Archiv "Die Selbstkontrolle der oralen Antikoagulation" (17.02.1995)

MEDIZIN KURZBERICHT

Die Selbstkontrolle

der oralen Antikoagulation

Erste Erfahrungen

Angelika Berna rdo 1 Sabine Schüpphaus 2

Uwe Taborski 2

Franz-Josef Wittstam

M 3

Z

ahlreiche Herz-Kreislaufer- krankungen und Erkrankun- gen bei thrombophiler Diathe- se erfordern eine prophylakti- sche orale Antikoagulationstherapie.

Als besonders thromboemboliege- fährdet gelten Patienten mit einer me- chanischen Herzklappenprothese.

Zwar konnte das Thromboembolieri- siko bei diesem Patientenkollektiv durch Verwendung biokompatibler Materialien und moderner Designs der Herzklappenprothesen, darüber hinaus durch eine differenziertere In- dikationsstellung und frühzeitige

Blutungs- und

Thromboembolierisiko

Wie bei jeder anderen Therapie- form sind zu erwartender Nutzen und mögliches Risiko durch den Arzt indi- viduell und sorgfältig abzuwägen. In einer aktuellen Übersicht wird die Blutungshäufigkeit unter oraler Anti- koagulation zwischen 4,3 Prozent und 42,4 Prozent aller Patienten angege- ben (6). Wegen unterschiedlicher De- finition des Begriffs „Blutungskom- plikation" sind diese randomisiert er- hobenen Daten nur bedingt ver- gleichbar. Schwere Blutungskompli- kationen wie zerebrale Blutungen oder transfusionspflichtige Blutungen finden sich in einer Inzidenz von 1,4 Prozent pro Jahr (4). Das Throm- boembolierisiko wird mit 0,7 bis 4,6 Ereignissen/100 Patientenjahre ange- geben. Nach Aortenklappenersatz wurde eine Inzidenz von 0,7 bis 2,9 pro 100 Patientenjahre gefunden.

Operationsindikation in den letzten Jahren gesenkt werden, stellt aber auch heute noch ein bedeutendes Komplikationsrisiko dar.

Die Komplikationsrate durch Blutungen und thromboembolische Ereignisse bei oral antikoagulierten Patienten hängt entscheidend von der Intensität und Stabilität der Gerin- nungshemmung ab.

Seit 1986 besteht die Mög- lichkeit, daß Patienten mit Hilfe ei- nes Gerinnungsmeßgeräts die Throm- boplastinzeit (Quickwert) selbst messen und dementsprechend Do- siskorrekturen des oralen Anti- koagulanzes selbständig vornehmen.

Inzwischen gibt es einfache Gerin- nungsmonitoren, bei denen nach Auftragen eines Tropfens Kapillar- blutes auf einen Testträger das Meßergebnis unmittelbar angezeigt wird.

Möglichkeiten der Risikominimierung

Die Wahl des optimalen thera- peutischen Bereiches der oralen Anti- koagulation ist von großer Bedeu- tung. Studien belegen, daß dieser in- dividuell festzulegende therapeuti- sche Bereich nicht nur von der Grunderkrankung selbst, sondern auch von patientenspezifischen Fak- toren wie Lebensalter, Ulkus- anamnese, zusätzlicher Medikation und Begleiterkrankungen wie Hyper- tonie abhängig ist. Eine kritische Indi-

1 Herz-Kreislauf-Klinik (Ärztliche Direktorin:

Dr. med. C. Hallhuber), Bad Berleburg

2 Abteilung Hämostaseologie und Transfusi- onsmedizin, Kerckhoff-Klinik (Direktor: Prof.

Dr. med. G. Müller-Berghaus), Bad Nauheim

3 Innnere Abteilung des Knappschaftskran- kenhaus (Chefarzt: Prof. Dr. med. J. Popen- berg) Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität-Gesamthochschule-Essen

kationsstellung und die sorgfältige Beobachtung etwaiger Interaktionen können zur Risikosenkung beitragen.

Dem gleichen Ziel dient die Verbesse- rung der Patientencompliance. In ei- ner kürzlich veröffentlichten Studie konnte das Embolierisiko bei Herz- klappenpatienten, die nach einer Schulung ihre individuellen Dosiskor- rekturen selbst vornahmen, von 4,7 Prozent auf 1,1 Prozent pro Patien- tenj ahr reduziert werden (8).

