DEUTSCHES ARZTEBLATT
Tätigkeitsbericht der Bundesärztekammer
Immer noch
keine Trendwende bei der Allgemeinmedizin
Die Entwicklung der Allge- meinmedizin in der Bundesrepublik wartet immer noch auf die entschei- dende Trendwende. In den beiden vergangenen Jahren gab es kaum wesentliche Veränderungen zugun- sten dieser im Bereich der ambulan- ten ärztlichen Versorgung wesent- lichen Ärztegruppe. Ende 1986 wur- den in der Bundesrepublik Deutsch- land insgesamt 28 613 Allgemeinärz- te und praktische Ärzte gezählt, die an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmen (zugelassene, beteiligte und ermächtigte Ärzte zusammen).
Darunter waren 12 817 ( weitergebil- dete) Allgemeinärzte (- 0,1 gegen- über 1985) und 15 796 kassenärztlich tätige Praktische Ärzte (
+
3,8 Pro- zent im Vergleich zu Ende 1985).Auch w~gen des relativ hohen Anteils der Arzte mit anderen Ge- bietsbezeichnungen kann es aus der Sicht der Deutschen Akademie für Allgemeinmedizin, dem zuständigen Fachausschuß der Bundesärztekam- mer, noch keine , ,Entwarnung'' ge- ben. Der Vorsitzende der Akade- mie, Dr. Helmuth Klotz, Darm- stadt, Vizepräsident der Bundesärz- tekammer, stellte vor dem Ärztetag fest:
~ Der Anteil der Allgemein- ärzte und praktischen Ärzte an der Gesamtzahl aller berufstätigen Ärz- te liegt heute bei 42,7 Prozent, wo- hingegen der Anteil der Ärzte mit anderen Gebietsbezeichnungen (die früheren Fachärzte) Ende 1986 be- reits einen Anteil von 57,3 Prozent erreicht hatten. Die ursprünglich an- gepeilte Verteilungsrelation von un- gefähr 60 zu 40 Prozent zugunsten der Allgemeinärzte und praktischen Ärzte ist inzwischen fast vollends zu- gunsten der Gebietsärzte umge- schlagen. Dr. Klotz konstatierte:
Dies hat einen eminent wichtigen
gesundheitspolitischen Aspekt, weil dadurch keine flächendeckende qua- lifizierte Versorgung durch weiter- gebildete Allgemeinärzte gewährlei- stet ist. Auch bei den Fallwerten kä- men die Gebietsärzte die Kranken- kassen teurer zu stehen.
Abhilfemaßnahmen seitens der Selbstverwaltungen oder geänderte gesetzliche Rahmenbedingungen lassen immer noch auf sich warten.
Bloße Lippenbekenntnisse helfen der Allgemeinmedizin nicht weiter,
90. Deutscher Ärztetag
vom 12.bis zum 16.Mai in Karlsruhe
wie Dr. Klotz, unterstützt von Mit- streitern aus dem Ärztetagsplenum, betonte.
Ein zentraler Problempunkt: In den Krankenhäusern und den Pra- xen der niedergelassenen Ärzten gibt es noch viel zu wenige Weiter- bildungsplätze für angehende Allge- meinmediziner. Die Folge: Wäh- rend noch 1975 rund 57 Prozent der in der allgemeinärztlichen Versor- gung tätigen Ärzte weitergebildete Allgemeinärzte waren, waren es 1986 nur noch 45,3 Prozent. Dage- gen ist der Anteil der praktischen Arzte ohne spezifische Weiterbil- dung von 42,6 auf 54,7 Prozent ge- stiegen. Allerdings gibt es von Bun- desland zu Bundesland spürbare Unterschiede. So berichtet der Vor- sitzende der KV Niedersachsen, Prof. Dr. Ernst-Eberhard Wein- hold, Nordholz, daß dank der inten-
siven Förderung in diesem Bundes- land die Relation Allgemeinärzte/
Ärzte ohne Gebietsbezeichnung konträr zum Bundesdurchschnitt lautet. In Niedersachsen sind 1806 Allgemeinärzte und 1010 Ärzte oh- ne Gebietsbezeichnung in freier Pra- xis tätig.
