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A2882 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 4431. Oktober 2003
2. Bigger JT Jr.: Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft sur- gery. Coronary artery bypass graft (CABG) patch trial investigators. N Engl J Med 1997; 337: 1569–1575.
3. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prysto- wsky EN, Hafley G: A randomized study of the pre- vention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter unsustained tachycardia trial investigators. N Engl J Med 1999; 341: 1882–
1890.
4. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS et al.: Canadian im- plantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000; 101: 1297–
1302.
5. Hohnloser SH, Ikeda T, Bloomfield DM, Dabbous OH, Cohen RJ: T-wave alternans negative coronary pa- tients with low ejection and benefit from defibrilla- tor implantation. Lancet 2003; 362: 125–126.
6. Ikeda T, Sakata T, Takami M et al.: Combined assess- ment of T-wave alternans and late potentials used to predict arrhythmic events after myocardial infarction: A prospective study. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 722–730.
7. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Rüppel R: Randomi- zed comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resusci- tated from cardiac arrest. The cardiac arrest study Hamburg (CASH). Circulation 2000; 102: 748–754.
8. La Rovere MT, Bigger JT Jr, Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ: Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality af- ter myocardial infarction. Lancet 1998; 351: 478–
484.
9. La Rovere MT, Pinna GD, Maestri R et al.: Short-term heart rate variability strongly predicts sudden car- diac death in chronic heart failure patients. Circula- tion 2003; 107: 565–570.
10. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al.: Improved survi- val with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhy- thmia. N Engl J Med 1996; 335: 1933–1940.
11. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al.: Prophylactic im- plantation of a defibrillator in patients with myo- cardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877–883.
12. Schmidt G, Malik M, Barthel P et al.: Heart-rate tur- bulence after ventricular premature beats as a pre- dictor of mortality after acute myocardial infarc- tion. Lancet 1999; 353: 1390–1396.
13. Schwab JO, Schmitt H, Coch M et al.: Results and significance of holter monitoring after direct per- cutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2001; 87:
466–469.
14. Schwab JO, Weber S, Schmitt H et al.: Incidence of T- wave alternation after acute myocardial infarction and correlation with other prognostic parameters:
Results of a prospective study. Pacing Clin Electro- physiol 2001; 24: 957–961.
15. Zipes DP, Hellens HJJ: Sudden cardiac death. Circu- lation 1998; 98: 2334–2351.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Jörg O. Schwab Medizinische Klinik und Poliklinik II Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn E-Mail: joerg.schwab@ukb.uni-bonn.de
Kommentierung notwendig
Die hohe Prävalenz von osteoporoti- schen Wirbelfrakturen, die unbefriedi- gende Situation und die Probleme der Miedertherapie werden dankenswerter- weise erwähnt. Das vorgestellte Behand- lungskonzept bedarf aber doch einiger Kommentare. Eine Miedertherapie führt bei begleitender physikalischer Therapie nicht zu der beschriebenen Rückbildung der Muskeln. Nach eigenen Erfahrungen mit der Vertebroplastie erfolgt die Wir- belkörperaufrichtung in erster Linie durch die intraoperative Lagerung der Patienten. Es verbleiben Zweifel an der Wirksamkeit der Ballonmethode im frakturierten Bereich, da ein den Ballon abstützendes Gewebe zur Korrektur benötigt wird. Die Ausführungen zur operativen Indikationsstellung, den an- gegebenen Indikationen und Kontraindi- kationen sind problematisch. So lässt sich die notwendige Operationsradikalität bei Primärmetastasen bestimmter Tumo- ren mit dieser Methode in keinem Fall er- reichen, hier ist sie kontraindiziert.
Ferner erscheint die Aussage, dass ei- ne Kyphoplastie bis zu drei Monate nach einem Frakturereignis durchgeführt wer- den kann, vor dem Hintergrund der Frakturheilung sehr weit gefasst. Not-
wendig ist die Definition des Begriffs chronische, schmerzhafte (verheilter?) Sinterungsfraktur respektive der Wertig- keit des Verfahrens, dessen Wirkmecha- nismus bei ausgeheilten Frakturen wohl kaum zum Tragen kommen kann.
Die Angaben zur fehlenden Indikati- on bei Frakturen und dem Vorliegen be- gleitender, hochgradiger, degenerativer Veränderungen erschließen sich nicht. In der betroffenen Altersgruppe werden ge- rade diese Wirbelsäulenveränderungen bei vielen Patienten vorhanden sein, den- noch treten stabilisierungswürdige Frak- turen auf. Notwendig sind Aussagen im Hinblick auf die Korrekturfähigkeit seg- mentaler Winkelfehlstellungen, auf die maximale Anzahl der zu therapierenden Wirbel und der Gefahr der Lungenem- bolisierung durch Zementanteile sowie vorhandene Altersbeschränkungen.
