Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 28–29½½½½15. Juli 2002 AA1957
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ärztliche Arbeit entscheiden zu müssen . . .
Dr. Karlheinz Bayer,Schwimmbad- straße 5, 77740 Bad Peterstal-Griesbach
Fragen
Wenn sich schon Gesund- heitspolitik und Krankenkas- sen nach Kräften bemühen, unser Gesundheitssystem zu zerstören, dann muss offen- sichtlich auch die Ärzteschaft ihren Teil dazu beitragen. Die Verantwortlichen dieser „ge- nialen“ Zukunft der
hausärztlichen Versorgung mögen mir bitte erklären,
✁ wer in der Zukunft Chef- und Oberarztstellen in klei- neren Krankenhäusern ins- besondere im ländlichen Raum besetzen soll (etwa ein künftiger Schmalspurhaus- arztinternist)?
✁ wer künftig die ambulante internistische Versorgung im ländlichen Raum sicherstel- len soll?
✁ wer selbst in großen Kran- kenhäusern die erfahrenen
„Altassistenten“ ersetzen soll?
✁ wie sie verhindern wollen, dass die künftigen Facharzt- internisten ohne vorherige breite internistische Weiter- bildung zu „Fachidioten“
werden?
✁ wieso wir eigentlich über- haupt noch Fortbildung (wie Schülerbuben) brauchen, wenn schon die Weiterbil- dung halbiert wird.
Armes Deutschland!
Dr. med. Klaus-Ulrich Wiest, Bismarckstraße 7, 72525 Münsingen
Weiterhin ausbeuterische Tätigkeitsbedingungen
Die Beschlüsse des Ärztetags, die de facto zur Abschaffung des breit ausgebildeten Inter- nisten führen und auch die Breite der Ausbildung bei den Teilgebietlern der Inneren Medizin halbieren, führen da- zu, dass wieder massive An- reize ins System kommen zu unterbezahlten beziehungs- weise ausbeuterischen Tätig- keitesbedingungen (Die zwei- jährige Pflichtphase bei Nie- dergelassenen führt zu ent-
sprechender Stellennachfra- ge, ohne dass dieser eine adä- quate Gegenfinanzierung ge- genübersteht.). Den interni- stischen Allgemeinärzten ver- bleiben nach den Beschlüssen nach 18 Monaten AiP gerade 18 Monate BAT-Gehalt, be- vor sie sich auf 24 Monate schlecht bezahlte angestellte Praxisassistentenzeit einstel- len können. Welche Kollegen sollen sich denn zu einer der- artig unattraktiven Weiterbil- dung entschließen, wenn auch danach schlechte Vergütun- gen drohen? Es wurde also das Kunststück fertig ge- bracht, den Hausarztbereich zu schwächen und den breiten Internisten abzuschaffen.
Obwohl die Tendenz immer mehr zur Betreuung schwerst- kranker und erheblich multi- morbider Patienten geht (übrigens auch in den opera- tiven Fächern), die Gewich- tung der Dringlichkeit medi- zinischer Maßnahmen und die Art der Durchführung bei diesen Patienten immer schwieriger wird, ist man nun auf dem Ärztetag nicht ein- mal dem sehr weitgehenden Kompromissangebot des BDI gefolgt, der eine geringe Reduktion des Allgemeinin- ternisten auf fünf Jahre bei Verlängerung der Teilgebiets- weiterbildung auf drei Jahre vorgesehen hatte. Hierbei wäre noch eine gewisse Aus- bildungsbreite des Fachs, um die uns fast alle Nachbarlän- der beneidet haben, erhalten geblieben.
. . . Man wird jetzt zwar ver- suchen, die Defizite durch ei- nen riesigen Weiterbildungs- katalog auszugleichen, was aber nur auf dem Papier funktionieren wird.
Dr. med. Manfred Reeb,Finkenhain 4, 67661 Kaiserslautern
Unglaubliche standes- politische Behandlung
Man kann alles auch immer noch schlechter machen, zu- mindest in der deutschen Ärzteschaft.
Aufgabe wäre es gewesen, das Fach Allgemeinmedizin seiner Bedeutung entspre-
chend endlich inhaltlich zu strukturieren und die ent- sprechende klinische Ausbil- dung in den Krankenhäusern notfalls durch administrative Maßnahmen zu verankern.
