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um Teil augenfällige Abweichun- gen in der Pflegebegutachtung und in die Einstufung in die drei vorge- sehenen Pflegestufen weisen der Me- dizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) für die soziale Pflegepflichtver- sicherung und Medicproof, zuständig für die Begutachtung in der privaten Pflegepflichtversicherung, auf. So ur- teilten die Ärzte des MDK unverändert mit einem Drittel aller Anträge auf Lei- stungen der ambulanten Pflege mit„nicht pflegebedürftig“ im Sinne von Sozialgesetzbuch XI. Dagegen wurden im Bereich der privaten Pflegeversiche- rung im vergangenen Jahr lediglich 21,39 Prozent aller Begutachtungsfälle im ambulanten Sektor als nicht pflege- bedürftig (abgelehnt) beurteilt, im sta-
tionären Bereich 9,63 Prozent als nicht pflegebedürftig.
In der sozialen Pflegeversicherung wurden in 47 Prozent aller Fälle im ver- gangenen Jahr Pflegestufe I, in 17 Pro- zent der Fälle Pflegestufe II und in fast vier Prozent Stufe III empfohlen, wie aus der jüngsten Statistik des Medi- zinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenversicherung (MDS), Es- sen, für das Jahr 2002 hervorgeht.
Im Vergleich zu den Empfehlungen des Jahres 2001 bedeutet dies: Der An- teil der Empfehlungen der Stufe I nahm um 1,6 Prozentpunkte zu, wohingegen die Anteile der Empfehlungen zur Be- gutachtung der Pflegestufen II und III abnahmen. Im Bereich von Medicproof beurteilten die begutachtenden Ärzte
und Pflegefachkräfte wie folgt: Stufe I:
50,39 Prozent, Stufe II: 22,99 Prozent und Stufe III: 5,22 Prozent. Im Bereich der stationären Pflege gab es im Be- reich von MDK und Medicproof fol- gende Verteilung der Testate:
MDK/MDS: Bei den Antragstellern auf Genehmigung von stationärer Pfle- ge wurde in 16,5 Prozent aller Fälle der Antrag abgelehnt. In 45,3 Prozent der Anträge wurde Pflegestufe I, in 31,4 Prozent Stufe II und 6,8 Prozent Pflege- stufe III gewährt. Im Vergleich zum Vorjahr gab es hier nur geringfügige Verschiebungen.
Großes Bearbeitungspensum
Der MDK hat festgestellt, dass im ver- gangenen Jahr in 32,7 Prozent aller Fäl- le der Versicherte einen erheblichen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbe- darf hatte. Der gewachsene allgemeine Betreuungsbedarf ist im Wesentlichen auf die neu eingeführten Leistungen im Zusammenhang mit dem in Kraft getre- tenen Pflegeleistungs-Ergänzungsge- setz notwendig geworden (§§ 45 a SGB XI ff.). Neben der Inanspruchnahme von speziellen Leistungen teilstationä- rer oder kurzzeitpflegerischer Einrich- tungen oder bereits zugelassener Pfle- gedienste zählen dazu insbesondere nach Landesrecht anerkannte nieder- schwellige Betreuungsangebote.
Insgesamt gingen beim MDK im Jahr 2002 rund 1,41 Millionen Begut- achtungsaufträge ein. Das Volumen be- wegt sich damit seit 1998 auf einem konstant hohen Niveau.
Die Medicproof-Gutachterärzte hat- ten im Jahr 2002 insgesamt 110 188 Auf- träge zu bearbeiten; das Begutach- tungsvolumen beträgt mithin rund zehn Prozent dessen, was im Bereich der sozialen Pflegeversi- cherung anfällt. Von den Aufträgen wur- den 104 776 gutach- terlich bearbeitet.
