung integrierter computer- gestützter Krankenhaus-Informa- tionssysteme erkannt und als Vor- aussetzung für eine leistungsgerech- te Kostenbeurteilung (9) und medizi- nische Qualitätssicherung (8) ange- sehen wird.
Extrapoliert man die Ergebnisse früherer Umfragen (2, 4, 5) zum Stand des Einsatzes der Informatik in den bundesdeutschen Kranken- häusern, dann verfügen zur Zeit mehr als 90 Prozent der rund 3000 Krankenhäuser über ein computer- gestütztes Krankenhausinforma- tionssystem. Für die realtechnische Dt. Ärztebl. 86, Heft 47, 23. November 1989 (27) A-3567
Ausprägung der Krankenhausinfor- mationssysteme sind neben organisa- torischen, technologischen und fi- nanziellen Gründen auch soziologi- sche Überlegungen sowie die Pro- duktstrategie der Servicerechenzen- tren in kommunaler und kirchlicher Trägerschaft und der eigenständige Systeme anbietenden Industrie maß- gebend.
Infolgedessen ist das Spektrum der zur Zeit im Krankenhauswesen realisierten Systemkonzepte außer- ordentlich vielfältig. Es reicht von autonomen Lösungen über Ver- bundlösungen, unter Einbeziehung von Servicerechenzentren, bis hin zu eigenständigen Mischformen (7).
Im Hinblick auf die Fortentwick- lung der Krankenhausinformatik zum „digitalen" Krankenhaus kann eine zunehmende Informatisierung und Peripherisierung von Anwen- dungen erwartet werden; d. h.
D der Automationsgrad, also das Verhältnis von automatisierten zu potentiell automatisierbaren Informationsverarbeitungsaufgaben, wird sich bei gleichzeitiger Diversifi- kation der Automationssubstanz deutlich erhöhen;
I> die Automation wird sich zu Aufgaben höherer Komplexitätsstu- fen, das heißt zur qualifizierenden Informationsverarbeitung (Muster- erkennung, Entscheidungsunterstüt- zung, Modellbildung, Prozeßkontrol- le) unter Einbeziehung von medizi- nischen Datenbanken und wissens- basierten Systemen verlagern;
I> kleine, leistungsfähige und preisgünstige Mikrocomputer finden auch im Krankenhaus in zunehmen- dem Maße Verbreitung;
> alle Leistungsbereiche des Krankenhausbetriebes werden gleichermaßen in die Automation einbezogen, durch Kommunikations- systeme miteinander verbunden und damit bisherige Informationspatho- logien („Insellösungen") überwun- den;
> infolge einer konsequenten Nutzung des Gestaltungspotentials der Informatik — man denke hierbei etwa nur an multifunktionale work- stations, digitale Vermittlungssyste- me, Scanner, optische Speicher, Netzwerke — werden sich Qualität
und Quantität der in automatisierten Verfahren verarbeiteten personen- bezogenen Daten entscheidend ver- ändern.
Das „digitale" Krankenhaus wird — trotz oder gerade wegen des Bemühens, es vollständiger, lei- stungsfähiger und sicherer zu ma- chen — immer komplexer und daher schwerer zu kontrollieren. Der zu er- wartenden Inflation an Komplexität sollte daher rechtzeitig durch geeig- nete Maßnahmen begegnet werden.
Als probater Ansatz zur Technolo- giegestaltung hat sich hierfür das Verfahren der Risikoanalyse durch- gesetzt.
Aus datenschutzrechtlicher Sicht ist dabei zu prüfen, welche Ri- siken aus der zunehmenden „Infor- matisierung" im Krankenhaus für die abgebildeten Betroffenen resultieren oder konkret, wodurch deren schutz- würdige Belange beinträchtigt wer- den können.