Gelungen ist dem BDA, und namentlich Herrn Kossow, die Zerschlagung des Fachs der Inneren Medizin, das vor allem offensichtlich den Nachteil hatte, wissenschaft- lich seriös, mittels einer fun- dierten Weiterbildungsord- nung in der dafür notwendi- gen langen Weiterbildungs- zeit gut zu funktionieren und höchstes Ansehen bei den Patienten zu genießen.
Angesichts des allseits gras- sierenden Qualitätssicher- stellungsgelabere liest das staunende Auge nun, dass man Arzt für Innere Medizin nun in drei Jahren werden kann, allerdings sind noch zwei Jahre Allgemeinmedizin zu leisten, und man hat dann einen schönen neuen deut- schen Doppelnamen. Wie das in der konkreten Weiterbil- dung auszusehen hat, weiß zwar noch niemand genau, geschweige denn die Umset- zung, Übergangsregelung und Details. Dafür feiert Herr Hoppenthaller in einem Rundbrief des BDA Bayern bereits am 10. Juni 2002 den
„epochalen Beschluss“. Und fordert mich auf, dem BDA aktiv beizutreten, da der Zwitterverband BDI nicht in der Lage sei, meine Interes- sen zu vertreten. Nur so aber, Hoppenthaller weiter, könne ich auch auf Inhalte der Wei- terbildungsordnung „Dopp- ler-Sonographie, Gastrosko- pie“ Einfluss nehmen, die dann auch zum Gegenstand
„vertragsärztlicher Tätigkeit“
werden. Selbstverständlich werde ich bis 31. Dezember 2002 beitragsfrei gestellt, um eine Doppelbelastung zu ver- meiden.
Als ich mich vor knapp drei Jahren niedergelassen habe, konnte ich wählen zwischen dem „Bankrott-Modell“ ei- ner fachärztlich internisti- schen Tätigkeit, oder einer so genannten „hausärztlich- internistischen Praxis“ mit der ich dank BDA die in mei-
ner Weiterbildung erworbe- nen Qualifikationen auf den Misthaufen werfen musste.
Damals ist auch über die Zu- kunft der „jungen Kollegen“
entschieden worden, aber nicht mit flammendem Pa- thos wie auf dem vergange- nen Ärztetag. Pathos gegen Gruppeninteressen ist auch immer nur zu verspüren, wenn es um ganz besondere Besitzstandswahrung geht.
Meine Generation wurde seit den 80er-Jahren standespoli- tisch in unglaublicher Art und Weise behandelt. Die Lehre an den Hochschulen verflachte, einer Studienre- form wurde sich konsequent verweigert. Der AiP machte uns zu den Trotteln in den Kliniken, nebenbei brachte man uns um mindestens 80 000 DM Gehalt in den er- sten Berufsjahren.
Als Zugabe wurden wir in diesen Boomzeiten gleichzei- tig zur beliebigen Verfü- gungsmasse von Verwal- tungsleitern und leider auch von vorgesetzten Kollegen.
Was es heute ökonomisch be- deutet, eine Praxisgründung zu schultern, erschließt sich den immer gleichen Ärztepo- litikern, die unsere Einheit beschwören und gegen sie handeln, offensichtlich noch nicht einmal im Ansatz. Jedes Quartal vermüllen wir mehr in administrativen Vorschrif- ten, Pseudoqualifikationspro- grammen, Gängelungen von Versicherungen, Kranken- kassen und der KV. Gleich- zeitig decken die GKV-Ho- norare kaum die Betriebs- und Lohnkosten. Das Ergeb- nis wird wie immer sehr spät
dämmern. Derjenige, den es noch in das Medizinstudium verschlägt, wird, soweit er seine sieben Sinne zusam- menhalten kann, alles anstre- ben, nur nicht eine berufliche Laufbahn in der Medizin . . . Dr. med. Christoph Seitz, Plattlingerstraße 45, 81479 München
Diabetes mellitus
Zu den Beiträgen zu Disease Man- agement „Folgeschäden werden deutlich zunehmen“, Interview mit Prof. Dr. med. Jan Schulze, „Wichtig ist die Blutdrucksenkung“ von Dr.
med. Eva A. Richter in Heft 24/2002:
Das Problem liegt in der Patientenführung
In Südbaden wird das erste DMP Diabetes gestartet.