Ende 2002 waren mithin 5 442 Aufträ- ge noch nicht erle- digt. Bei 9 451 Vor- gängen handelte es sich überwiegend um eigenständige Auf- T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3819. September 2003 AA2423
Pflegeversicherung
Begutachtungen auf
konstant hohem Niveau
Ergebnisse der medizinischen Gutachterdienste der
sozialen und privaten Pflichtversicherung für das Jahr 2002
´ Tabelle 1CC´
Bei den Medizinischen Diensten eingegangene Begutachtungsaufträge 1998–2002 (1. bis 3. Quartal)
eingegangene davon in Prozent nach beantragter davon in Prozent nach
im Begutachtungs- Leistungsart Auftragsart
Jahr aufträge ambulant stationär § 43a Erstauftrag Folgeauftrag Widerspruch
1998 1 454 382 77,9 20,9 1,2 58,4 34,9 6,7
1999 1 431 169 78,6 20,7 0,7 56,4 37,6 6,0
2000 1 423 503 77,4 21,9 0,7 55,7 38,4 5,9
2001 1 419 865 77,7 21,7 0,6 53,2 41,0 5,8
2002 1 414 303 76,4 22,9 0,6 52,9 41,3 5,8
Quelle: MDS Datenservice und -vertrieb
´ Tabelle 2CC´
Gutachterliche Empfehlung einer Pflegestufe in Prozent bei Erstbegut- achtungen 2001 und 2002*
ambulant in % stationär in % Empfehlung
2001 2002 2001 2002 nicht pflegebed. 32,8 32,2 16,6 16,5 Stufe 1 45,4 47,0 45,2 45,3 Stufe 2 17,5 16,9 31,2 31,4
Stufe 3 4,3 3,9 7,0 6,8
* ohne Sonderdienste – Quelle: MDS Datenservice und -vertrieb
´ Tabelle 3CC´
Medicproof-Einstufungen (Erstgutachten) 1. Januar bis 31. Dezember 2002
nicht pflegebedürftig Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 ambulant 21,39 % 50,39 % 22,99 % 5,22 % gesamt:28 263 6 046 14 243 6 498 1 476 stationär 9,63 % 35,19 % 40,70 % 14,48 %
gesamt:4 953 477 1 743 2 016 717
Quelle: Medicproof GmbH, Köln, Geschäftsbericht für 2002, Köln, Juli 2003
träge zur Pflegehilfsmittelbegutachtung oder um Beurteilungen des Pflegebe- darfs nach „Aktenlage“, mit vorläufiger Entscheidung über die Pflegestufe, um die Entlassung eines Anspruchsberech- tigten aus der stationären Kranken- hausbehandlung und die Unterbringung in einer vollstationären Pflegeeinrich- tung zu ermöglichen.
Keine Routine bei
Wiederholungsgutachten
Bemerkenswert ist der Rückgang in beiden Sektoren der Versicherung im Hinblick auf eine Wiederholungsbegut- achtung – entweder auf Veranlassung der Pflegekasse, der privaten Kranken- versicherung oder des betroffenen Ver- sicherten. Eine zeitlich routinisierte
Einholung eines Wiederholungsgutach- tens ist seit dem Urteil des Bundessozi- algerichts vom 2.August 2001 (Az.: B 3 P 21/00 R und B 3 P 401/R) nicht mehr zulässig, weil nach dem Urteil stets ein konkreter Anlass für die Wiederholung eines Gutachtens vorliegen muss. Nach Einschätzungen von Medicproof dürfte sich dieser Trend auch in der Zukunft verstärkt fortsetzen. Entsprechend rückläufig ist die Kapazitätsauslastung der Gutachter, die mit Medicproof ver- traglich verbunden sind, wie der Ge- schäftsführer des Prüfdienstes der Pri- vaten Krankenversicherung, Medic- proof GmbH, Dr. jur. Christoph Uleer, in einem Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt feststellte.
Im Sektor von Medicproof ist seit Beginn der Pflegepflichtversicherung (1995) eine relativ hohe Fluktuation bei
den vertraglich verbundenen Gutach- terärzten festzustellen. War vor fünf Jah- ren noch von einer „Serienkündigung“
seitens Medicproof zu berichten, so hat sich dies in den letzten beiden Jahren auf einem mittleren Niveau stabilisiert. Ins- gesamt sind mit Medicproof 862 ärztli- che Gutachter und 71 Pflegefachkräfte vertraglich verbunden, die die Begutach- tungsaufträge von allen 43 privaten Krankenversicherungsunternehmen, die eine private Pflegeversicherung betrei- ben, durchführen. Im vergangenen Jahr wurden mit 28 Gutachtern (Ärzten) und zehn Pflegefachkräften neue Rahmen- verträge abgeschlossen. Im gleichen Jahr wurden 80 Verträge (69 Ärzte und elf Pflegekräfte) gekündigt. In 57 Fällen veranlasste die Vertragsauflösung Me- dicproof; 23 freie Mitarbeiter kündigten von sich aus den Rahmenvertrag.
