B
ei begrenzten finanziellen Ressour- cen und wegen des politisch gewoll- ten Abbaus von Überkapazitäten wird in Deutschland die Wettbewerbs- intensität zwischen den Krankenhäu- sern zunehmen. Während die Politik nun einen Schritt weitergeht und be- fürchtet, dass sich eine verschärfte Wettbewerbssituation negativ auf die Versorgungsqualität auswirken könnte, wächst die Einsicht, dass die Qualität der medizinischen Versorgung weder gleich bleibend noch flächendeckend wissenschaftlichen Standards ent- spricht und ärztliches Handeln allein schon aufgrund der gegebenen Arbeits- umstände Fehlern unterworfen ist. Da- her fordern politische Entscheidungs- träger mehr Transparenz und eindeuti- gere Verantwortlichkeiten hinsichtlich Leistung, Leistungsqualität und Qua- litätsmanagement eines Krankenhau- ses für Patienten, Einweiser und Ko- stenträger. Allerdings stecken die Ent- wicklung von Messmethoden für den externen Krankenhausvergleich in Deutschland, deren Anwendung sowie die frühzeitige Verbreitung der exter- nen Qualitätsverbesserungsergebnisse noch in der Anfangsphase.In den USA hingegen sind Qualitäts- messung und Evaluierung bereits inte- grale Bestandteile der Krankenhausak- kreditierung durch eine unabhängige Kommission, die Joint Commission on the Accreditation of Health Care Orga- nizations. Seit 1998 ist die interne Qua- litätsmessung anhand von sechs Mess- größen Teil des Akkreditierungsvor- ganges. Beispiele für Messgrößen sind Kaiserschnittsrate, Anzahl der Wund- infektionen, Wartezeit in der Notauf- nahme oder Anzahl der Wiederaufnah- men von akut und chronisch Kranken.
Bis jetzt steht für die Akkreditierung die interne Qualitätsverbesserung im
Vordergrund. Die Joint Commission verlangt bei ihren Krankenhausvisita- tionen, dass die Daten aktiv dazu ver- wendet werden, die eigene Versor- gungsqualität zu messen, zu hinterfra- gen und daraufhin gezielte Qualitäts- initiativen aufzubauen. Ein Kranken- haus muss demonstrieren können, wie es eigene Daten, zum Beispiel Wundin- fektionen, dazu benutzt hat, mit Hilfe von Initiativen – wie etwa der Identifi- zierung von Risikopatienten – die Wundinfektionsrate zu senken. Da die meisten Messgrößen nicht risikoberei- nigt sind und die Krankenhäuser unter zahlreichen Messmethoden verschiede- ner Anbieter wählen können, ist der Leistungsvergleich zwischen einzelnen Krankenhäusern jedoch auch hier pro- blematisch.
Fünf klinische
Versorgungsbereiche
Dabei erhält das öffentliche und politi- sche Interesse an einem externen Lei- stungsvergleich in den USA zunehmen- des Momentum. Kürzlich hat ein Be- richt des Institute of Medicine, eine Ab- teilung der amerikanischen Akademie der Wissenschaften, zum Thema „Feh- ler in der Medizin“ großes Aufsehen er- regt. In diesem Bericht wird unterstellt, dass bis zu 98 000 Patienten jährlich durch medizinische Fehler ums Leben kommen, das sind mehr als durch Un- fälle oder Aids. Um hier Abhilfe zu schaffen, plant die Joint Commission mit der Einführung so genannter Core Measures – zentrale Messgrößen – den detaillierten externen Leistungsver- gleich ab 2002.
Die zentralen Messgrößen werden landesweit gleich definiert und risiko- bereinigt sein. Sie zielen auf fünf klini-
sche Versorgungsbereiche ab: koronare Herzerkrankung, Herzversagen, Pneu- monie, Schwangerschaft und chirurgi- sche Eingriffe/Komplikationen. Als Beispiel dient der Prozentsatz von Pati- enten mit Herzinfarkt (ohne Kontrain- dikation), die lege artis mit Beta- blockern entlassen werden. Die Kran- kenhäuser sträuben sich gegen einen so detaillierten Leistungsvergleich, denn es erfordert eine aufwendige und kostenintensive Krankenaktenanalyse, die Basisdaten für derartige Mess- größen zu erheben. Auch wenn die De- batte über Core Measures noch in vol- lem Gang ist, kann nicht daran gezwei- felt werden, dass in den USA die Zu- kunft der Leistungsmessung derartigen Konzepten gehört.
Darüber hinaus richtet die Wissen- schaft ihr Augenmerk auf die Erwar- tungen der Patienten an die Versor- gungsleistung, deren Zufriedenheit und den Zustand nach Abschluss der Thera- pie. Hier wird davon ausgegangen, dass die Bewertung der Versorgungsleistung durch die Patienten von ihren Erwar- tungen geprägt wird und daher in die Analyse mit einbezogen werden sollte.
So wird die Zufriedenheit eines Patien- ten mit Hüftgelenksersatz entscheidend dadurch bestimmt, welche Erwartun- gen er im Hinblick auf Krankenhaus- aufenthalt, Mobilität und Lebensqua- lität vor dem Eingriff hat. Jedoch wird tatsächlich nur die Qualität der Versor- gung im Rahmen des Krankenhausauf- enthaltes erfasst. Entscheidend, so die Wissenschaft, sei, über welche Lebens- qualität ein Patient sechs Monate nach Hüftgelenksersatz berichtet. Auch wenn die Messung von Erwartungen und Lebensqualität neue Herausforde- rungen stellt – viele der Daten müssen außerhalb des Krankenhauses erhoben werden –, ist nicht zu bestreiten, dass diese Faktoren in Zukunft eine größere Rolle bei der Bestimmung von Leistung und Qualität spielen. Der Patient wird über die Datenerhebung hinaus eine Stimme bei der Bewertung der statio- nären Versorgung haben.
Dr. med. Nikolas Matthes, MPH, MSC1 Dr. med. Axel Wiest, MPH2
1Nikolas Matthes ist Post-Doktorand an der Johns Hop- kins School of Public Health in Baltimore, USA.
2Axel Wiest ist als Associate bei der Unternehmensbera- tung A. T. Kearney in München tätig.
T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 31–32½½½½7. August 2000 AA2093