Vollkommen unverständlich ist die Forderung des interdisziplinären Vorge- hens bei osteoporotischen Frakturen oh- ne Nennung von Kriterien, die dieses Vorgehen rechtfertigen. Die Aussagen über die angeschuldigten, möglicherwei- se eintretenden ruinösen Folgen für die Kostenträger weisen einen rein spekula- tiven Charakter auf. Die Beurteilung der Gefahr instabiler Frakturen und der bio- mechanischen Wertigkeit von fraktur- bedingter Wirbelsäulendeformität bei osteoporotischen Frakturen bleibt den sich mit der Beurteilung von Frakturen, der Biomechanik und der Stabilität von knöchernen Prozessen beschäftigenden Fachgebieten vorbehalten. Die eigenen Erfahrungen zeigen, dass die Anwen- dung der Vertebroplastie bei 56 Patien- ten im Jahr 2002 mit rein osteoporoti- schen Frakturen zu einer Reduktion der Liegezeit im Vergleich zu einer vergleich- baren Patientengruppe (n = 65) mit Mie- derversorgung im Jahr 2001 geführt hat.
In den eigenen Händen hat diese Metho- de also zur Kosteneinsparung und nicht zur Kostenexplosion geführt.
Bei strenger Indikationsstellung lie- gen die Vorteile von Kypho- und Verte- broplastie bei alten Patienten mit osteo- porotischen Frakturen und erheblichen degenerativen Veränderungen auf der Hand. Ein vergleichsweise kleiner Ein- griff führt bei frischen Frakturen zur Sta- bilitätswiederherstellung und dient der Prävention einer weiteren Kyphosierung mit ungünstiger Schwerpunktverlage- zu dem Beitrag
Kyphoplastie –
Konzept zur Behandlung schmerzhafter
Wirbelkörperbrüche
von
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med.
dent. Christian Kasperk Dr. med. Jochen Hillmeier Prof. Dr. med. Gerd Nöldge Dr. med. Martin Libicher Prof. Dr. med. Günter W.
Kauffmann
Prof. Dr. med. Peter P. Nawroth Prof. Dr. med. Peter-Jürgen Meeder
in Heft 25/2003
DISKUSSION
rung und der Gefahr einer mit einer chronischen Beschwerdesymptomatik einhergehenden Haltungsinsuffizienz.
Die schnelle Mobilisation, die sofortige Beschwerdereduktion und die möglichst zügige Rückkehr in den gewohnten All- tag erleichtern die Reintegration in das soziale Umfeld, die nicht notwendige Miederversorgung führt zu einer weite- ren Kostenreduktion. Ein auf anderen Gebieten sinnvoller, interdisziplinärer Ansatz zur Beantwortung einer klaren Fragestellung ist unnötig, da eine zeitna- he Entscheidung vermeidbare Schmer- zen und weitere Kosten reduziert. Auf- grund der zu Recht angesprochenen möglichen Komplikationen sollten die genannten Minimalverfahren nur in mit derartigen Problematiken vertrauten In- stitutionen eingesetzt werden.
Prof. Dr. med. Christof Hopf Dr. med. Herbert Heeckt Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie, Kinder-, Rheuma- und onkologische Orthopädie Lubinus Clinicum
Im Steenbeker Weg 25, 24106 Kiel
Methode noch nicht ausreichend evaluiert
Nach einer Kyphoplastie eines gebroche- nen Lendenwirbelkörpers kam es bei ei- ner 66-jährigen Frau zu einer Spondylo- diszitis über drei Bandscheibenfächer mit Ausbildung einer langstreckigen Spinalkanalenge. Im Verlauf einer an- schließenden dreimonatigen stationären Behandlung entwickelte die Patientin zusätzlich eine schwere Pneumonie.
Anschließend konnte sie sich nicht mehr selbstständig versorgen und musste in ein geriatrisches Pflegeheim verlegt werden.