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DÄ: Befürchten Sie, dass die Medicproof-Ärzte wegen der jüng- sten politischen Diskussion zur Zu- kunft der Pflegeversicherung „ar- beitslos“ werden könnten?
Dr. jur. Christoph Uleer:Ei- nen Auftragsrückgang sehen wir wegen der verringerten Zahl der Wiederholungsgutachten schon.
Wir wollen dem begegnen, indem Medicproof GmbH ihre Dienste auch den Städten und Gemeinden für die Sozialhilfe anbietet.Arbeits-
losigkeit ist aber nicht zu befürchten, weil die politische Verunsicherung bei der Pflegeversi- cherung die private Pflegepflichtversicherung nicht erreichen kann. Sie hat im Gegensatz zur sozialen Pflegeversicherung für die Zukunft vorgesorgt, inzwischen mit 9,8 Milliarden Euro, das sind etwa fünf Jahresbeiträge für jeden der fast neun Millionen Versicherten. Deshalb konnten dreimal sogar die Beiträge gesenkt werden.
DÄ: Seit In-Kraft-Treten der Pflegepflicht- versicherung im Januar 1995 wurden die pau- schalen Vergütungssätze für die vertraglich mit Medicproof verbundenen Gutachter nur unzu- reichend erhöht. Sind die Vergütungen ausrei- chend, und entsprechen sie vergleichbaren Auf- wendungen und Vergütungen nach der GOÄ?
Dr. Uleer:Seit die private Krankenversiche- rung (PKV) im Jahr 1996 Medicproof GmbH übernommen hat, sind die Arzthonorare drei- mal erhöht worden, und zwar von 66 Euro über
82 Euro auf 92 Euro im Jahr 1999.
Im vergangenen Jahr wurden die Honorare dann noch einmal auf 100 Euro angehoben. Zurzeit ent- sprechen die Gutachterhonorare in etwa der nach der GOÄ zum 2,3fachen Satz möglichen Vergü- tung. Außerdem haben wir seither die Reisekostenpauschale deutlich verbessert und die von der Recht- sprechung veranlasste Mehrwert- steuer für die Gutachter übernom- men. Über eine weitere Verbesse- rung wird im Zusammenhang mit einer Opti- mierung des Informationsaustauschs über Da- tenverarbeitung nachgedacht.
DÄ:Vor fünf Jahren meldete Medicproof ei- ne überdurchschnittlich hohe Anzahl von Kün- digungen von Rahmenverträgen mit ärztlichen und sonstigen Gutachtern. Was waren die Ur- sachen, und hat sich die Fluktuation inzwischen auf einem geänderten Niveau eingependelt?
Dr. Uleer: Die nach der Übernahme von Medicproof durch die PKV auf circa 12 Prozent angestiegene Fluktuation hat sich inzwischen bei rund acht Prozent jährlich eingependelt. Zu ihr tragen nicht nur Vertragsauflösungen infol- ge des Erreichens der Altersgrenze, des geringer gewordenen Beschäftigungsumfanges oder qualitative Mängel bei, sondern auch Vertrags- beendigungen durch die Gutachter selbst.
DÄ:Was tut Medicproof für die Qualitätssi- cherung, die Fortbildung und Unterweisung ih-
rer Gutachter? Findet ein regelmäßiges Gutach- tercontrolling statt?