Die Selbstkontrolle der Antikoagulation

Die Kontrolle der oralen Antiko- agulation erfolgt in Deutschland in der Regel ambulant durch den Haus- arzt, den Kardiologen oder an einer Klinikambulanz. Die Bestimmung der Thromboplastinzeit wird meist nach der von Quick angegebenen Me- thode durchgeführt, darüber hinaus findet auch der Hepato-Quick®-Test Verwendung. Es konnte gezeigt wer- den, daß so nur etwa 60 Prozent der erfaßten Werte im erwünschten the- rapeutischen Bereich liegen. In den Niederlanden werden oral antikoagu- lierte Patienten durch spezielle Thrombosezentren ambulant betreut, hier liegen 77 Prozent der gemesse- nen „Quickwerte" im erwünschten therapeutischen Bereich (7).

Vergleichbar der Blutzucker- selbstkontrolle des insulinpflichtigen Diabetikers besteht seit 1986 für Pati- enten unter oraler Antikoagulation die Möglichkeit, mit Hilfe eines Ge- rinnungsmeßgerätes das Maß der An- tikoagulation selbst zu prüfen und auch die entsprechenden Dosiskor- rekturen vorzunehmen. Vorausset- zung hierfür ist eine patientengerech- te Schulung über die Blutgerinnung und die orale Antikoagulation sowie eine gründliche Einweisung in die Be- dienung des Gerätes. Inzwischen ste- A-442 (56) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 7, 17. Februar 1995

Tabelle 2: Verteilung der selbstkontrollierten Thromboplastinzeiten

Zeitraum 1986-1988 1989-1990 1991-1992

Anzahl der Messungen

1 821 4 686 14 808

Anzahl der Patienten 59 101 216

Therapiebereich Hepato-Quick 10-20% INR 4,0-2,7 Toleranzbereich Hepato-Quick 7-10%, 20-25%

INR 4,5-4,0, 2,7-2,2 Außerhalb des Toleranz- bereiches, Hepato-Quick weniger als 7%, mehr als 25%

INR mehr als 4,5 weniger als 2,2

79,7% 81,5% 83,1%

13,9% 13,7% 12,3%

6,4% 4,8% 4,6%

MEDIZIN KURZBERICHT

Tabelle 1: Verteilung der selbstkontrollierten Thromboplastinzeiten, 20 Patienten, Beobachtungszeitraum sechs Monate

Therapeutischer Toleranzbereich außerhalb

Bereich des Toleranzbereiches

Hepato-Quick 10-20% 6-9% niedriger als 6%

21-24% höher als 24%

International 4,2-2,7 4,7-4,3 niedriger als 2,3

Normalized 2,6-2,3 höher als 4,7

Ratio (INR)

Anteil aller 87% 12% 10/0

Messungen

hen einfach zu handhabende Geräte zur Verfügung; umständliches Pipet- tieren von Blut und Reagenzien ent- fällt. Bei der neueren Generation von Gerinnungsmonitoren für Patienten genügt es, einen Tropfen Kapillarblut aus der Fingerbeere aufzutragen. Der Testträger enthält bereits das Throm- boplastinreagenz; das Meßergebnis wird unmittelbar auf einem Display angezeigt. Neben dem gebräuchli- chen „Quickwert" in Prozent-Akti- vität kann das Ergebnis auch in INR (International Normalized Ratio) an- gegeben werden. Inzwischen sind in verschiedenen Zentren mehr als 1 500 Patienten geschult worden, überwie- gend Herzklappenpatienten im Rah- men der Anschlußheilbehandlung nach Prothesenimplantation.

Darüber hinaus sind aber auch Patienten, die unter rezidivierenden Beinvenenthrombosen, Lungenem- bolie oder anderen Formen thrombo- philer Diathese litten, nach diesem neuen Verfahren geschult worden.