Die wichtigsten Risiken für den Patienten ergeben sich aus der man- gelnden Transparenz, dem Entste- hen weiterer personenbezogener Datensammlungen, der freien Ver- fügbarkeit seiner personenbezoge- nen Daten und dem daraus resultie- renden Kontextverlust seiner sozia- len Situation sowie einer in bezug auf Inhalt und Zeit undefinierten Speicherung seiner Behandlungsda- ten. Im einzelnen:
1. Mangelnde Transparenz
Schon jetzt ist es für den einzel- nen Patienten praktisch nicht mehr möglich, zu durchschauen, was im Krankenhaus mit seinen Daten ge- schieht, wohin sie gelangen und wer sie für welche Zwecke nutzt. Die als Ergebnis der Informatisierung zu- nehmende Vielfalt von Kommunika- tionsverbindungen und Zugriffsmög- lichkeiten zu personenbezogenen Datenbeständen bedarf zur Siche- rung der ärztlichen Schweigepflicht technologiegestützter zweckorien- tierter Regelungen. Maßstab für den Umfang der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Patientendaten sollte dabei stets die Behandlung des
Patienten sein. Eine zusätzliche durch den Behandlungszweck bezie- hungsweise den Behandlungsvertrag nicht gedeckte Datenerhebung, -ver- arbeitung, -nutzung bedarf einer be- sonderen Legitimation. Unspezifi- sche Einwilligungserklärungen des Patienten bezüglich der automati- sierten Verarbeitung seiner Daten sind daher außerordentlich proble- matisch, wenn nicht sogar unwirk- sam.
2. Entstehen neuer Datensammlungen
Die Peripherisierung traditionell monolithisch konzipierter Anwen- dungssysteme, basierend auf kleinen, preisgünstigen und leistungsfähigen Mikrocomputern, unterstützt das Anlegen individueller personenbezo- gener Datensammlungen und schafft damit zugleich auch ein Mißbrauchs- potential.
Dabei darf nicht übersehen wer- den, daß dem Anwender durch die fehlende Funktionstrennung zwi- schen Fachbereich und Datenverar- beitung beim Einsatz von Mikrocom- putern eine Freigabe der Anwen- dung, der Dokumentationen und der Protokollierungen oftmals nicht erforderlich erscheint. Von daher wird es für den betrieblichen Da- tenschutzbeauftragten zunehmend schwieriger, festzustellen, wo überall mit welchen Systemen, mit welchen Daten und welchen Zwecken indivi- duelle Datenverarbeitung betrieben wird.
Andererseits hat die Aufhebung der Funktionstrennung auch den Vorteil, daß der Anwender weitge- hend selbst für die Datensicherung und die Einhaltung des Datenschut- zes verantwortlich ist, ein Umstand, der oftmals unter Hinweis auf ver- meintlich zentrale Verantwortlich- keiten verkannt wird.
Ferner kommt es durch die Er- schließung weiterer Automationspo- tentiale zu neuen, heute noch gar nicht existenten personenbezogenen Datensammlungen im Krankenhaus, wie zum Beispiel einer Auftrags- und Ergebnis- oder einer Controlling- be- ziehungsweise Leistungsdatenbank.
Aktuelle Risiken resultieren aus der A-3568 (28) Dt. Ärztebl. 86, Heft 47, 23. November 1989
Auch in den rund 3070 Kran- kenhäusern der Bundesre- publik werden die compu- tergestützten Informationssy- steme immer stärker ge- nutzt. Bereits mehr als 90 Prozent der Kliniken setzen solche Systeme und automa- tisierte Datenverarbeitungs- anlagen gegenwärtig zur Un- terstützung administrativer, logistischer und praktischer Aufgaben ein
Die Zeichnung von Christian Paulsen, Grafiker aus Essen, symbolisiert das „digitali- sierte Krankenhaus'' Vielzahl dezentraler Subsysteme in
Form von „Insellösungen" mit einer unkontrollierten Redundanz perso- nenbezogener Daten und oftmals in- konsistenten Datenbeständen.
3. Undefuüerte Datenflüsse
Aus der gebotenen Vernetzung peripherer Systeme könnten sich neue unnötige und undefinierte Da- tenströme ergeben, weil es ein leich- tes ist, Patientendaten in Sekunden elektronisch zu kopieren und an ver- schiedene Leistungsstellen im Kran- kenhaus zu übermitteln. Diesbezüg- lich werden Kollisionen mit der von der Konferenz der Datenschutzbe- auftragten des Bundes und der Län- der (1) geforderten informationellen Abschottung von Medizin- und Ver- waltungsbereich gesehen. Maßgeb- liche Gestaltungskriterien für die Datenkommunikation im Kranken- haus sollten daher die Prinzipien der Erforderlichkeit, Verhältnismäßig- keit und Zweckbindung sein. Im üb- rigen sollte sich der Anwender den besonderen Risiken vernetzter Sy- steme bewußt sein und Sicherungs- maßnahmen zum Schutz seiner Soft- ware installieren. Zu denken ist da- bei etwa an Autorisationsprüfungen für Benutzer durch Passwort-Ver- fahren und Geräte-Kennungen so- wie Verschlüsselungsverfahren (12).