Dr. Uleer:Die Qualitätssicherung ist in er- ster Linie Aufgabe der sieben hauptamtlich bei Medicproof beschäftigten Ärztinnen und Ärz- te. Es erfolgt eine tägliche Stichprobenkontrol- le in der Reihenfolge des Posteingangs. Bei je- dem Gutachter werden 35 Angaben einer Prü- fung unterzogen. Neben der Überprüfung auf Vollständigkeit und formale Mängel geht es um die Einhaltung gesetzlicher Vorgaben. Die- ses Verfahren erleichtert die generelle Auf- deckung von Schwachstellen und eine ständi- ge Qualitätsverbesserung. Die Fortbildung um- fasst fünf Elemente: Bei der Einstellung neuer Gutachter gibt es Einführungsseminare, teil- weise sogar im kleinsten Kreis. Zu grundsätzli- chen Fragen gibt es spezielle Fortbildungsver- anstaltungen, zum Beispiel zur Hilfsmittelver- sorgung und zu den Besonderheiten der Kin- derbegutachtung. Zwischen den Gutachtern werden regelmäßig regionale Treffen zum Er- fahrungsaustausch unter der Moderation der Kölner Zentrale organisiert. Sie werden in der Regel von 20 Gutachtern besucht. Bei beson- ders wichtigen Anlässen gibt es auch zentrale Veranstaltungen mit bis zu mehreren Hundert Teilnehmern. Die hauptamtlich tätigen Ärzte von Medicproof stehen den Gutachtern auch für die individuelle Beratung zur Verfügung.
Dasselbe gilt auch für die Versicherungsunter- nehmen. Den Erfolg der Qualitätssicherung messen wir an den Beschwerden der Versicher- ten. Sie machen inzwischen weniger als 0,01
Prozent der Fälle aus. ))
Dr. jur. Christoph Uleer, Geschäftsfüh- rer von Medicproof GmbH, Köln
Foto:Archiv
Nachgefragt
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Unter den ärztlichen Gutachtern sind 23 Prozent praktische Ärzte und 77 Prozent ausschließlich Fachärzte. Im Einzelnen entfallen auf die Fachgebiete folgende Relativzahlen: 21 Prozent All- gemeinärzte, 14 Prozent Internisten, 12 Prozent Arbeitsmediziner, sechs Pro- zent andere Fachrichtungen, jeweils fünf Prozent Chirurgen und Fachärzte für öffentliches Gesundheitswesen, vier Prozent Neurologie und Psychiatrie und drei Prozent Pädiatrie.
Jeder Vertragsgutachter bearbeitet im Durchschnitt neun Formulargutach- ten im Monat. In den neuen Bundeslän- dern werden ein bis drei Aufträge je Monat abgewickelt. In Nordrhein- Westfalen, Baden-Württemberg und Bayern liegt die durchschnittliche Aus- lastung je Gutachter und Monat über dem Bundesdurchschnitt. Die Zeit- spanne zwischen dem Datum der Auf- tragserfassung bis zur Rückmeldung lag im Jahr 2002 bei Medicproof bei ambu- lanten Begutachtungen bei 25 Tagen, bei stationären Begutachtungen bei 22 Tagen. Im Vergleich zum Vorjahr hat sich die Bearbeitungszeit um durch- schnittlich ein bis zwei Tage verlängert.
Darin spiegelt sich die verstärkte Qua- litätssicherung wider.
Höhere Honorare
Das Gutachtenhonorar für die Abwick- lung eines Standardgutachtens „vor Ort“ wurde am 1. April 2002 von 92,03 Euro auf jetzt 100 Euro, das Honorar für ein Zweitgutachten von 204,52 Euro auf 210 Euro erhöht. Die Honorare für Kindergutachten wurden ebenso ver- bessert, und am 1. Juli 2002 wurde eine verbesserte Fahrtkostenregelung in Kraft gesetzt.
Künftig will Medicproof ihren Ser- vice ausbauen, um ihre frei geworde- nen Kapazitäten besser auszulasten.