Wie schon die Erfahrung mit der Schulung von Diabetikern zeigen konnte, ist bei geeigneten Patienten eine bessere Anpassung der Therapie an individuelle Gegebenheiten mög- lich. Insbesondere von aktiven, le- bensbejahenden Menschen wird diese Möglichkeit begeistert angenommen und rasch erlernt. Die Selbstkontrolle erlaubt diesen Patienten, sich aktiv mit ihrem chronischen Leiden ausein- anderzusetzen: Sie trägt zur Bewälti- gung körperlicher Einschränkungen, negativer Emotionen und einer mög- lichen psychischen Krise beispielswei- se nach Herzklappenersatz bei. Wei- tere Vorteile sind die Schonung der Venen durch Verwendung von Kapil-

larblut und eine sonst nicht mögliche Unabhängigkeit bei Reisen insbeson- dere ins Ausland.

Die Übertragung von Therapie- verantwortung vom Arzt auf den Pati- enten bewirkt eine grundlegende Ver- änderung des Arzt-Patienten-Ver- hältnisses. Durch den konstruktiven Dialog kann eine neue, für beide Sei- ten befriedigende Qualität entstehen.

Die Selbstkontrolle der Antikoagula- tion durch den Patienten selbst macht ihn zum mündigen Partner des Arz- tes.

Es konnte gezeigt werden, daß die Selbstkontrolle der Antikoagula- tion eine zuverlässige Methode ist, mit der die Patienten selbständig eine außergewöhnlich stabile Gerinnungs- hemmung erreichen. Dabei verbleibt der Patient weiterhin in der Betreu-

ung des in der Antikoagulation erfah- renen Arztes.

Ergebnisse

bisheriger Studien

Eine zunächst vorhandene Skep- sis gegenüber dieser neuen Methode konnte durch verschiedene Studien ausgeräumt werden. Nachuntersu- chungen bezüglich der Qualität der selbstbestimmten Thromboplastin- zeiten, der Häufigkeit der Selbstkon- trolle und der möglichen Komplika- tionen liegen aus drei in der Selbstbe- stimmung erfahrenen Zentren vor.

Tabelle 1 zeigt die Verteilung der selbstkontrollierten Thromboplastin- zeiten bei einem Kollektiv von 20 Pa- tienten in der Fachklinik Rhein/Ruhr

Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 7, 17. Februar 1995 (57) A-443

in Essen-Kettwig. Hier lag nur 1 Pro- zent außerhalb des Toleranzbereiches (11).

Tabelle 2 zeigt die Verteilung der selbstkontrollierten Thromboplastin- zeiten an der Herz-Kreislauf-Klinik Bad Berleburg zwischen 1986 und 1992. Die Rate der außerhalb desTo- leranzbereiches gemessenen Werte lag bei Selbstbestimmern zwischen 4,6 und 6,4 Prozent (1).

An der Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim, fand sich bei der Kontrolle von 51 Selbstbestimmern in einem Beobachtungszeitraum von einem Jahr, daß im Laufe eines Jahres der Anteil der Meßwerte im therapeuti- schen Bereich kontinuierlich von 58 Prozent auf 72 Prozent zugenommen hat (3). Es konnte gezeigt werden, daß über 90 Prozent der gemessenen Werte im therapeutischen Bereich und Toleranzbereich lagen.

Verglichen mit den konventio- nellen Verfahren der Überwachung der Antikoagulation- hier liegen nur 60 Prozent der "Quickwerte" im the- rapeutischen Bereich (10),- gelingt es den Selbstbestimmern in größerem Umfang, die Thromboplastinzeit im Zielbereich zu halten.

Selbstbestimmer, die sich aktiv mit dieser Methode auseinanderset- zen, können im Zeitverlauf die Ein- stellung der oralen Antikoagulation weiter optimieren.

In einem nicht randomisierten und retrospektiven Vergleich von 317 Patienten mit St-Jude-Medical-Pro- thesen und konventioneller Gerin- nungskontrolle mit 92 Patienten mit unterschiedlichen Prothesentypen, aber selbstbestimmten Gerinnungs- wertell betrug die Blutungsrate in der konventionell kontrollierten Patien- tengruppe 4,38 Prozent pro Patien- tenjahr, bei den Selbstbestimmern 3,38 Prozent. Bezüglich thromboem- bolischer Ereignisse fanden sich in der konventionell kontrollierten Gruppe zwei Ereignisse mit bleiben- den neurologischen Schäden und sechs Ereignisse mit vorübergehen- den neurologischen Symptomen, was einer linearen Rate von 0,49 Prozent und 1,46 Prozent pro Patientenjahr entspricht. Dagegen traten bei den Selbstbestimmern keine thromboem- bolischen Ereignisse auf (2). Bei der Interpretation dieser Daten ist aber

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KURZBERICHT / FÜR SIE REFERIERT

zu beachten, daß es sich um eine posi- tive Patientenselektion bei den Selbstbestimmern handelt.