4. Multifunktionale Datennutzung
Einmal erhobene und gespei- cherte Daten können nach un- terschiedlichen Interpretationsvor- schriften ausgewertet werden. Die gewonnene Information ist dabei nicht nur von der Interpretationsvor- schrift, sondern auch vom Kontext abhängig. Von daher müssen Daten, die im Rahmen von Vernetzungen multifunktional verwendet und dem ursprünglichen Erhebungskontext entzogen werden können, nach den Prinzipien der Zweckbindung und Funktionstrennung in einer beson- deren Weise geschützt werden.
5. Langzeitspeicherung
Infolge ihres gigantischen Spei- chervolumens fördern neue Spei- chertechnologien eher die Tendenz, sämtliche Patientendaten auf unbe- stimmte Dauer zu archivieren. Eine inhaltlich undifferenzierte, zeitlich unbefristete Speicherung von Patien- tendaten ist jedoch nach dem Postu- lat der Zweckbindung datenschutz- rechtlich unzulässig. Die Kranken- häuser als speichernde Stellen im Sinne des Datenschutzrechts sind daher aufgefordert, zu prüfen, wann welche Patientendaten ohne Beein- trächtigung schutzwürdiger Belange der Patienten gelöscht werden kön- nen. Dies gilt insbesondere auch im Hinblick auf verteilte Datenbe- stände.
• Um den datenschutzrecht- lichen Risiken einer verteilten Infor- matik-Architektur, also der gestalte- ten Struktur informationstechni- scher Anwendungssysteme wirkungs- voll zu begegnen, verlangt die Rea- lisierung des „digitalen" Kranken- hauses eine interdisziplinäre strate- gische Informationsplanung, die gleichermaßen informatische, medi- zinische, technische, organisatori- sche, bauliche sowie gesundheitsöko- nomische Aspekte und vorrangig die Gewährleistung des Persönlichkeits- rechts einbezieht. Dazu wird vorge- schlagen, ausgehend von einer Ana- lyse des Informationsbedarfs zur Qualifizierung krankenhausbetrieb- licher Entscheidungen — hierzu hat eine Arbeitsgruppe der Weltgesund-
heitsorganisation bereits wichtige Empfehlungen erarbeitet (6) — ein unternehmensweites logisches Da- tenmodell (11) zu entwickeln und seine physikalische Implementierung entsprechend dem von Wilhelm Steinmüller et al. (10) vorgeschlage- nen „Schalenmodell" zu realisieren, das heißt, die Daten in spezialisier- ten Subsystemen mit definierten In- formationszwecken zu isolieren, über verantwortete Kopplungen mit- einander zu verbinden und die Schnittstellen im Sinne der organisa- torisch-technischen Maßnahmen nach § 6 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) abzusichern. Besondere Be- deutung kommt dabei der Benutzer-, der Zugriffs- und der Übermittlungs- kontrolle zu.
Von daher bietet das Gestal- tungspotential der Informatik für das Krankenhaus der Zukunft nicht nur Risiken, sondern vor allem Chancen, die es im Interesse von Datenschutz und Datensicherheit zu nutzen gilt.
Literatur beim Sonderdruck (die Ziffern im Text beziehen sich auf den Sonderdruck)
Anschrift des Verfassers:
Privat-Dozent Dr. sc. hum.
Hans-Jürgen Seelos
Lehrbeauftragter für Medizinische Informatik an den Universitäten Düsseldorf und Dortmund
Rheinisches Rechenzentrum
für Kirche und Diakonie GmbH Münsterstraße 261
4000 Düsseldorf 30
Dt. Ärztebl. 86, Heft 47, 23. November 1989 (31) A-3571