Dieses Beispiel mag verdeutlichen, wie sehr das Verfahren der Kyphoplastie, das ja gerade eine schnelle Mobilisation verspricht, bei älteren Patienten mit Wir- belkörperfrakturen im Rahmen einer Osteoporose infrage zu stellen ist. Beson- ders bei dieser Patientengruppe fällt aus unserer Sicht das operative Risiko im Vergleich zu den relativ ungefährlichen aber nicht weniger wirksamen, konserva- tiven Therapieansätze schwer ins Ge- wicht. In diesem Zusammenhang vermis- sen wir in der ansonsten recht ausgewo- genen Darstellung durch Kasperk und Mitarbeiter eine klare Indikation des
Verfahrens der Kyphoplastie. Die Auto- ren erwähnen, dass eine auf fünf Jahre angelegte kontrollierte prospektive Stu- die Anfang 2002 bereits begonnen habe, nennen aber keine klaren Ein- und Aus- schlusskriterien, die die spätere Aussage- kraft der Studie jedoch entscheidend mitbestimmen. Im Übrigen waren wir et- was verwundert darüber, dass schon beim Beginn einer Studie über ein neues Therapieverfahren im Deutschen Ärzte- blatt berichtet wird, dessen Leser ja an- sonsten gewohnt sind, über Standardver- fahren informiert zu werden. Von einem solchen jedenfalls ist die Kyphoplastie noch weit entfernt, und vor einem unse- lektionierten Rekrutieren in die Studie können wir nur warnen. Doch darüber wissen die Autoren selbst am besten Be- scheid, gab es doch bereits den Fall eines kompletten Querschnittssyndroms nach Kyphoplastie (Mitteilung der Autoren beim Osteologie-Kongress in Göttingen, März 2003). Entsprechend den Kriterien einer auf Evidenz basierenden Medizin sind vor Einführung der Kyphoplastie als standardisiertes Therapieverfahren ran- domisierte,kontrollierte und prospektive klinische Studien zur Beschreibung von Wirkungen und Nebenwirkungen zu for- dern. Hierzu fehlt in dem Modell der Au- toren neben den bereits angesprochenen Ein- und Ausschlusskriterien auch eine entsprechende Kontrollgruppe.
Dr. med. Michael Pfeifer Prof. Dr. med. Helmut W. Minne
Klinik „Der Fürstenhof“ und Institut für klinische Osteologie Am Hylligen Born 7, 31812 Bad Pyrmont
E-Mail: iko_pyrmont@t-online.de
Schlusswort
Wir sind auch der Meinung, dass kontrol- lierte und prospektive Studien erforder- lich sind, um den Stellenwert eines Ver- fahrens valide beurteilen zu können. Im Rahmen unseres interdisziplinären Hei- delberger Zentrums für Osteologie wird deshalb eine solche Studie durchgeführt, die den Nutzen und die Zweckmäßigkeit der Kyphoplastie hinsichtlich Schmerzer- leichterung und Mobilität wissenschaft- lich untersucht. Dank der einzigartigen Unterstützung durch die Klinikumsver- waltung konnten wir eine interdisziplinä- re Zusammenarbeit zwischen der Chir- urgischen, Radiologischen und der Medi-
zinischen Klinik realisieren. Ebenso wie die Kollegen würden wir eine kritische Überprüfung der Verordnungsusancen von Miedern und Korsetts im Rahmen einer kontrollierten Studie durch die Ko- stenträger begrüßen, um für den Patien- ten eine evidenzbasierte Zweckmäßig- keit und Wirksamkeit einer Maßnahme sicherstellen zu können und eine mögli- che durch das Patentrecht getriebene Therapiepraxis bei der Hilfsmittelver- ordnung zu erschweren.
Die Kyphoplastie ist tatsächlich ein mit Risiken behaftetes Verfahren, wie die Kollegen Pfeifer/Minne anhand des bei ihnen aufgetretenen Falles der 66-jähri- gen Frau eindrucksvoll belegen. Deshalb sollten die Kostenträger, aber auch die Fachgesellschaften sicherstellen, dass die Kyphoplastie nur in erfahrenen osteolo- gischen Zentren praktiziert wird, die im Rahmen eines interdisziplinären Teams eine sorgfältige Indikationsstellung ga- rantieren. So wurde im Heidelberger Zentrum für Osteologie unter Beteili- gung der Chirurgischen, Radiologischen und der Medizinischen Universitätskli- nik nach interdisziplinärer Einzelfalldis- kussion in 864 Fällen bei nur 148 Patien- ten die Indikation zur Kyphoplastie ge- stellt. Bei den 148 Kyphoplastien gab es nur zwei klinisch relevante Komplikatio- nen innerhalb der ersten neun durchge- führten Kyphoplastien (ein epidurales Hämatom nach 24 Stunden und eine Fehlpunktion mit bleibenden neurologi- schen Ausfällen). Seither haben wir keine klinisch relevanten Komplikationen mehr beobachtet. Bei den asymptomati- schen Komplikationen (10 Prozent aller Fälle) handelt es sich um radiologisch nachweisbare Zementaustritte aus ei- nem Wirbelkörper ohne klinische Konse- quenz. Entscheidend für die Wertschät- zung des Verfahrens ist nach einer inter- disziplinären Indikationsstellung im Ein- zelfall der schmerzlindernde und mobi- litätssteigernde Effekt der Kyphoplastie, der durch die klinisch asymptomatischen Zementaustritte nicht beeinträchtigt wird, wie die zur Publikation eingereich- te Auswertung unserer kontrollierten prospektiven Studie belegt.
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent.
Christian Kasperk
Sektion Osteologie, Innere Medizin I Universitätsklinik Heidelberg Bergheimer Straße 58, 69115 Heidelberg M E D I Z I N
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