Auch die Prognose ist schlecht:
Aufgrund des Alterskegels in den nächsten drei bis vier Jahren wird weiterhin mit einer sehr hohen Aus- scheidequote unter den berufstäti- gen Allgemeinärzten zu rechnen sein, wohingegen der Zuwachs an allgemeinmedizinisch weitergebilde- ten Ärzten stark zurückgehen dürf- te. Dr. Klotz betonte: Diese Tal- fahrt muß endlich gestoppt werden!
Verschiedene Aktionsparameter stehen zur Diskussion. Die Akade- mie für Allgemeinmedizin hat im Hinblick auf den Weiterbildungs- gang Allgemeinmedizin keine we- sentlichen Änderungswünsche.
Auch im Hinblick auf die stets gefor- derten Qualitätsanforderungen dürf- ten keine Abstriche hingenommen werden. Die (5.) Novelle zur Appro- bationsordnung für Ärzte beinhaltet aus der Sicht der Akademie "positi- ve Ansätze". Dadurch, daß die All- gemeinmedizin in die mündliche Prüfung nach dem zehnten Semester und damit im zweiten klinischen Ab- schnitt des Medizinstudiums einge- bunden worden sei, könnten früh- zeitig Weichen in Richtung Allge- meinmedizin gestellt werden. Eine weitere Forderung der Akademie:
Würde der neu eingeführte Pflicht- kurs zur Einführung in die Medizin schwerpunktmäßig als Kursus zur Einführung in Fragen der allgemein- medizinischen Praxis ausgestaltet, so könnte das Renommee der Allge- meinmedizin bereits in der Ausbil- dungsphase verbessert werden.
Etablierung
an den Hochschulen
Unabdingbare Voraussetzung ist auch die Etablierung der Allge- meinmedizin an den Universitäten und Hochschulen. Die finanzielle Förderung seitens des Zentralinsti- tuts (ZI), Köln, und der Kassenärzt- lichen Vereinigungen bedeuten al- Dt. Ärztebl. 84, Heft 23, 4. Juni 1987 (23) A-1623
lerdings nur einen „Tropfen auf den heißen Stein". Die ärztlichen Be- rufspolitiker geben sich aber keinen Illusionen hin.
Dr. Ingeborg Retzlaff, Lübeck, betonte: „Die Allgemeinmedizin ist kein geliebtes Kind der Universitä- ten und Hochschulen, das gerne adoptiert werden würde." An die Kolleginnen und Kollegen appellier- te die Präsidentin der schleswig-hol- steinischen Ärztekammer, den ge- samten berufspolitischen und kolle- gialen Einfluß an den Schaltstellen der Hochschulpolitik geltend zu ma- chen. Wenn auch die Medizinstu- denten motiviert würden, sei ein Durchbruch der Allgemeinmedizin zu erzielen.
Auch der neu kreierte „Arzt im Praktikum" (AiP) könne das Dilem- ma allein nicht lösen. Jedenfalls sei er völlig ungeeignet, gezielt auf die allgemeinmedizinische Tätigkeit vor- zubereiten oder gar eine Art Ersatz- weiterbildung nach dem Schnellsie- deverfahren zu ermöglichen.
Aus der Sicht der Akademie sind noch viele Fragen offen: Die Fi- nanzierung der Praxisphase ist bis- her formal nur an den Krankenhäu- sern über das neue Pflegesatzrecht geregelt. Völlig ungeregelt ist dage- gen die Finanzierung in geeigneten Praxen niedergelassener Ärzte. Dr.
Klaus-Peter Lau, Niederkassel/
Nordrhein, klagte: Dadurch, daß Assistenzarztstellen für Ärzte im Praktikum umgewandelt werden, sei weder eine geregelte Weiterbildung noch eine qualitativ ausreichende Krankenversorgung gewährleistet.
Dies bedeute „den stillen Tod der Allgemeinmedizin" Auch die Krankenkassen seien beim AiP noch nicht in die Pflicht genommen wor- den, so die Meinung von Dr. Frank Ulrich Montgomery, Hamburg.
