D
ie private Pflegepflichtversiche- rung (PPV), also die gesetzliche Pflegeversicherung derjenigen Ver- sicherten, die bei der privaten Kranken- versicherung (PKV) gegen das Krank- heitsrisiko versichert sind, und der Ver- sicherten von Bahn und Post, ist kurz- und mittelfristig stabil. Die Beiträge der PPV werden in den kommenden Jahren im Vergleich zur sozialen Pflegepflicht- versicherung sogar tendenziell sinken.Die private Pflegeversicherung reprä- sentiert mit 8,553 Millionen pflichtver- sicherten Personen (+188 800 gegenüber Ende 2000) einen Marktanteil auf dem Sektor Pflegeversicherung in Höhe von rund zehn Prozent.
Trotz dieser optimistischen Gesamt- beurteilung durch den Verband der privaten Krankenversicherung e.V. und von Medicproof GmbH, Köln, dem Träger des Medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung, zeichnet sich zum 1. Januar 2003 eine Beitragserhöhung ab. Der Geschäfts- führer von Medicproof, Dr. jur. Hans Christoph Uleer, Köln, begründete dies vor der Presse in Köln vor allem mit der Tatsache, dass die Pflegeversiche- rung auch die neuen Pflichtleistungen für Demenzkranke abzudecken habe.
Außerdem beteilige sich die PPV bei der Förderung so genannter niedrig- schwelliger Betreuungsangebote und bei Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und -struk- turen in der Pflege mit zehn Prozent der auf die Pflegekassen anfallenden Ko- sten. Im Bereich der PPV schlägt sich in einem höherem Maße als in der sozia- len Pflegeversicherung auch die längere Lebenserwartung der privat Versicher- ten nieder, was zu einer später einset- zenden, dann aber intensiveren Pflege führt. Dies muss bei der Nachkalkulati-
on und der Neuberechnung der ab nächstem Jahr gültigen Prämien be- rücksichtigt werden. Um das Ausmaß der Beitragsanpassungen in Grenzen zu halten, greift die PPV erneut auf die thesaurierten Mittel der Rückstellun- gen zurück, um die Umlagen zu senken.
Im Gegensatz zur sozialen Pflegever- sicherung arbeitet die PPV sowohl nach dem Kapitaldeckungs- als auch nach dem Umlagefinanzierungsverfahren. Die Bei- träge werden nach versicherungsmathe- matischen Grundsätzen kalkuliert und richten sich nach dem Eintrittsalter des Versicherten. Dabei ist allerdings der Beitrag der älteren Versicherten auf den Höchstbeitrag in der gesetzlichen Pfle- gekasse begrenzt (Beitragsbemessungs- grenze zurzeit 3 750 Euro Bruttomonats- verdienst; Beitragssatz: 1,7 Prozent).
Ein Stück Zukunftsvorsorge
Inzwischen hat die private Pflegeversi- cherung ein Volumen von 8,37 Milliar- den Euro Alterungsrückstellungen an- gehäuft, „ein gutes Stück für die Zu- kunftsvorsorge“, wie Uleer hervorhob.
Dadurch werde die private Pflegeversi- cherung weitgehend unabhängig von demographischen Einflüssen und ei- nem unzureichenden Neuzugang bei den Mitgliedern. Allerdings muss noch ein Fehlbetrag durch Umlage von jun- gen Versicherten aufgebracht werden – im vergangenen Jahr 380 Millionen Euro. Dies ermöglicht Beitragskappun- gen bei den Älteren und Möglichkeiten zur beitragsfreien Mitversicherung von Kindern. Für die Kinder wurden aller- dings nur 15 Millionen Euro im Jahr 2001 benötigt.
Medicproof hatte Ende 2001 bundes- weit 917 Ärztinnen und Ärzte sowie 52 T H E M E N D E R Z E I T
A
A2396 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 3713. September 2002
regelung wäre es künftig denkbar, dass beispielsweise deutsche Heilpraktiker in Österreich arbeiten können.
Die Anerkennung von Befähigungs- nachweisen wurde in den 70er-Jahren im Detail für die einzelnen Berufe geregelt.