Rechtzeitig warnten daher die beiden Berichte im DÄ.
Gibt es aber wirklich nur das Modell Sawicki oder das Mo- dell Schulze?
Laut Prof. Sawicki gelang es nicht, „trotz aller medizini- schen Fortschritte die drama- tisch erhöhte Rate kardio- und zerebrovaskulärer Kom- plikationen zu reduzieren“.
Folglich setzt er zentral auf die Blutdrucksenkung, was sich mit der UKDP-Studie begründen lässt. Deren Er- gebnis ist, dass im Gegensatz zu jeder, wie auch immer ge- arteten, medikamentösen Zuckersenkung, nur die kor- rekte RR-Einstellung eine messbare Lebensverlänge- rung und Komplikationen- senkung bringt. Allerdings betrachtet die Studie nur die diabetisch schlecht geführten Typ-II-Diabetiker, sodass zwangsläufig Spätschäden und Sekundärleiden im Vor- dergrund der Lebenserwar- tung stehen. Die zunächst pa- radox wirkende Überlegen- heit der Blutdrucksenkung als Mittel der ersten Wahl ge- gen Diabetes liegt in der The- rapie-Beschränkung auf die Komplikationen.
Prof. Schulze fordert „unver- zichtbar“ eine „normnahe“
Einstellung von Blutzucker, Blutdruck und Blutfetten und „den Einsatz innovativer
Medikamente“, hält also an all dem fest, was den Anstieg der Komplikationsrate erwie- senermaßen nicht stoppen konnte. Für die Lipidsenkung bei Diabetes gibt es keine wissenschaftliche Rechtferti- gung, es sei denn, sie ist ver- bunden mit einer gleichzeiti- gen Reduktion von Energie- trägern, egal welcher Her- kunft. Bislang ist die UKPDS die einzige Studie zur medi- kamentösen Therapie schlecht eingestellter Typ-II- Diabetiker. Laut UKPDS ha- ben über zehn Jahre weder orale Antidiabetika noch In- suline eine Zustandsbesse- rung bewirkt im Vergleich zur unbehandelten Kontroll- gruppe. Und: Die Lebenser- wartung der mit Insulin be- handelten Typ-II-Diabetiker steigt nicht, sondern wird so- gar deutlich verkürzt – trotz- dem fordert Schulze weiter die Insulinbehandlung!
Schulze spricht drittens, um den massiven Einsatz von Medikamenten zu begrün- den, von dem „falschen Ver- ständnis des Typ-II-Diabetes als blandem Alters-Diabe- tes“, was jedoch nicht die De- finition ist. Hoher Medika- menteneinsatz definiert den Diabetes-Typ-II erst richtig falsch, denn der Typ-II-Dia- betes ist der nicht-insulin- pflichtige Diabetes, der in 94 % mit Übergewicht und stets mit Fehlernährung ein- hergeht (Typ-IIa).
So widersinnig es klingt: Die UKPDS lässt den Schluss zu, dass die dramatische Er- höhung der Fälle von diabeti- schen Komplikationen nicht trotz, sondern wegen des Einsatzes aller Fortschritte (gemeint sind die pharmako- logischen) in der Medizin stattfand.
Was Schulze leider nicht für
„unverzichtbar“ hält, ist das Wiegen und die Diätbera- tung, die Anleitung zu koro- narpräventivem Sport, selbst die Kneipp-Therapie etc., al- les nichtmedikamentöse We- ge, die sich als fortschrittlich und überlegen erwiesen ha- ben. Die UKPDS beschäftigt sich zwar nicht mit den diäte- tisch gut Eingestellten, trotz- A
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Berichtigung: In der Doku- mentation der Beschlüsse des 105. Deutschen Ärzte- tages wurde unter Tages- ordnungspunkt III (Ärztin- nen) versehentlich der Be- schlussantrag „Höchstzei- ten in der Weiterbildung“
aufgenommen. Dieser An- trag wurde vom Deutschen Ärztetag jedoch nicht ver- abschiedet, sondern an den Vorstand der Bundesärzte- kammer überwiesen.