Hoffnungen richten sich auf 1995
Als einen „Silberstreifen am Horizont" bewertet Akademie-Vor- sitzender Dr. Klotz die neuen EG- Richtlinien für eine spezifische
„Ausbildung" in Allgemeinmedizin (von 1986). Danach wird nach einer
Dr. Helmuth Klotz, Darmstadt, leitete als Vorsitzender der „Deutschen Akademie für Allgemeinmedizin" den Tagesord- nungspunkt „Tätigkeitsbericht der Bun- desärztekammer" mit einem Referat ein
Übergangsregelung — spätestens ab 1. Januar 1995 — eine spezifische mindestens zweijährige „Ausbil- dung" in der Allgemeinmedizin als Zulassungsvoraussetzung für das Sy- stem der sozialen Krankenversiche- rung gefordert. In der Bundesrepu- blik Deutschland müsse es allerdings bei dem geltenden Landesrecht blei- ben, nämlich bei der vierjährigen Weiterbildungsdauer. Die in der EG-Richtlinie Allgemeinmedizin genannte Mindestweiter(aus-)bil- dungszeit von zwei Jahren sei jeden- falls dafür kein Ersatz. Immerhin:
Die Allgemeinmedizin-Richtlinien sehen eine mindestens sechsmonati- ge Tätigkeit am Krankenhaus vor, was bei der jetzigen Ausgestaltung der AiP-Phase nicht zwingend vor- geschrieben sei.
Schwierigkeiten resultieren vor allem auch daraus, daß auch im Wei- terbildungsgang Allgemeinmedizin der Wechsel der Weiterbildungsstät- ten vorgeschrieben ist; es gebe vor allem Engpässe im Krankenhaus — nicht zuletzt wegen der infolge der Sparpolitik begrenzten Planstellen.
Mehrheitlich appellierten die Dele- gierten an die Niedergelassenen, ih- rer Praxen für angehende Allge- meinärzte zu öffnen. Finanzierungs- hilfen der KVen seien eine „wert- volle flankierende Hilfe" (so Dr.
Klotz).
Positiv bewertet die Akademie auch das vor mehr als zwei Jahren von der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung entwickelte „Hausarzt- modell" , das eine ausreichende Mindestqualifikation von primär- bzw. hausärztlich tätigen Ärzten for- dert. Dagegen wird das neue „Be- darfsplanungsgesetz" negativ beur- teilt. Es ziele nicht darauf ab, die Qualität der hausärztlichen Versor- gung zu verbessern. Auch eine schwerpunktmäßige Zentrierung der gebietsärztlichen Versorgung an das Krankenhaus wird von der Akade- mie abschlägig beurteilt, weil die be- währte Kooperation zwischen allge- mein- und gebietsärztlicher Versor- gung unterminiert werden würde.
Professor Dr. Ulrich Kanzow, Bonn, ein Ärztetagsstreiter aus den Reihen des Marburger Bundes, rela- tivierte: Die vom Marburger Bund empfohlene neue Grenzziehung zwi- schen primär- und spezialärztlicher Versorgung dürfe nicht in eine „om- nipotente Zuständigkeit der Allge- meinmedizin zu Lasten der gebiets- ärztlichen Versorgung" umfunktio-
Dr. Otto Schloßer, Rosenheim, nach dem Tode Dr. Wolfgang Bechtoldts im vergan- genen Jahr amtierender Vorsitzender der
„Deutschen Akademie der Gebietsärzte", erstattete deren Tätigkeitsbericht
niert werden. Dr. Ellis Huber, Ber- lin, sieht das „Dilemma der Allge- meinmedizin" vor allem in ihrer
„Verhaftung in überkommenen Denkschemata und Ausbildungs- prinzipien". An sich abzeichnenden A-1624 (24) Dt. Ärztebl. 84, Heft 23, 4. Juni 1987
„Megatrends” komme die Allge- meinmedizin nicht vorbei. Der Arzt müsse sich verstärkt der Ganzheits- medizin zuwenden, statt sich immer mehr zu einem nur Organe behan- delnden Spezialisten zu entwickeln.
Original-Ton Huber: Die Entwick- lung von einer organischen zu einer vernetzten Versorgung muß in Gang kommen!
Die Kontrameinung: Die Allge- meinmedizin sollte nicht isoliert und schon gar nicht in eine psychosoma- tische Ecke gedrängt werden. Nur die Anstrengungen und das Enga- gement aller und eine Aufwertung des Stellenwertes der Allgemeinme- dizin können hier etwas bewirken.