Um inhaltliche Fragen der gegenseitigen Anerkennung klären zu können, richtete man „Beratende Ausschüsse“ ein, die seither Kommission und Ministerrat bei der Gestaltung entsprechender Richtli- nien unterstützen. Die Ausschüsse ha- ben das System der gegenseitigen Aner- kennung maßgeblich beeinflusst. Es ist in seiner administrativen Einfachheit, Wirksamkeit und Bürgerfreundlichkeit vorbildlich. In ihrem Entwurf sieht die Kommission jetzt allerdings vor, dass ein Regelungsausschuss die Aufgaben der Beratenden Ausschüsse übernimmt.
Mithin wäre künftig nur noch ein Gremi- um von nationalen Beamten für alle un- terschiedlichen Berufsgruppen zustän- dig und nicht mehr wie bislang berufs- gruppenspezifische und damit fachkun- dige Beamte.
Nachdem die Kommission im März ihren endgültigen Richtlinienentwurf vorgelegt hatte, übersandte die Rechts- abteilung der Bundesärztekammer den Bundesministerien für Gesundheit und Forschung eine Stellungnahme.
Ein Vertreter der Bundesärztekammer nahm am 3. Juli an einer Anhörung im Bundesministerium für Wirtschaft teil.
Außerdem führt die Bundesärztekam- mer Gespräche mit Abgeordneten des Europäischen Parlaments. Ihre Kritik richtet sich im Wesentlichen gegen die Abschaffung der sektoralen Ärztericht- linie und die damit verbundene Ein- schränkung der automatischen gegen- seitigen Anerkennung der Facharztbe- zeichnungen. Unzweckmäßig sei auch die angekündigte Abschaffung des Be- ratenden Ausschusses für die ärztliche Ausbildung. Außerdem vertritt die Kammer die Auffassung, dass es den zu- ständigen nationalen Stellen im Fall der grenzüberschreitenden Dienstleistung möglich sein muss, die Berufsaufsicht über Ärzte aus dem EU-Ausland aus- zuüben. Ähnlich lauten die Stellung- nahmen des Ständigen Ausschusses der Europäischen Ärzte.Am 30. September findet im Europaparlament eine An- hörung zum Thema statt.
Renate Vonhoff-Winter,Bundesärztekammer
Pflegeversicherung
Begutachtungen fast unverändert
Ergebnisse der Medizinischen Dienste der privaten
und sozialen Pflegeversicherung veröffentlicht.
Pflegefachkräfte zur Begutachtung, zur Neueinstufung und Einstufungskontrol- le unter Vertrag. Die Zahl der Aufträge hat sich im vergangenen Jahr auf 121 035 erhöht (Vorjahr: 120 299). Für das Jahr 2002 rechnet Medicproof mit einem leichten Rückgang, weil Wiederholungs- aufträge aufgrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seltener in Auftrag gegeben werden dürften. Die Rückstufung ist nach dem BSG-Urteil an bestimmte Bedingungen geknüpft.
Bei der Einteilung in die drei Pflege- stufen ergab sich im vergangenen Jahr nach den Beurteilungen der Erstanträ- ge folgendes Bild: Ambulante Pflege:
21,3 Prozent nicht pflegebedürftig, also Antrag abgelehnt; in Stufe I wurden 50,3 Prozent, in Stufe II 23,3 Prozent und in Stufe III 5,13 Prozent eingeteilt.
Bei der stationären (Heim-)Pflege er- gab sich folgende Einstufung: Abge- lehnt wurden 10 Prozent der Anträge, in Stufe I wurden 34,6 Prozent, in Stufe II
40,6 Prozent und in Stufe III 14,8 Pro- zent eingeteilt. Daraus resultieren 28 170 Begutachtungsverfahren im Be- reich der ambulanten Pflege und 5 041 Beurteilungen von Erstanträgen im Sektor stationäre Pflege.
In nur 2,4 Prozent der Fälle bei der Beurteilung der stationären Pflege kam es zu Einsprüchen. Im Bereich ambu- lanter Pflege waren es 3,9 Prozent. Im Jahr 1998 war die Einspruchsrate noch fast doppelt so hoch. Die Versorgungs- qualität bei pflegebedürftigen Versi- cherten ist nach Aussage von Medic- proof „sehr zufriedenstellend“. In nur 0,4 Prozent der Fälle wurde ein defizitä- res oder ein schlechtes Prädikat, also ei- ne nicht sichergestellte Pflege, festge- stellt. Im ambulanten Sektor lag der Prozentsatz der nicht angemessenen Pflege mit vier Prozent deutlich höher.
