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ie Entwicklung bei der Pflege- begutachtung seit Inkrafttre- ten des Pflegeversicherungs- gesetzes (1. Januar 1995) läßt erkennen, daß sich die Begutach- tungspraxis im Bereich dergesetzlichen Pflegekassen, bei denen das Gros der ge- setzlich Krankenversicher- ten gegen das Pflegerisiko versichert ist, und die Praxis im Bereich der privaten Pflegepflichtversicherung einander angenähert haben.
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK), der für den Be- reich der in den Pflegekas- sen Versicherten tätig wird, hat seit Beginn bis zum 31.
Oktober 1996 im Bereich der häuslichen (ambulan- ten) Pflege 844 567 Erst- begutachtungen durchge- führt. Im Januar 1997 wa- ren es 50 090 Erstgutachten im Bereich der häuslichen Pflege. Zur Begutachtung der vollstationären Pflege- bedürftigkeit hat der MDK bundesweit vom 1. Juli bis zum 31. Dezember 1996 insgesamt 653 532 Erstbe- gutachtungen abgewickelt, im Januar 1997 allein 15 699 Gutachten.
Davon wurden im Be- reich der häuslichen Pflege 27,8 Prozent der Antrag-
steller abgelehnt, 36,9 Prozent in Stu- fe I, 25,7 Prozent in die Stufe II und 9,6 Prozent in die Stufe III eingestuft.
Im Bereich der stationären Pfle- ge gab es im Bereich der über den
MDK zu begutachtenden gesetzli- chen Pflegeversicherten folgende Erstbegutachtungen: 15,5 Prozent Ablehnung, 27,7 Prozent Stufe I, 38,5 Prozent Stufe II und 18,3 Prozent Stu- fe III.
Die Zuordnung im Bereich der privaten Pflegepflichtversicherung zeigt die Tabelle. Medicproof GmbH, eine Einrichtung, die im Juni 1996 durch den Verband der privaten Krankenversicherung e.V. (PKV), Köln, übernommen wurde, überprüft gemäß § 18 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) Empfänger von gesetzli- chen Pflegeleistungen regelmäßig alle ein bis zwei Jahre entweder auf Ver- anlassung des privaten Krankenversi- cherungsunternehmens oder infolge eines geltend gemachten höheren Pflegebedarfs.
Zur Zeit sind in der privaten Pfle- gepflichtversicherung rund acht Mil- lionen Mitglieder versichert, rund ei- ne Million mehr, als in der privaten Krankenversicherung in einer Krank- heitskostenversicherung als Mitglieder versichert sind (in der privaten Pflegeversi- cherung sind mehr Perso- nen versichert, weil Beamte und öffentlich Bedienstete der Post AG und der Bahn AG und anderen vergleich- baren Institutionen auto- matisch Mitglied der priva- ten Pflegepflichtversiche- rung sind).
Im vergangenen Jahr gab es rund 100 000 Lei- stungsempfänger in der pri- vaten Pflegeversicherung.
Dies sind rund zehn Prozent aller Pflegeversicherten (bei gesetzlichen und privaten Versicherungsträgern). Im gesamten Jahr 1996 wurden rund 114 000 Leistungsfälle in der häuslichen Pflege ab- gewickelt. Hinzu kommen (hochgerechnet) weitere 35 000 bis 40 000 stationäre Pflegefälle.
Im Jahr 1996 wurden 123 000 Gutachten für sol- che Versicherte erstellt, die in einer privaten Pflege- pflichtversicherung versi- chert sind (die Leistungen in der stationären Pflege- A-2630 (38) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 41, 10. Oktober 1997
T H E M E N D E R Z E I T BERICHTE
Pflegeversicherung
Mehr Begutachtungen werden überprüft
Zu Beginn der gesetzlichen Pflegeversicherung standen zunächst noch die Erst- begutachtungen im ambulanten/häuslichen Bereich und in stationären Pflege- einrichtungen ganz im Vordergrund. Inzwischen dominieren mit fast der Hälfte des Begutachtungsvolumens die Überprüfungs- und Wiederholungsgutachten.