Eine prospektive Studie zur Eig- nung eines Patienten zur Selbstbe- stimmung liegt noch nicht vor. Bis heute gibt es ebenso keine prospekti- ve randomisierte und kontrollierte Studie, die die konventionelle Gerin- nungskontrolle mit der Selbstbestim- mung vergleicht.

Kostenübernahme zumeist unproblematisch

Nach erfolgreicher Schulung und Prüfung erhalten langzeitantikoagu- lierte Patienten eine ärztliche Be- scheinigung und Verordnung zur Vor- lage bei der Krankenkasse mit der Bitte um Kostenübernahme für ein Gerinnungsselbstmeßgerät und Zu- behör. Die Richtlinien über den Heil- und Hilfsmittelkatalog der Spitzen- verbände der gesetzlichen Kranken- kassen (5) sehen eine Kostenüber- nahme vor, wenn folgende Vorausset- zungen erfüllt sind:

~ Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation aufunabsehbare Zeit,

~ Eignung des Patienten sowie seine Bereitschaft, seine Meßwerte vom behandelnden Arzt prüfen zu lassen,

~ Eine strukturierte Schulung in einem entsprechenden Zentrum.

Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl1995; 92: A-442-444 [Heft 7]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Uwe Taborski Kerckhoff-Klinik GmbH Abteilung Hämostaseologie und Transfusionsmedizin

Benekestraße 2-8 61231 Bad Nauheim

Dr. med. Franz-Josef Wittstamm Arbeitsgemeinschaft Selbstkontrolle der Antikoagulation (ASA)

Knappschaftskrankenhaus Am Deimelsberg 34 a 45276 Essen-Steele A-444 (58) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 7, 17. Februar 1995

Antioxidanzien und Dickdarmkrebs

Aufgrund von Beobachtungen, daß eine gemüse- und obstreiche Ernährung vor Kolonkarzinomen schützt, wurde den in dieser Er- nährung vorkommenden antioxidie- rend wirkenden Vitaminen ein pro- tektiver Effekt zugeschrieben. Um diese Hypothese zu überprüfen, führ- ten die Autoren eine randornisierte kontrollierte Studie durch, in der die Effektivität von Vitamin A (ß-Ka- rotin), Vitamin C und Vitamin E in der Prävention von kalorektalen Adenomen, den Vorstufen des Karzi- noms, untersucht wurde.

864 Patienten wurden in vier Be- handlungsgruppen unterteilt, die über vier Jahre Plazebo, Vitamin A (25 mg/die), Vitamin C (1 g/die) und E ( 400 mg/die) oder ß-Karotin und Vit- amin C und E zu sich nahmen. Zu Be- ginn der Studie, nach einem und nach vierJahrenwurde eine komplette Ko- loskopie durchgeführt und nach neu aufgetretenen Adenomen gefahndet.

Bei den 751 nachuntersuchten Patien- ten ergab sich für keine der Behand- lungsstrategien eine Reduktion in der Auftretenswahrscheinlichkeit von kolarektalen Adenomen. Auch eine genauere Unterteilung in Patienten- subgruppen oder der Adenomgröße oder Lokalisation ließ keine Effekti- vität der Behandlung erkennen.

Die Autoren folgern, daß auf- grundihrer Untersuchungen eher an- deren Faktoren als den Vitaminen ein protektiver Effekt bezüglich des Auf- tretens kolarektaler Karzinome zu- kommt und daß eine Behandlung mit Vitamin A, C und E keinen Nutzen in der Prävention kolarektaler Karzino-

me hat. acc

Greenberg, ER et al.: A clinical trial of an- tioxidant vitamins to prevent colorectal adenoma. N Eng! J Med 1994; 331: 141-7.

Dr. Greenberg, Dartmouth Medical School, Hannover, NH 03755-3861, USA.