Zum Vergleich: Im Bereich des Medizinischen Dienstes der Spitzen- verbände der Krankenkassen, Essen,
der für die Begutachtung der Versicher- ten der sozialen Pflegeversicherung und die Auswertung zuständig ist, wurden im Jahr 2001 im Bereich der ambulan- ten Pflege 32,8 Prozent der Anträge ab- gelehnt, in Stufe I wurden 45,4 Prozent, in Stufe II 17,5 und in Stufe III 4,3 Pro- zent eingewiesen. Im Bereich der sta- tionären Pflege wurden 16,6 Prozent der Anträge als unbegründet zurückge- wiesen; 45,2 Prozent der Fälle wurden in Stufe I, 31,2 Prozent in Stufe II und 7 Prozent in Stufe III eingeteilt.
Einheitlicher Pflegebegriff
Vor dem Bundespflegeausschuss, der am 27. Juni in Bonn tagte, wurden Vor- schläge zur Verbesserung und Weiter- entwicklung der sozialen und privaten Pflegeversicherung erörtert (§ 10 SGB XI). Die Verbände plädierten dafür, dass künftig für alle Sicherungssysteme ein einheitlicher Pflegebegriff verwandt wird, der sich an den Defiziten zur Teil- habe am gesellschaftlichen Leben ori- entiert. Nach Meinung der PKV müsste dann auch das Begutachtungsverfahren der gesetzlichen Pflegeversicherung geändert werden.
Um die demographischen Belastun- gen der Zukunft zu kompensieren, hat der PKV-Verband vorgeschlagen, das Gesamteinkommen des Versicherten bei der Beitragsbemessungsgrenze heran- zuziehen (Grundgedanke der „Riester- Rente“). Um auch der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 3. April 2001 Rechnung zu tragen, nämlich sol- che Beitragszahler zu entlasten, die „ei- nen generativen Beitrag erbringen“, schlägt der PKV-Verband einen allge- meinen Beitragszuschlag für Versicherte ohne Kinder vor. Dies sei zielführender als ein allgemeiner Abschlag von Versi- cherten mit mitversicherten Kindern.
Berechnungen der PKV haben ergeben, dass ein solcher allgemeiner Zusatzbei- trag die demographischen Schieflagen bis zum Jahr 2050 weitgehend kompen- sieren könnte. Dr. rer. pol. Harald Clade Tätigkeitsbericht 2001, Medicproof Gesellschaft für medizinische Gutachten mbH, Bonner Straße 324, 50968 Köln; www.medicproof.de, E-Mail: postmaster@
medicproof.de
Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Kranken- kassen e.V., Lützowstraße 53, 45141 Essen; E-Mail:
office@mds-ev.de T H E M E N D E R Z E I T
A
A2398 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 3713. September 2002
´ Tabelle 1CC´
Begutachtungen der Medizinischen Dienste für die soziale Pflegeversicherung im Jahr 2001.
l. Anzahl der Begutachtungen nach beantragter Leistung und Gutachtenart
Erst- FoIge-/Wiederholungs- Widerspruchs- Gesamt begutachtungen begutachtungen begutachtungen
Ambulante Pflege 558 041 349 294 68 660 975 995
Stationäre Pflege 112 848 169 972 9 173 291 993
Gesamt 670 889 519 266 77 833 1 267 988
Erst- FoIge-/Wiederholungs- Widerspruchs- Gesamt begutachtungen begutachtungen begutachtungen
Ambulante Pflege 57,2 35,8 7,0 100,0
Stationäre Pflege 38,6 58,2 3,1 100,0
Gesamt 52,9 41,0 6,1 100,0
´ Tabelle 2CC´
Begutachtungen der Medizinischen Dienste für die soziale Pflegeversicherung im Jahr 2001.
II. Empfehlungen bei Erstbegutachtungen nach beantragter Leistung
Stufe l Stufe II Stufe III nicht pflegebedürftig Gesamt Ambulante Pflege 254 890 98 257 24 219 180 675 558 041
Stationäre Pflege 49 081 37 112 8 648 18 007 112 848
Gesamt 303 971 135 369 32 867 198 682 670 889
Stufe l Stufe II Stufe III nicht pflegebedürftig Gesamt
Ambulante Pflege 45,7 17,6 4,3 32,4 100,0
Stationäre Pflege 43,5 32,9 7,7 16,0 100,0
Gesamt 45,3 20,2 4,9 29,6 100,0
Quelle: Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V., Essen, Juli 2002