Dies geht aus den Jahresergebnissen für 1996 und das erste Halbjahr 1997 hervor, die von Medicproof Gesellschaft für medizinische Gutachten mbH, Köln, jetzt für den Bereich der privaten Pflegeversicherung vorgelegt wurden.
Tabelle
Ergebnisse der Pflegestufenzuordnung in den Erstgutachten – (Medicproof) private Pflegeversicherung –
Häusliche Pflege
1. Januar – 1. Januar –
31. Dezember 1996 30. Juni 1997
0 8 636 (15,6 %) 3 605 (16,5 %)
I 19 509 (35,2 %) 8 234 (37,6 %)
II 18 973 (34,2 %) 7 170 (32,7 %)
III 8 335 (15,0 %) 2 896 (13,2 %)
Gesamt 55 523 (100 %) 21 905 (100 %) Vollstationäre Pflege
1. Januar – 1. Januar –
31. Dezember 1996 30. Juni 1997
0 3 732 (10,8 %) 718 (9,7 %)
I 6 085 (17,5 %) 1 601 (21,5 %)
II 11 985 (34,6 %) 3 122 (42,1 %)
III 12 860 (37,1 %) 1 982 (26,7 %) Gesamt 34 662 (100 %) 7 433 (100 %)
versicherung setzten zum 1. Juli 1996 erstmals ein). Die Zahl der monatli- chen Begutachtungen im Jahr 1997 hat sich nach Angaben des Geschäfts- führers von Medicproof, Dr. jur. Chri- stoph Uleer, Köln, bei rund 8 000 ein- gependelt – mit geringfügigen saiso- nalen und regionalen Schwankungen.
Für 1997 rechnet Medicproof mit rund 90 000 bis 100 000 Gutachten- Aufträgen.
Zur Zeit sind für Medicproof bundesweit 982 freie Gutachter tätig, ausnahmslos freiberuflich und ne- benberuflich tätige Ärztinnen und Ärzte. Nur ein geringer Teil der gut- achtlich für die Privaten tätigen Ärz- te ist angestellt oder beamtet oder pensioniert. Seit Medicproof den Gutachtendienst von BAD Gesund- heitsfürsorge und Sicherheitstechnik GmbH, Bonn, übernahm, die aus- schließlich mit angestellten gutacht-
lich tätigen Ärzten arbeitete, hat sich die Zahl der für die privaten Kran- kenversicherungen tätigen Ärzte von rund 500 auf jetzt fast 1 000 erhöht.
Unter Beachtung regionaler und qua- litativer Gesichtspunkte geht Me- dicproof davon aus, auf Dauer 800 bis 850 Ärzte unter Vertrag zu nehmen.
c Ärztliche Gutachter erhalten für ein „normales“ Formulargutach- ten (einschließlich eines Hausbesu- ches) pauschal 160 DM. Für frei for- mulierte Obergutachten werden pau- schal 400 DM vergütet. 140 der gut- achtlich für die Privaten tätigen Ärzte sind gleichzeitig als Obergutachter tätig.
Der Anteil der Streitfälle vor den Sozialgerichten weicht in der Pflege- versicherung nicht merklich von den übrigen Sozialversicherungszweigen ab. Zur Zeit sind im Bereich der pri- vaten Pflegeversicherung rund 330
Verfahren wegen Leistungsfragen bei den Sozialgerichten anhängig. Aller- dings ist die Zahl der Streitfälle er- heblich höher als in der privaten Krankenversicherung.
Ein Prozent (80 000) der Mitglie- der der privaten Pflegepflichtversi- cherungen sind mit der Beitragszah- lung säumig.
