so kommen hierfür zahlreiche Ursa- chen in Betracht. Sie können auf Seiten des Arztes, des Patienten oder des Hochdrucks liegen (siehe Textkasten:
Mögliche Ursachen für eine vermeintli-
che therapieresistente Hypertonie). Die Analyse wird in aller Regel ergeben, daß eine der genannten korrigierbaren Ursachen für die unzureichende Blut- druckeinsenkung verantwortlich ist und daß deshalb eine therapieresisten- te Hypertonie gar nicht vorliegt.
Der Arzt als Ursache
Die häufigste Ursache ist eine inadäquate Therapie. Immer wieder kann man beobachten, daß einem Hypertoniker bei unzureichender Blutdrucksenkung immer mehr, vor allem auch neue, noch wenig erprob- te blutdrucksenkende Substanzen verordnet werden, bis die Liste schließlich fünf und mehr Antihyper- tensiva enthält. Dabei ist die Dosie- rung der Einzelkomponenten in die- sen Mehrfachkombinationen meist unzureichend (Tabelle 1). Die Defi- nition der resistenten Hypertonie setzt deshalb mit gutem Grund vor- aus, daß drei Antihypertensiva in maximaler Dosierung oder im obe- ren Bereich üblicher Tagesdosen, darunter ein Diuretikum, verordnet werden. Leider kennt selbst der Spe- zialist für viele Antihypertensiva, vor allem für Nachfolgepräparate aus gleichen, schon länger bekannten Substanzgruppen, nicht die Maxi- maldosis. Vielfach werden nämlich – teils aus marktstrategischen Überle- gungen – von den Herstellern nur Dosen bis in den mittleren Bereich der Dosis-Wirkungs-Kurve klinisch
geprüft und zugelassen. In diesen Fällen entsprechen dann die oberen Dosisangaben im Beipackzettel oder in der Roten Liste nicht der maximal wirksamen Dosis. Konkret heißt dies: Die maximal zu- gelassene Dosis zweier ACE-Hemmer kann in unterschiedlichen Bereichen der Dosis- Wirkungskurve liegen und deshalb unter- schiedlich antihyper- tensiv wirksam sein.
Die Übersicht- lichkeit wird auch noch durch ein ande- res Phänomen beein- trächtigt: Bei Medika- menten, die in ver- schiedenen Dosierun- gen angeboten werden, kann die oberste Dosisstufe sehr wohl der Maximaldosis entsprechen (zum Beispiel 25, 50 und 100 mg des Beta-
blockers Atenolol; Maximaldosis 100 mg/d). Andere Antihypertensi- va, bei denen die höchste Dosisstufe nur einem Bruchteil der Maximaldo- sis entspricht, werden nahezu regel- mäßig unterdosiert (zum Beispiel 1,
2 und 4 mg des Alphablockers Doxa- zosin; Maximaldosis 16 mg/d).
Während in diesem Fall die maximal wirksame Dosis in den Arzt- informationen genannt wird, ist die- se in vielen anderen Fällen nicht pu- bliziert, nicht klinisch geprüft und deshalb nicht zugelassen. Besonders bedeutsam ist, daß mit den heute verfügbaren fixen Kombinationen es in den meisten Fällen nicht gelingt, die einzelnen Komponenten adä- quat auszudosieren.
Aus diesem Grund ist jeder The- rapeut gut beraten, bei schwer ein- stellbarer Hypertonie Einzelsubstan- zen zu verordnen, deren maximal wirksame Dosis gut bekannt ist. Eine Auswahl von Antihypertensiva mit zuverlässig bekannten Maximaldo- sen ist in Tabelle 2 genannt. Die Ta- gesdosen von Arzneimitteln mit un- zureichender 24-Stunden-Wirkung müssen auf mehrere Einzeldosen aufgeteilt werden, damit die antihy-
pertensive Wirkung zwischen zwei Dosisapplikationen weitgehend er- halten bleibt. Therapieresistenz kann auch auf Arzneimittelinteraktionen beruhen. Einige häufig verordnete Medikamente erhöhen den Blutdruck A-2549
M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 40, 4. Oktober 1996 (49)
Definition der therapieresistenten Hypertonie
Keine Senkung des Blutdrucks:1 unter 140/90 mm Hg beziehungsweise 1unter 160 mm Hg systolisch bei isolierter
systolischer Hypertonie
1trotz Dreierkombination in maximaler Dosie- rung unter Einschluß eines Diuretikums Voraussetzung
1Regelmäßige Einnahme der Antihypertensiva 1Adäquate nicht-medikamentöse Maßnahmen 1Ausschluß sekundärer Hochdruckursachen
Tabelle 1
Inadäquate Therapie bei vermeintlich therapieresistenter Hypertonie
Patient, männlich, geboren 1945
Überweisung wegen therapierefraktärer Hypertonie Blutdruck: beim Hausarzt ´' 200/120 mmHg
Poliklinik: 182/124 mmHg (6 Messungen)
ABDM 24h 206/126 mmHg
tags 211/129 mmHg
Laufende antihypertensive Medikation
Medikament Dosis (mg/d) Rote Liste
Lisinopril1) 2 x 20 mg übliche Erhaltungsdosis 10 mg Doxazosin2) 2 x 4 mg Maximaldosis 16 mg
Minoxidil2) 3 x 2,5 mg Dosis 5–40 mg
Indapamid3) 2 x 2,5 mg 1 x 2,5 mg, keine Dosissteigerung Bisoprolol3) 2 x 10 mg 1 x 10 mg, Steigerung nur ausnahmsweise Urapidil3) 2 x 90 mg Erhaltungsdosis 30–180 mg
Nilvadipin3) 2 x 16 mg 1 x 16 mg morgens
Patient ist zu fest vereinbarter stationärer Aufnahme nicht erschienen!!
1)Maximaldosis erreicht, aber durch Zulassung nicht gedeckt
2)Maximaldosis deutlich unterschritten
3)Maximaldosis nicht ausreichend bekannt