Gebietsärzte bauen
auf bewährte Aufgabenteilung
Der amtierende Vorsitzende der Akademie der Gebietsärzte, der Ro- senheimer Internist Dr. Otto Schlo- ßer, bezeichnete die kontinuierlich wachsende Zahl berufstätiger Ge- bietsärzte und die unausgewogene Versorgungsrelation als „bedenk- lich" im Hinblick auf ein eng koope- rierendes Versorgungssystem. Auch die Qualität der ärztlichen Berufstä- tigkeit könne durch Überkapazitä- ten und Versorgungsungleichge- wichte gefährdet werden. Allerdings sei von erweiterten gesetzgeberi- schen Maßnahmen wenig zu erwar- ten, so die Gebietsärzte-Akademie.
Zumindest hätten eine Pflichtweiter- bildung in den Gebieten oder eine verlängerte Vorbereitungszeit kas- senärztlich tätiger Ärzte keinen Ein- fluß auf die Versorgungsrelation zwischen spezial- und allgemeinärzt- licher Versorgung. Im Gegenteil könne sich dadurch die Neigung, ei- ne internistische Weiterbildung zu absolvieren, noch verstärken. Wenn zusätzliche Hürden aufgetürmt wür- den, bestehe die Gefahr, daß Ärzte vermehrt Heilpraktiker werden wol- len. Erforderlich sei es, die Aufga- benstellung und -teilung von allge- meinärztlich tätigen Ärzten und den Spezialisten neu zu überdenken.
Würde der „Konkurrenzkampf" bei der Erbringung medizinisch-techni-
scher Leistungen verschärft, drohe die Gefahr, daß die Familienmedizin vernachlässigt werde.
Die Gebietsärzte bewerten die ab Oktober 1988 abzuleistende AiP- Phase durchweg positiv. Dies bedeu- te zumindest einen zaghaften Schritt in Richtung einer Vertiefung von Erfahrungswissen. Die Nachwuchs- ärzte sollten den Ablauf der Praxis- phase so einrichten, daß die Aus- und Weiterbildungszeiten nicht ver- längert werden. Die geltende Vor- bereitungszeit vor der Zulassung zur kassenärztlichen Tätigkeit neben der AiP-Phase (zunächst 18, dann 24 Monate) ist nach Meinung der Ge- bietsärzte insoweit tolerabel, als dar- aus keine faktische Zulassungs- beschränkung resultiere.
Mehr Kooperation notwendig
Dr. Schloßer empfahl, im Hin- blick auf die EG-Richtlinie „Allge- meinmedizin", eine entsprechend ausgestaltete Vorbereitungszeit rechtzeitig zu dekretieren, und dabei Aus- und Weiterbildungsnotwendig- keiten aufeinander abzustimmen.
Nach Maßgabe der ab 1. Januar 1995 im GKV-System voll wirksam
Bei einigen (umstrittenen) Entschließungs- anträgen kam es zu außerordentlich knap- pen Abstimmungsergebnissen. Die Mehr- heiten waren auf einen Blick nicht zu er- kennen; es mußte ausgezählt werden
werdenden EG-Richtlinie ist es nur dann möglich, aus einem überfüllten Spezialgebiet in die Tätigkeit als praktischer Arzt überzuwechseln, wenn eine mindestens sechsmonati- ge Assistenzarztzeit in einer Allge- meinpraxis nachgewiesen worden ist. Insofern ist dies auch eine Schutzvorschrift zugunsten allge- meinmedizinisch weitergebildeter Ärzte, so Dr. Schloßer.
Die Gebietsärzte rechnen nicht mit „Kurswende" nach Inkrafttre- ten des Bedarfsplanungsgesetzes vom 1. Januar 1987. Allerdings könnten Richtlinien für die Abgren- zung der haus- von der gebietsärzt- lichen Versorgung zu einer „Befrie- dung" innerhalb der Arztgruppen führen.
Schlechte Noten erhielt auch das „Gesetz zur Befristung von Ar- beitsverhältnissen" (vom 24. Mai 1986). Die durch zeitlich befristete Assistenzarztstellen verursachte ver- stärkte Fluktuation dürfe nicht zu Unzuträglichkeiten im Versorgungs- betrieb der Krankenhäuser führen.
Die Gebietsärzte fordern mehr Plan- stellen für Gebietsärzte in Lebens- stellungen am Krankenhaus. Vier Essentials der Deutschen Akademie der Gebietsärzte:
Statt einer erweiterten insti- tutionellen vorstationären und nach- Dt. Ärztebl. 84, Heft 23, 4. Juni 1987 (25) A-1625