Weil die Beitragsklagen der pri- vaten Pflegeversicherung vor den So- zialgerichten jedoch überhandneh- men und diese bei der Durchführung ihrer eigentlichen Aufgaben blockie- ren, hat der Verband der privaten Krankenversicherung zusammen mit Medicproof GmbH an den Gesetzge- ber appelliert, die Beitragsklagen auf die Amts- und Landgerichte zu verla- gern. Erhoffter Effekt: wesentlich höhere Durchschlagskraft und Ab- kürzung der überlangen Bearbei- tungszeiten. Dr. Harald Clade
A-2631 Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 41, 10. Oktober 1997 (39)
T H E M E N D E R Z E I T BERICHTE
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ls realitätsfern stufen die priva- ten Pflegedienste das derzeiti- ge Vergütungssystem ein, mit dem die Pflegekassen pflegeri- sche Leistungsaufwendungen berech- nen. Die zu Komplexen („Modulen“) zusammengefaßten Abrechnungsein- heiten entsprächen nicht der alltägli- chen Praxis. Einerseits fehlten in den Modulen bestimmte notwendige An- gebote, so etwa ein Leistungskom- plex, der eine nächtliche Versorgung Pflegebedürftiger enthält. Anderer- seits seien die Leistungskomplexe zur Zeit so gestaltet, daß Teilleistungen mit abgerechnet würden, auch wenn sie im speziellen Fall nicht benötigt würden.Im Laufe des Herbstes sollen nochmals Gespräche stattfinden, die gemeinsame Eckpunkte für die Ver- handlungen auf Länderebene zum Ziel haben.
Die Pflegeverbände schlagen kleinere und differenziertere Lei- stungspakete vor, die den Pflegebe- dürftigen helfen, nur bedarfsgerechte Pflegeleistungen abzurufen. So plä- diert der Arbeitgeber-Verband ambu- lanter Pflegedienste e. V., Hannover, beim grundpflegerischen Leistungs- komplex Waschen/Hautpflege/An- und Auskleiden für drei Wahlmög- lichkeiten: Teilwäsche, Dusche, Voll-
bad. Die bisherigen Leistungskom- plexe seien zu inflexibel und würden den individuellen Bedürfnissen der Pflegebedürftigen nicht gerecht. Im Falle der hauswirtschaftlichen Ver- sorgung, beispielsweise Einkaufen, Kochen und Putzen, soll nicht mehr nach einem Leistungskomplex, son- dern nach einem Zeittakt von jeweils zehn Minuten bezahlt werden.
Streit ums Geld
Verhandlungsbedarf besteht nach Angaben der Arbeitgeberver- bände Pflege auch beim definierten Geldwert, der den Punkten zugeord- net wird, nach denen die erbrachten Leistungen abgerechnet werden. Die zur Zeit geltenden Vergütungsverträ- ge sind ausgelaufen, neue erforder- lich, aber sind noch nicht in Sicht.
Auch ist die Abrechnungspraxis von Bundesland zu Bundesland noch un- terschiedlich und kaum transparent.
So ist beispielsweise in Mecklenburg-
Vorpommern ein Schiedsstellenver- fahren anhängig, in Hessen dagegen sind Forderungen laut geworden, die Punktwerte zu senken, die in anderen Ländern angehoben werden sollen.
Lediglich in Thüringen und in Hessen wird verhandelt.
Die Spitzenverbände der Pflege- kassen wollen dagegen eine weitere Ausdifferenzierung des bisherigen Sy- stems. Größere Leistungskomplexe sollen, mit Ausschlußklauseln verse- hen, eine Weiterentwicklung ergeben.
Die aktuelle Diskussion um Punktwerte und die Bezahlung der Pflegeleistungen wird allerdings mit politischen Forderungen überlagert, die inzwischen thesaurierten Über- schüsse der gesetzlichen Pflegeversi- cherung in Höhe von acht Milliarden DM entweder zu einer Beitragssatz- senkung um mindestens 0,2 Prozent- punkte (so die Forderungen der Bun- desvereinigung der Deutschen Ar- beitgeberverbände) einzusetzen oder aber für einen anderen „sozialen“
Zweck abzuzweigen. Ulf Brandstädter