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dem darf angenommen wer- den, dass Komplikationen hier selten sind, sonst hätten wir das Problem der stark er- höhten Diabeteskomplika- tionen bei diätetisch gut ein- gestellten Diabetikern, und das haben wir bekanntlich nicht. Die bisherige Diabe- tesbehandlung ist grund- falsch. Aber auch beide DMP-Ansätze sind es. Ein DMP darf weder an alten Fehlern kleben, noch desillu- sioniert nur die Spätkompli- kationen behandeln! Es soll fragen, wie man die Diätbe- ratung und Gewichtsredukti- on effektiver und akzepta- bler macht, denn das Pro- blem liegt in der Patienten- führung. Bevor Komplikatio- nen bei den diätetisch und bewegungsmäßig falsch le- benden und kaum beeinfluss- baren Patienten die Therapie final zum Scheitern bringen, wäre ausgiebig nutzbare Zeit, dem Raubbau durch Fehlverhalten primär gegen- zusteuern. Nur in diesem Kontext gebe ich Herrn Prof.
Schulze Recht, wenn er sagt, die Folgeschäden werden deutlich zunehmen.
Das tun sie schon seit Jahren.
Literatur beim Verfasser Dr. Karlheinz Bayer,Forsthaus- straße 22, 77740 Bad Peterstal
Skepsis bewahren
Die Kritik an der übermäßi- gen Eile, mit der das DMP Diabetes zusammenge- schrieben wurde, kann ich nachvollziehen. Aber Dia- betologen wie die Professo- ren Berger und Sawicki als diabetologische Außensei- tergruppe zu bezeichnen, nur weil sie den Wahn der Deutschen Diabetes-Gesell- schaft und nicht zuletzt der Sächsischen Landesärzte- kammer nicht mitmachen, bedingungslos bei jedem Pa- tienten das HbA1czu sen- ken, halte ich doch für ein starkes Stück. Und es spricht nicht gerade für ein inhaltlich fundiertes Selbst- bewusstsein, wenn man sich mit Autoritäten zieren muss, um die eigene Position ge- wichtiger erscheinen zu las- sen.
Sätze wie: „. . . unverzicht- bar sind eine normnahe Blutzucker- und Blutfett- Einstellung, die Feststellung einer Mikroalbuminurie – unabhängig vom Vorliegen einer Retinopathie –, Ein- satz von innovativen Medi- kamenten . . .“ lassen jedem um Evidenzsicherung be- mühten Diabetologen die Haare zu Berge stehen, sind sie doch außer durch ihre gebetsmühlenartige Wieder- holung durch keine validen Studien gesichert. Manchen Kollegen mag das Vertrauen auf solche Autoritäten ge- nügen – glücklicherweise sind es zunehmend mehr, die sich ihre Skepsis be- wahrt haben und im Zweifel nicht einfach glauben, son- dern Beweisbares nachvoll- ziehen wollen.
Günther Egidi,Huchtinger Heer- straße 41, 28259 Bremen
Pflegeversicherung
Zu dem „Seite eins“-Beitrag „Hand- lungsbedarf“ von Dr. rer. pol. Ha- rald Clade in Heft 20/2002:
Wortwahl bedenken
Wenn ich als 68-Jährige den Artikel lese und dabei beden- ke, dass ich vielleicht noch eine durchschnittliche Lebenser- wartung von zehn Jahren vor mir habe, bekomme ich fast ein schlechtes Gewissen, dass ich dann der Pflegeversicherung eventuell zur „Last“ falle. In dem Artikel ist ja auch die Re- de von „zunehmender Überal- terung der Bevölkerung und verlängerter Lebenserwartung, von wachsender Alterslast auf die Finanzen der Pflegeversi- cherung“. Das klingt fast wie ein Vorwurf in den Ohren der Alten, so lange zu leben. Ich finde, man sollte die Wortwahl in solchen Artikeln sorgfältiger bedenken (auch wenn der im DÄ steht). Außerdem weiß die Politik seit Jahrzehnten um die Auswirkungen der steigenden Lebenserwartung. Beitragser- höhungen sind da der falsche Weg. Es gibt genügend Geld, es muss nur sozial gerechter ver- teilt werden!
Dr. med. Gisela Jahn,Sterndamm 126, 12487 Berlin
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Die Redaktion behält sich ohne weitere Mitteilung vor, E- Mail-Nachrichten, die als Leserbrief erscheinen sollen, zu
kürzen. DÄ