Die Bearbeitungszeit soll durch elek- tronische Fernübertragung zwischen Gutachtern und der Kölner Verwal- tungszentrale verkürzt werden. Me- dicproof stellt den Gutachtern eine geeignete Software zur Verfügung. Ein Manko ist allerdings noch, dass die Übermittlung der Aufträge noch kon- ventionell – also auf dem Postweg – er- folgt. Dr. rer. pol. Harald Clade
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it „Orphanet“ steht eine Inter- net-basierende, wissenschaftlich validierte Datenbank für sämtli- che Aspekte seltener, überwiegend ge- netisch bedingter Krankheiten zur Ver- fügung. Sie wendet sich in erster Linie an die primär versorgenden Ärzte und die Betroffenen. Das Projekt wird aus EU-Mitteln gefördert, die Nutzung der Datenbank ist kostenfrei. Eine deut- sche Version steht seit Anfang 2003 zur Verfügung. Die Internet-Seite (siehe www.orpha.net) rufen inzwischen täg- lich rund 5 000 Besucher auf.Die Plattform besteht aus drei Hauptkomponenten:
> Enzyklopädie: Die von internatio- nal anerkannten Experten verfasste, im Peer-Review validierte Datenbank des biomedizinischen Wissens über seltene Krankheiten enthält zurzeit (Stand Juli 2003) Einträge zu 3 686 seltenen Krankheiten (eine Krankheit gilt als
„selten“, wenn sie höchstens eine unter 2 000 Personen betrifft). Ein symptom- bezogener Thesaurus unterstützt den Arzt beim Erstellen einer Verdachts- diagnose. Für 1 723 Krankheiten findet er eine Kurzbeschreibung, für 245 Krankheiten einen Übersichtsartikel.
> Patienten-Management: Die vali- dierte Datenbank über diagnostische und therapeutische Einrichtungen so- wie Beratungsstellen enthält 615 Labo- ratorien, die auf medizinisch-genetische Fragestellungen spezialisiert sind, 996 Spezialkliniken und 158 Beratungsstel- len sowie 619 Adressen von Patienten- Selbsthilfegruppen.
> Forschungsprojekte: Die validierte Datenbank über Forschungsprojekte und klinische Versuche (aufgenommen werden nur mit öffentlichen Mitteln oder
aus Stiftungen finanzierte Projekte) um- fasst 1 436 Einträge; zusätzlich werden 44 klinische Versuche erfasst.
„Orphanet-Deutschland“ (www.or phanet.de) befindet sich noch im Auf- bau. Die Menüführung auf der Website ist vollständig in deutscher Sprache ge- halten, einschließlich des Krankheits- und des Symptomthesaurus. Die diagno- stischen Laboratorien und die Selbsthil- fegruppen sind bereits abrufbar. Im Lau- fe von 2003 und 2004 werden die Adres- sen der genetischen Beratungseinrich- tungen sowie Angaben zu Forschungs- projekten und klinischen Versuchen zur Verfügung gestellt. Darüber hinaus wer- den die Kurzbeschreibungen und Über- sichtsartikel zu einzelnen Krankheiten übersetzt. Zurzeit konstituiert sich der Deutsche Wissenschaftliche Beirat, der unter dem Vorsitz von Prof. Dr. med. Fol- ker Hanefeld, Göttingen, steht.
Wissenschaftlich fundiert
„Orphanet“ bietet sowohl dem Arzt als auch den Betroffenen und ihren An- gehörigen eine wissenschaftlich fun- dierte Datenquelle: Sämtliche Einträge werden durch ein international besetz- tes Expertengremium validiert und mindestens einmal jährlich aktualisiert.
Gleichzeitig dient die Plattform mit 3 833 Links auf externe Web-Seiten als Portal zu weiteren wichtigen Ressour- cen im Internet.
Die praktische Bedeutung einer eu- ropäischen Vernetzung im Manage- ment seltener Krankheiten zeigt sich am folgenden Zahlenvergleich: Wäh- rend in Deutschland diagnostische Tests für 442 genetisch bedingte Krankheiten bereitgestellt werden, sind es europa- weit 671.Aufgrund der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes hat je- der Bürger Anspruch auf europaweite ambulante Versorgung. „Orphanet“
stellt die einzige Datenquelle dar, mit der der Arzt den diagnostischen An- sprüchen von Patienten mit seltenen Krankheiten vollständig gerecht wer- den kann.
Prof. Dr. med. Jörg Schmidtke,Institut für Humangenetik, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover
